Procedura Aziendale per la prevenzione
del suicidio in Ospedale
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PROCEDURA AZIENDALE PER LA PREVENZIONE
DEL SUICIDIO IN OSPEDALE
Indice delle revisioni
Codice Documento
Revisione
Data emissione
PA.GRC.13
0
26/11/2008
Redatto
Verificato
Approvato
Resp. U.F.C. Medicina Legale
Referente Sistema Qualità
Direttore Sanitario
Firme
Firma
Resp U.O. Psichiatria
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Ref. Gruppo Lavoro aziendale GRC
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INDICE
1. Scopo e applicabilità ........................................................................................................... 3
2. Elaborazione ........................................................................................................................ 3
3. Descrizione dell'attività .................................................................................................... 4
3.1 Dimensioni del fenomeno ............................................................................................... 4
3.2. I fattori di rischio............................................................................................................ 4
3.3 Il suicidio in ospedale ..................................................................................................... 5
3.4 Le difficoltà della prevenzione ....................................................................................... 5
3.5. Cosa si può fare.............................................................................................................. 5
3.6 Differenze tra suicidio e tentativo di suicidio ................................................................. 6
4. Modalità operative ............................................................................................................... 6
4.1. Anamnesi medica e infermieristica................................................................................. 6
4.2 Esame obiettivo............................................................................................................... 7
4.3 Accertamento delle condizioni cliniche.......................................................................... 7
4.4 Osservazione del paziente............................................................................................... 7
4.5 Misure preventive e di sicurezza..................................................................................... 8
4.5.1 Misure generali ...................................................................................................... 8
4.5.2 Misure di sicurezza ambientale e organizzativa .................................................... 9
4.6 Monitoraggio degli eventi sentinella............................................................................. 10
4.7 Formazione del personale ............................................................................................. 10
5. Responsabilità....................................................................................................................... 11
6. Accessibilità ......................................................................................................................... 11
7. Parametri di controllo ......................................................................................................... 11
8. Allegati ................................................................................................................................. 11
9. Documenti di Riferimento ................................................................................................... 12
Allegato1: Raccomandazione n. 4 (ottobre 2006) del Ministero della Salute –
prevenzione del suicidio di paziente in ospedale, adottando strategie
organizzative e modalità operative atte a ridurre e/o prevenire i suicidi
e/o i tentati suicidi nei pazienti ricoverati in strutture ospedaliere e
residenziali
Allegato 2: Scheda per la segnalazione iniziale degli eventi sentinella
Allegato 3: Scheda per la rilevazione dello score di rischio suicidiario
Allegato 4: MAST questionario
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1. Scopo e applicabilità
A. Scopo
La presente Procedura Aziendale (P.A.) ha lo scopo di consentire l’applicazione, a livello di tutte le
strutture aziendali interessate, della Raccomandazione del Ministero della Salute n. 4 dell’ottobre
2006 (“Prevenzione del suicidio di paziente in ospedale”), adottando strategie organizzative e
modalità operative atte a ridurre e/o prevenire i suicidi e/o i tentati suicidi nei pazienti ricoverati in
strutture ospedaliere e residenziali.
La presente P.A. costituisce, quindi, uno strumento di lavoro per tutti gli operatori sanitari che
afferiscono alle strutture ospedaliere e residenziali dell’A.S.L. n. 3 di Pistoia ed intende fornire
indicazioni agli operatori sanitari circa le corrette modalità da adottare per la prevenzione e/o
riduzione dei suicidi e tentati suicidi dei pazienti ricoverati nelle strutture sanitarie.
B. Applicabilità
P.A. si applica nei confronti di tutti i pazienti che afferiscono alle strutture ospedaliere e residenziali
dell’A.S.L. n. 3 di Pistoia. Il suicidio può avvenire in tutto l’ambito ospedaliero, ma possono essere
considerati a maggiore rischio le aree cliniche quali il Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura
(SPDC), le Unità Operative di Oncologia, Ostetricia e Ginecologia e il Dipartimento di Emergenza,
nonché gli spazi comuni quali scale, terrazze e vani di servizio.
2. Elaborazione
La presente P.A. è stata elaborata dal seguente gruppo di lavoro appositamente costituito
nell’ambito del Gruppo Lavoro aziendale GRC:
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Raffaella Giannini
Lorella Fedeli
Antonia Maio
Ivano Cerretini
Vito D’Anza
Michela Pennetta
Luigi De luca
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3. DESCRIZIONE DELL’ATTIVITÀ
3.1 Dimensioni del fenomeno
Il numero dei casi di suicidio, accertati da Polizia di Stato ed Arma dei Carabinieri in Italia, come
risulta dai dati ISTAT, è oscillato, nel decennio 1985-1994, dai 3.600 ai 4.000 casi all’anno, mentre
nel decennio seguente, dal 1995 al 2007, il numero dei casi appare in lieve calo.
Prendendo come riferimento l’anno 2007, risultano avvenuti in Italia 2867 suicidi e 3234 casi di
tentativo suicidiario con una incidenza 3,265 casi di suicidio accertati; in ambito provinciale sono
stati calcolati 9 eventi nel 2007 che corrispondono ad una incidenza di 3,2 casi all’anno ogni
100.000 abitanti, e 24 tentativi di suicidio con una incidenza 8,5 casi per 100.000 abitanti. Il
secondo dato risulta sottostimato per ovvie considerazioni.
Tale incidenza, come in altri paesi del sud-Europa, è minore rispetto ai paesi del nord-Europa.
Alcuni di questi episodi avvengono anche in ambiente ospedaliero per cui sembra utile un
approfondimento della tematica al fine di condividere strumenti di prevenzione.
Figura 1: distribuzione dei casi di suicidio su scala mondiale
3.2. I fattori di rischio
Gli studi epidemiologici mostrano che il suicidio è più frequente nel sesso maschile (in misura più
che doppia ), che la sua incidenza aumenta con l’aumentare dell’età e che è più frequente in persone
che presentano le seguenti caratteristiche: precedenti per depressione, alcoolismo o tossicofilia,
disturbo impulsivo, disturbo narcisistico, isteria, disturbo borderline, psicosi, precedenti
tentativi di suicidio, persone con malattie fisiche invalidanti croniche o ad esito infausto e
persone che hanno subito recentemente esperienze di lutto o perdita dal punto di vista fisico,
affettivo, sociale, economico. Queste situazioni configurano quelli che sono definiti i fattori di
rischio generali.
I mezzi suicidiari più utilizzati sono in ordine di frequenza: l’impiccagione, la precipitazione
dall’alto, l’uso di un’arma da fuoco, arma da taglio ed assunzione di farmaci.
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3.3 Il suicidio in ospedale
L’incidenza del suicidio aumenta drasticamente nella popolazione ricoverata e nei pazienti dimessi
da luoghi di ricovero da una a tre settimane.
Molteplici possono essere le ragioni di questo aumento:
• l’ospedalizzazione corrisponde ad uno stato di malattia e lo stato di malattia si accompagna a
vissuti di perdita, lutto, confusione ed ansietà, direttamente correlati con il grado di severità
della patologia riscontrata;
• la condizione di ricoverato si può accompagnare a vissuti di abbandono, estraniazione,
oggettualizzazione, mancanza di autonomia, controllo e privacy;
• l’Ospedale è una istituzione dove si intrecciano percorsi umani reali che hanno a che fare con
gli aspetti più delicati della condizione umana, ma è anche il luogo simbolico per eccellenza
della vita e della morte e quindi può rappresentare il teatro ideale per il gesto suicidiario, che
pur essendo gesto individuale, privato e spesso segreto, presenta aspetti sociali e rituali
misconosciuti ed incontrollabili dallo stesso suicida.
3.4 Le difficoltà della prevenzione
Prevedere e prevenire il suicidio è difficile in dipendenza di due fattori fondamentali:
• ampiezza della popolazione a rischio. Se si considerano i fattori di rischio su indicati, che
peraltro non esauriscono il bacino del fenomeno, è intuitivo che essi fanno riferimento ad una
popolazione molto ampia, che in ospedale rischia di essere amplificata poiché rappresentata in
maniera particolare in soggetti che, spesso reiteratamente si ritrovano nello stesso luogo di
ricovero.
• Variabilità del livello del rischio. Il livello di rischio può drammaticamente variare nello stesso
individuo, in relazione a circostanze esterne o interne che provochino un vissuto di perdita e una
caduta dell’autocontrollo, passando, in modo rapido ed imprevedibile, da un livello di rischio
reale nullo ad un livello di rischio reale in atto molto elevato. Allo stesso modo il livello di
rischio può rapidamente recedere. Esempio estremo è la crisi suicidiaria che è una crisi acuta
della durata massima di poche ore in cui la spinta suicidiaria è massima; se la crisi non
porta al passaggio all’atto, recede spontaneamente pur potendo recidivare. Il livello di
rischio non è quindi individuabile in modo quantitativo per sommatoria di più fattori
come in alcune malattie fisiche, ma è un imprevedibile vissuto personale capace di
amplificare a livelli intollerabili un’esperienza affettiva, sulla base di una predisposizione
preesistente, in modi non immaginabili da altre persone.
3.5. Cosa si può fare
Di contro a queste difficoltà si deve mantenere attenzione costante al problema suicidio mentre si
opera a più livelli nell’attività routinaria ospedaliera e residenziale.
• Ad un primo livello generale, la prevenzione del suicidio si avvantaggia di tutte le iniziative che
mirano ad umanizzare le strutture sanitarie rendendo l’esperienza del ricovero meno
spersonalizzante, anonima, passiva e regressiva così come di tutte le iniziative, già in atto,
tese ad aumentare la capacità del paziente di conoscere e gestire con più autonomia e
responsabilità la malattia. Solo se la struttura sanitaria ed il personale considerano il paziente
come persona malata e non come corpo malato, è possibile mantenere quella attenzione che
consente di individuare i pazienti fragili rispetto alla loro malattia e alla loro attuale esperienza
di vita, e ciò che equivale ad individuare parte della reale popolazione a rischio.
• Sensibilizzare gli operatori delle strutture ospedaliere e/ o territoriali con specifica formazione
da somministrare ciclicamente per il turnover
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Sempre ad un livello generale, la prevenzione del suicidio si avvantaggia di tutte le iniziative
volte ad aumentare la sicurezza ambientale nelle strutture sanitarie per tutti i degenti o
utilizzatori, quali il controllare l’accesso ai farmaci, o la disponibilità di oggetti
potenzialmente pericolosi o l’accessibilità a terrazzi o piani alti che non siano provvisti di
adeguati dispositivi di protezione. Ogni struttura sanitaria presenta alcuni “punti deboli”
organizzativi o logistici. che eventi sentinella quali incidenti, tentativi di suicidio o suicidi
possono aiutare ad individuare e correggere.
Scendendo ad un livello più specifico che riguarda i singoli pazienti, occorre focalizzare
l’attenzione ai fattori di rischio generali con la raccolta di una anamnesi adeguata. Il paziente
che presenta alcuni fattori di rischio non necessita in assoluto, solo per questo, di interventi
specifici o di consulenza psichiatrica, ma necessita di una particolare attenzione che sia in grado
di valutare avvenimenti, comportamenti, comunicazioni che indichino un aumento del rischio.
In questo caso è necessaria la consulenza dello specialista psichiatra col quale, nel caso non sia
indicato o possibile il trasferimento in reparto Psichiatrico, occorre concordare una serie di
provvedimenti per la gestione ottimale del paziente.
3.6 Differenze tra suicidio e tentativo di suicidio
Può essere interessante evidenziare quali sono le differenze osservabili tra eventi suicidiari e
tentativi di suicidio (TS). Quando un suicidio fallisce si parla di suicidio fallito o tentativo di
suicidio. Il termine tentativo di suicidio è usato anche, e in modo improprio, per descrivere gesti
autolesivi che non hanno né la determinazione soggettiva, né la possibilità operativa di concludersi
con la morte del soggetto e per i quali sarebbe meglio usare il termine parasuicidio. Il parasuicidio,
che ha una incidenza almeno dieci volte superiore rispetto al suicidio, è un fenomeno diverso dal
suicidio e riguarda anche una differente popolazione con le seguenti caratteristiche:
- è attuato in maggioranza da femmine;
- l'incidenza non aumenta con l'età, ma presenta un picco dai 25 ai 44 anni, tendendo ad essere
inferiore prima e dopo;
- il mezzo più utilizzato è l'avvelenamento da farmaci. Infatti la maggior parte dei TS (dal 70 al
90%) è effettuato mediante una overdose. Nei 2/3 dei TS i farmaci usati sono quelli prescritti
dal medico.
4. MODALITÀ OPERATIVE
4.1. Anamnesi medica e infermieristica
Il personale medico ed infermieristico, ciascuno secondo le proprie competenze, dovrà effettuare in
un clima accogliente che favorisca la comunicazione tra operatore e paziente, un’attenta e completa
anamnesi, strumento essenziale per l’identificazione dei pazienti che presentano fattori di rischio da
monitorare.
Particolare attenzione va rivolta ai pazienti sottoposti a repentini cambiamenti di stili di vita ed
a coloro che:
- presentano una chiara patologia psichiatrica, in specie depressiva;
- manifestano una sindrome organica confusionale;
- giungono in struttura e manifestano ideazione suicidiaria;
- hanno una reazione suicidiaria all’interno della struttura sanitaria;
- hanno subito o temono di subire una grave perdita (a seguito ad es. della comunicazione della
diagnosi di patologia oncologica, passaggio da terapia curativa a palliativa, decesso di
neonato od altri eventi luttuosi, depressione post parto, amputazione d’arto ed altre prognosi
infauste).
La valutazione del rischio di suicidio, da effettuare durante la raccolta dei dati di anamnesi di
pazienti che mostrano fattori predisponenti, dovrà prevedere:
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la ricostruzione storica della vita del paziente (diagnosi cliniche e valutazione psicosociale),
considerando in particolare pregressi atti autolesivi e familiarità per il suicidio, abusi sessuali,
avversità significative anche recenti: è opportuno sottolineare che circa il 30-40% dei suicidi ha
già tentato il suicidio;
l’analisi delle caratteristiche anagrafiche e socio-culturali del paziente. Vanno considerati
almeno: sesso (il suicidio è attuato dai maschi in proporzione più che doppia rispetto alle
femmine), età (compresa tra i 15 e i 24 anni o superiore ai 65).
l’analisi delle caratteristiche ambientali, come la perdita di un rapporto affettivo
fondamentale (familiare, partner, amico, ecc.), la perdita di situazioni pregresse lavorative,
economiche, di studio e condizioni di isolamento sociale.
4.2 Esame obiettivo
Un attento e completo esame obiettivo risulta utile ed indispensabile per cogliere i segni tipici di
abuso/dipendenza e per osservare e descrivere anche i segni di eventuali comportamenti autolesivi.
4.3 Accertamento delle condizioni cliniche
L’accertamento delle condizioni cliniche è un’attività fondamentale per la rilevazione di eventuali
pazienti a rischio di suicidio; in particolare la presenza di alcune condizioni aumenta il rischio di
suicidio o tentato suicidio nel paziente. Pazienti che presentano le seguenti condizioni cliniche
potrebbero essere maggiormente a rischio:
sindromi cerebrali organiche;
sindromi organiche confusionali;
patologia psichiatrica (depressione, disordine bipolare depressione, disordine bipolare,
schizofrenia, disturbi paranoidei ed altri disturbi psicotici, disordini di personalità con
comportamento aggressivo o narcisistico o falsa autosufficienza, personalità borderline o
antisociale, disturbo della condotta e disturbo oppositivo in età evolutiva). Il rischio aumenta in
presenza di disturbi associati, ad esempio comparsa di depressione in disturbo schizofrenico
con aspetti tossicofilici;
ansia grave e attacchi di panico, insonnia;
abuso/dipendenza da alcol, stupefacenti e/o psicofarmaci, da gioco;
patologia terminale;
malattie o incidenti invalidanti;
eventuali diagnosi multiple;
amputazione di arto o altre gravi alterazioni dell’immagine corporea, dovute a malattie e/o
incidenti.
4.4 Osservazione del paziente
È fondamentale la rilevazione, mediante osservazione diretta del paziente, di segni che possono
essere indicativi di un alto rischio di suicidio. In particolare saranno necessarie l’integrazione delle
diverse competenze e soprattutto una comunicazione adeguata tra gli operatori al fine di cogliere i
segni premonitori dell’atto suicidiario e poter quindi mettere in atto tutti gli strumenti e le misure
idonee di prevenzione. Sarà fondamentale che qualsiasi dubbio sulla possibilità che un paziente
possa avere l’intento di suicidarsi sia tempestivamente comunicato all’interno dell’equipe di cura.
Di seguito si riporta un elenco dei possibili segni premonitori che un paziente a rischio di
suicidio potrebbe presentare, e pertanto occorre prestare particolare attenzione alle seguenti
situazioni:
difficoltà di ragionamento;
commenti o battute sul suicidio;
affermazioni concernenti l’assenza di speranza e di significato;
affermazioni che mostrano senso di inutilità e impotenza;
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comportamenti inusuali come fare richiesta di uscire dal reparto, senza motivo apparente e/o
improvvisamente, dono di oggetti cari, saluti particolari, ecc.;
incapacità nella risoluzione dei problemi, anche dei più comuni e semplici da risolvere;
atteggiamenti di disperazione, rabbia, bassa stima di sé;
scarso interesse per la cura di sé;
autodenigrazione;
percezione che gli eventi siano catastrofici;
ipergeneralizzazione;
indifferenza;
lettura degli eventi come fatti personali;
agitazione o rallentamento psicomotorio;
fasi di agitazione verbale e/o psicomotoria alternate a fasi di calma apparente;
apatia;
insonnia o ipersonnia;
scarso controllo degli impulsi;
aggressività, anche repressa o autodiretta;
ridotta capacità di giudizio;
allucinazioni, soprattutto se concernenti il suicidio;
senso di colpa;
mancanza o perdita di progetti per il futuro;
eccessiva attenzione alla donazione degli organi;
fantasie di morte sempre più frequenti e consolidate;
eccessivo interesse o disinteresse per la religione o recente cambio di atteggiamento nei
confronti della stessa;
possesso “maniacale” di farmaci;
pensiero fisso sulla necessità di fare testamento o di sistemare i propri affari.
Una migliore valutazione del rischio e la conoscenza del problema consentono di mantenere un
adeguato livello di vigilanza.
4.5 Misure preventive e di sicurezza
Se il personale sanitario valuta che un paziente possa essere a rischio di suicidio dovrà mettere
in atto tutte le possibili misure di sicurezza strutturali, ambientali e organizzative che possano
contribuire a evitare il verificarsi dell’evento.
Di seguito si suggeriscono alcune misure possibili che potranno essere messe in atto dagli
operatori sanitari in relazione al proprio profilo professionale e di competenze.
4.5.1 Misure generali
•
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informare tutto il personale sul rischio suicidiario;
porre attenzione ai trasferimenti di pazienti a maggiore rischio di suicidio;
osservare/sorvegliare accuratamente ma discretamente il comportamento del paziente a
rischio in modo continuativo ed eventualmente definire modalità per la vigilanza, sulla
base della gravità del rischio. Particolare attenzione deve essere prestata nelle ore
serali e notturne, quando il rapporto numerico tra personale e pazienti è ridotto;
se si ritiene opportuno, richiedere la consulenza di specialisti psicologi e psichiatri che
eventualmente prescriveranno terapia ad hoc e/o decideranno il trasferimento presso l’
S.P.D.C.;
dimostrarsi disponibili, calmi, tranquilli, ma nello stesso tempo mantenere un
atteggiamento professionale di comprensione empatica e di fermezza, controllare
reazioni di rabbia e di spinta ad allontanare il paziente. Quest’atteggiamento
rassicurerà il paziente che identificherà negli operatori persone in grado di aiutarlo;
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porre attenzione al rischio di disturbi alimentari /ad es. una nutrizione alterata del
paziente, superiore/inferiore al suo fabbisogno) e favorire quindi un adeguato apporto
di alimenti e liquidi, in relazione alle abitudini del paziente;
aiutare il paziente a raggiungere e mantenere il livello di autonomia nella cura
adeguata di sé e del proprio aspetto;
aiutare il paziente a raggiungere e mantenere un adeguato ritmo sonno/veglia (favorire
l’attività fisica durante il giorno, evitare di far assumere al paziente caffeina/teina,
limitare il riposo durante il giorno, consigliare di leggere o guardare la TV per
conciliare il sonno, ecc);
avvalersi delle diverse competenze (operatori sanitari e informal caregiver) presenti
nell'unità operativa, al fine di cogliere i segni premonitori dell'atto suicidiario;
coinvolgere altri specialisti ed il Medico di Medicina Generale, sia per completare
l'anamnesi, che per favorire la continuità terapeutica al momento della dimissione;
coinvolgere familiari e caregivers sia nella fase di valutazione che nella gestione dei
fattori di rischio;
garantire una comunicazione adeguata tra gli operatori e tra questi e i pazienti;
favorire l'eventuale coinvolgimento, sulla base di protocolli concordati, di volontari
preparati all'uopo.
4.5.2 Misure di sicurezza ambientale e organizzativa
Considerato che i mezzi suicidari più utilizzati, in ordine di frequenza, sono
l’impiccagione, la precipitazione, l’arma da fuoco, l’avvelenamento da gas, l’investimento
(treno, mezzi pesanti),l’avvelenamento da farmaci, tenuto conto di queste indicazioni e nel
rispetto della dignità della persona, se si valuta che un paziente sia a rischio di suicidio
occorre:
• controllare gli oggetti personali, ritirare eventuali farmaci (se si è valutata la presenza
di rischio suicidiario, evitare di definire per il paziente un piano terapeutico
autogestito), oggetti da toeletta taglienti o in vetro e oggetti potenzialmente pericolosi;
• chiedere la collaborazione dei familiari ed amici del paziente, per evitare che questi
possa entrare in possesso di oggetti, sostanze, capi di abbigliamento, ecc. che
potrebbero essere nocivi o impropriamente utilizzati;
• adottare misure di sicurezza, dotando, ad esempio, gli ambienti potenzialmente
pericolosi di dispositivi di sicurezza, come serrature (garantendone la sostituzione
immediata in caso di rottura o danno), video a circuito chiuso, allarmi, ringhiere;
• disporre di infissi di sicurezza, ove possibile, assicurandone una manutenzione
adeguata, con particolare riguardo ai punti luce/finestre dei piani alti;
• potenziare la sorveglianza da parte del personale per evitare che il paziente possa
accedere a sostanze potenzialmente pericolose (farmaci, detersivi, veleni, ecc.) ;
• fare attenzione alla scelta della stanza di ricovero, e alla posizione del letto nella
stanza affinché il paziente possa essere facilmente sorvegliato, se possibile evitare il
ricovero in stanze posizionate ai piani alti della struttura;
• porre in atto misure che impediscano alla persona a rischio di accedere ad ambienti,
strutture ed attrezzature che non suggeriscano usi impropri (ad es. docce e cabine
docce) e mezzi (ad es. oggetti taglienti, cinture, corde, farmaci) per togliersi la vita.
All’atto della dimissione di pazienti che hanno tentato il suicidio o sono ritenuti a
rischio suicidiario, è opportuno:
• predisporre la dimissione con largo anticipo in accordo con le persone che si
occuperanno del paziente a domicilio e con i servizi socio-sanitari territoriali, in
particolare con il Medico di Medicina Generale;
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informare il paziente e i caregivers sulle attività ambulatoriali e sui servizi di salute
mentale territoriali;
assicurare la disponibilità immediata di un referente ospedaliero da contattare in caso
di bisogno.
4.6 Monitoraggio degli eventi sentinella
Se si verifica un episodio di suicidio di un paziente ricoverato occorre attivare la procedura descritta
nel “Protocollo per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella” del Ministero della Salute
(http://www.ministerosalute.it/qualita/qualita.jsp).
Sono definiti eventi sentinella quegli eventi avversi di particolare gravità, indicativi di un serio
malfunzionamento del sistema, che causano morte o gravi danni al paziente e che determinano una
perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del Servizio Sanitario. La sorveglianza degli eventi
sentinella, già attuata in altri Paesi quali Stati Uniti, Australia, Inghilterra, costituisce un importante
azione di sanità pubblica, rappresentando uno strumento indispensabile per la prevenzione di tali
evenienze e per la promozione della sicurezza dei pazienti. Per questa ragione, il Ministero della
Salute ha elaborato, con il supporto tecnico del “Gruppo di lavoro valutazione degli approcci
metodologici in tema di rischio clinico”, un protocollo di monitoraggio, con l’obiettivo di fornire
alle Regioni e alle Aziende sanitarie una modalità univoca di sorveglianza e gestione degli eventi
sentinella sul territorio nazionale, a garanzia dei livelli essenziali di assistenza.
La procedura deve essere attivata se il decesso per suicidio di un paziente, avviene all’interno della
struttura sanitaria e se il paziente è presente nella struttura per ricevere prestazioni in regime di
ricovero, per sottoporsi a visita specialistica o ad un controllo. Sono inclusi anche i casi di suicidio
di pazienti che tentano di fuggire dalla struttura sanitaria e di pazienti in Trattamento Sanitario
Obbligatorio (TSO) che eludono il personale di assistenza. Sono esclusi invece i casi in cui il
paziente muore accidentalmente nel tentativo di fuggire dalla struttura. Secondo il protocollo del
Ministero della Salute l'operatore (medico, infermiere od altro personale dipendente) comunica
immediatamente per via telefonica alla Direzione Sanitaria di Presidio quanto accaduto e fa seguire
una relazione scritta, entro 12 ore, indicando le generalità del paziente, le informazioni cliniche
pertinenti e la descrizione delle modalità dell’evento. La Direzione Sanitaria di Presidio deve
provvedere ad informare, al più presto, la Direzione Sanitaria Aziendale e il coordinatore dell’Unità
di Gestione del rischio clinico, provvedendo, altresì alla trasmissione dei documenti relativi. La
Direzione Sanitaria, mediante apposita scheda, procede ad informare la Regione ed il Ministero
della Salute - Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, dei Livelli Essenziali di
Assistenza e dei Principi Etici di Sistema entro 5 giorni lavorativi dall’evento. La procedura
descritta nel protocollo del Ministero della Salute prevede la compilazione della scheda per la Root
Cause Analysis (RCA), un formulario utile per l’analisi dei fattori contribuenti e determinanti il
verificarsi dell’evento avverso. Il rapporto completo redatto in seguito alla scheda per la Root Cause
Analysis (RCA) dovrà essere inoltrato alla Regione e al Ministero della Salute entro 45 giorni
lavorativi a cura della Direzione Sanitaria.
4.7 Formazione del personale
Per aumentare la capacità degli operatori di rilevare la predisposizione dei pazienti al suicidio ed
adottare idonee misure di prevenzione, vanno incrementate le attività di orientamento e formazione
del personale rispetto a tale problematica, nonché garantiti richiami sulla comunicazione e sui rischi
connessi al suicidio.
Dovranno essere previsti progetti formativi specifici e periodici, soprattutto per il personale
operante in unità operative considerate particolarmente critiche.
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5. Responsabilità
Questo documento è stato elaborato dall’U.F.C. Medicina Legale. della A.S.L. n. 3 di Pistoia,
sottogruppo raccomandazione n. 4 – prevenzione del suicidio di paziente in ospedale.
Dell’approvazione e della diffusione del documento è responsabile il Direttore Sanitario della
A.S.L. n. 3 di Pistoia.
La revisione del documento avverrà ogni tre anni ad opera dell’ U. F.C. Medicina Legale, gruppo
raccomandazione n. 4 – prevenzione del suicidio di paziente in ospedale, e sarà integrata
dall’apporto professionale di specialisti operanti presso il Dipartimento di Salute Mentale.
La responsabilità dell’applicazione dell’istruzione di lavoro è di tutto il personale sanitario afferente
alle strutture ospedaliere e residenziali dell’A.S.L. n. 3 di Pistoia.
La responsabilità della distribuzione del documento e della supervisione rispetto all’applicazione
dell’istruzione di lavoro è dei Direttori di Unità Operativa e dei Coordinatori Infermieristici, ognuno
per le proprie competenze, delle strutture ospedaliere e residenziali dell’A.S.L. n. 3 di Pistoia.
D.S.
LEG
PSICH
Elaborazione e revisione della procedura
R
C
Applicazione e implementazione delle
indicazioni
C
R
Approvazione documento Aziendale
DMP
MED
INF
R
R
R
R
Distribuzione delle indicazioni
R
Verifica dell’applicazione delle indicazioni
R
C
R
C
C
C
R = Responsabile azione; C = Collaboratore; A = Approvazione
LEG = Medicina Legale; D. S. = Direttore Sanitario; PSICH = U.O. Psichiatria; DMP = Direttori
Medici di Presidio; D.M = Dirigenti Medici; INF = Coordinatori Infermieristici
6. Accessibilità
L’istruzione di lavoro è disponibile sul sito intranet aziendale nell’area “Gestione del rischio”.
7. Parametri di controllo
Numero di suicidi e tentati suicidi all’anno da misurarsi con le schede di segnalazione degli eventi
sentinella.
La rilevazione dell’indicatore è a carico della U.F.C. Medicina Legale – sottogruppo raccomandazione n. 4 - prevenzione del suicidio di paziente in ospedale.
8. Allegati
Allegato1: Raccomandazione n. 4 (ottobre 2006) del Ministero della Salute – prevenzione del
suicidio di paziente in ospedale, adottando strategie organizzative e modalità
operative atte a ridurre e/o prevenire i suicidi e/o i tentati suicidi nei pazienti
ricoverati in strutture ospedaliere e residenziali
Allegato 2: Scheda per la segnalazione iniziale degli eventi sentinella
Allegato 3: Scheda per la rilevazione dello score di rischio suicidiario
Allegato 4: MAST questionario
Procedura Aziendale per la prevenzione
del suicidio in Ospedale
Direzione Sanitaria
PA.GRC.13
Rev. 0: 26.11.2008
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9. Documenti di Riferimento
- Ministero della Salute – Raccomandazione n. 4, ottobre 2006 – prevenzione del suicidio di paziente in ospedale.
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