B.C.V.C.
Associazione Sportiva Dilettantistica
Viale Salvatore Rebecchini n° 05
00148 Roma
C.F. 97472970587
DOMANDA DI AMMISSIONE AL VILLA BONELLI SPORTING CAMP
Il sottoscritto _________________________________________________________
Chiede per il proprio figlio/Sé medesimo
_____________________________________________________________________
nato a _____________________________________________ il _________________
residente in ____________________________________________ CAP ___________
Via/Piazza _____________________________________________________________
tel. __________________ cell. ____________________ e-mail __________________
di partecipare al Villa Bonelli Sporting Camp
periodo 27 giugno - 5 luglio 2015
disciplina
nuoto □ nuoto sincronizzato □ danza □ pallanuoto □ scherma □ accompagnatore □
Dichiaro di accettare il programma e il regolamento specifico.
Roma, ___________
Firma _______________________
(per i minori firma l’esercente la patria potestà)
Eventuali allergie a farmaci ed alimenti ______________________________________
Pubblicazione foto e video a scopi pubblicitari su siti/pagine multimediali gestiti direttamente dalla B.C.V.C. A.S.D.
AUTORIZZO □ NON AUTORIZZO □
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I dati personali da Lei forniti attraverso la presente scheda verranno trattati, con modalità automatizzate e non, per l’adempimento degli obblighi
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titolare.