Analgesia nel dolore da parto
Dott. ssa L. Patrussi
U.O. Anestesia e Rianimazione
ANALGESIA NEL TRAVAgLIO
Conquista culturale e
scientifica
L’analgesia in ostetricia ha
radici antichissime
• gli antichi testi cinesi parlano dell’uso degli
oppiacei
• con l’avvento del cristianesimo il dolore
diventa necessario nel parto
• nel 1847 moderna anestesia con lo studio del
dietiletere durante il travaglio del parto
• Nel 1903 leggittimazione della PA –Regina
Vittoria
• l’epidurale lombare continua è messa a
punto tra gli anni ‘40 e ‘50
DOLORE DA PARTO
Spiacevole esperienza
sensoriale ed emotiva che
accompagna le contrazioni del
travaglio
CONFRONTO CON ALTRI TIPI DI DOLORE Melzack 1981
50
PAIN (PRI)
SCORES
40
30
20
10
0
Artrite
M. di denti
N.erpetica
Arto fant.
Cancro
Mal di
schiena
Multipara
Primipara
Causalgia
Amputaz.
dito
Ustione
Frattura
Taglio
Lacerazione
DOLORE DA PARTO
Evento naturale considerato per
secoli ineluttabile, arricchitosi
nel tempo di diversi significati
religiosi, culturali ed ambientali
Ma tutto ciò che è naturale
è buono ed auspicabile ?
ANALGESIA DEL PARTO
QUALE
RAZIONALE
oltre al
controllo del
dolore ?
FISIOpatologia del dolore da
parto
Modificazioni
• Endocrine
↑ catecolamine
↑ ACTH
↑ cortisolo
↑ betaendorfine
• Circolatorie
↑ lavoro cardiaco
↑ Resistenze periferiche
↓ flusso uterino
• Respiratorie
↑ Frequenza respiratoria
↑ Volume Corrente
↑ Volume Minuto
Effetti cardiovascolari
TRAVAGLIO
CONTRAZIONI
DOLOROSE
↑ GITTATA
CARDIACA (40-80%)
↑↑↑ GITTATA
CARDIACA
(100-200%)
Il dolore aumenta il rischio di
scompenso in pazienti cardiopatiche o
con ipertensione (essenziale o indotta
dalla gravidanza)
Modificazioni respiratorie
indotte dal dolore
DOLORE
IPERVENTILAZIONE
IPOVENTILAZIONE
MATERNA
(durante le fasi di
rilasciamento)
↓ PaO2 FETALE
↓ Pa CO2 ↑ pH ALCALOSI
RESPIRATORIA
Spostamento a sx. della
curva di dissociazione
dell’Hb.
DECELERAZIONI
TARDIVE
La riduzione degli ormoni di stress
risultano utili in particolari
condizioni patologiche.
• Ipertensione arteriosa
• Diabete
• Gestosi
Effetti endocrini e metabolici
dell’analgesia nel parto
• Migliora il flusso
placentare
• Aumenta l’attività
contrattile
• No acidosi metabolica
Effetti fetali del dolore
• Le contrazioni uterine e l’increzione
catecolaminica
– ↓ flusso placentare
– ↓ la cessione di O2 al feto
• l’iperventilazione causa
– ipossiemia materna,
– spostamento a sinistra della curva
emoglobinica e
– diminuita cessione di O2 al feto
Effetti neonatali dell’epidurale
•Riduce il consumo di O2
•aumenta la PaO2 materna
•riduce l’acidosi e il rilascio di
catecolamine
Favorisce il benessere fetale
Quali
sono
le “armi”
a nostra
disposizione
?
PARTO
Se posso scegliere
tranquilla
Da iniziali
consensi per
opzioni
terapeutiche
ANALGESIA EPIDURALE IN
TRAVAGLIO
1985
1994
•Contrattilità uterina
non coordinata
•Ipertensione
•Travaglio indotto
•Presentazione
occipito-posteriore
2004
•Travagli
particolarmente
lunghi e dolorosi
•Condizioni psicologiche
particolari (MIF,
scarsa collaborazione
della partoriente)
•Anticipazione dell’anestesia
nei travagli a rischio di TC
…a libera scelta della donna…
Il travaglio di parto si traduce in un dolore intollerabile per
molte donne. Non esiste altra circostanza in cui si consideri
accettabile per una persona di sperimentare un dolore
severo senza che venga trattato, suscettibile di un
trattamento sicuro, mentre si trova sotto le cure di un
medico. In assenza di controindicazioni mediche, la richiesta
materna è una indicazione medica sufficiente per una
analgesia in travaglio di parto.
Il trattamento del dolore dovrebbe essere fornito
ogniqualvolta vi sia un’indicazione medica.
ACOG PRACTICE BULLETIN n° 36 July 2002
Tecnica analgesica che attraverso
l’inserimento di un catetere nello
spazio peridurale elimina soltanto la
componente dolorosa della
contrazione uterina, che continua ad
essere percepita, lasciando inalterata
la sensibilità e lo stimolo a spingere.
La forza espulsiva, rimanendo intatta,
permette un parto del tutto naturale,
non doloroso, meno faticoso
Inserimento ago epidurale
Ricerca spazio epidurale
Inserimento cateterino epidurale
Inserimento ago epidurale
Ricerca spazio epidurale
Spazio epidurale raggiunto:
inizio inserimento cateterino
Inserimento cateterino epidurale
Spazio subaracnoideo
COME SCEGLIERE IL MOMENTO PIU’ SICURO ED
EFFICACE PER COMINCIARE LA SOMMINISTRAZIONE
DI FARMACI PERIMIDOLLARI ?
Superamento del concetto di dilatazione
cervicale minima per somministrare la
dose nell'early labour!?
L’A.C.O.G.
ha stabilito nel 2002 che la dilatazione
cervicale non è un indice per determinare
quando iniziare l'analgesia epidurale
La decisione di quando iniziare una analgesia epidurale dovrebbe
essere presa individualmente per ciascuna paziente, prendendo in
considerazione altri fattori come ad esempio la parità. Non è
richiesto che le donne in travaglio raggiungano 4-5 cm di
dilatazione prima di ricevere l’analgesia peridurale.
A.C.O.G. 2002
(American College of Obstetric and Gynecologist)
Indicazioni alla partoanalgesia
• Richiesta materna
• Travaglio indotto
• Presentazione podalica, occipito-posteriore
• Ipertensione-gestosi
• Ritardo di crescita intrauterina
• Distocia
• Cardiopatie, broncopneumopatie, diabete
• Morte intrauterina
Controindicazioni assolute
• coagulopatie (HELLP syndrome)
• piastrinopenia (< 80000 x mm3)
• trattamento eparinico ad alto dosaggio
• ipovolemia severa
• sepsi locale
TI PORTO IO !!!
Controindicazioni relative
• malattie neuromuscolari
• interventi sulla colonna vertebrale
• infezioni sistemiche
Complicanze della partoanalgesia
• Puntura durale accidentale (0.2-0.3%)
• Mancato blocco segmentario (6,7%)
• blocco unilaterale
• pneumoencefalo (rarissimo)
• ematoma dello spazio epidurale
• meningite, sepsi generalizzata
• blocco spinale totale
• somministrazione intravascolare accidentale
• S. Di Horner (0.5-4%)
• Ipoacusia transitoria
• Parestesie o disfunzioni motorie 0-40 casi/20000 Anestesie
Cefalea post puntura durale
- Dovuta alla perdita di liquor dallo spazio subaracnoideo
- Insorge precocemente
- Durata variabile da 2-3 giorni a una settimana
- Sede: fronto - occipitale, irradiata alle spalle
- Dolore: mite o medio elevato
- La posizione supina migliora o fa regredire il sintomo
- Sintomi associati: nausea, vomito, disturbi vista e udito
- Terapia: posizione supina, idratazione, FANS,
blood patch epidurale
A cosa è dovuta la cefalea
post puntura durale?
A. posizionamento del catetere nello spazio
subaracnoideo
B.rottura della dura madre e perdita
di liquor
C. effetto tossico degli anestetici locali
D. ingresso di aria nello spazio epidurale
Mortalità materna associata
ad anestesia epidurale
La mortalità materna è stata attribuita
nello 0.001% dei casi a cause
anestesiologiche e, in particolare, nello
0.00006% ad una complicanza grave
relativa ad un blocco epidurale.
D. B. Scott. Serious non fatal complications associated with extradural block in obstetric pratice.
BJA 1990; 64: 537-541
Effetti collaterali
• PRURITO 40-100%
• NAUSEA E VOMITO
• IPOTENSIONE
• RITENZIONE URINARIA
Effetti dell’analgesia epidurale
sul travaglio (accordo!?)
1. Allunga il II stadio
del travaglio
2. Aumenta i parti
strumentali
3. Aumenta la
temperatura
materna
Liebermann E, Am J Obstet Gynecol 2002;186:S31
Leighton B. Am J Obstet Gynecol 2002;186:S31
• Sono necessari studi controllati
• Sebbene l’analgesia peridurale possa
causare ipotensione materna, febbre,
aumento del II° stadio, maggior numero
di parti strumentali, tali eventi ,
potenzialmente avversi non hanno
effetti negativi………
…… sull’
outcome
neonatale
IDEAL LABOUR ANALGESIA
•Abilità a camminare
• Assenza d'ipotensione
posturale
• Assenza di blocco motorio
degli arti inferiori
•Analgesia soddisfacente
• Rispetto della fisiologia del parto
•Minima medicalizzazione e………..
“Mobile Epidural”
……..Massima sicurezza per
loro