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Scelta del periodo del Claudio Merlo Camp di Fiumalbo
2° TURNO dal 03/07 al 10/07
1° TURNO dal 26/06 al 02/07
Dati anagrafica bambino
COGNOME
NOME
SESSO
DATA DI NASCITA
CITTA'
MASCHIO
FEMMINA
INDIRIZZO
PROVINCIA
NAZIONE
IMPORTANTI INFORMAZIONI MEDICHE
SOFFRE DI ALLERGIE
RIPORTA INTOLLERANZE
ALIMENTARI
ALTRE
EVENTUALI NOTE
MEDICHE E/O
INFORMAZIONI
PERSONALI
IMPORTANTI
SE SI, INDICARE
IN MANIERA
SPECIFICA QUALI
SI
NO
NO
SI
SE SI, INDICARE
IN MANIERA
SPECIFICA QUALI
TAGLIA o ALTEZZA
C.A.P.
INFORMAZIONI SPORTIVE
TIFOSO SQUADRA
SA NUOTARE
RUOLO RICOPERTO (ES. PORTIERE,DIFENSORE,ECC.)
NO
SI
ALTRI SPORT
DATI ANAGRAFICA RESPONSABILE DEL BAMBINO
COGNOME
NOME
E-MAIL
CELLULARE
TELEFONO FISSO
FAX
CODICE FISCALE
GRADO DI PARENTELA
AUTORIZZAZIONE E INFORMAZIONE SULLA PRIVACY
Autorizzo il bambino, i cui dati ho dichiarato sopra, a partecipare al Claudio Merlo Camp di Fiumalbo, assumendomi tutte le
responsabilità per eventuali danni arrecati nella struttura alberghiera e sportiva.
Autorizzo altresì il Claudio Merlo Camp ad utilizzare tutto il materiale fotografico in cui sia presente il bambino per fini
di promozione dell'evento in corso e di successivi.
Consenso al trattamento.
Il sottoscritto dichiara di avere ricevuto completa informativa, presente nella pagina d'iscrizione al Claudio
Merlo Camp di Fiumalbo, ai sensi dell'art. 13 D.L.gs. 196/2003 e di avere preso atto dei diritti di cui
all'art. 7 del D.L.gs medesimo “Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti”, ed esprime il proprio
consenso al trattamento ed alla comunicazione dei propri dati qualificati come personali e sensibili, per le
finalità e per la durata precisati nell'informativa.
LUOGO E DATA
lì
IL SOTTOSCRITTO
(Firma leggibile)
SPAZIO RISERVATO ALLA SEGRETERIA DEL CLAUDIO MERLO CAMP DI FIUMALBO
Certificato medico sportivo
Scheda sanitaria rilasciata dalla A.S.L.
(O COPIA DEL LIBRETTO DELLE VACCINAZIONI)
Acconto €
Saldo €
Firma del responsabile accettazioni