FMEA – FMECA:
dalla teoria alla pratica
Luciana Bevilacqua
Elena Parravicini
Padova, 12 maggio 2008
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Tecniche di analisi proattiva
• Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
• Failure Mode and Effects Criticality Analysis
(FMECA)
• Healthcare Failure Mode and Effects Analysis
(HFMEA)
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AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Tecniche di analisi proattiva
(FMEA, FMECA, HFMEA)
In comune:
•
•
•
•
metodo: analisi proattiva
oggetto: processi
obiettivo: aumentare la sicurezza dei processi
concetti: failure mode, rilevabilità, “pericolosità”
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AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Tecniche di analisi proattiva
Inserite nel 2001 da Joint Commission tra i requisiti di
accreditamento per le strutture sanitarie: Standard
LD.5.2:
• identificare e dare priorità ai processi ad alto rischio;
• selezionare annualmente almeno un processo ad alto rischio;
• identificare i potenziali modi di errore;
• per ogni modo di errore identificare i possibili effetti;
• per gli effetti più critici condurre un’analisi delle cause alla
radice;
• ridisegnare il processo per minimizzare il rischio di quel modo
di errore o per proteggere il paziente dai suoi effetti;
• sperimentare e applicare il processo ridisegnato;
• identificare e applicare misure di efficacia
• applicare una strategia per mantenere nel tempo l’efficacia del
processo che si è ridisegnato.
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Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) e
Failure Mode and Effect Criticality
Analysis (FMECA)
• Nasce negli anni ’50 negli USA in ambito militare e per
la valutazione dell’affidabilità degli strumenti elettronici
• Introdotta in ambito industriale negli anni ’80 (settore
automobilistico, aviazione, nucleare)
• Condotta a priori, durante, a posteriori
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Failure Mode and Effects Analysis (FMEA)
analisi qualitativa
Failure Mode and Effects Criticality Analysis
(FMECA)
analisi qualitativa e quantitativa
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FMEA - FMECA: step metodologici
Step 1
definire l’oggetto dell’analisi
Step 2
costituire il gruppo di lavoro
Step 3
descrivere il processo scelto
Step 4
condurre l’analisi
Step 5
identificare i possibili correttivi
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FMEA - FMECA: step metodologici
Step 1
Step 2
Step 3
Definire l’oggetto dell’analisi
L’oggetto dell’osservazione nell’analisi FMEA – FMECA
è il PROCESSO così come si svolge routinariamente,
indipendentemente dal verificarsi di un evento.
Step 4
Step 5
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FMEA - FMECA: step metodologici
Step 1
Definire l’oggetto dell’analisi
Step 2
Step 3
PROCESSO: sequenze logiche di attività semplici
collegate fra loro da flussi di informazioni e
svolte da operatori che utilizzano risorse.
Step 4
Step 5
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FMEA - FMECA: step metodologici
Step 1
Definire l’oggetto dell’analisi
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5
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V. Damen, F. Novaco
FMEA - FMECA: step metodologici
Step 1
Definire l’oggetto dell’analisi
Step 2
• Percorsi clinico/organizzativi (Es. Day Hospital)
Step 3
• Percorsi del paziente (Es. Percorso del paziente con
BPCO)
Step 4
• Processi di supporto (Es. Gestione farmaci,
laboratorio,…)
• Programmi di prevenzione, diagnosi, trattamento
Step 5
(Es. Screening del K del colon-retto)
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FMEA - FMECA: step metodologici
Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
Definire l’oggetto dell’analisi
Processo in ambito sanitario… ad alto rischio!
Possibili fonti interne:
• Incident reporting
• Reclami
Possibili fonti esterne:
Step 5
• Eventi sentinella (JCAHO)
• Letteratura
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FMEA - FMECA: step metodologici
Step 1
Step 2
Step 3
Definire l’oggetto dell’analisi
Processo in ambito sanitario… ad alto rischio…
e complesso (ma non troppo!)
Step 4
Step 5
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FMEA - FMECA : step metodologici
Step 1
Definire l’oggetto dell’analisi
Step 2
Esempi di utilizzo:
Step 3
• Somministrazione farmaci (terapie ev)
• Chemioterapia
Step 4
Step 5
• Catetere venoso centrale
• Identificazione del paziente
• Strumentazione: RMN, pompe d’infusione, ecc.
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FMEA - FMECA : step metodologici
Step 1
Step 2
Step 3
Costituire il gruppo di lavoro
Passaggio fondamentale nell’applicazione della
FMEA, può condizionarne l’esito
Step 4
Step 5
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FMEA - FMECA: step metodologici
Step 1
Step 2
Step 3
Costituire il gruppo di lavoro
• Gruppo multidisciplinare di 6-8 persone
• Team leader (esperto nella tecnica)
Step 4
• Attori esperti del processo
• 1-2 esterni al processo con buone capacità di
Step 5
analisi
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FMEA - FMECA : step metodologici
Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
Descrivere il processo scelto
Definire con chiarezza il punto di inizio e il punto di
termine dell’analisi
Step 5
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FMEA - FMECA : step metodologici
Step 1
Processo: Screening k cervice
Step 2
Step 3
Step 4
V. Damen, F. Novaco
Step 5
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FMEA - FMECA : step metodologici
Step 1
Processo: Ricovero chirurgico
programmato
Step 2
Step 3
Prenotazione
Prenotazione
prericovero
prericovero
Processo
Processo
Chiusura
Chiusura
della
della cartella
cartella
clinica
clinica
Step 4
Step 5
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FMEA - FMECA : step metodologici
Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
Descrivere il processo scelto
Scomporre il processo in tutte le sue fasi e per
ogni fase elencare tutte le attività di cui si
Step 5
compone.
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FMEA - FMECA : step metodologici
Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5
V. Damen, F. Novaco
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FMEA - FMECA : step metodologici
Flow chart del pocesso: ricovero
chirurgico programmato
Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
Prenotazione
Prenotazione
prericovero
prericovero
1.
2.
3.
4.
5.
Prericovero
Prericovero
Accettazione
Accettazione
Reparto
Reparto
Accettazione
Accettazione
Blocco
Blocco
Operatorio
Operatorio
Intervento
Intervento
Dimissione
Dimissione
Step 5
Chiusura
Chiusura
della
della cartella
cartella
clinica
clinica
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Esempi di modalità di rappresentazione dei processi
1.
2.
3.
4.
Prescrizione
Prescrizione
terapia
terapia infusionale
infusionale
Trascrizione
Trascrizione
terapia
terapia infusionale
infusionale
Preparazione
Preparazione
terapia
terapia infusionale
infusionale
Som
Somm
ministrazione
inistrazione
terapia
terapia infusionale
infusionale
A. Visita e valutazione dello
stato clinico del paziente
B. Scelta della terapia
C. Annotazione della terapia
o delle sue m odifiche sul
diario clinico
A. Trascrizione della nuova
terapia sul foglio terapia
B. Trascrizione delle
m odifiche alla terapia sul
foglio terapia
C. Trascrizione periodica dei
fogli terapia
A. Individuazione della via di
som m inistrazione
B. Lettura della terapia sul
foglio terapia
C. Prelievo dei farm aci e
degli strum enti necessari
dal carrello
D. Preparazione del farm aco
(soluzione, sospensione,
ecc… )
E. Sigla/firm a a conferm a
dell’avvenuta
som m inistrazione
A . Identificazione del
paziente tram ite appello
vocale e verifica dello
stato clinico
B . Eventuale controllo dei
param etri vitali
C. Individuazione della sede
idonea d’iniezione
D. Som m inistrazione del
farm aco
3.A
3.B
3.C
3.D
Identificazione
Identificazione via
via
di
di som
somm
ministrazione
inistrazione
Identificazione
Identificazione della
della
terapia
terapia infusionale
infusionale
Prelievo
Prelievo dei
dei farm
farmaci
aci
ee degli
degli strum
strumenti
enti
D
Diluizione
iluizione del
del
farm
farmaco
aco
1. In dividuaz ion e de lla v ia di
som m in istrazion e errata
1 . Identificazion e de l nom e
del farm aco errato
2 . M an cata lettura d i u n
farm aco
Flow Chart –
Diagramma di flusso
3 . Frequenza di
som m in istrazion e errata
4 . Identificazion e de ll’orario
errato
5 . Identificazion e (calcolo)
del dosaggio errato
1. P relievo del farm aco e rrato
1. Con centrazione errata
2. P relievo del farm aco in
cattivo stato di
conservazion e/scaduto
2. U tilizzo di
soluto/solvente n on
corretto
3. M an cato prelievo d i un
farm aco/di uno stru m en to
necessario
3. Dilu iz ione effettuata in
an ticipo o in ritardo
rispetto il dovuto
4. P relievo di un fa rm aco n on
prescritto
5. P relievo di una quantità
m aggiore o m inore del
farm aco
6. P relievo di un fa rm aco con
dosaggio e rrato
7. D uplicaz ione de lla
prepa razione de l farm aco
M. Cavallin
Diagramma di
flusso
interfunzionale
Rappresentazione
delle fasi del
processo e delle
responsabilità in
una matrice
M. Cavallin
Rappresentazione del processo e
descrizione puntuale, evidenziando
responsabilità, risorse e feedback
Cognitive Task
Analysis
A4.2 PREPARAZIONE FARMACO
OPERAZIONI
ESECUTORI
ATTREZZATURE &
INFORMAZIONI
NECESSARIE
ATTREZZATURE &
INFORMAZIONI
DISPONIBILI
AZIONI & LAVORO COGNITIVO
FEEDBACK
A4.21
Individuazione della via di Infermiere
somministrazione
A4.22
A4.221
Preparazione
terapia
(continua)
Terapia non
infusionale
Infermiere
Via di somministrazione
Controllare sul foglio della terapia la via di
Via di somministrazione
somministrazione indicata
indicata dalla diversa
colorazione dei fogli (orale:
azzurri; infusionale: rosa)
Prendere il carrello della terapia orale e il
quaderno. Identificare il paziente, l'orario di
somministrazione, il nome del farmaco, il
Farmaci
Farmaci presenti nelle
dosaggio. Numerare i contenitori individuali
confezioni
Numero di stanza
Numero di stanza sul foglio per la distribuzione dei farmaci. Prendere i
farmaci. Porre i farmaci nel contenitore del
terapia
paziente corrispondente. Segnare in modo
Nome farmaco o principio Foglio terapia orale con
attivo, nome del paziente, nome farmaco o principio concordato la mancata disponibilità di un
orario, dosaggio.
attivo, nome del paziente, farmaco o il rifiuto dell'assunzione da parte
del paziente.
orario, dosaggio.
Carrello
Carrello nella sala
denominata "Centralina"
Conoscenza della via di
somministrazione.
Terapia nei contenitori
corrispondenti al numero
di stanza
M. Cavallin
FMEA - FMECA : step metodologici
Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
condurre l’analisi:
1.QUALITATIVA = FMEA
Step 5
2.QUANTITATIVA = FMECA
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FMEA - FMECA : step metodologici
Step 1
1. Analisi qualitativa
Step 2
Per ogni attività individuata:
Step 3
• identificare i possibili modi di errore
(come può deviare?)
Step 4
• ricercare le cause di errore
(perché può deviare?)
Step 5
• definire le possibili conseguenze
(che conseguenze ha?)
Utilizzo di fogli di lavoro in cui riportare l’analisi
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AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
FMEA - FMECA : step metodologici
Step 1
Failure mode o modo di guasto
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5
I differenti modi in cui un processo o un attività
può fallire nel raggiungimento di un risultato atteso
“che cosa potrebbe non far andare a buon fine
l’attività?”
Es. azioni cliniche errate, ritardate od omesse,
difetti di funzionamento delle attrezzature,
ambienti non idonei,…
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FMEA - FMECA : step metodologici
Step 1
Failure mode o modo di guasto
Step 2
Strumenti per identificare i failure mode:
Step 3
• brainstorming (esperienza degli operatori, capacità
analitica del gruppo di lavoro)
Step 4
• incident reporting (conoscenza dei dati)
• altre segnalazioni (conoscenza dei dati)
Step 5
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FMEA - FMECA : step metodologici
Esempio: pompa di infusione
Step 3: descrizione del processo
1.
CONTROLLO
PRELIMINARE
1.1 Controllo integrità
1.2 Controllo pulizia
1.3 Controllo cavo
elettrico
1.4 Controllo stato di
carica della batteria
2.
PREPARAZIONE
2.1 Montaggio pompa sulla
piantana
2.2 Collegamento pompa
alla presa di alimentazione
2.3 Montaggio set
2.4 Raccordo paziente
3.
UTILIZZO
3.1 Accensione pompa
3.2 Impostazione
pompa
3.3 Controllo periodico
dell’infusione
M. Cavallin
FMEA - FMECA : step metodologici
Step 1
1. Analisi qualitativa
Step 2
Per ogni attività individuata:
Step 3
• identificare i possibili modi di errore
(come può deviare?)
• ricercare le cause di errore
Step 4
(perché può deviare?)
• definire le possibili conseguenze
Step 5
(che conseguenze ha?)
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AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
FMEA - FMECA : step metodologici
Esempio: pompa di infusione terapia
Step 4: analisi: identificazione dei failure mode delle attività della fase 3
OPERAZIONE
MODO DI GUASTO
EFFETTI
CAUSE
P
G
A.01.3 UTILIZZO
A.01.3.1
Accensione pompa
Pompa non funzionante
Batteria scarica
Pompa non disinfettata
A01.3.2 Impostazione
A.01.3.21
Impostazione
velocità
Calcolo sbagliato della velocità da
infondere
Mancata apertura della clamp
A.01.3.22
Regolazione soglia
di occlusione
Regolazione della soglia di
occlusione troppo alta
Regolazione della soglia di
occlusione troppo bassa
A.01.3.3
Controllo periodico
dell’infusione
Mancato controllo del paziente
Allarme non percepito
Mancato intervento dopo il reset
M. Cavallin
R
IPR
FMEA - FMECA : step metodologici
Step 1
1. Analisi qualitativa
Step 2
Per ogni attività individuata:
Step 3
• identificare i possibili modi di errore
(come può deviare?)
Step 4
• ricercare le cause di errore
(perché può deviare?)
Step 5
• definire le possibili conseguenze
(che conseguenze ha?)
Servizio Qualità -MCQ
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FMEA - FMECA : step metodologici
Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5
Cause del failure mode
Rappresentano l’insieme delle cause che possono
portare al modo di errore.
Per la loro identificazione
competenza degli esperti.
è fondamentale
la
Può essere utile alla loro identificazione esplorare
sistematicamente tutte le categorie di casualità (ad
es. Vincent, NCPS)
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FMEA - FMECA : step metodologici
Step 1
Effetti del failure mode
Step 2
Rappresentano le conseguenze del failure mode
per il paziente; la loro identificazione si basa
sull’esperienza e sulla letteratura.
Step 3
Step 4
Step 5
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AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
FMEA - FMECA : step metodologici
Esempio: pompa di infusione terapia
Step 4: analisi: determinazione degli effetti e ricerca delle cause dei
failure mode delle attività della fase 3
OPERAZIONE
MODO DI GUASTO
EFFETTI
CAUSE
P
G
A.01.3 UTILIZZO
A.01.3.1
Accensione pompa
Pompa non funzionante
Non può avvenire l’infusione
Guasto alla pompa
Batteria scarica
Non può avvenire l’infusione
Mancato controllo
Pompa non disinfettata
Somministrazione ritardata
Mancato controllo
Calcolo sbagliato della velocità da
infondere
Velocità di somministrazione non corretta
Errore di calcolo
Comunicazione ambigua (es unità di misura non
consuete) della quantità e del tempo
dell’infusione
Mancata apertura della clamp
Mancata infusione
Distrazione/Urgenza
Regolazione della soglia di
occlusione troppo alta
Lesioni alle vene
Distrazione/Urgenza
Regolazione della soglia di
occlusione troppo bassa
E ventuale extravasazione non individuata
Distrazione/Urgenza
Mancato controllo del paziente
Possibili problemi non individuati
Urgenza
Allarme non percepito
Non avviene la risoluzione del problema
Urgenza
Mancato intervento dopo il reset
Non avviene la risoluzione del problema
Urgenza
A01.3.2 Impostazione
A.01.3.21
Impostazione
velocità
A.01.3.22
Regolazione soglia
di occlusione
A.01.3.3
Controllo periodico
dell’infusione
M. Cavallin
R
IPR
FMEA - FMECA: step metodologici
Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
2. Analisi quantitativa
Per ciascun failure mode individuato si misura:
• la Probabilità che si verifichi il failure mode;
• la Gravità degli effetti del failure mode;
• la Rilevabilità del failure mode;
attribuendo a ciascun parametro un valore numerico
(scale di riferimento).
Step 5
Calcolo dell’Indice di priorità del Rischio (IPR)
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
FMEA - FMECA: step metodologici
Step 1
Probabilità
Step 2
Step 3
Rappresenta la probabilità che si verifichi il
failure mode nell’ambito del processo in analisi
Step 4
Step 5
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
FMEA - FMECA: step metodologici
Probabilità: Rappresenta la probabilità che si verifichi il
Step 1
failure mode nell’ambito del processo in analisi
Step 2
Frequente
Step 3
Step 4
È probabile che capiti anche subito o
entro breve tempo (può capitare
diverse volte in un anno)
4
Occasionale
È probabile che capiti (diverse volte in
1-2 anni)
3
Infrequente
È possibile che capiti (può capitare
qualche volta in 2–5 anni)
2
Raro
È improbabile che capiti (può capitare
qualche volta in 5–30 anni)
1
Step 5
NCPS
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FMEA - FMECA: step metodologici
Probabilità: Rappresenta la probabilità che si verifichi il
Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5
failure mode nell’ambito del processo in analisi
impossibile
Praticamente impossibile che l’evento si
verifichi
1
remota
Può capitare ogni 10-30 anni
2
bassa
Può capitare ogni 5-10 anni
3
Infrequente
E’ possibile che capiti nei prossimi 2-5
anni
4
Moderata
E’ possibile che capiti nel prossimo anno
5
Occasionale
Mi aspetto che si verifichi nel prossimo
anno
6
frequente
Generalmente si verifica più di una volta
all’anno
7
mediamente
frequente
Si verifica circa una volta al mese
8
molto
frequente
Si verifica più volte al mese
9
certa
Sono certo che si verificherà entro breve
tempo
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10
FMEA - FMECA: step metodologici
Step 1
Scale di misurazione della probabilità:
Step 2
Step 3
Step 4
può essere difficile fare riferimento ai giudizi e alla
frequenza nel tempo specificata dalla scala; in
questo caso si può esprimere un giudizio numerico
su scala 1-10 ed esprimere le misure di probabilità
degli altri failure mode in modo relativo rispetto al
primo giudizio espresso
Step 5
Servizio Qualità -MCQ
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FMEA - FMECA: step metodologici
Step 1
Step 2
Step 3
Gravità
Nella valutazione della gravità si fa riferimento
all’esito per il paziente se quello specifico errore si
verifica e non è intercettato
Step 4
Step 5
Servizio Qualità -MCQ
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FMEA - FMECA: step metodologici
Gravità dell’esito
Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5
Minor Event = 1
Moderate Event = 2
Major Event = 3
Catastrophic Event
=4
Evaluated and no
Visitor treatment required
Outcome or refused
treatment.
Permanent
lessening of bodily
Increased length of
functioning,
stay or increased
increased length of
level of care for 1 or 2
stay or increased
patients.
level of care for 3 or
more patients.
Evaluation and
treatment for 1 or 2
Hospitalization of 1
visitors (less than
or 2 visitors.
hospitalization).
First aid treatment
only with no lost
Staff
time, nor restricted
Outcome
duty injuries nor
illnesses.
Medical expenses,
lost time or restricted
duty injuries or
illness for 1 or 2
staff.
Damage less than
Equipem $10,000 or loss of
ent or any utility without
Facility adverse patient
outcome.
Damage more than
Damage equal to or Damage equal to or
$10,000 but less than more than
more than
$100,000.
$100,000.
$250,000.
No injury, nor
Patients increased length of
Outcome stay nor increased
level of care.
Death or major
permanent loss of
function.
Death or
hospitalization of 3
or more.
Hospitalization of 1
or 2 staff or 3 or
more staff
A death or
experiencing lost
hospitalization of 3
time or restricted
or more staff.
duty injuries or
illnesses.
Servizio Qualità -MCQ
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NCPS
FMEA - FMECA: step metodologici
Gravità dell’esito
Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5
Errore senza conseguenze per il paziente
1
Errore che può procurare danno trascurabile, che non richiede
trattamento
2
Errore che può procurare danno lieve, che comunque non richiede
trattamento
3
Errore che può procurare danno che necessita di osservazione e
procedure diagnostiche, senza trattamento
4
Errore che può procurare danno che necessita di trattamento minore
5
Errore che può procurare danno che necessita di trattamento con
farmaci importanti
6
Errore che può produrre /prolungare ricovero ospedaliero
7
Errore che richiede degenza prolungata con esiti minori
8
Errore che può provocare gravi disabilità permanenti
Errore che può provocare/contribuire al decesso
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
9
10
FMEA - FMECA: step metodologici
Step 1
Rilevabilità
Step 2
Rappresenta la possibilità di individuare il failure
mode prima che si manifesti il suo effetto
Step 3
Step 4
Step 5
Servizio Qualità -MCQ
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FMEA - FMECA: step metodologici
Rilevabilità: Rappresenta la possibilità di individuare il
Step 1
failure mode prima che si manifesti il suo effetto
Step 2
Step 3
Step 4
Remota È improbabile che venga individuato
4
Bassa È possibile che venga individuato
3
Moderata Potrebbe essere individuato
2
Alta E’ probabile che venga individuato
Step 5
1
M. Cavallin
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FMEA - FMECA: step metodologici
Rilevabilità: Rappresenta la possibilità di individuare il
failure mode prima che si manifesti il suo effetto
Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5
certa
Esistono sistemi di rilevazione certi ed efficaci
1
quasi certa
Esistono minime possibilità che un errore non venga
intercettato prima di produrre danno al paziente
2
altissima
L’errore è stato sempre intercettato
3
molto alta
L’errore è sempre intercettato
4
alta
L’errore è sempre intercettato, salvo disattenzione
dell’operatore
5
media
Esistono misure di controllo che di solito consentono di
intercettare l’errore
6
bassa
L’errore viene intercettato occasionalmente
7
bassissima
L’errore è intercettabile solo con complesse procedure, di
solito non usate
8
quasi nulla
Solo un intervento esterno alle normali procedure
potrebbe intercettare l’errore
9
nulla
Non esistono possibilità di intercettazione
10
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FMEA - FMECA: step metodologici
Step 1
Step 2
2. Analisi quantitativa
Per esprimere i giudizi di probabilità e rilevabilità è
utile chiedersi se per il failure mode che stiamo
Step 3
analizzando esistono barriere in grado di intercettare
o la causa (riduzione della probabilità del failure
Step 4
mode) o il failure mode prima che determini l’effetto
(aumento della rilevabilità del failure mode)
Step 5
Es. lettura referti HIV
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
FMEA - FMECA: step metodologici
2. Analisi quantitativa
Step 1
Per ciascun failure mode individuato si misura:
Step 2
• la Probabilità che si verifichi il failure mode (1 Æ 10)
Step 3
• la Gravità degli effetti del failure mode (1 Æ 10)
• la Rilevabilità del failure mode (10 Æ1)
Step 4
Step 5
Calcolo dell’Indice di Priorità del Rischio (IPR):
IPR = P x G x R
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FMEA - FMECA : step metodologici
Esempio: pompa di infusione terapia
Step 4: analisi: analisi quantitativa (P, G, R e IPR)
OPERAZIONE
MODO DI GUASTO
EFFETTI
CAUSE
P
G
R
IPR
A.01.3 UTILIZZO
A.01.3.1
Accensione pompa
Pompa non funzionante
Non può avvenire l’infusione
Guasto alla pompa
9
7
4
252
Batteria scarica
Non può avvenire l’infusione
Mancato controllo
9
7
4
252
Pompa non disinfettata
Somministrazione ritardata
Mancato controllo
1
7
4
28
Calcolo sbagliato della velocità da
infondere
Velocità di somministrazione non corretta
Errore di calcolo
Comunicazione ambigua (es unità di misura non
consuete) della quantità e del tempo
dell’infusione
9
8
4
288
Mancata apertura della clamp
Mancata infusione
Distrazione/Urgenza
9
8
4
288
Regolazione della soglia di
occlusione troppo alta
Lesioni alle vene
Distrazione/Urgenza
9
6
3
162
Regolazione della soglia di
occlusione troppo bassa
E ventuale extravasazione non individuata
Distrazione/Urgenza
9
6
4
216
Mancato controllo del paziente
Possibili problemi non individuati
Urgenza
9
8
3
216
Allarme non percepito
Non avviene la risoluzione del problema
Urgenza
9
8
3
216
Mancato intervento dopo il reset
Non avviene la risoluzione del problema
Urgenza
9
8
3
216
A01.3.2 Impostazione
A.01.3.21
Impostazione
velocità
A.01.3.22
Regolazione soglia
di occlusione
A.01.3.3
Controllo periodico
dell’infusione
M. Cavallin
FMEA - FMECA: step metodologici
Step 1
2. Analisi quantitativa
Indice di Priorità del Rischio
Step 2
IPR = P x G x R
• 1 < IPR < 1000
Step 3
• il valore numerico dell’IPR non è assoluto, perché
dipende dal processo analizzato, dal gruppo di lavoro
Step 4
Step 5
e dalle scale utilizzate
Quindi gli IPR calcolati non hanno valore presi
singolarmente, ma solo in relazione fra loro
Difficile il confronto fra due analisi
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
FMEA - FMECA: step metodologici
Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5
identificare i possibili correttivi
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
FMEA - FMECA: step metodologici
Step 1
Identificare i possibili correttivi
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5
Obiettivo dell’analisi è rendere il processo più sicuro,
ovvero, secondo il metodo FMEA – FMECA, ridurre il
valore degli IPR dei failure mode individuati nel
processo stesso
… di tutti gli IPR?
… in che modo?
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
FMEA - FMECA: step metodologici
Step 1
Identificare i possibili correttivi
Step 2
Step 3
La valenza relativa dell’IPR non permette di stabilire
a priori un valore soglia sopra il quale intervenire sul
failure mode.
Step 4
Step 5
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
FMEA - FMECA: step metodologici
Step 1
Step 2
Step 3
Identificare i possibili correttivi
Ordinare gi IPR in ordine decrescente
Quali IPR scegliere ?
• i più alti
Step 4
Step 5
• quelli che rispondono al criterio 80-20
• tutti, in progressione decrescente
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
FMEA - FMECA: step metodologici
Step 1
Step 2
Step 3
Identificare i possibili correttivi
Quali IPR scegliere ?
Valutare la costruzione dell’IPR:
• alto punteggio gravità: IPR prioritario
Step 4
Step 5
• alto punteggio probabilità: elevato impatto sulla
sicurezza complessiva
• alto punteggio rilevabilità: talvolta creare una
barriera rinforza tutto il processo, e può essere l’unica
possibilità di intervento
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
FMEA - FMECA: step metodologici
Step 1
Identificare i possibili correttivi
Step 2
Riduzione dell’IPR
Step 3
• riduzione della Gravità
• riduzione della Probabilità
Step 4
• aumento della Rilevabilità
Step 5
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
FMEA - FMECA: step metodologici
Step 1
Identificare i possibili correttivi
Step 2
Es. alta gravità:
Step 3
Rendere immediatamente disponibili informazioni e
risorse per correggere gli errori che richiedono un
Step 4
rapido intervento (es. antidoti)
Step 5
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
FMEA - FMECA: step metodologici
Step 1
Identificare i possibili correttivi
Step 2
Es. alta probabilità:
Step 3
• Cercare di agire sulle cause
• Introdurre delle azioni forzate (es. prese gas
Step 4
specifiche per gas diversi)
Step 5
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
FMEA - FMECA: step metodologici
Step 1
Identificare i possibili correttivi
Step 2
Es. bassa rilevabilità:
Step 3
• Aggiungere degli step di verifica intermedia (es.
Step 4
conta garze)
Step 5
Servizio Qualità -MCQ
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FMEA - FMECA: step metodologici
Step 1
Identificare i possibili correttivi
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5
V. Damen, F. Novaco
Servizio Qualità -MCQ
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FMEA - FMECA: step metodologici
Step 1
Step 2
Identificare i possibili correttivi
Una volta individuati i possibili correttivi si calcola
l’IPR residuo del failure mode
Step 3
Confronto
Step 4
con
l’IPR
calcolato
implementato l’azione di miglioramento
Step 5
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dopo
aver
Healthcare Failure Mode and Effects
Analysis (HFMEA)
Servizio Qualità -MCQ
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Healthcare Failure Mode and Effects
Analysis (HFMEA)
• processo a 5 step che usa un team
multidisciplinare per valutare in modo proattivo un
processo sanitario
• elaborato dal National Center for Patient Safety del
Department of Veterans Affairs nel 2002, in
collaborazione con il Tenet HealthSystem
• Combina concetti ricavati dalla FMEA, dalla Hazard
analysis and Critical Control Point (HACCP) e
strumenti e definizioni della RCA del VA
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Healthcare Failure Mode and Effects
Analysis (HFMEA)
DeRosier, 2002
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
HFMEA: step metodologici
Step 1
definire l’oggetto dell’analisi
Step 2
costituire il gruppo di lavoro
Step 3
descrivere il processo scelto
Step 4
condurre l’analisi
Step 5
identificare i possibili correttivi
Servizio Qualità -MCQ
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HFMEA: step metodologici
Step 1
Definire l’oggetto dell’analisi
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
HFMEA: step metodologici
Step 1
Step 2
Costituire il gruppo di lavoro
Step 3
Step 4
Step 5
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
HFMEA: step metodologici
Step 1
Step 2
Descrivere il processo scelto
Step 3
3A creare una flow-chart che rappresenti
Step 4
tutte le fasi del processo, così come avviene
nella realtà quotidiana
Step 5
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
HFMEA: step metodologici
Step 3: Descrivere il processo scelto
Prescrizione
Prescrizione
PSA
PSA test
test
Raccolta
Raccolta
campioni
campioni
Analisi
Analisi
campioni
campioni
Consegna
Consegna
referto
referto
Archiviazione
Archiviazione
Risultati
Risultati
(CPRS)
(CPRS)
CPRS (Computerized
Patient Record
System)
QC
(Quality Control)
HFMEA: step metodologici
Step 1
Step 2
Descrivere il processo scelto
Step 3
3B numerare le diverse fasi del processo,
così come sono state scomposte
Step 4
Step 5
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
HFMEA: step metodologici
Step 3: Descrivere il processo scelto
1.
2.
3.
4.
5.
Prescrizione
Prescrizione
PSA
PSA test
test
Raccolta
Raccolta
campioni
campioni
Analisi
Analisi
campioni
campioni
Consegna
Consegna
referto
referto
Archiviazione
Archiviazione
Risultati
Risultati
(CPRS)
(CPRS)
CPRS (Computerized
Patient Record
System)
QC
(Quality Control)
HFMEA: step metodologici
Step 1
Step 2
Descrivere il processo scelto
Step 3
3C selezionare un’area per volta come campo di
analisi (selezionare solo alcune aree,
particolarmente critiche/di interesse per il
gruppo)
Step 4
Step 5
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
HFMEA: step metodologici
Step 3: Descrivere il processo scelto
1.
2.
3.
4.
5.
Prescrizione
Prescrizione
PSA
PSA test
test
Raccolta
Raccolta
campioni
campioni
Analisi
Analisi
campioni
campioni
Consegna
Consegna
referto
referto
Archiviazione
Archiviazione
Risultati
Risultati
(CPRS)
(CPRS)
SCOPO
DELL’ANALISI
CPRS (Computerized
Patient Record
System)
QC
(Quality Control)
HFMEA: step metodologici
Step 1
Step 2
Descrivere il processo scelto
Step 3
3D scomporre il processo in sotto-processi
Step 4
(attività), e definire con codice alfabetico
Step 5
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
HFMEA: step metodologici
Step 3: Descrivere il processo scelto
1.
2.
3.
4.
5.
Prescrizione
Prescrizione
PSA
PSA test
test
Raccolta
Raccolta
campioni
campioni
Analisi
Analisi
campioni
campioni
Consegna
Consegna
referto
referto
Archiviazione
Archiviazione
Risultati
Risultati
(CPRS)
(CPRS)
A. Ricezione
A. Chiamata
A. Ordine
A. Revisione
A. ID paziente
risultati
scritto
ordine
B. Visita
B. Selezione
B. Inoltro al
B. Centrifugazio
provetta
C. Risultati
CPRS
ne
C. Prelievo
C. Ricezione D. Etichettatura
C. Verifica
in
calibrazione
laboratorio
D. Esecuzione
QC
E. Test
CPRS (Computerized
F. Produzione
Patient Record
risultati
System)
G. Inoltro al
QC
(Quality Control)
CPRS
HFMEA: step metodologici
Step 1
Step 2
Descrivere il processo scelto
Step 3
3E rappresenta il diagramma di
Step 4
flusso dei sottoprocessi (attività)
Step 5
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
HFMEA: step metodologici
Step 3: Descrivere il processo scelto
3A.
3B.
3C.
3D.
Revisione
Revisione
ordine
ordine
Centrifugazione
Centrifugazione
Verifica
Verifica
Calibrazione
Calibrazione
Esecuzione
Esecuzione
QC
QC
3G.
3F.
3E.
Inoltro
Inoltroal
al
CPRS
CPRS
Produzione
Produzione
Risultati
Risultati
Test
Test
CPRS (Computerized
Patient Record
System)
QC
(Quality Control)
HFMEA : step metodologici
Step 1
Step 2
Step 3
condurre l’analisi
Step 4
4A elencare tutti i possibili failure mode di ognuna
delle attività della fase del processo in esame
Step 5
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
HFMEA: step metodologici
Step 4: Condurre l’analisi
3A.
3B.
3C.
3D.
Revisione
Revisione
ordine
ordine
Centrifugazione
Centrifugazione
Verifica
Verifica
Calibrazione
Calibrazione
Esecuzione
Esecuzione
QC
QC
1. Prescrizione
errata
2. Prescrizione
non ricevuta
3G.
Inoltro
Inoltroalal
CPRS
CPRS
1. Non inoltrato
1. Rottura macchina
1. Strumentazione
non calibrata
2. Errata velocità
2. Calibrazione non
3. Campione non
effettuata
coagulato
correttamente
4. Mancanza di energia
5. Provetta errata
1. Risultati QC
non accettabili
3F.
3E.
Produzione
Produzione
Risultati
Risultati
Test
Test
1. Crash del computer
2. Risultati associati al paziente errato
3. Errore di trascrizione al computer
4. Risultati non inoltrato
5. Errata lettura risultati
1. Errore meccanico
HFMEA : step metodologici
Step 1
Step 2
Condurre l’analisi
4B per ciascun failure mode individuato si misura:
• la Probabilità che si verifichi il failure mode;
Step 3
• la Gravità degli effetti del failure mode;
attribuendo a ciascun parametro un valore
Step 4
numerico (scale di riferimento).
Step 5
Utilizzo di fogli di lavoro in cui riportare l’analisi
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
HFMEA : step metodologici
Step 1
Condurre l’analisi: scala di Probabilità
Frequente
Step 2
Step 3
Step 4
Occasionale
Infrequente
Raro
Step 5
È probabile che capiti anche subito o entro
breve tempo (può capitare
diverse volte in un anno)
È probabile che capiti (diverse volte in 1-2
anni)
È possibile che capiti (può capitare qualche
volta in 2–5 anni)
È improbabile che capiti (può capitare qualche
volta in 5–30 anni)
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
4
3
2
1
HFMEA : step metodologici
Condurre l’analisi: scala di Gravità
Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5
Minor Event = 1
Moderate Event = 2
Major Event = 3
Catastrophic Event
=4
Evaluated and no
Visitor treatment required
Outcome or refused
treatment.
Permanent
lessening of bodily
Increased length of
functioning,
stay or increased
increased length of
level of care for 1 or 2
stay or increased
patients.
level of care for 3 or
more patients.
Evaluation and
treatment for 1 or 2
Hospitalization of 1
visitors (less than
or 2 visitors.
hospitalization).
First aid treatment
only with no lost
Staff
time, nor restricted
Outcome
duty injuries nor
illnesses.
Medical expenses,
lost time or restricted
duty injuries or
illness for 1 or 2
staff.
Damage less than
Equipem $10,000 or loss of
ent or any utility without
Facility adverse patient
outcome.
Damage more than
Damage equal to or Damage equal to or
$10,000 but less than more than
more than
$100,000.
$100,000.
$250,000.
No injury, nor
Patients increased length of
Outcome stay nor increased
level of care.
Death or major
permanent loss of
function.
Death or
hospitalization of 3
or more.
Hospitalization of 1
or 2 staff or 3 or
A death or
more staff
hospitalization of 3
experiencing lost
or more staff.
time or restricted
duty injuries or
illnesses.
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
HFMEA : step metodologici
Step 1
Condurre l’analisi
Step 2
4B calcolo dell’Hazard Score (o indice di pericolo)
Step 3
HS = P x G
Step 4
Step 5
Utilizzo di fogli di lavoro in cui riportare l’analisi
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
HFMEA : step metodologici
Condurre l’analisi
Step 1
4B calcolo dell’Hazard Score (o indice di pericolo)
HS = P x G
Step 2
Gravità degli effetti
Step 3
Step 4
Probabilità
Catastrofico
Grave
Moderato
Minimo
Frequente
16
12
8
4
Occasionale
12
9
6
3
Infrequente
8
6
4
2
Raro
4
3
2
1
Step 5
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Controllo
Controllo
Troppo
Troppo
3F5b
3F5b occupato
occupato ee
distratto
distratto
M
M FF 88
Controllo
Controllo
3F5d
3F5d
Poca
Poca
M
N N
N S
S
M R
R 22 N
illuminazione
illuminazione
Lettura
Lettura
sviante
sviante negli
negli
strumenti
strumenti
PSA
PSA
M
M FF 88
STOP
STOP
N
N N
N S
S
N
N N
N S
S
Revisione
Revisione delle
delle
registazioni
registazioni ogni
ogni
22 settimane
settimane
lettura
lettura iniziale
iniziale quando
quando
successive
successive ad
ad un
un
lavora
lavora un
un doppio
doppio turno
turno
doppio
doppio turno
turno
Controllare
Controllare gli
gli accessi
accessi
al
al lab.
lab. ee una
una sola
sola
Riprogettare
Riprogettare ilil
lab.
lab. ed
ed ilil sistema
sistema
linea
linea telefonica
telefonica
telefonico
telefonico
management
management
Resp. Lab.
Lab.
Resp.
M
M O
O 66 S
S N
N N
N S
S
Conferma
Conferma da
da un
un
secondo
secondo tecnico
tecnico ee
S
S
Ing.
Ing.
N
N N
N S
S
Fatica
Fatica del
del
3F5a
3F5a
tecnico
tecnico
3F5c
3F5c
Consenso del
del
Consenso
Procedere?
Procedere?
Rilevabile?
Rilevabile?
Controllo?
Controllo?
Punto critico?
critico?
Punto
IP
IP
M
M FF 88
S
S
Resp.Approv.
Resp.Approv.
Errata
Errata
3F5
3F5 lettura
lettura
risultati
risultati
Probabilità
Probabilità
Severità
Severità
Worksheet
Worksheet per
per la
la fase
fase 3F5:
3F5: errata
errata lettura
lettura risultati
risultati
Fase
Fase
Fase 44 HFMEA:
HFMEA: Analisi
Analisi dei
dei pericoli
pericoli
Fase 55 HFMEA:
HFMEA: Azioni
Azioni ee risultati
risultati
Albero
Albero delle
delle
Punteggi
decisioni
Punteggi
decisioni
Azioni
Azioni oo spiegazione
spiegazione
Tipo
Tipo di
di azioni
azioni
Modi
Modi di
di
Cause
Misura
dell'interruzione
(controllare,
Cause potenziali
potenziali
Misura risultati
risultati
dell'interruzione
(controllare, accettare,
accettare,
guasto
guasto
eliminare)
eliminare)
dell'analisi
dell'analisi
Persone responsabili
responsabili
Persone
HFMEA: step metodologici
S
S
Le
Le condizioni
condizioni di
di
illuminazione
illuminazione ovvie;
ovvie;
fornita
fornita una
una seconda
seconda
fonte
fonte di
di illuminazione
illuminazione
Eliminare
Eliminare
Comprare
Comprare una
una nuova
nuova
attrezzatura
attrezzatura
Nuova
Nuova
attrezzatura
attrezzatura
sostituita
sostituita ilil
XX/YY/ZZ
XX/YY/ZZ
HFMEA : step metodologici
Condurre l’analisi
Step 1
Step 2
4C usare l’albero decisionale per determinare se il
failure mode identificato necessita di ulteriori
Step 3
azioni, sulla base di:
Step 4
• hazard score > o = 8
• criticità
• misure di controllo
Step 5
• rilevabilità
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
HFMEA : step metodologici
Pericolo elevato
che impone
controllo (IP>8)
NO
È un singolo punto
critico che può far
fallire il processo?
SI
NO
SI
Esistono efficaci
misure di controllo?
NO
Il pericolo è così evidente
/rilevabile da non
richiedere misure di
controllo?
(Rilevabilità)
NO
Procedi con
HFMEA Step 5
SI
SI
STOP
Controllo
Controllo
Troppo
Troppo
3F5b
3F5b occupato
occupato ee
distratto
distratto
M
M FF 88
Controllo
Controllo
3F5d
3F5d
Poca
Poca
M
N N
N S
S
M R
R 22 N
illuminazione
illuminazione
Lettura
Lettura
sviante
sviante negli
negli
strumenti
strumenti
PSA
PSA
M
M FF 88
STOP
STOP
N
N N
N S
S
N
N N
N S
S
Revisione
Revisione delle
delle
registazioni
registazioni ogni
ogni
22 settimane
settimane
lettura
lettura iniziale
iniziale quando
quando
successive
successive ad
ad un
un
lavora
lavora un
un doppio
doppio turno
turno
doppio
doppio turno
turno
Controllare
Controllare gli
gli accessi
accessi
al
al lab.
lab. ee una
una sola
sola
Riprogettare
Riprogettare ilil
lab.
lab. ed
ed ilil sistema
sistema
linea
linea telefonica
telefonica
telefonico
telefonico
Step 4
management
management
S
S
S
S
fornita
fornita una
una seconda
seconda
fonte
fonte di
di illuminazione
illuminazione
Eliminare
Eliminare
Comprare
Comprare una
una nuova
nuova
attrezzatura
attrezzatura
Nuova
Nuova
attrezzatura
attrezzatura
sostituita
sostituita ilil
XX/YY/ZZ
XX/YY/ZZ
Condurre l’analisi
Step 2
Step 3
S
S
Le
Le condizioni
condizioni di
di
illuminazione
illuminazione ovvie;
ovvie;
HFMEA : step metodologici
Step 1
Resp. Lab.
Lab.
Resp.
M
M O
O 66 S
S N
N N
N S
S
Conferma
Conferma da
da un
un
secondo
secondo tecnico
tecnico ee
Ing.
Ing.
N
N N
N S
S
Fatica
Fatica del
del
3F5a
3F5a
tecnico
tecnico
3F5c
3F5c
Consenso del
del
Consenso
Procedere?
Procedere?
Rilevabile?
Rilevabile?
Controllo?
Controllo?
Punto critico?
critico?
Punto
IP
IP
M
M FF 88
Resp.Approv.
Resp.Approv.
Errata
Errata
3F5
3F5 lettura
lettura
risultati
risultati
Probabilità
Probabilità
Severità
Severità
Worksheet
Worksheet per
per la
la fase
fase 3F5:
3F5: errata
errata lettura
lettura risultati
risultati
Fase
Fase
Fase 44 HFMEA:
HFMEA: Analisi
Analisi dei
dei pericoli
pericoli
Fase 55 HFMEA:
HFMEA: Azioni
Azioni ee risultati
risultati
Albero
Albero delle
delle
Punteggi
decisioni
Punteggi
decisioni
Azioni
Azioni oo spiegazione
spiegazione
Tipo
Tipo di
di azioni
azioni
Modi
Modi di
di
Cause
Misura
dell'interruzione
(controllare,
Cause potenziali
potenziali
Misura risultati
risultati
dell'interruzione
(controllare, accettare,
accettare,
guasto
guasto
eliminare)
eliminare)
dell'analisi
dell'analisi
Persone responsabili
responsabili
Persone
HFMEA: step metodologici
Per i failure mode che, in base all’albero
decisionale, non necessitano di ulteriore analisi:
interrompere il processo e registrare la
decisione sui fogli di lavoro
Step 5
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
HFMEA : step metodologici
Condurre l’analisi
Step 1
4D per i failure mode che, in base all’albero
Step 2
decisionale, necessitano di approfondimento:
-Elencare tutte le cause possibili
Step 3
Step 4
Per ricercare le possibili cause: brain-storming, RCA
Step 5
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Controllo
Controllo
Troppo
Troppo
3F5b
3F5b occupato
occupato ee
distratto
distratto
M
M FF 88
Controllo
Controllo
3F5d
3F5d
Poca
Poca
M
N N
N S
S
M R
R 22 N
illuminazione
illuminazione
Lettura
Lettura
sviante
sviante negli
negli
strumenti
strumenti
PSA
PSA
M
M FF 88
STOP
STOP
N
N N
N S
S
N
N N
N S
S
Revisione
Revisione delle
delle
registazioni
registazioni ogni
ogni
22 settimane
settimane
lettura
lettura iniziale
iniziale quando
quando
successive
successive ad
ad un
un
lavora
lavora un
un doppio
doppio turno
turno
doppio
doppio turno
turno
Controllare
Controllare gli
gli accessi
accessi Riprogettare
Riprogettare ilil
al
lab.
al lab.
lab. ee una
una sola
sola
lab. ed
ed ilil sistema
sistema
linea
telefonico
linea telefonica
telefonica
telefonico
management
management
Resp. Lab.
Lab.
Resp.
M
M O
O 66 S
S N
N N
N S
S
Conferma
Conferma da
da un
un
secondo
secondo tecnico
tecnico ee
S
S
Ing.
Ing.
N
N N
N S
S
Fatica
Fatica del
del
3F5a
3F5a
tecnico
tecnico
3F5c
3F5c
Consenso del
del
Consenso
Procedere?
Procedere?
Rilevabile?
Rilevabile?
Controllo?
Controllo?
Punto critico?
critico?
Punto
IP
IP
M
M FF 88
S
S
Resp.Approv.
Resp.Approv.
Errata
Errata
3F5
3F5 lettura
lettura
risultati
risultati
Probabilità
Probabilità
Severità
Severità
Worksheet
Worksheet per
per la
la fase
fase 3F5:
3F5: errata
errata lettura
lettura risultati
risultati
Fase
Fase
Fase 44 HFMEA:
HFMEA: Analisi
Analisi dei
dei pericoli
pericoli
Fase 55 HFMEA:
HFMEA: Azioni
Azioni ee risultati
risultati
Albero
Albero delle
delle
Punteggi
decisioni
Punteggi
decisioni
Azioni
Azioni oo spiegazione
spiegazione
Tipo
Tipo di
di azioni
azioni
Modi
Modi di
di
Cause
Misura
dell'interruzione
(controllare,
Cause potenziali
potenziali
Misura risultati
risultati
dell'interruzione
(controllare, accettare,
accettare,
guasto
guasto
eliminare)
eliminare)
dell'analisi
dell'analisi
Persone responsabili
responsabili
Persone
HFMEA: step metodologici
S
S
Le
Le condizioni
condizioni di
di
illuminazione
illuminazione ovvie;
ovvie;
fornita
fornita una
una seconda
seconda
fonte
fonte di
di illuminazione
illuminazione
Eliminare
Eliminare
Comprare
Comprare una
una nuova
nuova
attrezzatura
attrezzatura
Nuova
Nuova
attrezzatura
attrezzatura
sostituita
sostituita ilil
XX/YY/ZZ
XX/YY/ZZ
HFMEA : step metodologici
Condurre l’analisi
Step 1
4D per i failure mode che, in base all’albero
Step 2
decisionale, necessitano di approfondimento:
- Elencare tutte le cause possibili
Step 3
- Per ciascuna causa misurare:
>la gravità (potenza di generare l’errore)
Step 4
>la probabilità (di verificarsi)
>indice di pericolo
Step 5
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Controllo
Controllo
Troppo
Troppo
3F5b
3F5b occupato
occupato ee
distratto
distratto
M
M FF 88
Controllo
Controllo
3F5d
3F5d
Poca
Poca
M
N N
N S
S
M R
R 22 N
illuminazione
illuminazione
Lettura
Lettura
sviante
sviante negli
negli
strumenti
strumenti
PSA
PSA
M
M FF 88
STOP
STOP
N
N N
N S
S
N
N N
N S
S
Revisione
Revisione delle
delle
registazioni
registazioni ogni
ogni
22 settimane
settimane
lettura
lettura iniziale
iniziale quando
quando
successive
successive ad
ad un
un
lavora
lavora un
un doppio
doppio turno
turno
doppio
doppio turno
turno
Controllare
Controllare gli
gli accessi
accessi Riprogettare
Riprogettare ilil
al
lab.
al lab.
lab. ee una
una sola
sola
lab. ed
ed ilil sistema
sistema
linea
telefonico
linea telefonica
telefonica
telefonico
management
management
Resp. Lab.
Lab.
Resp.
M
M O
O 66 S
S N
N N
N S
S
Conferma
Conferma da
da un
un
secondo
secondo tecnico
tecnico ee
S
S
Ing.
Ing.
N
N N
N S
S
Fatica
Fatica del
del
3F5a
3F5a
tecnico
tecnico
3F5c
3F5c
Consenso del
del
Consenso
Procedere?
Procedere?
Rilevabile?
Rilevabile?
Controllo?
Controllo?
Punto critico?
critico?
Punto
IP
IP
M
M FF 88
S
S
Resp.Approv.
Resp.Approv.
Errata
Errata
3F5
3F5 lettura
lettura
risultati
risultati
Probabilità
Probabilità
Severità
Severità
Worksheet
Worksheet per
per la
la fase
fase 3F5:
3F5: errata
errata lettura
lettura risultati
risultati
Fase
Fase
Fase 44 HFMEA:
HFMEA: Analisi
Analisi dei
dei pericoli
pericoli
Fase 55 HFMEA:
HFMEA: Azioni
Azioni ee risultati
risultati
Albero
Albero delle
delle
Punteggi
decisioni
Punteggi
decisioni
Azioni
Azioni oo spiegazione
spiegazione
Tipo
Tipo di
di azioni
azioni
Modi
Modi di
di
Cause
Misura
dell'interruzione
(controllare,
Cause potenziali
potenziali
Misura risultati
risultati
dell'interruzione
(controllare, accettare,
accettare,
guasto
guasto
eliminare)
eliminare)
dell'analisi
dell'analisi
Persone responsabili
responsabili
Persone
HFMEA: step metodologici
S
S
Le
Le condizioni
condizioni di
di
illuminazione
illuminazione ovvie;
ovvie;
fornita
fornita una
una seconda
seconda
fonte
fonte di
di illuminazione
illuminazione
Eliminare
Eliminare
Comprare
Comprare una
una nuova
nuova
attrezzatura
attrezzatura
Nuova
Nuova
attrezzatura
attrezzatura
sostituita
sostituita ilil
XX/YY/ZZ
XX/YY/ZZ
HFMEA : step metodologici
Condurre l’analisi
Step 1
Step 2
usare l’albero decisionale per determinare se ogni
causa identificata necessita di azioni correttive
Step 3
sulla base di:
Step 4
• hazard score > 8
• criticità
• misure di controllo
Step 5
• rilevabilità
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
HFMEA : step metodologici
Pericolo elevato
che impone
controllo (IP>8)
NO
È un singolo punto
critico che può far
fallire il processo?
SI
NO
SI
Esistono efficaci
misure di controllo?
NO
Il pericolo è così evidente
/rilevabile da non
richiedere misure di
controllo?
(Rilevabilità)
NO
Procedi con
HFMEA Step 5
SI
SI
STOP
Controllo
Controllo
Troppo
Troppo
3F5b
3F5b occupato
occupato ee
distratto
distratto
M
M FF 88
Controllo
Controllo
3F5d
3F5d
Poca
Poca
M
N N
N S
S
M R
R 22 N
illuminazione
illuminazione
Lettura
Lettura
sviante
sviante negli
negli
strumenti
strumenti
PSA
PSA
M
M FF 88
STOP
STOP
N
N N
N S
S
N
N N
N S
S
Revisione
Revisione delle
delle
registazioni
registazioni ogni
ogni
22 settimane
settimane
lettura
lettura iniziale
iniziale quando
quando
successive
successive ad
ad un
un
lavora
lavora un
un doppio
doppio turno
turno
doppio
doppio turno
turno
Controllare
Controllare gli
gli accessi
accessi
al
al lab.
lab. ee una
una sola
sola
Riprogettare
Riprogettare ilil
lab.
lab. ed
ed ilil sistema
sistema
linea
linea telefonica
telefonica
telefonico
telefonico
management
management
S
S
S
S
S
S
Le
Le condizioni
condizioni di
di
illuminazione
illuminazione ovvie;
ovvie;
fornita
fornita una
una seconda
seconda
fonte
fonte di
di illuminazione
illuminazione
Eliminare
Eliminare
Comprare
Comprare una
una nuova
nuova
attrezzatura
attrezzatura
Nuova
Nuova
attrezzatura
attrezzatura
sostituita
sostituita ilil
XX/YY/ZZ
XX/YY/ZZ
HFMEA: step metodologici
Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5
Resp. Lab.
Lab.
Resp.
M
M O
O 66 S
S N
N N
N S
S
Conferma
Conferma da
da un
un
secondo
secondo tecnico
tecnico ee
Ing.
Ing.
N
N N
N S
S
Fatica
Fatica del
del
3F5a
3F5a
tecnico
tecnico
3F5c
3F5c
Consenso del
del
Consenso
Procedere?
Procedere?
Rilevabile?
Rilevabile?
Controllo?
Controllo?
Punto critico?
critico?
Punto
IP
IP
M
M FF 88
Resp.Approv.
Resp.Approv.
Errata
Errata
3F5
3F5 lettura
lettura
risultati
risultati
Probabilità
Probabilità
Severità
Severità
Worksheet
Worksheet per
per la
la fase
fase 3F5:
3F5: errata
errata lettura
lettura risultati
risultati
Fase
Fase
Fase 44 HFMEA:
HFMEA: Analisi
Analisi dei
dei pericoli
pericoli
Fase 55 HFMEA:
HFMEA: Azioni
Azioni ee risultati
risultati
Albero
Albero delle
delle
Punteggi
decisioni
Punteggi
decisioni
Azioni
Azioni oo spiegazione
spiegazione
Tipo
Tipo di
di azioni
azioni
Modi
Modi di
di
Cause
Misura
dell'interruzione
(controllare,
Cause potenziali
potenziali
Misura risultati
risultati
dell'interruzione
(controllare, accettare,
accettare,
guasto
guasto
eliminare)
eliminare)
dell'analisi
dell'analisi
Persone responsabili
responsabili
Persone
HFMEA: step metodologici
identificare i possibili correttivi
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
HFMEA: step metodologici
Identificare i possibili correttivi
Step 1
Per ogni causa identificata, sulla base dell’esito
Step 2
dell’albero decisionale, il gruppo di lavoro decide:
Step 3
• se accettare, controllare o eliminare la causa;
• quale azione compiere per controllare o eliminare il
Step 4
failure mode
Step 5
• le misure per l’analisi dei risultati
• le persone responsabili di ogni intervento
• l’approvazione del management
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Controllo
Controllo
Troppo
Troppo
3F5b
3F5b occupato
occupato ee
distratto
distratto
M
M FF 88
Controllo
Controllo
3F5d
3F5d
Poca
Poca
M
N N
N S
S
M R
R 22 N
illuminazione
illuminazione
Lettura
Lettura
sviante
sviante negli
negli
strumenti
strumenti
PSA
PSA
M
M FF 88
STOP
STOP
N
N N
N S
S
N
N N
N S
S
Revisione
Revisione delle
delle
registazioni
registazioni ogni
ogni
22 settimane
settimane
lettura
lettura iniziale
iniziale quando
quando
successive
successive ad
ad un
un
lavora
lavora un
un doppio
doppio turno
turno
doppio
doppio turno
turno
Controllare
Controllare gli
gli accessi
accessi
al
al lab.
lab. ee una
una sola
sola
Riprogettare
Riprogettare ilil
lab.
lab. ed
ed ilil sistema
sistema
linea
linea telefonica
telefonica
telefonico
telefonico
management
management
Resp. Lab.
Lab.
Resp.
M
M O
O 66 S
S N
N N
N S
S
Conferma
Conferma da
da un
un
secondo
secondo tecnico
tecnico ee
S
S
Ing.
Ing.
N
N N
N S
S
Fatica
Fatica del
del
3F5a
3F5a
tecnico
tecnico
3F5c
3F5c
Consenso del
del
Consenso
Procedere?
Procedere?
Rilevabile?
Rilevabile?
Controllo?
Controllo?
Punto critico?
critico?
Punto
IP
IP
M
M FF 88
S
S
Resp.Approv.
Resp.Approv.
Errata
Errata
3F5
3F5 lettura
lettura
risultati
risultati
Probabilità
Probabilità
Severità
Severità
Worksheet
Worksheet per
per la
la fase
fase 3F5:
3F5: errata
errata lettura
lettura risultati
risultati
Fase
Fase
Fase 44 HFMEA:
HFMEA: Analisi
Analisi dei
dei pericoli
pericoli
Fase 55 HFMEA:
HFMEA: Azioni
Azioni ee risultati
risultati
Albero
Albero delle
delle
Punteggi
decisioni
Punteggi
decisioni
Azioni
Azioni oo spiegazione
spiegazione
Tipo
Tipo di
di azioni
azioni
Modi
Modi di
di
Cause
Misura
dell'interruzione
(controllare,
Cause potenziali
potenziali
Misura risultati
risultati
dell'interruzione
(controllare, accettare,
accettare,
guasto
guasto
eliminare)
eliminare)
dell'analisi
dell'analisi
Persone responsabili
responsabili
Persone
HFMEA: step metodologici
S
S
Le
Le condizioni
condizioni di
di
illuminazione
illuminazione ovvie;
ovvie;
fornita
fornita una
una seconda
seconda
fonte
fonte di
di illuminazione
illuminazione
Eliminare
Eliminare
Comprare
Comprare una
una nuova
nuova
attrezzatura
attrezzatura
Nuova
Nuova
attrezzatura
attrezzatura
sostituita
sostituita ilil
XX/YY/ZZ
XX/YY/ZZ
Confronto FMECA - HFMEA
FMEA/FMECA
Step 1
definire l’oggetto
dell’analisi
Step 2
costituire il gruppo
di lavoro
Step 3
descrivere il processo
scelto
Step 4
condurre l’analisi
Step 5
identificare i possibili
correttivi
failure mode:
G x P x R = IPR
HFMEA
failure mode:
G x P = HS
Albero decisionale
cause:
G x P = HS
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Albero decisionale
Esercitazione
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Esercitazione
PROCESSO: accettazione della gravida fisiologica a
termine (38°-40° settimana).
ATTIVITA’ INIZIO: arrivo della donna in Pronto
Soccorso.
ATTIVITA’ TERMINE: destinazione della gravida al
domicilio, alla sala parto o al ricovero in reparto.
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Esercitazione
PROCESSO: accettazione della gravida fisiologica a
termine (38°-40° settimana).
DESCRIZIONE DEL PROCESSO:
1
Accettazione
in PS
a. Accettazione
amministrativa
b. Triage
2
Percorso
dal PS al
reparto
a. Tragitto dal
PS al reparto
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
3
Valutazion
e ostetrica
a. Valutazione
dell’urgenza
b. Identificazione
paziente e
presa in carico
c. Esecuzione
tracciato CTG
d. Chiamata del
medico di
guardia
4
Valutazion
e medica
a. Visita
b. Destinazione
Esercitazione
PROCESSO: accettazione della gravida fisiologica a
termine (38°-40° settimana).
DESCRIZIONE DEL PROCESSO:
1
Accettazion
e in PS
a. Accettazione
amministrati
va
b. Triage
2
Percorso
dal PS al
reparto
a. Tragitto dal
PS al reparto
3
Valutazione
ostetrica
a. Valutazione
dell’urgenza
b. Identificazion
e paziente e
presa in
carico
c. Esecuzione
tracciato CTG
d. Chiamata del
medico di
guardia
4
Valutazione
medica
a. Visita
b. Destinazione
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Esercitazione
PROCESSO: accettazione della gravida fisiologica a
termine (38°-40° settimana).
Scala di probabilità
Impossibile
Praticamente impossibile che l’evento si verifichi
1
Remota
Può capitare ogni 10-30 anni
2
bassa
Può capitare ogni 5-10 anni
3
Infrequente
E’ possibile che capiti nei prossimi 2-5 anni
4
Moderata
E’ possibile che capiti nel prossimo anno
5
Occasionale
Mi aspetto che si verifichi nel prossimo anno
6
Frequente
Generalmente si verifica più di una volta all’anno
7
mediamente frequente
Si verifica circa una volta al mese
8
molto frequente
Si verifica più volte al mese
9
Certa
Sono certo che si verificherà entro breve tempo
10
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Esercitazione
PROCESSO: accettazione della gravida fisiologica a
termine (38°-40° settimana).
Scala di gravità
Errore senza conseguenze per il paziente
1
Errore che può procurare danno trascurabile, che non
richiede trattamento
2
Errore che può procurare danno lieve, che comunque non
richiede trattamento
3
Errore che può procurare danno che necessita di
osservazione e procedure diagnostiche, senza trattamento
4
Errore che può procurare danno che necessita di trattamento
minore
5
Errore che può procurare danno che necessita di trattamento
con farmaci importanti
6
Errore che può produrre /prolungare ricovero ospedaliero
7
Errore che richiede degenza prolungata con esiti minori
8
Errore che può provocare gravi disabilità permanenti
9
Errore che può provocare/contribuire al decesso
10
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Esercitazione
PROCESSO: accettazione della gravida fisiologica a
termine (38°-40° settimana).
Scala di rilevabilità
certa
Esistono sistemi di rilevazione certi ed efficaci
1
quasi certa
Esistono minime possibilità che un errore non venga
intercettato prima di produrre danno al paziente
2
altissima
L’errore è stato sempre intercettato
3
molto alta
L’errore è sempre intercettato
4
alta
L’errore è sempre intercettato, salvo disattenzione
dell’operatore
5
media
Esistono misure di controllo che di solito consentono di
intercettare l’errore
6
bassa
L’errore viene intercettato occasionalmente
7
bassissima
L’errore è intercettabile solo con complesse procedure, di
solito non usate
8
quasi nulla
Solo un intervento esterno alle normali procedure potrebbe
intercettare l’errore
9
nulla
Non esistono possibilità di intercettazione
1
0
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Esercitazione
PROCESSO: accettazione della gravida fisiologica a
termine (38°-40° settimana).
ATTIVIT
A’
FAILURE
MODE
CAUSA
EFFETTO
BARRIERE/CON
G P R IPR
TROLLI
AZIONI
CORRETTI
VE
G P R IPR
2a
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Esercitazione
PROCESSO: accettazione della gravida fisiologica a
termine (38°-40° settimana).
ATTIVIT
A’
FAILURE
MODE
2a
La donna
si perde
CAUSA
EFFETTO
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
BARRIERE/CON
G P R IPR
TROLLI
AZIONI
CORRETTI
VE
G P R IPR
Esercitazione
PROCESSO: accettazione della gravida fisiologica a
termine (38°-40° settimana).
ATTIVIT
A’
FAILURE
MODE
CAUSA
2a
La donna
si perde
Non ha
compreso il
tragitto
EFFETTO
BARRIERE/CON
G P R IPR
TROLLI
AZIONI
CORRETTI
VE
G P R IPR
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Esercitazione
PROCESSO: accettazione della gravida fisiologica a
termine (38°-40° settimana).
ATTIVIT
A’
FAILURE
MODE
CAUSA
EFFETTO
2a
La donna
si perde
Non ha
compreso il
tragitto
Ritardata
assistenza
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
BARRIERE/CON
G P R IPR
TROLLI
AZIONI
CORRETTI
VE
G P R IPR
Esercitazione
PROCESSO: accettazione della gravida fisiologica a
termine (38°-40° settimana).
ATTIVIT
A’
FAILURE
MODE
CAUSA
EFFETTO
2a
La donna
si perde
Non ha
compreso il
tragitto
Ritardata
assistenza
BARRIERE/CON
G P R IPR
TROLLI
AZIONI
CORRETTI
VE
G P R IPR
cartelli
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Esercitazione
PROCESSO: accettazione della gravida fisiologica a
termine (38°-40° settimana).
ATTIVIT
A’
FAILURE
MODE
CAUSA
EFFETTO
2a
La donna
si perde
Non ha
compreso il
tragitto
Ritardata
assistenza
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
BARRIERE/CON
G P R IPR
TROLLI
cartelli
4
AZIONI
CORRETTI
VE
G P R IPR
Esercitazione
PROCESSO: accettazione della gravida fisiologica a
termine (38°-40° settimana).
ATTIVIT
A’
FAILURE
MODE
CAUSA
EFFETTO
2a
La donna
si perde
Non ha
compreso il
tragitto
Ritardata
assistenza
BARRIERE/CON
G P R IPR
TROLLI
cartelli
AZIONI
CORRETTI
VE
G P R IPR
4 7
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Esercitazione
PROCESSO: accettazione della gravida fisiologica a
termine (38°-40° settimana).
ATTIVIT
A’
FAILURE
MODE
CAUSA
EFFETTO
2a
La donna
si perde
Non ha
compreso il
tragitto
Ritardata
assistenza
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
BARRIERE/CON
G P R IPR
TROLLI
cartelli
4 7 8
AZIONI
CORRETTI
VE
G P R IPR
Esercitazione
PROCESSO: accettazione della gravida fisiologica a
termine (38°-40° settimana).
ATTIVIT
A’
FAILURE
MODE
CAUSA
EFFETTO
2a
La donna
si perde
Non ha
compreso il
tragitto
Ritardata
assistenza
BARRIERE/CON
G P R IPR
TROLLI
cartelli
AZIONI
CORRETTI
VE
G P R IPR
4 7 8 224
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Esercitazione
PROCESSO: accettazione della gravida fisiologica a
termine (38°-40° settimana).
ATTIVIT
A’
FAILURE
MODE
CAUSA
EFFETTO
2a
La donna
si perde
Non ha
compreso il
tragitto
Ritardata
assistenza
BARRIERE/CON
G P R IPR
TROLLI
cartelli
4 7 8 224
AZIONI
CORRETTI
VE
G P R IPR
Accompag
nare
4 1 8
sempre
32
Migliorare
le
4 5 8 160
indicazioni
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Esercitazione
PROCESSO: accettazione della gravida fisiologica a
termine (38°-40° settimana).
ATTIVIT
A’
FAILURE
MODE
CAUSA
EFFETTO
2a
La donna
si perde
Non ha
compreso il
tragitto
Ritardata
assistenza
BARRIERE/CON
G P R IPR
TROLLI
cartelli
4 7 8 224
AZIONI
CORRETTI
VE
G P R IPR
Accompag
nare
4 1 8
sempre
32
Migliorare
le
4 5 8 160
indicazioni
2a
Interruzio
Complicanz
ne lungo il
a
tragitto
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Esercitazione
PROCESSO: accettazione della gravida fisiologica a
termine (38°-40° settimana).
ATTIVIT
A’
FAILURE
MODE
CAUSA
EFFETTO
2a
La donna
si perde
Non ha
compreso il
tragitto
Ritardata
assistenza
BARRIERE/CON
G P R IPR
TROLLI
cartelli
4 7 8 224
AZIONI
CORRETTI
VE
G P R IPR
Accompag
nare
4 1 8
sempre
32
Migliorare
le
4 5 8 160
indicazioni
2a
Interruzio
Complicanz
ne lungo il
a
tragitto
Necessità di
trasporto e
assistenza in
emergenza
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Esercitazione
PROCESSO: accettazione della gravida fisiologica a
termine (38°-40° settimana).
ATTIV FAILURE
ITA’
MODE
2a
2a
La donna
si perde
CAUSA
EFFETTO
BARRIERE/
CONTROLLI
G
P
R
AZIONI
IPR CORRETT
IVE
G
P
R
IPR
Non ha
compreso
il tragitto
Ritardata
assistenza
cartelli
4
7
8
224
Accompag
nare
sempre
4
1
8
32
Migliorare
le
indicazioni
4
5
8
160
Interruzio
Complican
ne lungo
za
il tragitto
Necessità di
Valutazione
trasporto e
del triagista
assistenza
Presenza di
in
altre persone
emergenza
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Esercitazione
PROCESSO: accettazione della gravida fisiologica a
termine (38°-40° settimana).
ATTIV FAILURE
ITA’
MODE
2a
2a
La donna
si perde
CAUSA
EFFETTO
BARRIERE/
CONTROLLI
G
P
R
AZIONI
IPR CORRETT
IVE
G
P
R
IPR
Non ha
compreso
il tragitto
Ritardata
assistenza
cartelli
4
7
8
224
Accompag
nare
sempre
4
1
8
32
Migliorare
le
indicazioni
4
5
8
160
Interruzio
Complican
ne lungo
za
il tragitto
Necessità di
Valutazione
trasporto e
del triagista
assistenza
10
Presenza di
in
altre persone
emergenza
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Esercitazione
PROCESSO: accettazione della gravida fisiologica a
termine (38°-40° settimana).
ATTIV FAILURE
ITA’
MODE
2a
2a
La donna
si perde
CAUSA
EFFETTO
BARRIERE/
CONTROLLI
G
P
R
AZIONI
IPR CORRETT
IVE
G
P
R
IPR
Non ha
compreso
il tragitto
Ritardata
assistenza
cartelli
4
7
8
224
Accompag
nare
sempre
4
1
8
32
Migliorare
le
indicazioni
4
5
8
160
Interruzio
Complican
ne lungo
za
il tragitto
Necessità di
Valutazione
trasporto e
del triagista
assistenza
10
Presenza di
in
altre persone
emergenza
5
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Esercitazione
PROCESSO: accettazione della gravida fisiologica a
termine (38°-40° settimana).
ATTIV FAILURE
ITA’
MODE
2a
2a
La donna
si perde
CAUSA
EFFETTO
BARRIERE/
CONTROLLI
G
P
R
AZIONI
IPR CORRETT
IVE
G
P
R
IPR
Non ha
compreso
il tragitto
Ritardata
assistenza
cartelli
4
7
8
224
Accompag
nare
sempre
4
1
8
32
Migliorare
le
indicazioni
4
5
8
160
Interruzio
Complican
ne lungo
za
il tragitto
Necessità di
Valutazione
trasporto e
del triagista
assistenza
10
Presenza di
in
altre persone
emergenza
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
5
10
Esercitazione
PROCESSO: accettazione della gravida fisiologica a
termine (38°-40° settimana).
ATTIV FAILURE
ITA’
MODE
2a
2a
La donna
si perde
CAUSA
EFFETTO
BARRIERE/
CONTROLLI
G
P
R
AZIONI
IPR CORRETT
IVE
G
P
R
IPR
Non ha
compreso
il tragitto
Ritardata
assistenza
cartelli
4
7
8
224
Accompag
nare
sempre
4
1
8
32
Migliorare
le
indicazioni
4
5
8
160
Accompag
nare
sempre
8
5
10 400
Trasporto
con lettiga
sempre
7
1
10 100
Interruzio
Complican
ne lungo
za
il tragitto
Necessità di
Valutazione
trasporto e
del triagista
assistenza
10
Presenza di
in
altre persone
emergenza
Servizio Qualità -MCQ
AO Ospedale Niguarda Ca’ Granda
5
10
500