Pubblicazioni scientifiche internazionali – journals
Umberto Volta
Direttore SSO Celiachia e Sindrome da Malassorbimento
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna S.Orsola-Malpighi
Board CS AIC
Celiachia non responder:
non solo refrattarietà alla dieta
Fra le possibili cause: diagnosi non corretta, dieta non corretta, altre patologie associate
La celiachia è una intolleranza alib) Introduzione involontaria di glutine
mentare permanente su base autoimL'involontaria introduzione di glutine
Sintesi
mune che riconosce nella dieta senza
sembra essere una delle cause più freglutine l'unico trattamento efficace, in
quenti di celiachia non responder. In
Negli ultimi anni, con l'aumento significativo
grado nella maggior parte dei casi di dedue serie di pazienti celiaci diagnostidel numero delle diagnosi di celiachia, è andato
terminare la scomparsa dei sintomi precati presso la Mayo Clinic e presso
crescendo il numero di soggetti che non presensenti alla diagnosi e di ripristinare la nortano una risposta del tutto soddisfacente alla diel'Università di Boston la persistente conmalità della mucosa intestinale conta aglutinata. Fra le cause più frequenti che sottaminazione da glutine risultava essere
sentendo un regolare assorbimento
tendono alla celiachia non responder ci sono
la causa più frequente di mancata ridei nutrienti 1.
una diagnosi di celiachia sbagliata a monte e
sposta alla dieta, essendo presente riuna continua esposizione al glutine a causa di
Una minoranza peraltro non trascuspettivamente nel 50% e nel 36% dei
contaminazione involontaria. Un approccio sirabile di celiaci non risponde sul piano
casi 2,5. Comuni cause di introduzione instematico con l'esecuzione di esami specifici
clinico alla dieta continuando a presenvolontaria di glutine includevano
consente di identificare altre possibili cause di
tare sintomi più o meno severi che ne
l'inadeguata conoscenza della presen2-4
persistenza
dei
sintomi
nel
celiaco
a
dieta,
quali
compromettono la qualità di vita . Molza di glutine negli alimenti, la non chial'IBS, la SIBO, l'intolleranza al lattosio ed al frutteplici sono le cause che possono enra etichettatura dei cibi confezionati e il
tosio, la colite microscopica e l'insufficienza pantrare in gioco nel determinare questa
consumo frequente di pasti fuori casa.
creatica esocrina. Una volta escluse tutte quecondizione che è stata definita dagli
In questi pazienti, a fronte della contiste possibilità, è chiaro che non va trascurata
esperti come Celiachia Non Responnua ingestione, anche se involontaria,
l'ipotesi che ci si trovi di fronte ad una celiachia
5
der . Per molti anni la celiachia non redi glutine, era presente una persistente
refrattaria, che fortunatamente rappresenta solo
sponder è stata considerata sinonimo
positività per gli anticorpi antitransgluun minima parte dei casi di celiachia non respondi celiachia refrattaria, la complicanza
taminasi (tTGA) ed antiendomisio
der. Su 670 diagnosi di celiachia poste nel nopiù temuta dai celiaci, in quanto primo
(EmA) e la biopsia intestinale mostrava
stro centro (Unità Semplice Malattia Celiaca e
passo verso la possibile insorgenza del
Sindrome da Malassorbimento, Azienda Ospepersistente permanenza di danno della
linfoma intestinale. È ovvio che è estredaliero-Universitaria di Bologna) dal 1999 ad ogmucosa duodenale correlato all'assungi abbiamo riscontrato la celiachia non responmamente importante differenziare i cazione di glutine.
der in 70 pazienti (11%) e di questi soltanto 9
si con celiachia refrattaria, una condi(1.3%) presentavano sulla base del quadro clizione che merita un'attenta sorveglianc) Altre possibili cause
nico ed istologico una celiachia refrattaria.
za ed un trattamento spesso aggressiMoltissime altre cause o patologie asvo, dai casi che non rispondono alla diesociate possono spiegare la persistenza
ta per altre ragioni, sicuramente con imdei sintomi nella celiachia a dieta aglutinaplicazioni prognostiche meno severe.
ta. Per prendere in considerazioni tutte queSebbene la maggioranza degli indiste possibilità è essenziale adottare un approccio
vidui con celiachia abbiano un significativo e sostanziale migliosistematico.
ramento sul piano clinico entro le prime settimane di dieta senza
Condizioni che sono state dimostrate essere frequentemente
glutine, una percentuale oscillante fra il 7% e il 30% continua ad
responsabili di una celiachia non responder includono la sindroavere sintomi o manifestazioni cliniche anche a distanza di anni
me dell'intestino irritabile (IBS), l'intolleranza al lattosio, la sinnonostante seguano attentamente la loro dieta gluten free 6. La
drome da contaminazione batterica del tenue (SIBO) e
celiachia non responder può essere definita come primaria se
l'insufficienza pancreatica esocrina 5. Esami appropriati per docunon vi è stata mai risposta sul piano clinico dopo 12 mesi
mentare queste possibili cause di celiachia non responder sono
dall'inizio della dieta aglutinata o secondaria se dopo una iniziale
il breath test al lattosio, il breath test al lattulosio, gli esami colturisposta alla dieta i sintomi recidivano nonostante una stretta
rali delle secrezioni intestinali e la ricerca dell'elastasi fecale.
aderenza al regime dietetico 4.
Una frequente causa di mancata risposta alla dieta aglutinata
nel celiaco con persistenza di dolori addominali, meteorismo,
diarrea o stipsi ostinata o alvo alterno è la presenza di una condiEziologia della Celiachia Non Responder
zione di sindrome dell'intestino irritabile (IBS), che è stata dimostrata essere presente nel 22% dei soggetti con celiachia non rea) Diagnosi iniziale di celiachia non corretta
sponder. Fra l'altro la dieta aglutinata, se non correttamente integrata, è povera di fibra e ciò può causare esacerbazione della
Una prima possibilità che va sempre presa in considerazione
stipsi, meteorismo e dolori addominali. Molti di questi pazienti
davanti ad una mancata risposta alla dieta aglutinata in un pavengono sottoposti a pancolonscopia e l'esame mostra solitaziente con pregressa diagnosi di celiachia è quella che la diamente una condizione di dolicolon (colon allungato e ripiegato su
gnosi iniziale sia sbagliata. In un recente lavoro, su 30 casi di prese stesso) senza altri reperti patologici. Nella celiachia non tratsunta celiachia che non rispondevano alla dieta aglutinata, ben
tata è frequentemente riscontrata una intolleranza al lattosio se21 non erano celiaci, essendo la causa dell'enteropatia riconducondaria all'atrofia dei villi con perdita delle disaccaridasi a livello
cibile a sindrome da contaminazione batterica dell'intestino tedei microvilli. Questa alterazione si risolve con la dieta aglutinata
nue, a immunodeficienza comune variabile, a morbo di Crohn, a
e con la conseguente ricrescita di villi, ma circa l'8% dei pazienti
giardiasi o a enteropatia autoimmune 7. Pertanto, è buona norma
con celiachia non responder presenta una intolleranza al lattosio
davanti ad una mancata risposta alla dieta aglutinata rimettere in
primitiva che impone di instaurare un regime di dieta senza lattodiscussione la diagnosi iniziale riconsiderando i dati clinici, istosio per ottenere una buona risposta sul piano clinico. Fra le altre
logici, sierologici e genetici.
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possibili intolleranze va esclusa mediante il breath test specifico
anche quella al fruttosio, che può giustificare il protrarsi di sintomi gastrointestinali nel celiaco a dieta. Uno stretto legame è stato anche dimostrato fra SIBO e celiachia non responder con positività del breath test al lattulosio in celiaci con persistenza dei sintomi intestinali dopo dieta aglutinata e con conseguente miglioramento dopo trattamento con cicli di antibiotici (rifamixina, ciprofloxacina). Una positività degli esami colturali di aspirato del
succo intestinale era presente nella maggior parte di questi pazienti. Si ritiene che dal 6% all'11% dei pazienti con celiachia non
responder presentino una SIBO. L'insufficienza pancreatica esocrina è un'altra possibile causa di mancato miglioramento della
celiachia dopo dieta aglutinata. Si è osservato che la celiachia
può associarsi ad una insufficienza pancreatica esocrina, che deve sempre essere esclusa in celiaci con stretta compliance alla
dieta aglutinata che continuano ad avere diarrea. In questi pazienti non è raro riscontrare una concomitante insufficienza del
pancreas esocrino comprovata dal riscontro di bassi valori di elastasi fecale. Un'altra possibile causa di persistente diarrea nel celiaco a dieta aglutinata stretta è la presenza di una colite microscopica che è stata documentata nel 6% dei celiaci non responder. Cause più rare di scarsa risposta alla dieta senza glutine sono l'associazione con disturbi del comportamento alimentare
(anoressia e bulimia), la coesistenza di esofagite da reflusso e ulcera peptica, una sottostante condizione di malattia infiammatoria cronica intestinale (IBD), la presenza di allergie alimentari e
una concomitante immunodeficienza comune variabile, condizione che entra in diagnostica differenziale con la celiachia, ma
che può associarsi alla stessa celiachia. Nell'ambito della celiachia non responder può essere inclusa anche una condizione di
astenia cronica, sostenuta da una carenza di ferro e ferritina che
può protrarsi anche dopo anni di dieta aglutinata stretta nonostante la normalizzazione della mucosa intestinale. Possibili cause della carenza marziale possono essere ritenute il ridotto apporto di ferro, scarsamente presente negli alimenti dietoterapeutici, e la presenza di uno stato infiammatorio a livello della mucosa intestinale che ostacola l'assorbimento del minerale. Nella
maggior parte dei casi la terapia marziale ad alte dosi risolve questa problematica.
gnosticati in un centro di riferimento di terzo livello del nordAmerica solo l'1.5% presentava una celiachia refrattaria a fronte
del riscontro di celiachia non-responder in circa il 10% della casistica presa in considerazione 8.
Lo studio multicentrico, organizzato dalla Fondazione Celiachia, ha confermato che la celiachia refrattaria è un'evenienza
tutto sommato assai rara, essendo riscontrata solo nello 0.75%
dei celiaci diagnosticati dal 1999 ad oggi in diversi centri di riferimento per la diagnosi di celiachia in Italia 9.
d) Malattia Celiaca Refrattaria
Una volta che tutte le altre cause di mancata risposta alla dieta
sono state escluse, deve essere presa seriamente in considerazione la possibilità che sia presente una celiachia refrattaria. La
celiachia refrattaria è una condizione caratterizzata dalla persistenza di severo malassorbimento e di marcato danno della mucosa intestinale (atrofia parziale o subtotale dei villi) nonostante
una stretta aderenza alla dieta aglutinata. La sierologia (tTGA ed
EmA) è in genere negativa o debolmente positiva. I sintomi più
frequenti sono la steatorrea ed il calo ponderale. Sul piano laboratoristico è presente una severa anemia sideropenica ed una
marcata ipoalbuminemia.
Negli anni passati appena un celiaco continuava a presentare
sintomi, dopo un congruo periodo di alimentazione strettamente
gluten-free, veniva subito avanzato il sospetto di refrattarietà alla
dieta e questo ha portato ad una vera e propria sovrastima di tale
diagnosi, che è stata ritrovata nell'8%-18% dei celiaci 2, 3, 5.
Fortunatamente studi recenti hanno dimostrato che solo una
minoranza dei celiaci che non rispondono alla dieta è affetto da
celiachia refrattaria. In una recente rassegna di 528 celiaci diaCN 3-2012
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Celiachia
Non Responder
Non Celiachia
Verifica diagnosi di celiachia:
Biopsia, HLA, sierologia,
storia clinica
Contaminazioni
da glutine
Indagine dietetica
Verifica compliance alla dieta e
di contaminazione involontaria
Gastroscopia con
biopsia duodenale
Colonscopia con
biopsia del colon
Esami colturali del succo
duodenale e delle feci
Elastasi fecale
Escludere altre cause:
SIBO
Intolleranza al lattosio
Intolleranza al fruttosio
IBS
Bibliografia
Considera la diagnosi di
Celiachia Refrattaria
Figura 1: Algoritmo per identificare le possibili cause della non
risposta della celiachia alla dieta glutinata
Conclusioni
È fondamentale, davanti ad un paziente con celiachia non responder, trovare la giusta causa responsabile della sintomatologia al fine di predisporre la terapia corretta, ed in particolare identificare all'interno dei casi di celiachia non responder quei pochi
casi che sono affetti da celiachia refrattaria, per i quali una diagnosi precoce ed un trattamento tempestivo possono migliorare
significativamente la prognosi.
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