IRCCS
CROB
Mieloma multiplo
Criticità della registrazione
Francesco Cuccaro
Registro Tumori Puglia – Sezione ASL BT
Neoplasie plasmacellulari e malattie
immunoproliferative
(caratterizzate dalla presenza di una componente monoclonale o paraproteinemia)
Neoplasie plasmacellulari
–
Mieloma multiplo
–
Leucemia plasmacellulare
–
–
–
–
–
Malattie immunoproliferative
Macroglobulinemia di
Plasmocitoma solitario dell’osso
Waldenström
Plasmocitoma extraosseo
–
Linfoma
Mieloma osteosclerotico (POEMS)
linfoplasmocitico
Malattie delle catene pesanti
–
Malattia
Malattia da deposizione di
immunoproliferativa,
Gammopatie
monoclonali
di
incerto significato
immunoglobuline o amiloidosi
NAS
primaria
–
–
Incidenza del mieloma multiplo in Italia*
M:F 1,4:1
*dati AIRTUM 2003-2005
90% sopra i 50 anni, età mediana 70 anni
Esami diagnostici
•
Siero
–
–
–
•
Immunofissazione  per confermare o escludere la presenza della componente monoclonale e
permetterne la tipizzazione (catene pesanti e catene leggere)
Dosaggio delle catene libere e kappa/lambda
Urina
–
–
•
Elettroforesi sieroproteica  identificazione della componente monoclonale circolante > 3 g/dl
(picco monoclonale più frequente in zona gamma, ma talvolta anche in zona beta o alfa2)
Elettroforesi  valutazione della presenza ed entità della componente monoclonale nelle urine
(proteinuria di Bence-Jones)
Immunofissazione  valutazione delle catene kappa o lambda nelle urine
Aspirato midollare:
–
–
Striscio con mielogramma per valutazione morfologica e quantitativa del midollo e conta delle
plasmacellule (> 10%)
Immunofenotipo (immunoistochimica): CD138+ CD38+ (marker plasmacellulare) CD19- ; CD56+ nel
mieloma multiplo, non nelle MGUS; CD11c +, CD25+, CD23+ e CD 38+ possono essere riscontrate in
m.Waldenström/linfoma linfoplasmocitico
–
Citofluorimetria: per m.Waldenström
–
Citogenetica e FISH
Esami di staging
Esami di staging
•
•
•
Sangue
–
Emocromo
–
Beta2-microglobulina
–
Albuminemia
–
Calcemia
–
Creatininemia
–
Eritropoietina
Urine
–
Proteinuria
–
Microproteinuria
Imaging
A parte l’utilità nella stadiazione,
possono essere utili per «rinforzare»
registrazioni dubbie nel caso in cui il RT
non riesca ad accedere alle fonti
diagnostiche primarie
Fonti utili per i registratori
•
•
•
•
SDO : utili, ma spesso la codifica 203.0 (mieloma multiplo in ICD) può corrispondere a una
MGUS
Chemioterapia : eseguita nelle forme sintomatiche di Mieloma Multiplo
Cartelle cliniche: spesso fonte indispensabile per accertamenti (elettroforesi, agoaspirati)
che non transitano per flussi informatizzati; a volte non sono dirimenti (es. dimissione con
«sospetto mieloma multiplo»)
Anatomia patologica: utile perché nell’iter diagnostico è spesso presente la biopsia
osteomidollare (ma gli agoaspirati, che possono essere ugualmente diagnostici, non
transitano per i servizi di anatomia patologica)
•
Rete ematologica locale: molto utile laddove presente
•
Mortalità: alcuni mielomi possono presentarsi come DCI
•
•
•
Referti di imaging (radiologia tradizionale, RMN, PET-TAC): possono documentare la
presenza di lesioni osteolitiche
Esenzione ticket e invalidità civile: possono dare informazioni in casi non risolti con fonti
principali; anche ricercare eventuale esenzione ticket per trapianto allogenico o autologo di
midollo può essere utile (in genere il trapianto è effettuato per pazienti infra 65enni)
Farmaceutica territoriale : melfalan + prednisone terapia per MM (utile per discriminare
Codifica del mieloma multiplo e delle
altre neoplasie plasmacellulari
-
-
-
Mieloma multiplo (anche forme smouldering): C42.1
M9732/3
Plasmocitoma solitario dell’osso: C40.X o C41.X M9731/3
Plasmocitoma extramidollare (non insorgente nell’osso):
topografia specifica (80% nasofaringe e alte vie
respiratorie; più raramente gastrointestinale, linfonodi,
polmone, cute) M9734/3
Leucemia plasmacellulare: C42.1 M9733/3
Gammopatia monoclonale: C42.1 M9765/1
Amiloidosi primaria: C42.1 M97691/1
Codifica della macroglobulinemia di
Waldenström e delle altre neoplasie IgM
-
Macroglobulinemia di Waldenström : C42.0 M9761/3
Linfoma linfoplasmocitico : C77.X M9671/3
(NB m. Waldenström e linfoma linfoplasmocitico sono una stessa
-
entità nosologica e devono essere registrati una sola volta)
Mieloma multiplo IgM (molto raro): C42.1 M9732/3
Gammopatia monoclonale IgM: C42.1 9765/1
-
-
Nuove entità nosografiche introdotte
dalla revisione dell’ICDO3
Neoplasie plasmacellulari
–
–
–
Linfoma plasmoblastico M9735/3
Linfoma a grandi cellule B ALK positivo M9737/3
Linfoma a grandi cellule B insorgente in malattia
di Castleman multicentrica associata a HHV8
M9738/3
Diagnosi differenziale tra le principali neoplasie
plasmacellulari e immunoproliferative
MGUS
Mieloma
multiplo
attivo
Mieloma
smouldering
Macroglobuline
mia di
Waldenström
Amiloidosi
primaria
> 10%
Plasmacellule midollari clonali
< 10%
> 10%
e
Paraproteina serica (in g/dl)
< 30
(≥ 30)
10%-60%
(cellule
linfoplasmacitoidi)
< 10%
e/o
e
e
≥ 30
≥ 30
< 30
Presenti
Presenti
e/o
Paraproteina urinaria (mg/ 24h)
e
≥ 500
Manifestazioni cliniche *
Assenti
Presenti
Assenti
Myeloma defining events (MDEs)**
Assenti
Presenti
Assenti
o
(Bladè, NEJM 2006, modificata con IMWC criteria 2014)
* CRAB: (1) Ipercalcemia, (2) insufficienza renale, (3) lesioni renali, (4) lesioni ossee
** (1) ≥ 60% plasmacellule midollari; (2) rapporto catene leggere libere nel siero ≥ 100,
oppure rapporto nel range di normalità, ma con valori ≥ 100 mg/l; (3) più di una lesione focale
> 5 mm alla RMN
Plasmocitoma solitario
Il plasmocitoma solitario dell’osso interessa un singolo osso ,
mentre quello extramidollare insorge nei tessuti molli
dell’apparato respiratorio o gastrointestinale. Secondo i nuovi
criteri classificativi, la diagnosi istologica di plasmocitoma solitario
osseo o extramidollare in presenza di almeno un criterio CRAB o di
almeno un criterio MDE, fa scattare la diagnosi di mieloma
multiplo attivo.
Le forme ossee evolvono in MM in circa il 50-60% dei casi, quelle
extramidollari nel 20-25%. Esistono forme con «minimo
coinvolgimento midollare» (plasmacellule monoclonali < 10%) che
hanno più elevata probabilità di evoluzione.
Vengono trattati con terapia chirurgica e talvolta con radioterapia.
Sono sottoposti a monitoraggio Rx / TAC /RMN
Criticità in fase di generazione
della casistica
-
-
-
E’ importante avere un esteso archivio di prevalenza,
data la presenza delle forme preneoplastiche (MGUS) e
la sopravvivenza piuttosto lunga delle forme smouldering
Nelle SDO la m.di Waldenström è codificata in ICD9 come
273.3 (al di fuori del range usuale delle neoplasie) e le
MGUS come 273.1 (conviene selezionare tutte le voci
273.X)
Nella mortalità occorre selezionare i 273.X in ICD9 e
D47.2 (per le MGUS) in ICD10 (mentre la codifica della
m.di Waldenström in ICD10 è C88.0)
Codifica delle principali nosografie in ICD9, ICD10, ICDO3
Nosografia
ICD9
ICD10
C90.0
ICDO3
Topografia
Morfologia
C42.1
M9732/3
Mieloma
203.0
Plasmocitoma osseo solitario
238.6/ C90.2
203.8
C40.X/C41.X
M9731/3
Plasmocitoma extramidollare
238.6/ C90.2
203.8
CXX.X
M9734/3
MGUS
273.1
D47.2
C42.1
M9765/1
Amiloidosi primaria
277.3
E85.9
C42.1
M9769/1
Leucemia plasmacellulare
203.1
C90.1
C42.1
M9733/3
Macroglobulinemia di
Waldenström
273.2
C88.0
C42.0
M9761/3
Linfoma linfoplasmocitico
200.8
C83.8
C77.X
M9671/3
Linfoma mediterraneo del tenue
200.8
C88.3
C17.X
M9764/3
Malattia immunoproliferativa,NAS
203.8
C88.9
C42.1
M9760/3
-
-
-
-
-
-
-
Criticità in fase di gestione del
caso e reperimento informazioni
Le SDO/cartelle coprono una buona parte dei casi, ma è possibile che la diagnosi effettuata
in sede ambulatoriale (per forme smouldering) preceda anche di alcuni anni il primo
ricovero e che la diagnosi riportata in cartella sia di sospetto
L’eventuale trapianto autologo o allogenico, o «mini-trapianto» sarà effettuato in Centri di II
livello (dunque è motivo di migrazione sanitaria)
I referti anatomopatologici sono utili soprattutto per la definizione del mieloma multiplo
(meno nella m.Waldenström), ma possono mancare nell’iter diagnostico (quando è presente
un agoaspirato diagnostico), oppure essere non diagnostici o comunque non concludenti
E’ importante eseguire un accurato trace-back perché la prima diagnosi soprattutto nelle
forme smouldering potrebbe essere, come detto, ambulatoriale
Rx / TAC / RMN possono indicare la presenza di lesioni osteolitiche (la PET-TC è effettuata in
centri di II livello)
Un contributo importante alla definizione e caratterizzazione dei casi può venire dalla rete
ematologica
La farmaceutica può essere dirimente tra MGUS e MM attivo (terapia con melfalanprednisone nei MM sintomatici)
Criticità in fase di codifica
-
-
-
-
In presenza di agoaspirati e biopsie osteomidollari dubbi può non essere agevole
distinguere MGUS e mielomi. In questi casi è utile, ma non sempre dirimente, la
consultazione della cartella clinica in cui possono essere reperiti esami aggiuntivi
come elettroforesi e immunofissazione. Come detto, anche la farmaceutica può
essere utile, nelle forme attive.
Occorre ricordare che linfoma linfoplasmocitico e macroglobulinemia di
Waldenström costituiscono un’unica entità nosografica: a far propendere per la
seconda codifica è soprattutto la componente monoclonale ematica >30g/l con
sindrome da iperviscosità, mentre un interessamento prevalentemente linfonodale
fa propendere per la forma linfomatosa; in ogni caso va registrata una sola volta e
in fase di analisi dei dati i codici delle due forme andrebbero riaggregati
Va posta anche attenzione nella codifica dei plasmocitomi solitari ossei ed
extramidollari: dal momento che possono evolvere in mieloma multiplo. (in caso di
evoluzione va registrato e considerato in incidenza solo il plasmocitoma solitario)
La leucemia plasmacellulare ab initio è rara ed andrebbe registrata come tale solo
se non preceduta da mieloma. Nel caso invece segua una diagnosi di mieloma
multiplo, andrà registrato solo il primo.
Codifica del mieloma multiplo e delle
altre neoplasie plasmacellulari
In tutti questi casi si può assegnare la morfologia specifica
Esame
Base diagnosi
Biopsia osteomidollare positiva
7 istologica
Agoaspirato midollare positivo
5 citologica
Ig monoclonali > 30g/L
4 markers tumorali
NB è accettata anche la registrazione del DCO per mieloma multiplo col suo codice specifico
Tumori multipli
Prima diagnosi
Seconda diagnosi
MGUS
Mieloma /m.
Waldenströn
Registrazione
Incidenza
2 registrazioni
Solo il mieloma (o la
m. Waldenströn) va
in incidenza
Leucemia mieloide
cronica / Leucemia
mieloide acuta /
S.mielodisplastica /
S. mieloproliferativa
Mieloma
2 registrazioni
Sono due tumori
diversi e vanno
entrambi in incidenza
Linfoma
linfoplasmocitico
Macroglobulinemia
di Waldenströn
Unica registrazione
E’ un unico tumore
Unica registrazione
E’ una fase evolutiva
della medesima
entità nosologica
Plasmocitoma
solitario osseo o
extramidollare
Mieloma multiplo
Mieloma multiplo
Leucemia
plasmacellulare
Unica registrazione
E’ una fase evolutiva
della medesima
entità nosologica
Grazie per l’attenzione