L’INTERPRETAZIONE DELL’EMOCROMO
NELLE ANEMIE
Torino, 30 novembre 2007
Dr.ssa Maddalena Saitta
DEFINIZIONE DI ANEMIA
RIDUZIONE DEL LIVELLO
DI EMOGLOBINA NEL SANGUE
con o senza
Riduzione del numero dei globuli rossi
RIDUZIONE TRASPORTO DI O2 AI TESSUTI -> SINTOMI
Elementi dell’emocromo necessari all’interpretazione
• Valori numerici: tutti!
• Grafici di distribuzione
• Citogramma
volumetrica
• Conteggio Reticolociti • Esame morfologico dello striscio
(sottopopolazioni, indici) • (Conteggio eritroblasti)
21.1
CLASSIFICAZIONE DELLE
ANEMIE
MCV - MCH
ANEMIA
MCV BASSO
(anemie microcitiche)
MCV NORMALE
(anemie normocitiche)
MCV ALTO
(anemie macrocitiche)
RDW
RDW
RDW
normale
normale
normale
RDW
RDW
RDW
alto
alto
alto
PORTATORE
APLASIA
DISPLASIA
TALASSEMIA
MIDOLLARE
MIDOLLARE
FERRO
FERRO
MCHC
MCHC
MCHC
MCHC
normale
basso
alto
normale
alto
normale
HbH
CARENZA
EPATOPATIA
ANEMIA
CARENZA
Beta/S tal
MARZIALE
EMOLITICA
FOL. B12
AUTOIMMUNE
NEONATI
A.
EMOLITICA
SFEROCITOSI
•Anemie normocromiche
•Anemie ipocromiche
INDICI ERITROCITARI
RDW = RED CELL DISTRIBUTION WIDTH
indice di anisocitosi
- Misura l’ampiezza della curva di distribuzione dei volumi eritrocitari
- Indica il grado di variabilità dei volumi eritrocitari = ANISOCITOSI
Istogrammi
di
Distribuzione
EMOPOIESI
Anemia sideropenica conclamata
L.T., f, età 19
Reticolociti <
Fe : 25 µg/dL
Ft :
5 ng/mL
TRFsat% : 11
Anemia sideropenica
CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE
MECCANISMO PATOGENETICO
ANEMIA
ALTERATA PRODUZIONE
ERITROCITARIA
(reticolociti normali o ridotti)
MORFOLOGIA
ERITROCITARIA
ALTERATA DISTRUZIONE
ERITROCITARIA
(reticolociti aumentati)
EMORRAGIA
ACUTA
NORMOCITICA
NORMOCROMICA
MICROCITICA
MACROCITICA
IPOPROLIFERAZIONE
DISORDINE
SINTESI Hb O DNA
EMOLISI
DIFETTO
EXTRAGLOBULARE
DIFETTO
INTRAGLOBULARE
•DANNO MIDOLLARE
•RIDOTTA PRODUZIONE
•ALTERAZIONI CITOPLASMATICHE
•ALTERAZIONI NUCLEARI
Terapia marziale
CARENZA MARZIALE
Hb (gr/dl)
MCV
SIDEROPENIA
D: > 12,5
U: > 13.5
N
ANEMIA LIEVE
10-12,5
ANEMIA
MODERATA
ANEMIA
GRAVE
8-10
<8
FERRO
SIERICO
N-
FERRITINA
Problema diagnostico 1
• Come diagnosticare gli stadi precoci di
carenza di ferro
• Nuovi indici eritrocitari
•% emazie ipocromiche
•CHr = contenuto emoglobinico dei reticolociti
• sTRFr = Recettore solubile della Transferrina
Emocromo
> Leucociti
12,80 10^9/ L
4,50
11,00
< Eritrociti
3,86 10^12/ L
4,50
5,90
< Emoglobina
104 g/ L
135
175
< Ematocrito
0,30 L/ L
0,39
0,51
< MCV
78,0 fL
80,0
100,0
MCH
27,0 pg
27,0
34,0
MCHC
346 g/ L
320
370
> RDW
18,3 %
12,5
16,5
> Piastrine
452 10^9/ L
MPV
150
T.C. f, nata 5/6/1941
450
8,1 fL
Emocromo: formula leucocitaria
Neutrofili
> Neutrofili (conc.)
Linfociti
< Linfociti (conc.)
Monociti
Monociti (conc.)
Eosinofili
Eosinofili (conc.)
Basofili
> Basofili (conc.)
86,9 %
11,12 10^9/ L
2,50
7,50
5,9 %
0,76 10^9/ L
1,30
3,50
5,2 %
0,67 10^9/ L
0,13
0,92
0,9 %
0,12 10^9/ L
0,01
0,45
Fe : 43 µg/dL
(49-151) TRFsat% 22 (20
Ft : 416 ng/mL (10-291)
1,1 %
0,14 10^9/ L
Reticolociti : <
0,01
0,10
ANEMIA DA MALATTIA
CRONICA
(ACD)
• ANEMIA MODESTA
• EMAZIE NORMOCROMICHE/NORMOMICROCITICHE
• RETICOLOCITI DIMINUITI
• IPOSIDEREMIA
• IPERFERRITINEMIA
ACD
• Anemia risultante dalla combinazione di:
• alterato utilizzo del ferro da parte dei progenitori eritroidi.
• ridotta sopravvivenza eritrocitaria.
• inadegiata produzione di EPO.
• aumento dell’apoptosi eritroide con diminuzione dei progenitori attivi
• E’associata a processi flogistici subacuti e cronici da infezioni,
collagenopatie, neoplasie
• E’ responsabile di circa il 50% dei pazienti con anemia senza
evidenza di emorragia, emolisi o emopatie. In particolare le
neoplasie rappresentano circa il 20% dei casi di ACD.
CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE
MECCANISMO PATOGENETICO
ANEMIA
ALTERATA PRODUZIONE
ERITROCITARIA
(reticolociti normali o ridotti)
MORFOLOGIA
ERITROCITARIA
ALTERATA DISTRUZIONE
ERITROCITARIA
(reticolociti aumentati)
EMORRAGIA
ACUTA
NORMOCITICA
NORMOCROMICA
MICROCITICA
MACROCITICA
IPOPROLIFERAZIONE
DISORDINE
SINTESI Hb O DNA
EMOLISI
DIFETTO
EXTRAGLOBULARE
DIFETTO
INTRAGLOBULARE
•DANNO MIDOLLARE
•RIDOTTA PRODUZIONE
•ALTERAZIONI CITOPLASMATICHE
•ALTERAZIONI NUCLEARI
Problema diagnostico 2
•Come differenziare l’anemia sideropenica dalla ACD
•
•
•
•
•
Nuovi indici eritrocitari
Indici di fase acuta
Ferritina </>50
Recettore solubile della Transferrina
Citochine regolatrici del metabolismo
del ferro (epcidina)
ARTRITE REUMATOIDE E ANEMIA
Pazienti
40-50%
50-60%
Fe sierico
ferritina
Recettore
solubile della
Transferrina (sTfR)
ARTRITE
REUMATOIDE
sTfR: diagnosi differenziale
a. sideropenica/a. da malattia cronica
sTfR
A controlli
B a. sideropenica
C a. da malattia cronica
Il rapporto sTFr/ferritina è anche in grado di individuare i responders alla
terapia con ferro
sTfR e rapporto sTfR/Ft
Anemia da
carenza di Fe
Anemia da malattia
cronica
sTfR
alto
N
sTfR/ logFt
> 2.5
<2.5
MORBO DI COOLEY - talassemia major
Reticolociti <<
Fe, TRFsat%, Ft >
ERITROBLASTI
ERITROBLASTI
WBC
NRBC
NOISE
PLT
Emocromo minor
Trait Talassemico
punteggiatura basofila, target cells
Problema diagnostico 3
• Come differenziare l’anemia sideropenica dal tratto talassemico
•
•
•
MCV << 78 fl
GR generalmente aumentati nel tratto
Hb non correla con MCV and RBC
Diagnosi differenziale tra
Trait Talassemico e Anemia sideropenica
• RDW
Un aumento significativo depone
per anemia sideropenica:
- molto sensibile
- poco specifico
β-Tal.
An.Sideropenica
RDW: un parametro molto sensibile ma
poco specifico
• Un aumento di RDW è caratteristico dell’anemia
sideropenica
• RDW ha una elevata sensibilità per la carenza
marziale (94%), ma è poco specifico (p.e. anemia
associata a malattie croniche)
12/12/04
23/2/05
Emocromo
9/11/07
Emocromo
Emocromo
< Leucociti
3,34 10^9/ L
< Leucociti
3,91 10^9/ L
> Eritrociti
5,46 10^12/ L
> Eritrociti
5,33 10^12/ L
Emoglobina
123 g/ L
< Emoglobina
114 g/ L
Emoglobina
129 g/ L
Ematocrito
0,39 L/ L
Ematocrito
0,36 L/ L
Ematocrito
0,37 L/ L
Leucociti
> Eritrociti
4,88 10^9/ L
5,80 10^12/ L
< MCV
71,9 fL
< MCV
68,0 fL
< MCV
65,0 fL
< MCH
22,5 pg
< MCH
21,4 pg
< MCH
22,3 pg
MCHC
313 g/ L
> RDW
17,1 %
MCHC
> RDW
316 g/ L
MCHC
343 g/ L
17,3 %
RDW
15,7 %
Piastrine
215 10^9/ L
Piastrine
191 10^9/ L
Piastrine
239 10^9/ L
MPV
9,0 fL
MPV
9,6 fL
MPV
9,0 fL
Formula leucocitaria
formula leucocitaria
Neutrofili
< Neutrofili (conc.)
50,7 %
1,69 10^9/ L
Neutrofili
< Neutrofili (conc.)
Formula leucocitaria
49,9 %
Neutrofili
70,1 %
1,95 10^9/ L
Neutrofili (conc.)
3,42 10^9/ L
Linfociti
23,3 %
Linfociti
41,4 %
Linfociti
39,7 %
Linfociti (conc.)
1,38 10^9/ L
Linfociti (conc.)
1,55 10^9/ L
Monociti
4,1 %
Monociti
7,6 %
Monociti
5,0 %
Monociti (conc.)
0,14 10^9/ L
Monociti (conc.)
0,30 10^9/ L
Monociti (conc.)
0,24 10^9/ L
Eosinofili
3,1 %
Eosinofili
2,8 %
Eosinofili
1,4 %
Eosinofili (conc.)
0,10 10^9/ L
Eosinofili (conc.)
0,11 10^9/ L
Eosinofili (conc.)
0,07 10^9/ L
Basofili
0,7 %
Basofili
0,1 %
Basofili
0,2 %
Basofili (conc.)
0,02 10^9/ L
Basofili (conc.)
0,01 10^9/ L
Basofili (conc.)
0,01 10^9/ L
< Linfociti (conc.)
1,14 10^9/ L
CLASSIFICAZIONE DELLE
ANEMIE
MECCANISMO PATOGENETICO
ANEMIA
ALTERATA PRODUZIONE
ERITROCITARIA
(reticolociti normali o ridotti)
MORFOLOGIA
ERITROCITARIA
ALTERATA DISTRUZIONE
ERITROCITARIA
(reticolociti aumentati)
EMORRAGIA
ACUTA
NORMOCITICA
NORMOCROMICA
MICROCITICA
MACROCITICA
IPOPROLIFERAZIONE
DISORDINE
SINTESI Hb O DNA
EMOLISI
DIFETTO
EXTRAGLOBULARE
DIFETTO
INTRAGLOBULARE
•DANNO MIDOLLARE
•RIDOTTA PRODUZIONE
•ALTERAZIONI CITOPLASMATICHE
•ALTERAZIONI NUCLEARI
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
delle anemie microcitiche
MCV
RDW
FERRO
SIERICO
FERRITINA
ANEMIA
SIDEROPENICA
ETEROZIGOSI
BETA TALASSEMIA
ANEMIA IN
MALATTIE
CRONICHE
Hb A2
N
N
N
N
N
ANEMIE MACROCITICHE
Emocromo
< Leucociti
Eritrociti
< Emoglobina
Ematocrito
4,40 10^9/L
4,12 10^12/L
116 g/L
0,37 L/ L
> MCV
100,0 fL
> MCH
33,1 pg
MCHC
331 g/ L
> RDW
17,1 %
< Piastrine
146 10^9/ L
MPV
9,9 fL
Emocromo: formula leucocitaria
Neutrofili
48,9 %
< Neutrofili (conc.)
Linfociti
Linfociti (conc.)
Monociti
Monociti (conc.)
2,16 10^9/ L
32,0 %
1,41 10^9/ L
14,3 %
0,63 10^9/ L
Eosinofili
2,4 %
Eosinofili (conc.)
Basofili
0,11 10^9/L
2,4 %
> Basofili (conc.)
0,11 10^9/L
Reticolociti N/<
ANEMIE MACROCITICHE
• Carenza di sostanze indispensabili alla
sintesi del Dna (+ frequentemente folati
e/o vit B12)
• Blocco nella sintesi del DNA
• Anomalie di maturazione nucleare
• Normale maturazione citoplasmatica
• Macrocitosi
CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE
MECCANISMO PATOGENETICO
ANEMIA
ALTERATA PRODUZIONE
ERITROCITARIA
(reticolociti normali o ridotti)
MORFOLOGIA
ERITROCITARIA
ALTERATA DISTRUZIONE
ERITROCITARIA
(reticolociti aumentati)
EMORRAGIA
ACUTA
NORMOCITICA
NORMOCROMICA
MICROCITICA
MACROCITICA
IPOPROLIFERAZIONE
DISORDINE
SINTESI Hb O DNA
EMOLISI
DIFETTO
EXTRAGLOBULARE
DIFETTO
INTRAGLOBULARE
•DANNO MIDOLLARE
•RIDOTTA PRODUZIONE
•ALTERAZIONI CITOPLASMATICHE
•ALTERAZIONI NUCLEARI
ANEMIE MACROCITICHE
(MEGALOBLASTICHE)
•
•
•
•
•
Gli ulteriori accertamenti sono relativi alle diverse
condizioni associate con le carenze responsabili.
Esempi più frequenti:
Diete non bilanciate (poche verdure crude, molti cibi
surgelati o in scatola carenza di folati; diete
vegetariane strette, veganiche ecc. carenza di vit.
B12)
Alcoolismo (carenza di folati per alimentazione
incongrua e diminuzione di assorbimento intestinale)
Malassorbomenti
Aumentato fabbisogno (gravidanza, neonati e
prematuri, neoplasie, alimentazione parenterale...)
Farmaci antagonisti dell’acido folico
2.7
88
L
ANEMIA PERNICIOSA
ANEMIA PERNICIOSA
EMOPOIESI
ANEMIA PERNICIOSA
• Emoglobina sempre diminuita (anche <4g)
• Diminuzione estremamente variabile dei GR (fino a
1.000.000/mm3);
• Reticolociti sempre diminuiti
• Spesso, leuco- e piastrinopenia associate
• Gravi e frequenti alterazioni morfologiche dei GR
(spiccata aniso/poichilocitosi con schistociti, ovalociti
ecc. insieme ai macrociti - RDW >)
• Presenza di inclusioni nei GR (corpi di Jolly, anelli di
Cabot)
• Alterazioni morfologiche dei GB (gigantismo,
neutrofili ipersegmentati)
ANEMIA MEGALOBLASTICA
midollo osseo
MCV e MCH :
Falsamente Aumentati
Crioagglutinine ?
Ampiezza della curva
Ipotizzare la presenza di conglutinati eritrocitari a fronte di determinati
valori di MCV, MCHC, RDW …
M.R., m , aa 54
31,9
H
707
H
0,287
H
1,4
h
1,4
h
ANEMIA POST-EMORRAGICA
CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE
MECCANISMO PATOGENETICO
ANEMIA
ALTERATA PRODUZIONE
ERITROCITARIA
(reticolociti normali o ridotti)
MORFOLOGIA
ERITROCITARIA
ALTERATA DISTRUZIONE
ERITROCITARIA
(reticolociti aumentati)
EMORRAGIA
ACUTA
NORMOCITICA
NORMOCROMICA
MICROCITICA
MACROCITICA
IPOPROLIFERAZIONE
DISORDINE
SINTESI Hb O DNA
EMOLISI
DIFETTO
EXTRAGLOBULARE
DIFETTO
INTRAGLOBULARE
•DANNO MIDOLLARE
•RIDOTTA PRODUZIONE
•ALTERAZIONI CITOPLASMATICHE
•ALTERAZIONI NUCLEARI
SCHISTOCITI
ERITROBLASTI
Anemia emolitica acuta
RETICOLOCITI
CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE
MECCANISMO PATOGENETICO
ANEMIA
ALTERATA PRODUZIONE
ERITROCITARIA
(reticolociti normali o ridotti)
MORFOLOGIA
ERITROCITARIA
ALTERATA DISTRUZIONE
ERITROCITARIA
(reticolociti aumentati)
EMORRAGIA
ACUTA
NORMOCITICA
NORMOCROMICA
MICROCITICA
MACROCITICA
IPOPROLIFERAZIONE
DISORDINE
SINTESI Hb O DNA
EMOLISI
DIFETTO
EXTRAGLOBULARE
DIFETTO
INTRAGLOBULARE
•DANNO MIDOLLARE
•RIDOTTA PRODUZIONE
•ALTERAZIONI CITOPLASMATICHE
•ALTERAZIONI NUCLEARI
ANEMIE EMOLITICHE
altri esami
• Test di Coombs diretto
• Dosaggio bilirubina
• Dosaggio aptoglobina
Emocromo
Leucociti 8,90 10^9/L
B. Mara, f aa 34
< Eritrociti 3,46 10^12/L
< Emoglobina 110 g/L
Esami richiesti:
< Ematocrito 0,31 L/L
Routine chimica, es. urine, Toxoplasma Ab, Test di
Coombs indiretto…..
MCV 92,0 fL
MCH 31,6 pg
MCHC 344 g/L
RDW 12,8 %
Piastrine 300 10^9/L
MPV 8,6 fL
Emocromo: formula leucocitaria
Neutrofili 70,6 %
Neutrofili (conc.) 6,25 10^9/L
Linfociti 22,0 %
Linfociti (conc.) 1,95 10^9/L
Monociti 5,8 %
Monociti (conc.) 0,51 10^9/L
Eosinofili 1,0 %
Eosinofili (conc.) 0,09 10^9/L
Basofili 0,6 %
Basofili (conc.) 0,05 10^9/L
(Pseudo) Anemia gravidica
Modificazioni del volume e della
composizione del sangue in gravidanza
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
prima
20
30
sangue
plasma
eritrociti
34
40
Anemia in gravidanza (1)
• Nella valutazione del referto degli esami
occorre tenere presente le modificazioni
fisiologiche a cui l'organismo materno va
incontro per effetto della gravidanza
• Aumento del volume plasmatico genera una
emodiluizione con falsa anemia
• Normalmente, l’ematocrito si riduce con il
procedere della gravidanza raggiungendo il
nadir alla fine del secondo trimestre
Anemia in gravidanza (2)
• L’aumento differenziato di plasma/massa
eritrocitaria favorisce il microcircolo, riduce
l’impegno cardiovascolare
• Esiste un rapporto inverso tra ematocrito e
riuscita della gravidanza
• Molte patologie ostetriche (pre-eclampsia,
insufficienza placentare) sono associate ad
emoconcentrazione
• Tuttavia l’anemia vera è comune in
gravidanza e va diagnosticata
LEUCOSI
ACUTA
Leucosi acuta
m.o.
ANEMIE IPORIGENERATIVE
Reticolociti <
• Ipo/aplasie da farmaci, radiazioni
ionizzanti, virus
•Infiltrazione midollare da cellule non
midollari (tumori solidi, linfomi, mielomi)
•Aplasia midollare primitiva
•Sindrome mielodisplastica
CLASSIFICAZIONE DELLE ANEMIE
MECCANISMO PATOGENETICO
ANEMIA
ALTERATA PRODUZIONE
ERITROCITARIA
(reticolociti normali o ridotti)
MORFOLOGIA
ERITROCITARIA
ALTERATA DISTRUZIONE
ERITROCITARIA
(reticolociti aumentati)
EMORRAGIA
ACUTA
NORMOCITICA
NORMOCROMICA
MICROCITICA
MACROCITICA
IPOPROLIFERAZIONE
DISORDINE
SINTESI Hb O DNA
EMOLISI
DIFETTO
EXTRAGLOBULARE
DIFETTO
INTRAGLOBULARE
•DANNO MIDOLLARE
•RIDOTTA PRODUZIONE
•ALTERAZIONI CITOPLASMATICHE
•ALTERAZIONI NUCLEARI
EMOPOIESI
Sindrome mielodisplastica
anemia refrattaria (AR),
anemia refrattaria con eccesso di blasti (AREB),
leucemia monocitica cronica,
LMC Ph-,
emoglobinuria parossistica notturna (EPN)
• Condizioni morbose diverse, caratterizzate da una
stato di ANEMIA più o meno grave da alterata
produzione midollare di eritrociti (diseritropoiesi),
refrattaria alla terapia.
• E’ una malattia clonale della cellula staminale
multipotente GEMM
• Tendenza alla evoluzione finale in Leucemia acuta
per lo più mieloide
SINDROME
MIELODISPLASTICA
• Anemia con macrocitosi e aniso-poichilocitosi
(MCV>, RDW>)
• Pancitopenia di vario grado
• Anomalie morfologiche dei GB e delle
piastrine associate o meno a variazioni
quantitative
• Eventuale monocitosi
GRAZIE