Comune di Pula
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Richiesta attivazione assistenza
economica
COMUNE DI PULA
PROVINCIA DI CAGLIARI
SETTORE SERVIZI ALLA PERSONA
SERVIZI SOCIALI
Prot. n. _______
Del ____/____/2011
Al Responsabile del Settore
OGGETTO: RICHIESTA ATTIVAZIONE ASSISTENZA ECONOMICA
Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
Nato/a _________________________________ Prov. ______ il ________/________/_________
Residente in Pula, via/corso/piazza __________________________________________ n°______
Codice fiscale ____________________________________________________________________
tel. casa_________________________ Tel. cell._________________________________________
È venuto a conoscenza dei benefici di assistenza economica, istituiti da codesta Spett.le
Amministrazione a favore delle persone le cui condizioni economiche non consentono il
soddisfacimento dei bisogni fondamentali di vita. In proposito il sottoscritto fa presente
all’Assistente Sociale di trovarsi nelle seguenti condizioni economiche e familiari:
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TROVANDOSI, PERTANTO, NELLE CONDIZIONI SOPRA CITATE, CHIEDE che gli/le venga
assegnato un contributo in denaro, che gli/le consenta di far fronte al: (indicare le motivazioni
della richiesta)
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 46 D.P.R. n°445/ 2000)
Il/la sottoscritto/a dichiara sotto la propria responsabilità, consapevole che l’Ente Locale potrà
effettuare gli opportuni accertamenti previsti dalla legge, che le proprie risorse economiche
mensili sono pari a €___________________________ derivante da _____________________ e
che il reddito percepito nell’anno 2009 è pari a €________________________ dichiara inoltre
che il proprio NUCLEO FAMILIARE è così composto: (indicare tutte le persone conviventi e/o
presenti nello stato di famiglia)
Cognome e nome
Luogo e data di nascita
Rapporto di
parentela
Reddito
Percepito
Data___________________
__________________________
(firma)
Informativa di cui all’art. 13 del D.lgs n° 196/2006.
I dati forniti sono utilizzati esclusivamente per le finalità strettamente connesse all’attività dell’ente locale ed
in particolare per lo svolgimento del presente procedimento. La conservazione dei dati avviene tramite
archivi cartacei e/o informatici (ufficio Servizio Sociale). I cittadini possono esercitare i diritti previsti dagli
artt. 7 e 8 del D.lgs n° 196/2003.
Firma per l’autorizzazione al trattamento dei dati
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SI ALLEGA:
-
CERTIFICAZIONE ISE o altra documentazione attestate il reddito (CUD, 730, ecc..)
FOTOCOPIA DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA’ e FOTOCOPIA CODICE FISCALE
EVENTUALE CERTIFICAZIONE SANITARIA
RICEVUTE PAGAMENTO AFFITTO, BOLLETTE, SCONTRINI ACQUISTO FARMACI, ECC.)
PARTE RISERVATA AL SERVIZIO SOCIALE
REGISTRAZIONE DEL COLLOQUIO
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VALUTAZIONE TECNICA
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VERIFICHE PROGRAMMATE (ALTRI COLLOQUI, VISITE DOMICILIARI, ECC…)
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PROPOSTA DI INTERVENTO E MOTIVAZIONE TECNICA
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Data
L’Assistente Sociale
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