AREZZO
NO RESTRAINT
16 OTTOBRE 2008
Per un’Europa senza manicomi, senza
contenzioni, senza torture e senza pena
di morte
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Cosa si intende per no restraint
A) La pratica di non legare mai il paziente
al letto
• In Grecia: si incatena
B) La pratica di lavorare con la porta
aperta
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Premessa storica
• L’utopia della cura in ospedale
(e non nelle segrete)
• Pinel – è vero che la medicalizzazione della follia
rappresentò una nuova forma di internamento
• Tuke – filantropo e quacchero
• Connolly – gestiva l’istituzione all’insegna del rispetto
• Simon – il buon governo in nome del lavoro. (La
contenzione per non più di venti minuti)
• La psichiatria istituzionale stessa nasce come pensiero
utopico
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L’UTOPIA
è ciò che si persegue sempre e non
si raggiunge mai.
Il fatto e la consapevolezza che non
raggiungeremo mai l’ utopia non è
tuttavia, per chi vi crede, un motivo
sufficiente per non continuare a
perseguirla …… tutta la vita
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A) Motivi per il NO RESTRAINT
1 Terapeutico
2 Di buon governo
3 Sicurezza (626 in SPDC)
4 Dialettica dei percorsi
5 La questione dell’ostaggio
6 Prevenzione primaria
7 Definire la cultura di tutto il servizio
8 Contenzione, maltrattamento e tortura
9 Uso dei farmaci
10 Aspetti etici
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B) Come si realizza
11) Organizzazione del Dipartimento
(fra fuori e dentro)
12) Clima (responsabilità dal basso verso l’alto)
13) Holding
14) Limitazione del numero di posti letto
15) Allargamento delle fasce orarie dei servizi esterni
16) Residenzialità territoriale
a)sufficiente
b) ben gestita
17) Controllo della porta o controllo delle persone
18) Spostamento del controllo sulla relazione
19) Volontà di attuarlo
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A) MOTIVI per il
NO
RESTRAINT
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1) Motivi terapeutici per il no
restraint
• Legare un paziente non può avere mai un
valore terapeutico
• Il fatto di non legare ci costringe alla relazione
• Legando un soggetto debole ci si sottrae alla
relazione, si entra in una relazione asimmetrica
• Legare significa negare alcun senso al
linguaggio della follia
• Legare significa silenziare
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2) Motivo di buon governo del no
restraint
•
•
•
•
Legare significa creare un clima di paura
La violenza del clima legittima la repressione in reparto
I pazienti provengono dalla società civile
Se non conoscono un reparto “duro” non hanno motivo
di avere paura
• Evitare di innescare un circolo vizioso, una spirale di
violenza
• Il personale che ha provato non vuol più tornare indietro
• Il personale che non sa cosa voglia dire legare
percepisce tale misura come un’umiliazione anche per
se stesso.
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3) Motivi
di Sicurezza del no
restraint
• 626 in SPDC
• l’atmosfera terapeutica
• gli scontri fisici
divengono rarissimi
• la holding
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4) Dialettica dei percorsi
• non possiamo organizzare i nostri servizi per il
massimo controllo, per la guerra.
• non possiamo calibrarci sull’onnipotenza della
psichiatria
• dobbiamo consentire alla gente anche di trasgredirci
• si calcolano i rischi, ma un margine di rischio ci deve
essere
• senza rischio non c’è pedagogia.
• se al bambino non consenti di toccare il fuoco, come
fa ad imparare che scotta?
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5) La questione dell’ostaggio
• Nei reparti chiusi il paziente è ostaggio dei
medici (e degli infermieri)
• Nei reparti aperti sono i medici (e gli
infermieri) ad essere ostaggio dei pazienti
• Da quel momento in poi puoi cominciare
ad essere terapeutico
Franco Basaglia
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6) Prevenzione primaria
•
•
•
•
•
•
Il reparto chiuso come faro della sragione
Contaminazione ideologica
Soprattutto in ospedale
Ma anche nella comunità extraospedaliera
Il manicomio in ospedale
La legittimazione della ragione attraverso
la sottolineatura della sragione
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7) Definire la cultura di tutto il
servizio
• Il fatto che ci sia anche un solo luogo
dove si contiene e si isola determina la
cultura di tutto il servizio,
• che si calibra e si modella
ideologicamente su quel retroterra
• Bruciare le navi (Cortes)
• La commistione fra assistenza e controllo
non è più delegata esclusivamente
all’SPDeC
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8) contenzione
COME
MALTRATTAMENTO e
TORTURA
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USO dei
FARMACI
9)
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10) Aspetti etici
SI TRATTA SEMPLICEMENTE
dei DIRITTI
INTANGIBILI della
PERSONA UMANA
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B) COME si
REALIZZA
il NO RESTRAINT
11) Organizzazione del
Dipartimento
(fra fuori e dentro)
• Definizione dell’area di riferimento
• Un buon criterio per l’identificazione del medico di
riferimento.
• Esempio: i medici di base come criterio
• Un criterio anche per i (rari) “fuori zona”
• Evitare le tentazione dello “scarico” in SPDeC
•
•
•
•
•
NO équipe di reparto
Ognuno si segue i suoi dentro e fuori
Principio della continuità dentro e fuori
Un solo medico opera in SPDeC a “part time”
Per il resto è anch’egli territoriale
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12) Clima
•
•
•
•
•
•
•
•
Punto di partenza
Responsabilità dal basso verso l’alto
Fiducia
E insieme punto di arrivo
Allentamento dell’atmosfera
Scioglimento delle tensioni
Le violenze si fanno rarissime
Perdita della memoria storica della contenzione e
dell’isolamento
• Cultura dell’accoglienza
• Perdita della memoria storica degli “orari di visite”
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13) Holding
• Nei rarissimi casi in cui questo si renda
necessario
• Winnicot e l’autismo infantile
• Una contaminazione di corpi
• Una contaminazione di sentiti
• Rischio di contaminazione ideologica
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14)
LIMITAZIONE del
NUMERO di
POSTI LETTO
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15) Allargamento delle fasce
orarie dei servizi esterni
• CSM 24 ORE 7 GIORNI SU 7
• o almeno campagne per poterli attuare
• ed ottenere
• La questione del “mobile crisis team”
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16) Residenzialità territoriale
• sufficiente. Numero di p.l.
sufficienti
• ben gestita. Affrontare la crisi
nelle residenze – senza risolverle
in SPDeC
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17) Controllo della porta o
controllo delle persone
• Il superamento della contenzione fisica e
l’apertura delle porte rappresentano il
primo motore della deistituzionalizzazione
• Non è vero che la D.I. sia finita con la
chiusura dei manicomi
• All’inizio si chiede: come fare?
• Di solito si inizia con il controllo della porta
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18) Spostamento del controllo
sulla relazione
• In una fase successiva si sposta il controllo della
porta sul controllo della persona
• Ma quest’ultimo si traduce rapidamente in una
relazione.
• Una relazione uno a uno, che diventa assistenza
• E’ chiaro che a questo punto è importante il
decentramento delle situazioni acute (CSM 24
ore)
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19) Volontà di attuarlo
• Non ci sono tuttavia ricette né formule per
il know how del “no restraint”
• Alla fine prevale la volontà di attuarlo
• Una volta instaurato non si vuole più
tornare indietro
• Legare non è dignitoso per nessuno
• Rimane anche una conquista quotidiana
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C) EQUIVOCI
• Equivoco della
MEDICALIZZAZIONE
• Equivoco dell’ORDINE
PUBBLICO
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D) Mantenere la
CAPACITA’ di
SCANDALIZZARSI
III REICH
Ratzinger
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E)Accreditamento
F) Club degli SPDeC aperti e
senza contenzioni
Un club esclusivo dove chiunque può
entrare
Confronto con gli “altri” SPDC
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IL NO RESTRAINT
• E’ POSSIBILE
• E CIO’ CHE SI PUO’
• SI DEVE