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Questo documento raccoglie gli interventi della giornata di studio del 11 ottobre 2010, promossa
dal Dipartimento della Sanità e della Socialità. La redazione è stata effettuata a cura del Gruppo
Operativo 3, attraverso una rielaborazione della registrazione dei contributi dei relatori e dei
momenti di dibattito.
Questo evento si inserisce in una serie di proposte formative ed informative volte a sensibilizzare gli istituti ed il personale su tematiche rilevanti per la cura e la qualità di vita all’interno delle
istituzioni.
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Dopo aver affrontato la tematica della gestione degli abusi e maltrattamenti, il gruppo operativo
cura e qualità di vita negli istituti per invalidi ha deciso di affrontare un altro tema critico. Si crede in una collaborazione tra la Divisione e i vari enti alfine di valorizzare i bisogni e le competenze che gli operatori constatano tramite la loro pratica quotidiana. Il Gruppo operativo cure e
qualità di vita è composto da rappresentanti dell’Ufficio degli invalidi, dell’ATIS (Associazione
Ticinese degli Istituti Sociali), dell’atgabbes (associazione ticinese dei genitori e amici di bambini
bisognosi di educazione speciale) e del Dipartimento delle scienze aziendali e sociali della
SUPSI. Il gruppo di lavoro in due anni ha promosso una giornata sulla prevenzione di abusi e
maltrattamenti, dalla quale è nato un workshop pratico con le direzioni e due corsi di formazione
continua per gli operatori sociali. Il gruppo ha inoltre partecipato alla definizione dei criteri
dell’autorizzazione di esercizio previsti dalla Lispi.
Nella giornata di studio la tematica della contenzione viene affrontata sia dal punto di vista medico, etico e giuridico, sia da quello psico-educativo.
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All’interno del Gruppo Operativo 3 ci sono state delle evoluzioni. Il gruppo è composto da Danilo
Forini (Ufficio invalidi), Valerio Vescovi (atgabbes), Sabrina Clerici Poli e Paolo Bernasconi (ATIS), Luciano Fusetti (agente qualità dell’OTAF) e Serenella Maida per la formazione continua
SUPSI- DSAS.
Il progetto culturale del gruppo operativo intende promuovere all’interno delle strutture del territorio la riflessione sul buon trattamento attraverso la ricerca partecipata di strategie operative
proattive mettendo in luce e approfondendo gli aspetti che riguardano potenziali abusi e maltrattamenti. Il gruppo oltre ad organizzare momenti formativi trasversali intende progettare occasioni formative ad hoc all’interno delle diverse istituzioni.
È stato elaborato un vero e proprio progetto culturale: per promuovere una prima riflessione insieme ai quadri delle istituzioni; è stata organizzata nel 2009 una giornata di studio sul tema
“Cure e qualità di vita: prevenire gli abusi e i maltrattamenti”, con l’intento di evitare di proporre
teorie precostituite. Sembrava interessante intrecciare la riflessione tra quello che emerge dalle
esperienze locali con gli stimoli di alcuni relatori che hanno avuto modo di riflettere sul tema. Si
è partiti da quella giornata di studio raccogliendo anche le suggestioni dei partecipanti sul come
dare seguito al progetto. Dopo questa riflessione è stata attivata all’interno delle strutture, organizzando workshop con i quadri i quali hanno avuto l’opportunità di confrontarsi sulle diverse
procedure di segnalazione dei potenziali abusi e maltrattamenti nelle strutture. Dopodiché sono
stati attivati due corsi di formazione per operatori provenienti dalle diverse istituzioni del territorio, per favorire una riflessione allargata. Sono seguite diverse formazioni ad hoc all’interno di
alcune strutture.
L’attuale giornata di studio sulla contenzione ha preso lo spunto dalle tematiche di maggior interesse emerse durante i precedenti incontri
Infine è stato promosso per l’anno accademico 2011-2012, in collaborazione con altri gruppi
operativi del Cantone, un nuovo corso di specializzazione post-laurea SUPSI sulla pedagogia
speciale “CAS Pedagogia speciale e inclusiva riferita a persone in situazione di handicap che
necessitano di sostegno globale”.
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Il tema della contenzione racchiude molti valori, tante riflessioni. È un problema etico del curante legato alla cura, al curare, al prendersi cura. Contiene dimensioni di tipo organizzativo – economico: è facile contenere poco o contenere quello che proprio bisogna contenere, quando c’è
un numero sufficiente di curanti. Il problema è anche politico: per prevenire le diverse forme di
contenzione sono necessari investimenti per garantire la presenza nelle strutture di cura di un
numero adeguato di personale e la necessaria formazione dei curanti. La preoccupazione attuale è che la limitazione di risorse vada poi a causare un maggiore ricorso ad interventi di contenzione.
Il contributo con cui si apre la giornata, è quello di Marco Borghi, ordinario di diritto costituzionale all’università di Friburgo. Da molti anni il Professor Borghi lotta per garantire una dignità, la
più grande possibile, soprattutto alle persone con problemi psichiatrici, che corrono solitamente
grandi rischi di contenzione.
Per quanto concerne ad esempio la medicina intensiva, ci si è accorti che non si contiene più
con le cinghie o altri mezzi fisici, ma si continua a contenere con la sedazione farmacologica. Si
pensa di essere sulla buona strada visto che le misure contenitive non sono più di ordine fisico,
ma bisogna ricordarsi che la contenzione può essere fatta magari in modo più “elegante” ma limita comunque la libertà e la dignità degli ammalati.
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Il tema della contenzione è un problema interessante per chi si occupa di diritto e di diritti umani. L’impegno civile per i diritti umani va applicato innanzitutto nel territorio in cui si opera e riguarda anche la contenzione. Si può addirittura sostenere che la forma più ricorrente di violazione dei diritti umani in Svizzera è la contenzione.
Va fatta una premessa etica. Il cardine della vita sociale è rappresentato dal principio di reciprocità: non fare agli altri ciò che non vorresti che gli altri facciano a te. Per quanto attiene ai curanti questo principio si completa con un altro: ridurre, diminuire, eliminare la sofferenza evitabile.
Un primo aspetto interessante è il carattere evolutivo del diritto. Il diritto ha portato, soprattutto
dopo la seconda guerra mondiale, a creare barriere invalicabili alla sofferenza umana e alla violazione dei diritti dell’uomo. Ha stabilito dei parametri assoluti: la dignità umana è assoluta. Il divieto della tortura è assoluto. Sono diritti inviolabili e che vanno assicurati in modo assoluto,
quindi anche per quanto concerne i costi lo Stato deve operare in modo tale che i finanziamenti
siano atti alfine di evitare la sofferenza evitabile o il rischio di violazione di questi diritti assoluti:
la dignità umana e il divieto della tortura.
Questi finanziamenti rappresentano il nocciolo duro dell’attività dello Stato, quindi sono delle
spese che non sarebbero nemmeno sottoposte al referendum finanziario perché vincolate.
Perché parlare di divieto della tortura e di dignità umana?
Perché dal profilo oggettivo la contenzione è una forma di tortura.
L’Art. 3 della convenzione europea dei diritti dell’uomo, paragona la tortura con il trattamento disumano e degradante. È lo stesso articolo e sono due figure giuridiche assolutamente equivalenti per quanto concerne l’aspetto dell’assolutezza del divieto, non è contemperabile con nessun altro interesse collettivo di qualsivoglia natura.
Si pone quindi un problema difficile da analizzare: non si può eliminare la storia delle istituzioni.
Ci si porta dietro la storia, anche negli istituti. Si parla di forza di inerzia delle istituzioni, esiste
un ospedalocentrismo. Ciò è riscontrabile ad esempio in psichiatria, dove la storia dei manicomi
continua a pesare sulla prassi di cura. Queste istituzioni sentono ancora il peso della disciplinarizzazione. Giuridicamente erano sottoposte a quello che la dottrina germanica chiamava – e
chiama ancora in parte – il besondere Gewaltverhältnis - il rapporto di potere speciale. Queste
istituzioni di cura erano totali perché racchiudevano completamente la vita delle persone, disciplinavano la vita. Erano fatte più per studiare la malattia che per curarla. Questa storia rimane
dentro le istituzioni: struttura, ordine, disciplinarizzazione e finalità delle istituzioni.
Una grande conquista del diritto è il principio di legalità: qualsiasi diritto può essere limitato solo
se esiste una base legale. Ci sono leggi che prevedono la contenzione ma solo in casi assolutamente particolari, eccezionali. C’è quindi una base legale limitata a casi dove la contenzione è
considerata indispensabile. Se è indispensabile, si può quindi considerare la contenzione un atto giusto perché non si può fare altrimenti. La realtà è tuttavia un’altra. Ad esempio durante le
mie visite agli ospedali psichiatrici ho notato che sono molti i pazienti contenuti.
Il curante che entra si adatta all’istituzione, si adatta alla prassi. Si innesta un meccanismo sociologico malgrado la legge. Il tema centrale su cui fondare la ricerca è la prassi. Inutile partire
dalla Costituzione e dai diritti dell’uomo. Tutte le norme sono ineffettive perché la realtà è
un’altra. Con alcuni colleghi abbiamo avviato una ricerca per il FNS in tutti gli ospedali psichiatrici svizzeri con lo scopo di dimostrare che l’ideologia giuridica secondo cui se una persona subisce un torto ha la possibilità di avere un giudice imparziale e indipendente, che ha la competenza di annullare l’atto lesivo del diritto, è un ragionamento fittizio. In caso di abusi, ci sono autorità giudiziarie in grado di evitare e di limitare la prassi nelle istituzioni. Un giudice non ha il po-
tere di creare nuovi istituti, raddoppiare gli infermieri. Può solo fondarsi sul parere dei medici
che sono intervenuti nella procedura di ricorso e risolvere il caso singolo in quanto possibile.
Il 98 % dei ricorsi, secondo la ricerca, non ha esito. Dalle interviste a vari esperti del campo, anche ai medici ospedalieri, è emerso un grande numero di ricoveri coatti. Un terzo avrebbe potuto essere collocato in altre strutture, se fossero esistite. Il diritto di ricorso viene applicato unicamente ai ricoveri coatti, non ai volontari. Che scelta ha un anziano di negoziare le proprie
condizioni di vita all’interno di una casa per anziani? Che potere contrattuale ha? C’è una asimmetria contrattuale evidente. Ci si rende conto della forza di inerzia delle istituzioni totali, che
sono dei sistemi che tendono sempre alla propria autoconservazione.
In che modo viene legalizzata una prassi? Esistono istituzioni che sviluppano delle prassi, c’è
quindi una normalizzazione e vengono legittimate da tutti coloro che lavorano all’interno della
struttura. Nel termine ‘normalizzazione’ si legge ‘norma’; questa normalizzazione diventa una
norma. La norma – data dalla prassi – si trasforma in diritto, nella soft law, in regolamenti. Questa prassi viene regolamentata: con le linee guida, regolamenti interni, modalità particolari e
moderne di sistemi per legare i pazienti, per sedare con psicofarmaci ecc... Si tende, con la soft
law, a giuridicizzare la prassi, che viene poi legalizzata. Diventa il criterio guida per qualsiasi
giudice al momento in cui dovesse applicare la legge – fatta dall’alto verso il basso - che dice
che la contenzione non è legale a meno che sia assolutamente indispensabile.
L’indispensabilità verrà paradossalmente esaminata dal giudice attraverso le prassi in corso, attraverso la soft law. Si arriva quindi ad una legittimazione etica. Si parte dalla prassi, che crea
una sorta di norma medica, che viene concettualizzata per evitare abusi in un regolamento.
Questo regolamento diventa la base di interpretazione della legge. Una legalizzazione porta ad
una legittimazione.
Il progresso di regolamentazione di per sé è positivo, perché limita gli abusi, ma porta anche ad
un sovvertimento concettuale: ci si preoccupa di come operare la contenzione, ma non del se
effettuare la contenzione, non di come eliminare la contenzione.
Se si tornasse all’origine e si pensasse che ogni forma di contenzione - se non indispensabile è suscettibile di costituire una forma di tortura, il ragionamento da fare sarebbe quello di chiedersi come riuscire ad evitare la contenzione modificando il meccanismo di funzionamento delle
istituzioni.
Il problema di fondo è prendere coscienza dell’effetto perverso delle prassi, perverso perché le
prassi e la loro regolamentazione di per sé hanno una corretta finalità, limitare i danni, ma
l’effetto perverso della regolamentazione è quello di consolidare le prassi e legalizzarle facendo
cessare qualsiasi riflessione sulle stesse.
Cosa fare? Bisogna problematizzare queste prassi e ricordarsi che l’obiettivo da perseguire è
quello di rispettare i diritti fondamentali del cittadino. Tutti sono dei cittadini e hanno anche dei
diritti. Bisogna riflettere non più sul come, ma sul se ammettere la contenzione.
Bisogna chiedersi: è possibile in una certa istituzione immaginare di giungere alla contenzione
zero? Da alcuni anni abbiamo posto questa domanda all’ospedale psichiatrico di Mendrisio. Il
personale curante oppone soprattutto l’impossibilità di evitare la contenzione di fronte agli atteggiamenti aggressivi auto o etero orientati.
Esistono tuttavia delle strutture dove non c’è contenzione. È il caso, ad esempio, di un ospedale
psichiatrico svizzero, a Malévoz. La polizia, come altrove, porta il paziente in “catene”
all’ospedale. L’infermiere all’arrivo del paziente dice di togliere le manette e il paziente viene accolto con fiducia e non si sente in contrapposizione con l’istituzione. Viene accolto, portato in
una sezione predisposta per l’accoglienza; viene svolto un colloquio di conoscenza e di anamnesi e poi introdotto in un percorso di cura dove non esiste contenzione. Le patologie sono
sempre più o meno le stesse. Le contenzioni effettuate in certi ambienti psichiatrici sono tuttavia
tantissime, vanno contro la legge, ma si è di fronte spesso a una prassi istituzionale consolidata.
Per esempio nell’ospedale psichiatrico di Mendrisio è stato attivato un processo di monitoraggio: si chiede al personale curante di giustificare ogni misura di contenzione, per riflettere se essa non era assolutamente evitabile e sulle modalità della contenzione. Vengono interpellati anche gli infermieri: non c’è infatti infermiere e educatore che sia contento di effettuare la contenzione e non è un caso che in questi contesti di cura ci siano tanti burnout. Dentro ognuno di noi
esiste un senso di eticità immediato. Dai monitoraggi emerge che è per paura dell’aggressività e
della conseguente responsabilità giuridica che viene praticata la contenzione. Si potrebbe quindi essere meglio preparati sulla gestione dell’aggressività, attraverso una formazione specifica,
ottenendo notevoli risultati. I curanti hanno spesso una percezione errata della loro responsabilità giuridica. Dal punto di vista giuridico va sottolineato che si è responsabili se si lega un paziente quando non è necessario, commettendo un atto equiparabile alla tortura (articolo 3 della
convenzione europea dei diritti dell’uomo) passibile di sanzioni civili, amministrative e penali. È
uno dei reati penali più spaventosi che si possano commettere, soprattutto se commesso da un
professionista. Al contrario, se avviene un incidente, l’operatore sarà giuridicamente protetto
perché lo spirito dell’operatore è quello non di proteggere sé stesso ma di proteggere il diritto al
rischio, ad assumere un certo rischio. Anche l’Accademia delle scienze mediche ha elaborato
dei protocolli e delle direttive, dove sottolinea l’importanza di favorire l’autonomia della persona.
Il diritto si trova sempre confrontato con questo binomio: l’autonomia e la vulnerabilità. La vulnerabilità non deve limitare completamente l’autonomia delle persone. L’autonomia è fondamentale, caratterizza l’essere umano. Autonomia significa dare al paziente un diritto al rischio. In caso
di incidenti, nell’ambito di una politica di liberalizzazione e di tentativo di limitare la contenzione,
l’operatore non sarà imputabile né dal profilo penale né amministrativo, né civilistico.
Un altro strumento fondamentale – per limitare i casi di contenzione – è quello di creare una
Vertrauensperson, cioè una persona che opera nelle istituzioni, che è competente, che sa benissimo come si muove l’istituzione, che sa dove sono le sacche di comodità dell’operatore.
Questa persona deve appartenere ad un ente esperto e agire all’interno delle istituzioni, ponendosi come “difensore civico” degli utenti per fare rispettare le leggi, cioè il principio di eccezionalità della contenzione. Abbiamo creato questa figura nell’Ospedale Psichiatrico di Mendrisio. Dal
monitoraggio risulta che dall’introduzione di questo ruolo le misure di contenzione sono state ridotte circa del 50 %.
Spesso accade quanto è già stato denunciato una trentina di anni fa, con la Lasp, ovvero lo
“scaricabarile”. Le dinamiche in atto sono le seguenti: il paziente dà fastidio, lo si “scarica” ad un
istituto, fino quando arriva nella sacca finale dove gli viene detto che ci rimarrà poco; alcuni
giorni dopo il medico lo informa che la degenza sarà lunga, il paziente si agita. Quanti sono i
certificati medici di compiacenza o che violano la legge? Statisticamente i certificati medici di
collocamento in una struttura psichiatrica che non rispettano la legge sono la maggioranza. Andrebbero creati ad esempio dei centri di crisi negli ospedali generali, misure alternative che rendano evitabile la contenzione, ma questo vale per qualsiasi altra istituzione. Quando si parla di
evitabilità, non ci si deve più riferire alla prassi delle istituzioni, ma si deve riuscire a fare un lavoro intellettuale, mentale, di proiezione, immaginarsi come si potrebbe fare una sorta di tabula
rasa e reinventare le istituzioni, una cosa impossibile evidentemente, ma questo aiuta molto a
trovare poi una riattivazione della creatività nell’ipotizzare l’organizzazione dei contesti e degli
interventi di cura.
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Si è parlato di contenzione e di autonomia, ultimamente si parla ad esempio di contenzione legata allo sciopero della fame, rispettare o non rispettare l’autonomia di chi mette in atto lo sciopero della fame e rischia di morire. L’Accademia svizzera delle scienze mediche è intransigente,
afferma che bisogna rispettare l’autonomia anche di questi pazienti a rischio di morte. Riguardo
alle direttive sulla contenzione: c’è il pericolo della normalizzazione, i curanti devono fare attenzione che la contenzione e ciò che sta attorno non diventino come la terapia antibiotica. Ci sono
direttive che comportano il rischio di normalizzazione: la contenzione dovrebbe stare al di fuori
della normalizzazione. Per sentire cosa ne pensa l’Accademia svizzera delle scienze mediche,
è stato invitato Valdo Pezzoli, membro della commissione etica dell’Accademia e primario di
pediatria dell’Ospedale Regionale di Lugano. Seguirà l’intervento del medico cantonale, Giorgio
Merlani che presenta le Direttive del Medico cantonale sulla contenzione fisica.
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L’elaborazione delle direttive medico-etiche
Concentrerò il mio intervento sulle direttive medico-etiche e sulle raccomandazioni denominate
“Trattamento medico e assistenza delle persone con disabilità”.
Va fatta un’introduzione di tipo etico. L’attività degli operatori socio-sanitari è regolata da norme
professionali, tecniche e deontologiche. In ambito sanitario le norme devono essere indirizzate
a tutelare gli interessi dei pazienti, che sono colpiti da qualche tipo di sofferenza, di malattia, di
disagio.
Esiste tuttavia una relazione asimmetrica tra paziente e curante. Per esempio, una componente
importante della relazione di aiuto è la sofferenza. Nelle situazioni di disabilità, la tutela degli interessi della persona disabile deve tener conto di molti elementi. È spesso difficile valutare cosa
sia normale e cosa non lo sia e inoltre la comunicazione con una persona disabile è spesso difficoltosa. Dal punto di vista etico, ciò può comportare dilemmi, conflitti di interesse e risultare in
problemi apparentemente insolubili.
Un possibile contributo ad affrontare delle situazioni potenzialmente conflittuali o difficili nel trattamento della persona disabile è dato da direttive come quelle dell’Accademia ASSM – Accademia svizzera delle scienze mediche. L’obiettivo di questa presentazione è di spiegare
l’origine, l’orientamento e i contenuti di questa specifica direttiva.
L’ASSM cerca di convogliare ragionamenti, riflessioni anche molto diversi tra di loro e produrre
documentazioni informative e normative riguardo alla disciplina medica. Negli anni ha prodotto
molte direttive e raccomandazioni, rivolte sia ad operatori sia a politici. Tra i temi rilevanti trattati
si possono ricordare: le decisioni in fin di vita, il trapianto degli organi e nel 2008 è stata elaborata una direttiva sul trattamento medico e l’assistenza delle persone con disabilità. I gruppi di
lavoro dell’Accademia che creano le direttive, sono composti da persone che rappresentano istituzioni e interessi diversi. Per quanto concerne le direttive in questione, Trattamento medico e
assistenza delle persone con disabilità, il gruppo di lavoro, o sottocommissione, era composto
da una rappresentanza di 12 persone, alla quale si sono aggiunti 6 esperti di alcuni specifici temi. I membri provenivano da vari ambiti (settore della cura e settore sociale) e da varie regioni
linguistiche. Il lavoro della commissione comportava la preparazione, la redazione del documento attraverso il confronto tra i vari membri in riunioni e un continuo scambio di opinioni a distanza. L’impostazione del lavoro di preparazione delle direttive è stato fatto prima della costituzione
del gruppo, le riunioni sono cominciate nel 2006 e terminate nel 2007. Durante questo periodo
sono state effettuate delle consulenze esterne e sono stati attribuiti incarichi interni: ogni membro ha redatto una parte del testo, il quale è stato continuamente aggiornato. Il testo originale è
stato scritto in lingua tedesca e poi tradotto in francese, italiano e inglese. Dopo la redazione e
l’accettazione da parte dei membri del gruppo, il testo è stato inviato in consultazione a vari
gruppi di interessi. Il testo è stato sottoposto anche al Senato dell’Accademia e dopo essere
stato approvato, è stato distribuito anche per capire se ci fosse un campo d’applicazione.
L’aspetto della contenzione nelle direttive
I principi generali che hanno guidato il lavoro della sottocommissione durante i due anni di lavoro sono relativamente semplici da formulare, ma ogni singolo principio ha delle grosse implicazioni nella definizione e nelle conseguenze. Per esempio, il rispetto della dignità della persona è
un concetto di difficile definizione sia dal punto di vista filosofico, giuridico, ma anche per quanto
riguarda gli aspetti più pratici. Di difficile formulazione è stato il preambolo della direttiva, in
quanto doveva mostrare il contenuto ma anche le premesse delle direttive.
Un numero significativo di persone, di ogni fascia d’età, nel corso della propria vita viene colpito
dall’invalidità. Negli ultimi decenni, il loro ruolo nella società è stato oggetto di una crescente riflessione ed è stato inserito nel contesto più generale del dibattito sui diritti umani. Le persone
con disabilità sono minacciate in molteplici modi: per limitazioni che ne ostacolano una condotta
di vita autonoma oppure per incuria, barriere sociali o esclusione intenzionale. Presupposti indispensabili per la tutela contro queste minacce sono il riconoscimento e il sostegno del diritto
all’autodeterminazione e all’autoresponsabilità, nonché l’eliminazione degli ostacoli alla libera
partecipazione alla vita sociale. Emerge inoltre la necessità di compiere azioni concrete per il
coinvolgimento dei disabili in tutti i settori sociali. Si è quindi optato di inserire una frase di grande importanza e impatto nel preambolo, che sottolineasse l’aspetto della minaccia, per rendere
giustizia ad una situazione di partenza in cui spesso la persona disabile si trova. Sembra essere
questo l’unico preambolo, tra le varie direttive del settore prodotte in vari paesi, a mettere in risalto il termine ‘minaccia’. Si legge infatti: “Le persone con disabilità sono minacciate in molteplici modi”.
Riguardo alle misure coercitive, misure contro i diritti umani e quindi applicabili solo in casi eccezionali, cioè inevitabili, si segnala il seguente passaggio delle direttive:
“Nei pazienti con disabilità, turbe del comportamento, agitazione o stati confusionali dovuti a
malattie psichiche o ad altre ragioni possono talvolta rappresentare un pericolo per i pazienti
stessi o per terzi o ancora arrecare forte disturbo alla vita collettiva. L’applicazione di misure coercitive, che si prefiggono di eludere questo pericolo, costituisce una violazione dei diritti fondamentali della persona e deve per questo rimanere sostanzialmente un’eccezione. Tali interventi devono essere commisurati alla situazione e orientati all’interesse del paziente. Vanno osservate a tal proposito le disposizioni federali o cantonali”.
I principi generali, che hanno guidato il capitolo della contenzione sono stati:
rispetto della dignità della persona
rispetto dell’autonomia
rispetto della qualità della vita (sia del paziente che subisce la contenzione, ma anche
dei pazienti che ci convivono.)
assistenza e responsabilità (nei confronti del paziente)
trattamento medico e assistenza adeguati (possono contrastare con l’idea della contenzione.)
Se gli operatori svolgono attività regolate da norme e l’interesse predominante è la tutela degli
interessi dei pazienti, bisogna tenere conto delle asimmetrie presenti e della sofferenza. Nel caso della disabilità c’è infatti un’asimmetria crescente e quindi un aumento della responsabilità
del curante. In questo contesto si possono inserire – tra altre norme – anche delle direttive come quelle dell’Accademia che cercano di affrontare delle situazioni di trattamento e di cura tenendo conto della dimensione etica in cui si trova la persona con disabilità.
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È utile iniziare approfondendo la definizione del termine ‘contenzione’.
‘Contenzione’, deriva da ‘contenzio’, che ha avuto uno sviluppo etimologico su due fronti: da un
lato si intende contesa, lotta, disputa; dall’altra tenere contenuto, legare.
Dal punto di vista medico, il significato del termine è confuso, si veda ad esempio “contenzione
di un braccio rotto”.
Una definizione condivisa in ambito medico è:
Qualsiasi dispositivo meccanico (architettonico) o agente chimico utilizzato allo scopo o con
l’effetto di ostacolare o limitare il movimento del paziente.
Sono quindi diverse le forme di contenzione:
contenzione psicologica (ad esempio dire al figlio: “Stai fermo!”, comporta un intervento
in qualche cosa che lui non ha voglia di fare.)
contenzione architettonica (l’esempio più estremo è la prigione)
contenzione farmacologica (appare chiara)
contenzione fisica o meccanica (quella più frequentemente intesa come tale)
Nella contenzione fisica si parla di vari gradi, livelli. C’è chi considera le sbarre al letto contenzione, altri no. Lo stesso per quanto riguarda il tavolino sopra la sedia. Se si prende in considerazione la definizione appena data, anche questi esempi sono considerati contenzione. Per la
contenzione fisica – ma non si tratta di una lista esaustiva – si possono elencare: cinghie pettorali, fasce pelviche, bracciali per polsi e caviglie, cinture di sicurezza al letto, alla carrozzella, alla sedia, sedia geriatrica con piano di appoggio fisso, lenzuolo chiuso, sponde a letto.
Le raccomandazioni dell’Accademia svizzera delle scienze mediche non sono solo nelle misure
coercitive della contenzione ma in tutti gli ambiti della medicina, a livello svizzero, un’autorità indiscussa sia dal punto di vista clinico sia etico ma anche giuridico.
“Per misura coercitiva si intende ogni tipo di intervento che va contro la volontà dichiarata del
paziente o che provoca la sua opposizione o che è contraria alla sua presunta volontà (nel caso
in cui il paziente non sia in grado di comunicare). Sono parimenti considerate misure coercitive
misure meno costrittive, quali il fatto di costringere un paziente ad alzarsi, a mangiare o a partecipare a una seduta terapeutica. In generale, queste misure sono soggette alle stesse regole.
Tuttavia, queste direttive si applicano esplicitamente alle misure coercitive più “pesanti”. Si parla
di limitazione della libertà quando la restrizione riguarda soltanto la libertà di movimento (per
esempio internamento in un’istituzione chiusa). Importanti limiti alla libertà sono la contenzione
(per esempio con cinture) o l’isolamento (per esempio camera di isolamento).”
Se un paziente non si lamenta, però è presumibile che si lamenterebbe se fosse in grado di farlo, esiste già una misura in un certo senso coercitiva. Con misure coercitive vanno intese tutte
le limitazioni alla libertà, tutte le forme di restrizione di movimento, quindi tutte le forme contenzione.
Esistono vari studi a livello internazionale sulla frequenza della contenzione. La situazione è
abbastanza drammatica, si può arrivare da un minimo del 6% ad un massimo del 64% di persone contenute in istituti per anziani: queste differenze possono essere dovute a mutamenti relativi ad un’evoluzione del personale socio-sanitario come pure a cambiamenti in ambito giuridico.
La contenzione farmacologia è spesso più frequente di quella fisica.
Spesso si pensa che la contenzione possa essere applicata per il (presunto) bene del paziente,
ma quando la si può mettere in atto? E che cosa è il bene del paziente?
Uno studio in istituti per disabili effettuato negli Stati Uniti tra il 1993 e il 2003, ha registrato 45
casi di decesso direttamente legati alla contenzione di bambini e adolescenti, ha mostrato inoltre che nella metà dei casi, non sarebbe stata “necessaria” alcuna contenzione.
Decessi, ferite – ben più gravi degli incidenti che il paziente rischierebbe se non fosse contenuto
– ed effetto indiretto sulla durata dell’ospedalizzazione, mostrano che c’è un grande impatto negativo con l’uso delle misure di contenzione, ma è difficile quantificarne il danno.
La contenzione, malgrado la Costituzione preveda che la libertà di movimento è un diritto inalienabile e malgrado sia vietata, è utilizzata ancora in modo esagerato ed ha effetti nefasti sul paziente. Non è “solo” un problema etico e giuridico, ma anche clinico.
Per questo l’autorità è quindi intervenuta, cercando di limitarla e promuovendo informazione e
formazione. Queste giornate di studio sono quindi centrali per affrontare il discorso, in quanto è
importante sapere come e perché viene praticata la contenzione e riflettere a fondo se e quando è veramente indispensabile. Ogni persona presente può contribuire a sensibilizzare sul tema
e controllare il fenomeno. È dimostrato che in seguito a occasioni formative le misure coercitive
vengono abbandonate da molti collaboratori e comunque la frequenza scende.
Conoscere, vedere, analizzare, prevenire è forse il punto centrale.
Le direttive del Medico cantonale riguardo al “Trattamento e assistenza delle persone anziane
in situazione di dipendenza”, si basano sulle Direttive medico-etiche della ASSM, approvate nel
2005. Le misure coercitive in medicina, anche queste stilate dall’ASSM, sono del 2004.
Quando si mette in atto una contenzione, bisogna chiedersi sempre se sia veramente indispensabile. Non ci sono cause curabili? Non c’è un’alternativa per ridurre il rischio?
Riguardo il consenso della persona bisogna discutere sempre sulla problematica che porterebbe alla contenzione, nel limite del possibile, con il paziente.
Nel 2007, il precedente Medico cantonale, ha elaborato delle direttive che si basano su imperativi di tipo etico, giuridico e clinico che portano a far sì che la contenzione debba essere comunque sempre la ultima ratio. Ci deve sempre essere una valutazione psico-fisica
dell’individuo/struttura. Vanno valutate le alternative applicabili e stilato un protocollo di attuazione di misure di contenzione che comprende:
prescrizione medica
stesura di un verbale
documento della cartella clinica
Il protocollo è importante perché vengono attuati dei ragionamenti. Mettere per iscritto i ragionamenti permette di capire se è veramente necessario attuare la contenzione. Permette, inoltre,
la tracciabilità.
La misura limitativa della libertà può essere applicata solo se:
esiste una minaccia per sé stessi o gli altri
le cause della minaccia non possono essere eliminate
sono state valutate le possibili alternative
Una persona che ha comportamenti “strani”, come girovagare o disturbare, non deve per questo
motivo essere contenuta. Ci deve essere una reale minaccia per il paziente stesso o per gli altri
ospiti.
Le alternative alla contenzione possono essere, ad esempio:
ambiente personalizzato e modificabile (se la persona si sente a proprio agio è meno agitata)
ambienti chiari illuminati in modo naturale
spazi: movimenti in sicurezza
abbigliamento personale: protezioni, mobilità sicura
struttura: controllo ambientale (sensori, separazioni)
Si possono quindi attuare molte misure alternative al legare il paziente.
A volte la contenzione è difficile da evitare ma è ingiustificabile se dovuta a una carenza di personale. Se deve proprio essere attuata:
deve essere proporzionata nei modi e limitata nei tempi
vanno sempre valutate le alternative
nel limite del possibile ci deve essere il consenso
va compilato il protocollo per ragionare su questi punti importanti
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Domande al Professor Borghi
1. Cosa ci può dire invece riguardo alla contenzione farmacologica?
La contenzione farmacologica giuridicamente è ancora più vietata della contenzione fisica. Se si
parla di sedare il paziente allo scopo di mantenere l’ordine dell’istituzione, la finalità non è il benessere del paziente ma l’ordine dell’istituzione. Gli psicofarmaci – tra i vari effetti – cambiano la
personalità del paziente. Si può parlare di violazione del diritto assoluto della dignità umana, in
quanto cambiando la personalità del paziente si lede anche la sua dignità; si tratta di una violenza contro l’autonomia della persona.
Questa forma di contenzione è molto applicata anche nel nostro territorio e spesso è associata
con quella fisica. È quindi importante, come affermato precedentemente, affrontare il problema
della contenzione perché è uno dei temi che maggiormente mettono in dubbio i diritti fondamentali dell’uomo nella nostra società.
2. Lei ha parlato della contenzione che si rivolge ai “ buoni”, ma verso i “cattivi”?
Il buono malato, il buono pazzerello… e il cattivo? Lì non si potrà mai eliminare…
Se si guarda l’evoluzione del diritto penale dell’ultimo secolo, si può affermare di assistere ad
una rivoluzione copernicana. Sempre di più si ritiene che le pene carcerarie di privazione effettiva della libertà debbano cedere al passo a misure sostitutive: lavoro di pubblica utilità, sanzioni
pecuniarie, etc. Oggi ci sono gruppi anche politici all’interno del Parlamento federale che vorrebbero ritornare ad una situazione un po’ più repressiva, dove la pena carceraria ritrovi la sua
centralità. Quando si parla di contenzione non ci si riferisce al carcere, però nelle carceri si applica meno la contenzione che nelle strutture di assistenza. Questo dovrebbe fare riflettere.
Come mai? Si potrebbe pensare che sia dovuto al fatto che nel diritto penale, da decenni, esiste
un diritto di ricorso ad un’autorità giudiziaria contro qualsiasi misura restrittiva di qualsiasi natura, che deve rendere il suo giudizio in tempi brevissimi con possibilità di ricorsi ad altre autorità
giudiziarie. Il diritto di ricorso è garantito, come pure il fatto di avere un avvocato. È il caso questo di un ospedale psichiatrico? No, anche se c’è un’autorità di ricorso e una commissione giuridica. Stranamente, tuttavia, non ci sono mai stati ricorsi riguardo la contenzione. Probabilmente perché è talmente umiliante e inoltre chi ha subìto la contenzione teme di doverla subire ancora. Nelle case per anziani non c’è alcun diritto di ricorso effettivo, c’è il diritto di denuncia al
medico cantonale. Se si dovesse fare – in Svizzera - l’identikit della persona che maggiormente
subisce la violazione dei diritti umani, questo è l’anziano che non ha nessun parente, che non
ha nessuna capacità contrattuale con l’istituzione ed è totalmente dipendente dall’istituzione. Se
si volesse fare tabula rasa e si potesse sviluppare una legislazione sul tema della dipendenza,
si dovrebbe partire dalla tutela delle persone anziane, sole, che sono totalmente dipendenti
dall’istituzione. Queste persone sono le meno protette del cantone.
Domande aperte ai relatori
1. Il rapporto tra il diritto dell’utente e il diritto dell’istituzione: il diritto dell’istituzione è di
essere tutelata nel caso in cui il paziente cade, si rompe; c’è anche una possibile denuncia per negligenza. Nelle nostre istituzioni non vengono messe le sbarre tanto per
metterle, ma là dove si mettono è perché c’è una preoccupazione che se quel paziente
cade e si rompe, la denuncia può essere più grande della piccola negligenza del mettere le sbarre al letto. Dove sta l’equilibrio tra questi due diritti?
Malacrida: All’interno di questa domanda è evidente il problema che nella società attuale si accetta sempre meno il rischio. Molte volte i curanti contengono per paura che se l’anziano cadesse dal letto potrebbero essere perseguiti. Se dovesse capitare che i familiari vadano a controllare, bisogna comunque dimostrare che le sbarre non siano più pericolose della loro assenza. Secondo alcuni studi, le cinghie causano morte per strangolamento. Saltando le sbarre, inoltre, gli anziani si fanno maggiormente male che se non ci fossero. Il tribunale dovrebbe andare
a vedere se l’istituzione ha dato un minimo di formazione per fare in modo che quel rischio sia
calcolato in modo corretto. Il rischio zero nella medicina non si potrà mai raggiungere. Dal punto
di vista etico-giuridico, erroneamente, si cerca di risolvere il problema della contenzione con il
consenso informato. Si fa firmare tutto pensando di poter così tutelare i curanti. Ognuno, invece,
nella propria professione deve valutare volta per volta quale rischio sia giusto far accettare al
paziente e non utilizzare il problema del rischio per limitargli la libertà. Il curante deve far domanda all’istituzione di poter garantire un numero sufficiente di collaboratori per non dover ricorrere a contenzioni inutili. Se di notte, per un reparto di 15-20 letti c’è ad esempio un’unica infermiera, c’è da chiedersi come fare con le contenzioni, sia di tipo farmacologico che non. Il problema della trasparenza è importante, ogni curante deve mettere per iscritto e far firmare ad un
senior che ha deciso per una contenzione. I familiari, come il paziente - quando è in grado di discernere - devono essere informati. Andare a riferire ai familiari che il loro caro viene legato,
crea un controllo maggiore sull’azione. Si crea all’interno del reparto la cultura del perché. Ci
sono aspetti anche più subdoli, gli infermieri possono sedare e capita che dei pazienti vengano
sedati secondo i ritmi dell’istituzione, ad esempio quando devono venir lavati ecc. Se questo
non viene analizzato, resta una normale prassi di cura. Se si parla con le persone che uscivano
e entravano da uno stato alterato di coscienza, si viene a conoscenza della loro grande sofferenza. Se i curanti sono a conoscenza di questo stato di sofferenza, useranno questa pratica
solo quando realmente necessaria ed inevitabile.
Pezzoli: Mi associo a quanto detto precedentemente dai colleghi. La relazione individuale è
molto importante, più dei numeri. La mia attenzione, quale clinico, non è quella di parlare unicamente dei numeri delle misure coercitive. Bisogna calcolare che c’è un sottile equilibrio, ci
sono doveri nei confronti di un collettivo che sono diversi rispetto a quelli nei confronti di singole
persone. È una stratificazione complessa. Già un lavoro di riflessione, che consiste nel tematizzare, rendere trasparente e istituire una cultura del perché, può essere un buon modo di creare
una specie di freno a quello che può essere il ricorso a delle misure che vengono vagliate nelle
situazioni individuali. Uno degli strumenti che si ha nella relazione terapeutica è quello di guardare in faccia chi trattiamo. Permette di capire cosa il paziente richiede e di poter tematizzare
una cosa difficile come l’intervento farmacologico e la contenzione. È sicuramente un passo avanti rispetto ad un modo di operare molto pragmatico, efficiente, che dà per scontate prassi
consolidate. Anche in pediatria, il bambino in cura è indifeso in quanto il suo livello di maturazione non è ancora raggiunto.
Merlani: Si tocca qui anche il tema dell’errore in medicina… difficile trovare una soluzione al
problema del letto e della sbarra, ci sono strategie che possono ridurre l’impatto nefasto di una
caduta, ci sono soluzioni tecniche: come letti a quota terra (con la possibilità di alzarlo per evitare che il curante si debba chinare troppo), esistono placche da mettere sotto il materasso (senza peso suona e quindi è un controllo se il paziente si è alzato). Ma soprattutto bisogna parlarne, affrontare il tema, valutare quando e se è necessaria la contenzione, considerando che dal
punto di vista clinico la contenzione ha dei rischi e quindi si deve uscire dal falso concetto contenzione = sicurezza, anzi !
Dal punto di vista giuridico invece un appello a tutti è quello di ricordare che spesso il paziente,
l’anziano istituzionalizzato in casa per anziani non ha possibilità di ricorso…
Qui la Commissione di vigilanza sanitaria è però pronta a raccogliere segnalazioni di violazioni
dei diritti dei pazienti. Questa può essere fatta dai pazienti, ma anche dai familiari o da chiunque
ritenga che i diritti del paziente siano stati violati.
2. Come comportarsi quando un parente preferisce vedere il proprio caro legato piuttosto che vederlo cadere in continuazione?
Malacrida: Se il paziente è capace di discernimento, quanto richiesto dai familiari non conta, sia
dal punto di vista etico che giuridico. Se il paziente non è capace di discernimento allora è con il
suo rappresentante, la persona affettivamente più vicina, che bisogna discutere. Bisogna darsi
la pena, prendersi il tempo di spiegare ai familiari quale è la problematica – che è anche una
problematica etica dei curanti. Nella mia esperienza molte volte i familiari hanno aderito a questa preoccupazione, anche se con delle difficoltà.
Merlani: Queste richieste nascono da un’informazione o da una percezione sbagliata. Forse sarebbe necessario e opportuno approfondire il tema con la persona che chiede una contenzione.
Perché viene o non viene praticata la contenzione? Quando? E così via. Bisogna dare degli
strumenti ai familiari per comprendere la situazione e decidere con cognizione di causa.
3. Riguardo alla deresponsabilizzazione dei curanti: non c’è dialogo, non vengono spiegate le alternative
Borghi: Il nodo del problema è che normativa è la prassi delle istituzioni. L’istituzione protegge
sé stessa, qualsiasi istituzione tende all’auto-conservazione, l’auto-conservazione spinge per
proteggere sé stessa anche giuridicamente. Questo è il vero problema. Si dovrebbe dire che il
punto di partenza è la dignità dell’uomo, che ha una valenza assoluta, espressa in particolare
dalla sua autonomia. L’autonomia è il diritto di assumere un rischio. L’autonomia non deve essere limitata anche da medicamenti. Deve avvenire una trasformazione da un circolo vizioso in
un circolo virtuoso. Il paziente deve essere considerato non come un oggetto ma come un soggetto, occorre ampliare il più possibile la capacità che c’è in ognuno di noi di mettersi al posto
dell’altro, invece che rifugiarsi nella prassi legittimante delle istituzioni. Il paziente è in una situazione di totale dipendenza e non ha nessuna possibilità contrattuale nei confronti delle istituzioni, questo è completamente dimenticato. In realtà il paziente dovrebbe per lo meno essere protetto, in realtà non lo è. Ci deve essere un cambio di paradigma.
Inoltre, per fare un esempio, se c’è una casa per anziani con delle grandi scale assolutamente
inadeguate, non bisognerebbe permetterne l’attività fino a quando non c’è una soluzione. Bisognerebbe far riflettere chiedendo anche quali ragionamenti ha fatto l’istituzione sull’evitabilità.
All’Ospedale Psichiatrico di Mendrisio, l’équipe è stata confrontata con la domanda: “Era evitabile? No? Perché?”. Indagando sempre più in profondità l’équipe ha cominciato a ragionare. Dal
punto di vista della responsabilità il meccanismo è perverso, perché spesso il parametro della
responsabilità è dato dalle prassi.
4. Il protocollo viene già messo in pratica?
Merlani: Sì. Il protocollo è obbligatorio per gli istituti. Chi pratica la contenzione deve compilare
un protocollo. Ogni singolo istituto deve sviluppare un protocollo preciso che sia adattato al suo
tipo di ospiti, alla situazione in cui viene utilizzato. Questi protocolli vengono verificati regolarmente dagli ispettori durante le visite annunciate. Su segnalazione vengono fatte anche altre ispezioni. Per rispondere al professor Borghi riguardo al problema strutturale della contenzione,
prima di poter avere l’autorizzazione all’esercizio nelle case per anziani e negli istituti per invalidi vengono effettuate ispezioni in cui si verificano la strutture, la sicurezza, il numero e la formazione del personale, ecc…
Borghi al Dott. Merlani: Il numero di contenzioni effettive corrisponde a quelle protocollate?
Avviene un controllo per capire se quelle protocollate potrebbero essere evitabili? Vengono cercate delle soluzioni alternative? Chiedere nel protocollo l’evitabilità, vuol dire che per esempio
l’équipe dovrebbe dire riguardo ad un certo numero di contenzioni che sarebbero evitabili se
l’ascensore funzionasse, se ci fossero i letti che si abbassano e così avanti, ovvero se ci fossero certi sistemi particolari, si può partire da questi dati per apportare dei cambiamenti.
Merlani: È molto difficile controllare i processi clinici quotidiani perché quello che possiamo fare
si limita alla verifica delle procedure: valutare i dossier, chiedere e vedere come sono compilati.
Un altro problema è che cosa si dice al paziente; dal momento che la decisione viene fatta in
base all’informazione che egli ha avuto. Che cosa si è dato come informazione ?
Il controllo viene fatto, viene verificato se la compilazione del protocollo è un po’ troppo “prevedibile o standard”. Non è possibile controllare ogni singolo protocollo e confrontarlo con la realtà
clinica di quel determinato giorno e se per un qualche motivo la persona doveva essere contenuta e per un certo numero di ore.
5. Quali sono i criteri e i riferimenti riguardo a come, quando e se applicare la contenzione per i bambini?
Borghi: Non c’è una legislazione particolare per i minorenni, ciò che avviene in Svizzera è una
riforma totale del diritto di tutela, non c’è distinzione tra adulti e minorenni.
Pezzoli: Tutto ciò che avviene in ambito pediatrico, avviene con la mediazione di chi ha
l’autorità parentale e/o la custodia. Questo è anche un filtro. In caso di una contenzione farmacologica di un bambino psicotico durante una crisi di aggressività, viene coinvolto anche il genitore/rappresentante che interviene come filtro sull’intervento. Il tema della contenzione in istituzioni con bambini è delicato, ma non ci sono degli automatismi come ci sono nel trattamento
degli anziani, perché c’è sempre il richiamo al filtro della persona che è responsabile del bambino, che ha una capacità di negoziare che il paziente anziano non potrebbe avere.
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La problematica della contenzione, che riguarda la vulnerabilità e il rispetto della dignità, è nelle
mani dei curanti. È un problema che riguarda anche per certi aspetti un’etica della resistenza.
Edgar Morin dice che quando vediamo delle cose che non corrispondono ai nostri valori, o che
non corrispondono al rispetto dell’Altro, ecco è lì che dobbiamo intervenire, difendere l’Altro. Sarebbe già tanto se ogni curante fosse responsabilizzato in questo senso. Rimane anche
l’aspetto che riguarda la società, rappresentata magari dai politici, che è il numero dei curanti.
Malgrado ogni responsabilità da parte dei curanti, se c’è un numero insufficiente di personale
diventa difficile non contenere perché allora si cade in una situazione di pericolosità. Curanti,
familiari e pazienti, hanno il numero e la forza sufficiente per sensibilizzare, indurre la società a
mettere risorse a disposizione dove c’è bisogno. I curanti hanno forti responsabilità. I valori che
stanno alla base sono stati detti, ognuno li porti nel proprio contesto professionale.
L’esempio dell’anziano solo e contenuto, che nessuno difende, dovrebbe restarci vivo nella
memoria. Non va dimenticato, inoltre, che il difensore dell’ammalato, per la storia della professione, è l’infermiere e l’infermiera: ha da sempre come scopo ultimo la difesa di chi cura. E questo rientra in un aspetto deontologico di responsabilità.
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Questo nostro pomeriggio si apre con l’intervento di Eugenio Borgna, che per molti di noi è un
vero maestro. Appellativo raro al giorno d’oggi, quello di maestro. Ci sono tanti buoni docenti,
professori, professionisti, in genere scambiabili l’uno con l’altro. I maestri al contrario non si
scambiano perché ci trasmettono non solo il loro Sapere, ma la loro umanità. Nei suoi scritti e
nei suoi interventi, Borgna testimonia di un modo di stare di fronte a chi soffre nell’anima e di chi
vive quella crisi o catastrofe dell’esistenza, che chiamiamo per semplicità malattia. Uno stare
che ha la caratteristica di mai disperdersi nell’incuranza e mai lasciarsi indifferente all’umano
che abita l’uomo. Abitare l’umano che abita l’uomo, starci accanto, è cosa apparentemente
semplice, ma nello stesso tempo condizione che si dis-pone al tragico dell’esistenza, di cui i folli
sono testimoni di prima linea.
E allora, che fare di fronte alla fragilità dell’uomo e al Male che lo abita? La clinica pone qui un
problema fondamentale per ogni relazione di cura nell’esperienza e nella pratica d’incontroconfronto con un’alterità divenuta alienità, distanza radicale, incomunicabilità, rottura, come diceva Minkowski, del dialogo interumano. Ogni relazione d’aiuto infatti nasce da una lacerazione e
da un abbandono. Deus meus, Deus meus, ut quid dereliquisti me?, evoca il Salmo biblico. “Eli,
eli, lamà sabactani!”. “Mio dio mio dio a che cosa mi hai abbandonato”, traduce Meschonnic1.
L’essere abbandonato, che noi viviamo nelle vicinanze della follia e del suo sfondamento nel regno del pollakòs, nell’abbondanza e nell’eccesso dei possibili o nell’esaurimento dei possibili.
Nell’esperienza estrema, là dove l’agitazione, la violenza, l’incontrollabile, il pericolo si scatena, il
soggetto perde la capacità di dire “Io sono”, ma solo “è”. L’identità sprofonda e il suo normale
tremore si cancella nell’agitazione, che è perdita di ogni intermediario, di ogni luogo di contenimento e di presa. Non vi è più presa ma solo abisso, che non è il nulla ma l’abbandono ad
un’altra legge. La legge delle tenebre, di cui il re Lear di Shakespeare dice, con una stupenda definizione della malattia mentale, “ Questo palazzo di tenebre che è il mondo di qualcuno che sente il suo spirito perdersi, smarrirsi”, e che nessuna classificazione semplicistica riesce a saturare.
Ogni relazione d’aiuto e di cura è così una relazione che incontra e attraversa quel palazzo, ogni
relazione d’aiuto in psichiatria è passionale, in cui coabitano amore e odio, tremore e terrore,
compassione e rifiuto, libertà e imprigionamento (la storia della psichiatria non è altro che il racconto e le pratiche di questo attraversamento, di questo va e vieni tra pratiche di liberazione e
pratiche d’imprigionamento). Nel pensare la follia e nell’agire psichiatrico si combattono contrapposte passioni di verità. Non vi è astratta armonia, se non temporanea, ma combattimento. La follia è crisi e risposta alla crisi, è catastrofe e risposta alla catastrofe, è incontro con le forme estreme dell’agonia. La follia, che sta al fondo dell’esistenza umana, così come della malattia, alimenta questa ambivalenza, che abita il suo più inviolabile e segreto cuore. In questi universi di
infinite battaglie, in questi loro giardini misteriosi e seducenti, ma anche in questi deserti, vaga e
si perde a volte l’umanità stessa dell’uomo, come se laggiù altre e complicatissime lingue, altre e
inesplicabili leggi, altre cittadinanze si imponessero e lo imprigionassero. La cura abita nello stesso tempo la forza e il senso. La capacità di assumere, come scrive Lévinas, la “responsabilità
della responsabilità dell’altro” quando questa è lontana e di trasformare il destino della follia in
un’altra possibile destinazione e nello stesso tempo la capacità di dare o creare significato intersoggettivo all’apparente non-senso o altro-senso della follia. Forza e senso sono allora come le
colonne d’Ercole, transito e nello stesso tempo architettura di un passaggio al di là del quale
stanno le terre perdute e disperdenti dell’Ignoto e al di qua la sin troppo ragionevole prigione della verità-normalità. Stare nelle vicinanze della follia è fare opera di una hybris appassionata e rischiosa. La violenza nell’amore, nell’aggressività e nella distruttività non è che il linguaggio ultimo
e più terribilmente vero di questa regione dell’umano. Se in questo paesaggio la contenzione, che
è anche trattenere, tenere, contenere, accogliere, può divenire prigione, abbandono, la negoziazione può contenere il rischio dell’assenza e dell’incapacità di assumere la responsabilità
dell`Altro, l’“etica del caffè”, per dirla con Lévinas, in cui si è solo “passanti” di fronte all’altro uomo
e quindi di un nuovo abbandono. Come fare allora per stare in bilico, nell’esperienza
dell’estremo, - exter-esteriore, ma a che cosa? - , in cui ognuno curato e curante stanno sul bordo
dell’esilio e dell’impotenza, in balia di altre più tremende e incontrollabili leggi. Perché essere abbandonati, - a bandon -, è sempre un essere consegnati ad un’altra legge.
Andarsene con la propria follia, dunque? Ma dove? Nella moderna "camisole" farmacologica? Nel
manicomio altrettanto violento, che per fortuna non c'
è più? Nel "deserto" della propria famiglia o
di un territorio inospitale? In spazi riabilitativi che vogliono solo una parte di sé stessi? Ecco la
necessità di creare spazi, di inventare luoghi ove accogliere la normalità, ma anche quel frammento di follia che ancora parla dentro i pazienti. Costruire una "casa", un oikos capace di essere
accogliente dimora e non deserto: una ricerca come la raffigura la parola poetica di Alda Merini.
Qualcosa che dà senso alle parole di Kierkegaard "bisogna pensare cosa significhi essere uomo"
prima di chiederci che cosa separi sanità dalla follia. E nella lezione di Maldiney "la follia è una
possibilità dell'
uomo senza la quale non sarebbe ciò che è: una presenza la cui essenza è di esistere, ciò che vuol dire essere la sua propria possibilità"2.
Ed è proprio in quella trincea che si rischiano le derive di un’accoglienza dell’altro che diventa
non tenero e materno contenimento, ma contenzione violenta, che serve più che al paziente
soprattutto al curante e alla sua istituzione (e infine alla società stessa) per proteggersi e difendersi da un’angoscia dell’ignoto e del diverso che non riesce a tollerare. La questione della violenza nella cura, istituzionale o personale, è così una condizione che non possiamo eliminare
una volta per tutte perché appartiene alla cura stessa. Non bastano le leggi, le migliori intenzioni
dei gruppi di lavoro, la disponibilità delle istituzioni. È una lotta da fare tutti i giorni. Il rischio è
quello di lasciare le soglie dell’incontro con l’altro incustodite. Bisogna costantemente chiedersi,
quando ci si pone di fronte alla follia, dov’è il limite in cui la mia accoglienza diventa violenza e
la mia cura mero esercizio di potere.
Ma ora ascoltiamo Eugenio Borgna.
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Il tema della contenzione è molto complesso, profondo, radicale, antinomico, pericoloso e ambiguo. Ne va della sicurezza di chi cura, ma anche della tragedia di chi è curato, sottoposto a
misure alle quali la nostra coscienza etica si ribella, ostinata fino in fondo.
Una premessa di storia personale.
La mia esperienza professionale è iniziata nella grande clinica universitaria di Milano, clinica
dalle malattie nervose e mentali, che contemporaneamente ospitava e curava pazienti neurologici e qualche paziente psichiatrico scelto sulla base di comportamenti che non creassero mai
problemi, che non entrasse in collisione con le norme della Clinica. Mi trasferii poi in un vero e
proprio ospedale psichiatrico, di quelli che ora in Italia non esistono più.
L’atmosfera della clinica neurologica era gelida, astratta e considerava la psichiatria come una
delle ultime discipline mediche, come una disciplina fantasmatica per la quale non valeva nemmeno la pena di studiare, di ascoltare. Veniva seguito quello che era stato uno dei principi terapeutici ed epistemologici dello psichiatra tedesco Kraepelin: non perdete tempo ad ascoltare i
pazienti, perché i pazienti vivono nel loro mondo, ci dicono cose che per noi non significano nulla. Questo emblema viveva all’interno di ogni clinica neurologica e psichiatrica italiana. A Milano
si traduceva con meno crudezza, i direttori avevano comunque una loro personale sensibilità
psicologica e quindi accettavano anche chi come me era meno interessato alle discipline strettamente neurologiche, ma incline invece alla psichiatria. Da Milano andai a Novara, in un grande ospedale psichiatrico che era diretto da uno dei pochissimi psichiatri italiani, Enrico Morselli,
che, come Bleuler dimostrava a Zurigo, rifiutava la versione della schizofrenia come malattia radicalmente somatogenetica. Morselli ha scritto dei lavori straordinari, che sapevano cogliere
della schizofrenia gli infiniti significati umani, che allora venivano ignorati e che oggi, non più
soffocati dai regimi di custodia dei vecchi ospedali psichiatrici italiani, rinascono drasticamente.
Allora non si riconosceva alcun valore ad ogni personale inclinazione a respingere le etichette di
Kraepelin per ascoltare, per interpretare, per intravedere significati nel contesto dei comportamenti che i pazienti avevano. Questa è la linea che ha separato e continua a separare da una
parte quelle psichiatrie che sono chiamate biologiche, neurobiologiche, categoriali, e dall’altra
invece quelle che si incentrano, vivono della soggettività dei pazienti, delle loro esperienze vissute, della loro interiorità e della soggettività di chi cura i pazienti, degli orizzonti di senso che si
nascondono nei comportamenti. Nonostante continuasse a scrivere dei lavori splendidi, Enrico
Morselli, nell’ospedale psichiatrico che dirigeva, è stato nondimeno sconfitto dall’indifferenza nemica mortale di qualsiasi passione - di infermieri e psichiatri. Nei trent’anni in cui è stato direttore dell’ospedale gli hanno impedito di debellare la dimensione più insopportabile, più terrificante, sconvolgente: la contenzione. La mia fortuna è stata quella di lavorare nell’ospedale psichiatrico femminile, che era separato da quello maschile. La follia femminile è solitamente più
creativa, meno logorata da fenomeni di aggressività, più aperta spontaneamente a modificarsi
anche in base alle relazioni, ai modi con cui ogni singola paziente veniva accolta, veniva ricono-
sciuta, accettata, interpretata, sondata non sulla base dei comportamenti, ma dei significati che
si potevano intravedere. I significati si trovavano rimuovendo quella che era una condizione di
cura allora dominante negli ospedali psichiatrici, ma ancora oggi purtroppo preponderante nella
maggior parte dei servizi di psichiatria: la contenzione, considerata ancora come uno strumento
di cura. Arrivato a Novara, incontrai una giovane paziente contenuta, legata, da tre anni. Quasi
tutte le donne che venivano curate in un determinato ambiente, anche quando le si facevano alzare e venivano condotte in una sala comune, stavano sedute e legate. Le condizioni
dell’ospedale psichiatrico di Novara erano tollerabili per la presenza – se pur invisibile – di Enrico Morselli, che non riusciva nondimeno a sconfiggere questo muro di gomma implacabile che
soprattutto gli infermieri creavano. Questo avveniva anche perché erano i reparti maschili che
rappresentavano il criterio sul quale veniva giudicata la capacità direzionale di un direttore che
disperatamente cercava di salvare qualche paziente da questo sacrificio.
Le cose stanno cambiando in Italia: questa gigantesca spersonalizzazione dei pazienti che avveniva negli ospedali psichiatrici oggi si è fatta meno acuta, meno drammatica. Il problema di
come confrontarsi con il modo di vivere, di comportarsi del paziente, soprattutto con i modi con
cui l’aggressività dei pazienti si esprime e si manifesta, non è stata però molto modificata. Gli
psichiatri che venivano da Milano e avevano una formazione essenzialmente junghiana, qualcuno freudiana, hanno compreso che bisognava leggere i maestri della psichiatria alternativa,
soprattutto gli psichiatri tedeschi e svizzeri, Eugen e Manfred Bleuler, Ludwig Binswanger, V.E.
von Gebsattel, Kurt Schneider, Erwin Straus, Roland Kuhn, che hanno dimostrato come sia necessario interpretare, e ascoltare, il mondo della follia che è un mondo dotato di senso, e nel
quale l’aggressività è molto spesso un fenomeno relazionale, e cioè la risposta all’aggressività
altrui.
Manfred Bleuler, a Zurigo, ha scritto dei testi umanissimi, al limite della tenerezza, che hanno
segnato una svolta profonda nel modo di comprendere cos’è la follia, cos’è la depressione e
cos’è la schizofrenia. I grandi lavori tedeschi e svizzeri si limitavano nondimeno ad indicare le
premesse teoriche che inducevano a rifiutare il paradigma del comportamento come solo criterio di conoscenza, e a ridare invece radicale importanza al modo con cui ciascuno di noi rivive
le proprie emozioni quando si confronta con il paziente. Questo è un aspetto essenziale del discorso: nel senso che, solo riconoscendo le emozioni che sono in noi, ci è possibile riconoscere
cosa si nasconda nel mondo interiore, così enigmatico e così oscuro, di un’esperienza psicotica, solo apparentemente chiusa ad ogni esperienza emozionale, e invece animata da interiori
sorgenti di vita. In Italia, certo, è avvenuto il passaggio dalle grandi premesse teoriche della psichiatria svizzera e tedesca, alla concreta realizzazione di queste concezioni che sono sempre
state racchiuse in un contesto più intellettualizzato, più culturale, più metafisico. Con Franco
Basaglia in Italia è stato trasformato il modo di concepire la follia, la violenza e l’aggressività
della follia. Se queste ultime non vengono riconosciute, se non vengono decifrati i significati che
si nascondono nell’aggressività, significati che possono modificare l’aggressività stessa, si arriva fatalmente a questa unica conclusione; se un paziente è aggressivo, se un paziente rischia
di aggredire noi, se un paziente crea problemi per i quali non abbiamo percezioni precise sugli
andamenti dell’aggressività che presenta, allora c’è soltanto questo metodo rapidissimo, fulmineo, comodo: la contenzione. In Italia diventava uno strumento istintivo e immediato, per tamponare, sedare, controllare i comportamenti che sembravano essere incontrollabili con altri
strumenti, con altri atteggiamenti interiori. La relazione è fondamentale: il modo, con cui si entra
in contatto con i pazienti, ma anche la concezione filosofica che si ha della psichiatria e della
follia, condizionano la comprensione, o la negazione degli orizzonti di senso radicati nelle esistenze di confine, come sono quelle psicotiche; considerandole come portatrici di un’inalienabile
dignità umana, e di una vita che è ancora una vita degna di essere vissuta. La terrificante definizione di “vita non più degna di essere vissuta” è stata proposta, e fatta propria negli anni del
nazionalsocialismo tedesco, da uno psichiatra, Alfred Hoche, e da un giurista, Karl Binding, che
disconoscevano ogni significato, e ogni valore, alle esistenze sigillate dalla schizofrenia. Sulla
scia di questa concezione di una follia negata ad ogni orizzonte di senso, e considerata come
indegna di essere vissuta, in Germania negli anni fra il 1941 e il 1943 è avvenuto quello che è
stato un olocausto psichiatrico con l’uccisione di almeno centomila malati psichici. La concezione di una“vita non degna di essere vissuta” è stata cancellata dalla psichiatria, ma continua ad
essere presente, sotterranea, nel contesto di altre situazioni psicopatologiche. Certo, il rifiuto a
ritrovare significati in esperienze psicotiche, o in esistenze ferite da forme gravi di handicap, non
può non condurre alla tesi, non scomparsa nemmeno oggi, che non valga la pena di perdere
tempo nel creare, o almeno nel cercare di creare, relazioni fra chi chiede aiuto e chi offre il suo
aiuto.
In ospedale psichiatrico, a Novara, e in tempi abbastanza rapidi, siamo riusciti ad eliminare ogni
forma di contenzione anche nel caso di quella paziente che da tre anni viveva pietrificata, e contenuta, in una brandina che ancora oggi ricordo nella sua atroce desolazione. Solo entrando in
relazione con i pazienti, è possibile comprendere come è costituita la loro vita interiore, cosa c’è
che fa in modo che per esempio un paziente depresso, un paziente maniacale, ci appaia così
radicalmente diverso da noi; quali sono gli elementi strutturali che fanno in modo che un paziente ossessivo accetti di entrare in relazione con alcuni di noi e non con altri. Ci possono essere
attitudini psicologiche all’introspezione, all’immedesimazione, che non si realizzano, non per défaillances culturali ma solo per la presenza di un sentimento così comune come quello della
paura. La paura spesso è tale da diventare un handicap perché si teme di essere aggrediti, perché il paziente si accorge della paura del curante. Chi riusciva a moderare, cancellare, a compensare un’aggressività che per alcuni esigeva automaticamente la contenzione, per altri la escludeva. Per quanto è possibile circoscrivere l’ampiezza sconfinata delle interpretazioni per
cogliere il senso profondo dei fatti, questo avveniva.
I valori gerarchici – in psichiatria come altrove - se sono rigidi determinano fatalmente una debole psichiatria. Le strutture gerarchiche – soprattutto in psichiatria ma anche in ogni articolazione terapeutica – dovrebbero rientrare in una gerarchia flessibile che tenga conto che ci sono
persone, che possono essere anche gli infermieri, più dotati di intuizione o di immedesimazione,
di sapere perdere il proprio tempo con i pazienti, rispetto magari a psichiatri che hanno scritto
libri famosi. Bisogna tenere conto del fatto che se il paziente maniacale vive in un suo mondo
fantastico, occorre ogni volta cercare di entrare in questo suo mondo. Un paziente maniacale
vive e ha bisogno di spazi, ha un’esperienza del tempo particolare. Kurt Schneider afferma: non
spaventiamoci se l’angoscia o la tristezza scendono in noi, ma spaventiamoci se mai noi nella
nostra vita abbiamo conosciuto almeno le ombre della tristezza e dell’angoscia. Conoscere le
ombre in noi della tristezza e dell’angoscia, ci dona la capacità, seppure a volte inconscia o comunque non razionale, di entrare in relazione con chiunque sia portatore di handicap, di una
depressione psicotica, di una schizofrenia. Ci mette in contatto con questi pazienti ma anche
con le esperienze di sofferenza psichica legate all’età, o con queste esperienze di handicap in
cui sembra che si viva in un presente senza storia; ma non è così. Pretendere che un paziente
maniacale rispetti la nostra concezione del tempo, significa entrare in collisione con il suo mondo umano, con il suo mondo psicopatologico, portarlo istantaneamente sulla soglia di
un’aggressività che cessa partendo da questa premessa – io non chiederò mai ad un paziente
maniacale di promettermi di rimanere calmo – perché il paziente maniacale non ha la percezione del futuro, per lui tutto si svolge nel presente. Il paziente maniacale ha bisogno di spazi. Contenzione e chiusura o apertura dei reparti in psichiatria hanno delle analogie profonde. Un paziente maniacale curato in un servizio di psichiatria con le porte chiuse si fa immediatamente
più distruttivo che se curato, seguito in ambiente con le porte aperte. Perché, altra sfida alla nostra razionalità, non si fugge dai reparti con le porte aperte, si fugge invece dai reparti con le
porte chiuse. Un paziente maniacale può sentire il proprio corpo come anelante a contatti interpersonali. Se rifiuto di dare la mano ad un paziente maniacale, non faccio altro che accrescere
la sua virtuale aggressività, e quindi accrescere il bisogno di contenzione come solo strumento
di cura. Diverso è il mondo delle depressioni, dove non si vive nel futuro, non si vive nel presente, si vive nel passato; e il rischio del suicidio può indurre a pensare di contenere pazienti depressi con un’interpretazione dei fatti che può apparire razionale, ma che entra in collisione con
quella che deve essere la cura come relazione capace di ascolto e di aiuto.
Sono rimasto angosciato di fronte alla facilità con cui si tende a realizzare contenzioni, sia pure
muovendo dalla persuasione soggettiva che siano le sole adatte, in diversi reparti di psichiatria:
anche in grandi città. Molta aggressività è determinata dalle relazioni sbagliate che si hanno con
questi pazienti. Molta aggressività, e quindi molta contenzione, è legata al fatto che non si cerca
di entrare in relazione con questi pazienti, sia perché si diventa prigionieri della routine, sia perché si è svuotati interiormente: divenendo incapaci di ascolto e di pazienza; e così ci si rifugia
nel cortocircuito della contenzione. La contenzione entra in crisi se c’è la percezione, la vocazione filosofica, umana, psicologica, spirituale, a bruciare ogni forma gerarchica per vivere
l’incontro con l’altro su di un piano di radicale alterità. Sia la persona con handicap, sia la persona anziana,che entrano in un istituto, in una casa di riposo, entrano già in una condizione di
contenzione implicita, perché perdono il contatto con la casa, con quelle relazioni che avevano
e quindi vivono dentro di sé sentimenti di rabbia, condizione emotiva che facilita l’aggressività.
L’etica implica scelte individuali e soggettive, è però necessario mettere a confronto le proprie
visioni etiche con quelle degli altri; è impossibile proporre la propria visione ritenendo che sia la
sola realizzabile. Nella mia esperienza ho visto che, quando si dice di volere applicare la contenzione solo in casi eccezionali, si finisce con l’estenderla senza confini. Spesso le risorse interiori che ci sono in noi non sono sviluppate perché mancano stimoli adeguati a vivere una psichiatria radicalmente fondata sull’ascolto e sulla relazione, sulla partecipazione emozionale al
destino di chi sta male; e allora si ricorre a metodi così apparentemente sicuri, per sé e per i pazienti, come sono quelli della contenzione. Ma sono molti i rischi che si corrono nell’avere pazienti legati; e allora resistiamo alla tentazione di guardare alla contenzione come ad una scelta
che consenta di sostituire ascolto e dialogo, intuizione e parole che curano, e smorzano
l’aggressività. Certo, la psicologia, la psichiatria, la psicoterapia, l’educazione, l’insegnamento
sono professioni impossibili se non ci sono in noi mete ideali che promuovano la nostra sensibi-
lità e le nostre attitudini alla cura, la nostra solidarietà e la nostra creatività. Non può non essere
esperienza comune, in psichiatria, quella di osservare marito e moglie, che si sono amati tutta la
vita, rimanendo nondimeno radicalmente estranei e sconosciuti gli uni agli altri: senza avere mai
messo in circolazione le proprie risorse interiori che pure avrebbero consentito una forma di vita
più significativa e anche più generosa.
Concludendo vorrei dire che, confrontandosi con il problema rovente della contenzione è necessario cercare disperatamente di salvaguardare la dignità, e la libertà, di tutte le persone: anche di quelle che giungono ai confini estremi della sofferenza psichica, e della conseguente aggressività, che possono, e devono, essere arginate con modelli di cura del tutto estranei a quelli
che portano a contenere, e ad aggravare così l’angoscia e la disperazione.
)
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Ringrazio il professor Borgna per il suo profondo contributo, ricco di elementi che fanno da trama a tutta questa giornata.
La violenza è un problema per la psichiatria come per la società. Borgna ne ha mostrato alcuni
passaggi invitandoci a rileggere i classici, che in altri periodi si sono confrontati con questo tema. Il riferimento alla Svizzera è qui d’obbligo. Infatti, nella prima metà del secolo, la Svizzera e
soprattutto Zurigo, è stata un vero laboratorio per queste tematiche, che assumevano la violenza e contenzione nella cura come un luogo nodale di riflessione. La relazione di cui ha parlato
Borgna, non è semplicemente mettersi in rapporto con qualcuno, non si risolve nella buona comunicazione. Il ricupero del dialogo interumano interrotto è ciò che ci permette di entrare nel
mondo degli altri, esperienza complicata e a volte perigliosa, con la forza della tenerezza. Vuol
dire affrontare l’ignoto. I primi decenni del secolo, soprattutto a Zurigo, hanno segnato le tappe
fondamentali di questo avventurarsi. Gli operatori della cura di oggi sono invitati a ritornare ai
classici per capire come loro hanno affrontato, e spesso risolto, i problemi che ancora oggi ci
stanno di fronte. Ci si rende conto, che, anche se si pensava che il problema della violenza nella cura fosse risolto dalle riforme antistituzionali degli anni ‘60, tutto deve ricominciare.
Il discorso di Borgna ha una dimensione fortemente etica. Ha indicato una riflessione per
un’etica della cura, per un nuovo umanesimo nella cura, dentro la quale la contenzione e la violenza trovano posto ineludibile. La contenzione non può essere però isolata dal resto. La contenzione non è solo legare più "scientificamente " i malati, ma anche a che ora li svegli, come
dai loro accoglienza quotidiana, come li proteggi e apri nuove possibilità di vivere, e questo anche nell’ultima stagione della vita. Ci sono forme della contenzione ancora più sottili e forse più
penetranti delle cinghie. Dobbiamo guardarci in faccia di fronte a questo. Ci sono ospedali che
hanno lo slogan, “ospedale senza dolore”: è uno slogan, cosa vuol dire? Che si fa tutto per far
sì che il paziente non soffra, o soffra il meno possibile. Sarebbe bello avere le istituzioni psichia-
triche e case per anziani con all’entrata l`indicazione “istituzione senza contenzione”. Perché è
proprio a partire da una decisione etica, Borgna ci suggerisce, che si comincia a pensare cosa
altro fare per affrontare tutte le situazioni: agitazione, violenza del paziente ecc. Cosa fare
d’altro, quindi! Il fatto di essere in pochi a lavorare non può diventare l’alibi per contenere, se lo
si fa si diventa velocemente complici e bisogna evitare di diventare complici. In un’istituzione
che metta davanti alla sua porta “qui non si contiene mai, si accoglie sempre”, l’équipe, la direzione, la fondazione, l’autorità sarà costretta ad inventare altro, dando conto di una vera e propria riserva di creatività, per evitare che il proprio lavoro scivoli nel pratico-inerte. È un nodo etico ma anche organizzativo e operativo, è un lavoro che fonda una diversa cultura della cura.
L’etica non è soltanto un insieme di principi, è anche un qualche cosa che si realizza negli atti,
nei gesti, nelle decisioni, che sono anche decisioni culturali, politiche, ecc.
Borghi: Il problema del parametro non è soltanto un problema di tipo etico, se noi diciamo che
la dignità dell’uomo è intangibile, è un principio giuridico oggi accettato. Si tratta di stabilire se la
vita di una persona contenuta è conforme a questo parametro che è un parametro giuridico. La
risposta è sicuramente no, per misura in cui questo sia evitabile. Bisogna togliere il carattere
eccezionale, che induce a trasformarsi in una regola. In Italia, dal 1904 si dice che la contenzione può essere applicata ma solo a carattere eccezionale e si sa quanto fosse la prassi. L’unica
soluzione è quella di stabilire il principio della contenzione zero e di stabilire perché si viola questo principio fondamentale della dignità. A questo punto le istituzioni e anche i politici dovranno
dare in mano gli strumenti perché questo avvenga. Soltanto ponendo questo divieto assoluto
della contenzione, ponendo la dignità quale parametro assoluto, la contenzione formalmente la
viola, dunque la contenzione viola un parametro assoluto. A questo punto soltanto vietando si
potrà arrivare ad organizzare i servizi conformemente alla Costituzione.
1.Sono stati fatti tanti tagli nel sociale quindi si lavora all’estremo. Si è coscienti mentre
si fanno le contenzioni, i verbali vengono scritti, si è quindi meno colpevoli? Si è quasi
obbligati. Purtroppo anche oggi mancano i politici e le autorità che possono dare le giuste risorse.
Martignoni: Ringrazio della franchezza. Il rischio è che si vada via da una giornata così intensa
tutti apparentemente d’accordo per poi domani riprendere le nostre abitudini. Tuttavia bisogna
stare attenti alla facile "sindrome dietrologica”, che scarica sempre su altri la propria responsabilità etica. Contano certo i direttori, contano le amministrazioni, contano i politici, conta l’AI, ma
alla fine contiamo soprattutto noi stessi nei nostri gesti quotidiani.
Perché non ricordare qui il monito biblico, “fai agli altri, ciò che vorresti essere fatto a te”. È da
questo che bisogna iniziare e bisogna ritornare sempre e ancora sempre. Se la si portasse con
noi e si immaginasse sempre che colui che curiamo non è altro che un nostro fratello e che noi
stessi domani potremmo diventare handicappati, perché si ha un incidente, che si potrà avere
un figlio malato, che domani sicuramente si invecchierà, e che sicuramente molti di noi finiranno
la propria vita in una casa per anziani ecc., allora questo semplicissimo monito, diventerà un vero governo etico del lavoro quotidiano. Questa è prima di tutto, al di qua e al di là delle norme,
dei codici e delle leggi, una dimensione interiore, che non ci dovrà come operatori della cura
mai abbandonare.
Borgna: La dignità della persona va difesa fino in fondo. Noi siamo tutti chiamati a fare quello
che ha fatto il cardinale arcivescovo di Magonza Clemens August von Galen che ha drasticamente contestato le teorie degli psichiatri del tempo di Hitler che negavano ogni significato umano, e ogni valore, alla malattia psichica. Il rischio della psichiatria è quello di seguire le indicazioni del potere politico; ma è anche quello di utilizzare un linguaggio, quello delle scienze naturali, arido e incapace di comunicare qualcosa di umano. Anche se si legge un testo di psichiatria, non si può veramente comprendere quale sia la tangente di dolore insopportabile che un
paziente schizofrenico, o un paziente depresso ha in sé. Si può avere solo una piccola idea di
ciò che accade dentro questi pazienti, nella loro vita interiore. Il miraggio, che ci ha accompagnato nel nostro lavoro a Novara, è stato quello di inserire il tema della contenzione sul piano di
quello che essa desta nella vita interiore, nella soggettività, nella disperazione, di ogni paziente
contenuto. Quando uno psichiatra, un magistrato, un giurista, un insegnante, un educatore, vuole tentare di capire che cosa ci sia stato a fondamento di un gesto, di un’azione, di
un’esperienza psicotica, deve necessariamente e fatalmente partire da principi intangibili, quelli
della dignità della persona, della libertà della persona, fino a quando questa non sia davvero
esaurita. Ci possono essere apparenti limitazioni della libertà, che vanno rispettate, e interpretate, anche perché la scomparsa radicale della libertà, si raggiunge solo in alcune forme molto
avanzate di malattia. Infinita è la complessità dei problemi che insorgono ogni qualvolta noi entriamo in relazione con persone che stanno male, con persone deboli, con persone nelle quali la
fatica di vivere si fa a volte un peso insostenibile. Sono molti i pazienti psicotici nei quali rifulgono, e non sono il solo a dirlo, sensibilità, gentilezza d’animo, nostalgia, desiderio disperato di
tempo, inteso come tempo di colloquio, come tempo di ascolto, che la condizione di sofferenza
psichica rimette in drastica evidenza. Riproponendo questi problemi, ho voluto spostare l’asse
del discorso su questa relazionabilità continua, sulla quale si costruiscono le sconfitte e le vittorie, nel campo della psichiatria, nel campo dell’educazione, nel campo del diritto. Quando si è
indotti a contenere un paziente perché si è in pochi, ci si assume nondimeno una responsabilità
grandissima. La contenzione non dovrebbe avvenire mai, ma se avviene in ambiente psichiatrico e se comunque è realizzata per essere inserita in una cornice etica accettabile, ci deve essere un medico che si assume fino in fondo la responsabilità di quello che accade. Le linee guida
di ogni psichiatria rigorosa e umana esigono di escludere ogni atto che abbia ad implicare una
ferita radicale alla persona, alla sua dignità e alla sua libertà; tenendo sempre presente che alcuni momenti di normalità sopravvivono anche nella follia. I maestri della psichiatria, Eugen
Bleuler e Kurt Schneider, ci ricordano che in un’esperienza schizofrenica non tutto è follia, parti
sane e parti malate si alternano in ciascuno di noi, e questo dovrebbe renderci sensibili a quello
che accade quando laceriamo la dignità di una persona, seppure in stato di possibile necessità.
Certo la psichiatria è sempre psichiatria sociale, la psichiatria vista solo come disciplina individuale, come cura di disturbi psichici individuali ha fatto il suo tempo. Il modo in cui noi diventia-
mo depressi, schizofrenici, dipende dalla nostra vulnerabilità, certo, ma dipende anche in maniera decisiva da quelle che sono le sollecitazioni dei contesti relazionali e sociali in cui viviamo.
Martignoni: Riallacciandoci a quanto detto da Borgna bisogna qui ribadire la necessità di stare
in ascolto del mondo interiore del nostro paziente o utente, e quindi di non mai esaurire
l’incontro con l’altra persona pensando solo ai suoi comportamenti manifesti. Se si perde la
chiave per entrare nel mondo interno dell’altro, diventano incomprensibili i suoi messaggi e i
suoi comportamenti. Se immaginiamo che valga soltanto il suo comportamento sociale questo
ci impedirà di dotarci di quegli strumenti che ci sono stati dati – tra l’altro – anche dalla riflessione psicoanalitica e antropo-fenomenologica, guide fondamentali per comprendere l’altro uomo e
il suo mistero e facile sarà scivolare nel mero controllo e nella custodia, che sembra essere tornata d’attualità. Borgna ci spinge a riflettere su che cosa accogliamo e conteniamo, non solo chi
conteniamo. Che cosa conteniamo quando una persona è agitata, quando una persona è violenta, quando si perde… Che cosa, dunque? Non quindi soltanto chi. Un "chi" che rischia di divenire ancora oggi mera diagnosi, stigma, destino. Qui si tocca un altro nodo etico ineludibile,
quello dello sforzo per ridare, rifondare una cittadinanza per chi é malato, anziano o disabile. Il
tema della dignità del cittadino. Ma che cosa conteniamo? Spesso conteniamo quello che noi
non capiamo, quello che ci fa paura, quello che non riusciamo a gestire altrimenti, ma sapremo
contenere in modo accogliente solo a partire da noi stessi. È la nostra non-curanza, la nostra
disattenzione, personale, relazionale, istituzionale, che ci porta a volte a trasformare la contenzione accogliente in contenzione violenta.
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La relazione tratterà la contenzione in modo astratto, sapendo che la stessa assume forme e
senso diversi a dipendenza del contesto d’applicazione.
…fare il bene del paziente…
Ogni istituzione nasce con un mandato sociale che è, detto genericamente, “fare il bene del paziente”. È un mandato implicito, scontato che risulta essere il minimo comun denominatore di
tutte le istituzioni ed è un mandato che ha un grande peso, perché “responsabilizzante”. La parola “responsabilizzante” ha come radice “responso” il quale significa che saremo chiamati a rispondere, a dare conto. Il dover rispondere, noi curanti, dei gesti di cura che offriremo al paziente e del suo stato ci espone al rischio di vedere l’altro come oggetto di cure, relegando in
secondo piano la sua dimensione di soggetto e protagonista del percorso. Soprattutto nel caso
di scemata capacità di intendere e volere, o anche nel caso in cui si ritenga esserci poca “compliance”, il passaggio è facile: “se devo rispondere io, assumere io la responsabilità di come andranno le cose, allora decido io come è più opportuno procedere (sottintendendo che io, professionista, so).” Questo non è vero solo nella dimensione macroscopica, ma si incarna anche in
quello che ad esempio viene definito paternalismo medico.
Le istituzioni sono chiamate ad avere “buona cura” del paziente. Questo generico mandato, a
seconda del tipo di struttura, si articola in modi diversi muovendosi sull’asse che va dal custodire all’integrare, passando per molte funzioni intermedie come il limitare, il contenere,
l’accogliere, il ripristinare, il sostenere e tutte le altre che vorremo aggiungere. Quindi ad ogni
istituzione viene delegata una grande responsabilità che introduce un tema centrale della cura:
quello del rischio e della sua gestione. La contenzione nasce, si giustifica e si comprende in una
visione soprattutto custodialistica della cura (si pensi a quelli che furono gli asili manicomiali o
alle strutture di inizio secolo per la cura degli anziani). Più si centra la cura sul re-integrare il paziente, più ci si trova confrontati con l’importante tema del rischio, della sua assunzione e della
sua gestione. Guardando all’integrazione come ad uno dei valori cardine della cura perché restituisce, riporta il paziente alla sua vita e tra gli altri, alla contenzione fisica non può non sostituirsi
la capacità di contenimento che, a differenza di una cintura, anche in termini di “tenuta”, è difficile da vedere e misurare perché data dalla relazione interpersonale e con il contesto. Sappiamo
peraltro bene, dagli studi condotti, che neanche le cinture garantiscono di fatto tutta quella sicurezza che lasciano pensare. E nel restituire il paziente alla sua vita fuori, o anche fuori dal contesto “protetto” dell’istituzione, una parte di questa resta inevitabilmente “fuori controllo”, nelle
sue mani, esposta alle variabili che non si possono prevedere, sulle quali non potremo intervenire. Il rischio che qualcosa vada storto si presenta con tutto il suo peso e quest’incertezza può
essere difficile da navigare. Ancora e già diversa è la situazione dei servizi territoriali, che affiancano il paziente nella sua vita senza mai sottrarlo a questa; le condizioni di partenza sono
diverse, è chiaro a priori che l’altro mantiene un’alta quota di libertà e responsabilità. Casomai la
difficoltà dei curanti sul territorio sta nell’assumersi il rischio di “saper valutare bene”, se e quando sia il caso di restringerle e fino a che punto (ad esempio con l’istituzione di una curatela, indicandone il tipo, o di una tutela, o decidendo per un ricovero, eventualmente anche coatto).
Può un'
istituzione generare violenza?
Ogni istituzione genera un livello più o meno alto di violenza, che va dalla gestione-imposizione
dei ritmi istituzionali (chi non ricorda per quanto riguarda i tempi ospedalieri, il rilevamento della
temperatura corporea in ospedale alle 5 e 30 del mattino o gli orari di pranzo e cena delle nostre case per anziani, le imposizioni dei bagni, delle docce, dell'
orario per andare al bagno) al
“sequestro dei corpi” (nello stesso istante in cui mettete piede in ospedale cessate di essere un
individuo totalmente libero). Chi vorrà venire a trovarvi dovrà attenersi ad orari prestabiliti, potete allontanarvi dal reparto solo previo accordo, dovrete restare in zona perché ad un momento
non meglio specificato del pomeriggio passerà il medico a visitarvi, la visita in terapia intensiva
sarà accordata solo dopo consenso del personale curante, e questo nella migliore delle concordanze. Se volete vedere persone in difficoltà e basite entrate nel locale denominato "farmacia" e
dite loro che volete consultare la vostra cartella medica, di volere esaminare i vostri risultati del
sangue e di potere vedere la vostra radiografia dei polmoni. Panico. Sospetto e panico. Se poi
avete voglia di rompere il sodalizio nuziale tra voi e l'
ospedale provate a pronunciare le parole
magiche: vorrei astenermi dall'
assunzione della terapia prescritta o meglio ancora: vorrei un secondo parere… Questo ci dice quanto il nostro rapporto con l'
istituzione sia qualcosa di tutt'
altro
che cooperativo, ma somigli ad un sodalizio paternalistico. Vi sono poi persone (pensiamo in
questo momento alle nostre case per anziani) che vengono contenute proprio perché sono istituzionalizzate. A casa non avevano mai dovuto ricorrere alla contenzione. La motivazione non è
da intendersi in un'
istituzione violenta in sé o volutamente violenta, ma nell'
estensione dell'
applicazione del principio di beneficenza totalizzante, privata della riflessione e della condivisione
con l’altro, unico e vero soggetto destinatario della cura.
Se il mandato è fare “il bene del paziente”, non si tratta di fare della filosofia su cosa sia il bene
in generale, ma di esplicitare intanto, ciascuna istituzione per sé, quali siano i valori soggiacenti
che l’istituzione intende garantire e che fondano la cura che offrono. L’esplicitazione in quelle
che chiamiamo carta dei valori, filosofia dell’istituzione, carta dei servizi, carta delle prestazioni
offerte, linee direttive e ancora in altri modi, permette al paziente/all’ospite di fare una scelta
consapevolmente libera, perlomeno in teoria. Sappiamo tutti che nella realtà subentrano spesso
anche problemi concreti e di posti, di liste d’attesa, di urgenze che restringono, a volte anche
annullano questa libertà di scelta. L’esplicitazione dei valori che ci guidano permette sostanzialmente di aprire un dialogo tra il paziente o il suo rappresentante, la famiglia e l’istituzione;
permette di aprire una dimensione dialogale, all’interno della quale può darsi l’incontro ed eventualmente un confronto tra le logiche in campo: il paziente diventa protagonista del suo percorso
di cura a pieno titolo. L’esplicitazione di quelli che sono i valori istituzionali condivisi è soprattutto a priori una grande opportunità per le équipe, cioè quella di riflettere e cominciare a cocostruire una cultura istituzionale. È un’occasione per chiarire sia questioni di ordine concettuale
come anche le prassi operative derivanti.
Il rischio e la prudenza
Si individuano almeno due aree da preservare: quella somatica e quella dell’anima (psichica).
Questo facilmente genera conflitto in quanto le due aree non possono spesso essere salvaguardate contemporaneamente. Da ciò ne consegue che viene istituita una gerarchia valoriale
che vede culturalmente anteporre l’incolumità fisica a quella psichica (evidentemente perché
l'
anima non fa ematomi o tumefazioni). Custodire le persone che ci vengono affidate, con
l’aspettativa di risolvere possibilmente la crisi, sottintende che quantomeno se ne conservi la loro condizione d’arrivo (ci si aspetta che non vadano perse, che non si facciano male, piuttosto
che non muoiano).
Ricordiamo che l’eccessiva prudenza, se non commisurata, può divenire prevaricante e quindi
violenza. Il tema del rischio non riguarda solo il progetto di cura del paziente: il rischio sta anche
nell’esporsi personalmente, nel mettersi in gioco, nel coinvolgimento emotivo che richiede una
relazione di fiducia, nell’incertezza dell’esito dell’intervento che si immagina di attuare, nella
prossimità col paziente che una relazione terapeutica richiede, può essere psicologico per le
aspettative che si danno, per la tensione che il senso di responsabilità personale ci causa…
La sfida, per quanto riguarda la gestione dell’errore, richiede anche il passaggio dal binomio errore-colpa al più edificante errore-analisi dell’errore (dal soggetto all’istituzione). Fronteggiare
questo rischio significa affrontare la possibilità di sbagliare. Nel concreto ci devono essere gli
strumenti per prendere in considerazione questo tema; pensiamo alle procedure in caso di errore, ai formulari di segnalazione, all’analisi ed esame dei risultati con relativa formulazione di soluzioni e azioni correttive. È importante che ci sia la volontà di entrare nel merito di questo tema;
se non vengono segnalati errori, va verificato se effettivamente non ce ne sono o se invece se
ne verificano, ma non appaiono, e il perché. Un atteggiamento che contempla la possibilità di
sbagliare deve saperla tollerare e saper passare dalla ricerca del colpevole, che risolve l’ansia,
alla comprensione dei meccanismi, dei percorsi, delle situazioni (anche emotive) che possono
generare l’errore, così che se ne eviti il ripetersi. Resta comunque la responsabilità individuale.
Carta dei valori
A tutela di una postura di cura più aperta al rischio, la dichiarazione della filosofia e dei valori ai
quali si fa riferimento è uno strumento concreto, utile e necessario. Ad esempio, in merito alla
contenzione, è alla luce della carta dei valori che si può fare una verifica di coerenza e compatibilità tra la spinta che ci muove a contenere e quanto dichiarato. L’istituzione, come cultura istituzionale, ma anche come contenitore relazionale e normativo può e deve essere una risorsa,
sia per l’équipe curante sia per il paziente stesso, nei termini di farsi funzione modulatrice rispetto a relazioni di tipo patologico e patogeno, così come l’équipe può e deve esercitare una funzione integratrice rispetto alle forze di scissione: offrire una coralità di vettori emotivi favorevoli,
di un pensiero che si ri-costruisce a più voci, con l’obiettivo di ricostituire, di volta in volta, una
possibile e più stabile, ricca e nuova integrità.
Concetto di contenzione zero
L’istituzione, l’équipe, la dimensione insostituibile del legame interpersonale si trovano a proporsi come contenitore, che intende sostenere e ridurre, oscillando tra il comprendere e
l’intervenire, tra tolleranza e normatività. Sembra essere però più realistico parlare di contenzione tendente a zero. Questo intende significare la costante intenzione/attenzione di limitarla il più
possibile. Questo perlomeno potrebbe essere il primo passo verso una "contenzione zero". Si
crede questo percorso necessiti di cultura istituzionale e di accompagnamento delle équipe.
Non si può dire: da domani contenzione zero, perché questo necessita un cammino evolutivo
(in termini di presa a carico, di visione della cura) non indifferente. E se sappiamo che il primo
cittadino da difendere è il paziente, al contempo non possiamo permetterci di bruciare intere
équipe in nome della contenzione zero (perché la contenzione è spesso un atto terapeutico doloroso che arrocca l'
atto di cura e che mette in stallo la capacità relazionale). La contenzione
zero è una postura di cura, necessita prima di tutto di uno spazio mentale in cui abitare e trovare cittadinanza. Necessita di spazi aperti e tempi lunghi (per l’incontro, la conoscenza, la comprensione e la costituzione di un’ipotesi e l’accoglienza di percorsi quasi mai lineari) che spesso
entrano in contrasto con le tempistiche personali e istituzionali.
Attenzione: la contenzione zero non può essere attuata a costo zero. Ci sono costi relativi a:
Dimensione culturale
Formazione continua
Apparato tecnico-logistico
Risorse/personale
Tempo (tempi per la riflessione e per la ricreazione)
La contenzione zero è una scelta radicale, che non si può improvvisare. È una postura che richiede maturazione e condizioni contestuali che la favoriscano. Ha dunque un suo prezzo. La
cura necessita di un contesto di supporto sufficiente e sopportante, che regga tutta una serie di
pressioni, sia interne che esterne, all’interno del quale appunto si sia radicata la ferma volontà
di pensare e sentire che è sempre possibile un’alternativa, all’interno del quale si siano sviluppati, conseguentemente e coerentemente, un modus operandi e dispositivi concreti. L’ambiente
non deve essere stressogeno e gli spazi, come gli strumenti operativi, devono risultare consoni;
pensiamo ad esempio ai programmi informatizzati per la gestione della cartella dei pazienti,
all’apparato burocratico che deve essere commisurato, alla turnistica che dovrebbe essere sostenibile, come la sua copertura deve essere sufficiente, agli spazi di vita, adeguati per quantità
e qualità, ai tempi di formazione, di riflessione, di progettazione, di incontro e anche ricreativi.
Sarà importante considerare come fattore incidente anche la percezione che si ha, all’interno di
un’istituzione, del carico lavorativo, che è sì frutto di soggettività che s’incontrano ed interagiscono tra loro, ma che non per questo ha meno valore e peso di riscontri e calcoli oggettivabili.
Il clima, l’aria che si respira, ha una grande importanza anche se difficile da leggere e da incidere.
La limitazione della contenzione viene generata da una realtà complessa e non è riducibile
all’astensione dall’attuazione, ad una sua monitorizzazione, alla sua regolamentazione tecnicotemporale (direttive sulla contenzione) o ad uno slogan. Essa é frutto della costituzione/costruzione di una valida alternativa che non può essere improvvisata nel momento del bisogno, né dismessa giacché si tratta di uno stile. La contenzione fisica crea scandalo e scalpore
anche perché è la manifestazione più evidente della violenza, della forza bruta che si manifesta
in un contesto di cura, che evoca dunque tutt’altro. La violenza, intesa come forzatura e prevaricazione, come “forza che fa danno”, “forza che va oltre” il lecito e legittimo, è un rischio che incombe sempre nelle relazioni significative, anche laddove si traveste legittimamente e desta
quindi meno scandalo.
Contenzione e contenimento
Visione custodialistica e integrazione possono dialogare a condizione che la contenzione (in tutte le sue forme) divenga capacità di contenimento. Per capire la differenza tra contenzione e
contenimento, fare la differenza su uno strumento che magari è sempre lo stesso, ma nel modo
in cui lo si vive, lo si pone, e lo si propone, può diventare a volte contenzione e in altri casi, ancora una forma di contenimento, ecco una definizione da un articolo di Carlo e Rita Brutti, pubblicato sulla rivista sperimentale di freniatria nel 2006.
“Contenzione e contenimento… di primo acchito si direbbero sinonimi e quindi intercambiabili. In realtà esse acquistano - sia in termini lessicali che nelle diverse articolazioni del linguaggio
ordinario - sfumature di significato non sempre distinguibili, se l’aggettivazione che le accompagna non ci aiutasse a specificarle. Di solito, infatti, diciamo “contenzione meccanica” e non “contenimento meccanico” o “contenimento educativo” e non “contenzione educativa”. Contenzione,
quindi, rimanderebbe ad un’idea, ad un’azione che comprime e che immobilizza; contenimento,
per contro, ad un’idea, ad un’azione di arginamento, moderazione, limitazione. Il contenimento
non esclude il ricorrere alla forza, ma non si esaurisce alla sbrigativa sopraffazione. Contenzione e contenimento possiamo intenderli come azioni e stati d’animo.”3
Per quanto concerne la contenzione e il contenimento relazionale, si può affermare che anche
in un mondo perfetto, non si può dire che il contenimento relazionale possa rappresentare sempre lo strumento sicuramente più efficace. In primo luogo perché la dimensione relazionale e la
sua portata sono date dall’incontro di due individualità, ciascuna in situazione, in un particolare
contesto e in un dato “qui e adesso”, in cui le variabili sono molte e non predicibili. Per esempio,
una difficoltà personale che limita la mia disposizione verso l’altro, una stanchezza dell’équipe,
o della giornata, terapie di riserva non efficaci (che devono essere “gentili”, per riprendere
un’espressione di Borgna, così come capaci di ottenere l’effetto auspicato), una politica istituzionale che non dispone risorse sufficienti o che demotiva i dipendenti, o incoerente, ma anche
eventi fortemente destabilizzanti per il paziente. Potrebbe darsi che un limite sia stato superato:
troppo dolore, troppa paura, troppa follia… Può succedere che nell’arco di un percorso di vita e
di cura, in occasione di una crisi acuta, si reputi e renda opportuno un ricovero coatto, una privazione temporanea della libertà del paziente, che per definizione è contenzione. È sempre
comunque lo sforzo di rendere comprensibile all’altro il senso di quanto si sta facendo che ci
consente di limitare al minimo la dimensione della violenza di questo gesto e di riuscire ad iscriverlo in un percorso. La condivisione del senso e l’intenzione che ci muove possono mantenere
il gesto della contenzione ancora dentro i gesti di cura, a condizione che sia il più pulito possibile nelle sue modalità espressive.
Sappiamo che un’istituzione in cui non si contiene genera un clima più sereno, fiducioso ed evita l’induzione di aggressività, la sua evocazione e limita il ricorso alla stessa. Quando un contesto si profila, definendo i suoi limiti, sancisce ciò che sta al di dentro e contemporaneamente estromette ciò che non vi trova più posto. Pensando ai diversi contesti nei quali ciascuno di noi è
iscritto, come fossero tanti cerchi concentrici, vale forse la pena osservare che la dimensione
interpersonale diretta, fatta di vicinanza, sguardi, parole, di silenzi e tocco è oggi, nell'
era della
globalizzazione e della rete, del “tutto tanto vicino e al contempo così lontano”, culturalmente
meno frequentata già nella normalità. Può anche questo porre delle difficoltà ulteriori, sia per il
paziente sia per il curante, quando si tratta di fare fronte ad una crisi aperta, con tutte le sue
possibili manifestazioni immediate. Il problema della contenzione è che gli argomenti qualitativi
restano “argomenti fragili”, i quali vanno però necessariamente descritti perché altrimenti l’unico
argomento trattabile è quello inerente alla tecnica della sua applicazione o alla sua quantificazione temporale.
La relazione come contenitore, come capacità di contenimento va costruita e continuamente
negoziata nel tempo.
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Questo modo di stare in relazione, permea l’istituzione in ogni suo ambito e livello, si fonda sulla
lenta costruzione di relazioni di fiducia. Per riuscire ad accogliere, tollerare e riflettere prima di
agire (o a volte reagire) occorre aver acquisito conoscenze, flessibilità e disciplina. Dare senso
e valore all’esperienza emotiva significa offrire la possibilità all’altro di sentirsi profondamente
compreso e riconosciuto ancora in un'
esperienza umana e umanamente condivisibile. È questo
che ci permette di dare all’altro l’opportunità di “restare ancora dentro”, contenuto appunto, che
gli offre l’opportunità di non trovarsi in una condizione di e-marginazione ed esclusione, oppure
“ancora dentro a condizione che taccia e stia fermo”. Comprensione e riconoscimento sono bisogni che se non vengono ascoltati e riconosciuti diventano la causa più frequente di aggressività e rabbia e di comportamenti violenti. In questo senso vorremmo rendere attenti al fatto che
esiste anche una forma di “contenzione psichica”, quella che si differenzia dal contenimento
psichico perché esclude, annichilisce e zittisce l'
altro, ben più difficile da individuare perché non
si serve di strumenti concreti, ma non per questo meno pericolosa o violenta.
Il buon trattamento (il luogo del contenimento) si colloca tra abbandono terapeutico e contenzione.
La capacità di contenimento poggia su: commisurazione, ascolto, incontro, dialogo, condivisione di un universo di senso, giusta forza che non violi, ma che sia sufficientemente potente perché fortemente orientata.
Può esistere, come precedentemente affermato, un tipo di contenimento che può assumere anche, in date circostanze, una delle forme della contenzione. Se ne differenzia nella misura in cui
rimane, esso stesso, all’interno della relazione e riesce a tenervi dentro il paziente. In questo
senso la potremmo definire “contenzione bianca”. Il “bianco” come colore ed aggettivo intende
connotarne la purezza del moto, dei modi e dell’intenzione che veicola l’azione. La piena consapevolezza riguardo a noi stessi, a noi come elementi partecipi di un contesto, a noi curanti
come “l’altro dentro una relazione sempre asimmetrica”, nonché circa quanto si sta facendo è,
insieme a conoscenza, flessibilità e disciplina, una delle condizioni necessarie se si vuole depurare da ogni possibile forma di violenza il gesto di cura, anche, tra questi, e in modo particolare,
un atto di tipo coercitivo.
Maltrattamento vs buon trattamento
Ogni gesto della cura, anche il meno sospetto, può contenere in sé il rischio di diventare violenza, coercizione, prevaricazione o incuria e abbandono, cadendo così nel maltrattamento. Ogni
atto che prescinde dalla dimensione relazionale e di reciprocità e che non sia teso alla comprensione, al dare parola e senso ad una situazione di crisi è in fondo un atto violento, perché
viola la dignità della condizione umana che è anche possibilità e bisogno di sentirsi parte e di
condividere, di sentirsi soggetto protagonista della propria storia, unitamente a chi costituisce il
nostro mondo. Immobilizzare o tacitare, chiudere ad un universo di senso condivisibile, è costrittivo, restrittivo e segregante, è contenzione. Così come anche il gesto più coercitivo (ad esempio un ricovero coatto) può contenere in sé il senso della cura, e per questo spostarsi verso
l’area centrale del contenimento. Scegliere la non contenzione non può essere la semplice negazione della sua esistenza e non può significare abbandono dell’altro a sé stesso; anche questo, magari dando meno nell’occhio, avrebbe la stessa radice di violenza nella misura in cui,
come curanti, ci sottrarremmo alla relazione. Qualsiasi gesto di cura si posiziona su quest’asse
ipotetico e si qualifica per la sua “giusta misura e giusta modalità”: per essere sufficientemente
vicino e lontano all’altro e dall’altro da tenerlo sempre e ancora all’interno di una relazione significativa e in un mondo comprensivo e comprensibile. La “giusta misura” non è data a priori, la
stabiliamo, di volta in volta, insieme all’altro e la si può valutare solo tenendo conto del contesto
e del percorso di ogni persona. Lo stesso gesto non è pienamente leggibile altrimenti. In questo
senso potremmo dire che la cura è un percorso d’accompagnamento che si compone di interventi che possono assumere tutte le gradazioni comprese tra bianco e nero e che hanno una
delicata zona di frontiera, una zona “grigia”, che tinge l’area problematica. Potremmo al contempo immaginare un altro asse lungo il quale si collocano gli atti di cura. Un asse che ha come
poli, da una parte, il buon trattamento e dall’altra il maltrattamento e lungo questo nuovo asse i
gesti si sposterebbero, a seconda dell’oscillazione interna loro sulla gamma dei grigi, verso
l’uno o l’altro polo. I codici deontologici e il documento INSOS sugli abusi e i maltrattamenti ci
offrono una guida e fungono da filo conduttore del discorso portato avanti fin qui all’interno del
Gruppo Operativo 3 interistituzionale: “Cure e qualità di vita”.
Conclusioni
La contenzione potrà avvalersi, dal punto di vista pragmatico, di talune risorse. Presenza di alternative pratiche fruibili (vedi giornata RAI 2009 – EOC, Dr. P.Quadri), ma anche quelle presentate dal dottor Merlani (per le case anziani: braccialetti elettronici per la segnalazione della
fuga, tappetini-allarme, letti abbassabili fino al suolo ecc.). Essa d’altro canto necessiterà di
strategie istituzionali quali, reperimento e corretta allocazione delle risorse economiche disponibili, applicazione delle procedure per eventuale contenzione, ma anche allestimento di griglie di
monitoraggio che consentano sì di misurare e quantificare, ma soprattutto di raccontare e spiegare il motivo, come possibilità e occasione di esporre e offrire il senso dell’atto, cosa che lo iscriverebbe tra gli atti ancora di cura e consentirebbe di condividerlo con chi ne è il destinatario.
Spazi biografici: raccolta anamnestica, direttive anticipate, gruppi di autobiografia e scambio,
colloqui con i rappresentanti della rete significativa del paziente, concertazione del piano di cura
e formazione continua.
La contenzione è un tema complesso e complicato, abita talvolta luoghi di violenza e abita nelle
istituzioni che se non restano guardinghe, rischiano di inciampare nell’idea che hanno di sé e
generare luoghi di iniquità. Il bene del paziente è una dimensione che va coniugata, con le dimensioni personali e istituzionali, dimensioni che richiedono la presa a carico della responsabilità come opportunità e non quale premura che non permette. Della custodia al pari della custodia per strumenti strumentali, che non divenga sarcofago. La contenzione necessita di riflessioni, e esplicitazioni affinché il pensiero possa incarnarsi, perché altrimenti rischia di rimanere parola vuota, la filosofia della cura deve raccontare in primis a noi stessi, chi siamo e cosa facciamo, perché perdersi in questi luoghi è tentazione quotidiana. La filosofia della cura come carta
costituente dei nostri gesti, dei nostri vettori di cura, verso cosa andiamo e da cosa rifuggiamo.
Potremmo così arrivare ad un concetto di contenzione zero, luogo salvifico per le équipe, le
quali potranno pensare a loro stesse come dimensione di cura ed accoglienza, e soprattutto per
i pazienti i quali potranno passare da una dimensione di custodia ad una dimensione di integrazione, dalla cura decisa dall’alto, a cura condivisa. Vogliamo pensare alla cura come ad un atto
che restituisce dimensioni purificate ed evolutive, alla cura come opportunità, luogo in cui restituire destinazione e destino alla persona curata.
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Istituto La Motta
L’istituto antroposofico è stato fondato nel 1938, ospita una quarantina di utenti suddivisi in diversi nuclei familiari. Oltre alle terapie, si contano anche diversi atelier. Le linee guida citano anche la parte spirituale e immortale dell’essere umano, che non può mai essere bloccata da una
disabilità. Il nucleo più interiore dell’essere umano non può essere toccato dalla disabilità, quindi
il curante può confrontarsi con la persona, da Io a Io, da persona a persona, da spirito a spirito.
Non ci si deve soffermare a quello che si vede dell’andicap, ma andare oltre.
Durante gli ultimi anni ci sono stati dei cambiamenti. Il ventennio scorso è stato caratterizzato
tendenzialmente da un approccio educativo rivolto alle risposte: “Io so cosa è bene per te”.
L’ospite veniva diretto in base a ciò che conveniva, in base ai preconcetti che si avevano sugli
ospiti. La contenzione non era assolutamente un tema di discussione, era ancora tabù. Dal
2002 al 2010 c’è stata una ricostruzione dell’istituto ed è stato ricreato un nuovo concetto e una
nuova dimensione di vita all’interno dello spazio. L’approccio degli ultimi 5 anni è rivolto alle
domande nei confronti dell’ospite -“Chi sei?” “Quale è il tuo volere?” - e alla discussione in comune su queste domande. Si va alla ricerca del volere dell’ospite e della sua intenzionalità in
questa vita. Si mette da parte quello che si sa sul paziente e si ascolta se lui ha qualche cosa di
diverso da dirci, di diverso da quello che abbiamo pensato. Attualmente si è più vicini alle linee
guida dell’istituto: la mancanza non sta nell’ospite ma in me che non riesco a capirlo.
È stata superata l’ottica per la quale è l’ospite ad avere un deficit: sono io operatore che ho un
deficit, perché non riesco ad interagire con lui e a capire a fondo la sua persona, il suo volere, i
suoi bisogni, le sue risorse.
Si è più attenti verso due aspetti principali che riducono la necessità della contenzione a livello
personale ed ambientale.
A livello personale, cerchiamo di capire e accompagnare maggiormente l’ospite sia aumentando
il nostro impegno nella codifica dei suoi bisogni, sia sostenendolo nella realizzazione pratica del
suo volere.
A livello ambientale, migliorare la qualità degli spazi di vita influisce sullo stato emotivo
dell’ospite, sulla sua emozionalità. La creazione di spazi di vita tranquilli, caratterizzati da un
certo ordine, induce un senso di calma, che permette all’ospite di realizzare maggiormente il
suo volere. Non causando disturbo alla sua parte emotiva, la stessa si trasforma in risorsa per
tradurre in realtà il suo volere.
Il concetto di prevenzione della violenza è quindi il risultato di quanto si è costruito prima.
Principi e esperienze pratiche legate all’agire preventivo
Abbiamo lavorato tenendo in considerazione i seguenti elementi.
Relazione “paritaria” (ascolto, domande, fc): prima ascoltare “da Io a Io”, poi porre le
domande con la comunicazione facilitata.
Individualità (approccio - spazio - offerta): cercare di offrire all’ospite un programma
sempre più individualizzato.
Terapia (atelier, concetti individuali): è la qualità e non la quantità che conta.
Dignità e rispetto (persone adulte, biografia, passato-futuro, grande conferenza): sono persone con una biografia e un futuro e sta agli educatori trovare lo scopo nella
loro esistenza. Ogni mese c’è la grande conferenza, che comprende tutti i collaboratori, ci si riunisce per avere un’immagine globale, comune dell’ospite. Si ripercorre la
sua nascita, la sua vita, i problemi attuali, e poi ci si chiede come fare per andare
verso il futuro.
Autonomia e sviluppo (potenziale deficit, Büf): si dà predominanza al potenziale
dell’ospite, non guardando costantemente quello che lui non sa fare, ma cercando di
scoprire il suo potenziale, identificando i mezzi per poterlo mettere in pratica.
I vari collaboratori si ritrovano una volta all’anno per avere una visione dell’ospite retrospettiva, ma anche rivolta al futuro. A questi momenti partecipa anche l’ospite, se
lo gradisce; ci siamo accorti che la sua presenza cambia molto l’esito dell’incontro: ci
si rende maggiormente conto che si ha a che fare con persone.
Sviluppo e stabilità dei collaboratori (consulenza, supervisione, MAG I e II, formazione continua): il presupposto che il deficit sta in me operatore e non nell’ospite, richiede un lavoro difficile su sé stessi e quindi offriamo un sostegno ai collaboratori.
Sono state anche fatte delle formazioni continue sulle tecniche d’intervento in caso di
aggressione.
Disposizione mentale/interiore più aperta al nuovo: prima avviene un’apertura interiore al cambiamento e dopo avviene il cambiamento. Non è sufficiente dire “Dobbiamo
capire questo e quello”, ma si deve lavorare sulla comunità fino a che la comunità è
pronta a quella trasformazione. Ci deve essere capacità di farsi sorprendere e deve
avvenire una presa di distanza dai preconcetti.
Osare e sapersi assumere dei rischi – fiducia (scambio ospiti): la fiducia in quello che
sa fare l’ospite, la fiducia nel suo potenziale. Con la creazione di un nuovo stabile,
sono stati rinnovati i gruppi, sia di ospiti sia di collaboratori. Abbiamo fatto una prova
dando loro parecchia fiducia e si è visto che gli utenti sono molto più flessibili di
quanto ipotizzato: bisogna sapersi assumere il rischio.
Socio-: prima l’ospite era legato ad una persona, riusciva ad interagire soprattutto
con una persona. Ora si cambia ottica, si è visto che sono capaci di relazionarsi con
diverse persone. Si è cercato di dare più forza all’équipe e alla comunità riducendo le
super-relazioni-privilegiate, perché se alla persona viene a mancare la dimensione
sociale tutto il nostro lavoro perde di senso.
Adeguata cura farmacologica e consulenza di uno psichiatra.
Concetto di prevenzione e gestione della violenza
Questo concetto è stato adattato alle linee guida dell’opuscolo di INSOS presentato nell’ultima
conferenza sulla violenza nelle istituzioni.
Riguardo le particolarità delle “misure individuali di prevenzione e gestione della violenza” abbiamo constatato che la forza della prevenzione avviene individualmente e non secondo uno
standard. Pertanto è risultato fondamentale avere dei concetti individuali: si è riflettuto
sull’aggressività degli ospiti, su come si fa contenzione e come si fa la prevenzione. Questa
modalità di lavoro ha stimolato la riflessione d’équipe e una maggior conoscenza dell’ospite.
Domande guida alle misure individuali
Attraverso alcune domande guida abbiamo costruito un processo di valutazione delle misure individuali che consente di interrogarsi a fondo sulla pertinenza e coerenza degli interventi.
Abbiamo riscontrato alcuni elementi caratterizzanti questa modalità di lavoro.
È un processo in costante evoluzione alla cui base c’è una disposizione interiore al
cambiamento e allo sviluppo.
È uno strumento utile che indirizza i collaboratori e li stimola verso una riflessione più attenta, ad acquisire consapevolezza, responsabilità e autocritica del proprio agire.
Evita abusi: invita a trovare costantemente nuove “soluzioni” nel nome della creatività.
Ogni volta bisogna porsi la domanda: perché è successo? Cosa potevamo fare diversamente? E questa evita le risposte superficiali.
Evita le risposte: “conteniamo perché si è sempre fatto così”, “conteniamo perché è
l’unica cosa prevista in caso di atti violenti”, “conteniamo perché è ciò che l’ospite ha bisogno”, “conteniamo perché non c’è alternativa”. Vogliamo costruire un’alternativa.
Favorisce le domande: “perché conteniamo?”, “cosa scatena il nostro intervento?”, “la
contenzione è veramente la cosa migliore che possiamo fare?”, “cosa abbiamo fatto per
prevenire tali atti contenitivi?”.
Ogni atto contenitivo necessita di una giustificazione e dei chiari parametri.
Porto ad esempio la seguente guida riguardante un paziente della struttura.
a)
Quali azioni violente può manifestare l’ospite?
Segnali premonitori dell’inizio di una crisi: ad es. la penetrante e continua ripetizione di temi ricorrenti (“bere caffè“, visite dei genitori ecc.) può culminare in sfoghi eccessivi e aggressivi
Eventuali atti di violenza dell’ospite: ad es. forti urla, strappa gli indumenti, lancia oggetti, si frega le mani alle
pareti fino al sanguinamento, sbatte la testa contro il muro, sputa e tira calci a persone e contro oggetti. Frantuma finestre con i pugni. Si lascia cadere sul ginocchio destro fino a sanguinare fortemente
Ulteriori azioni incalcolabili
b)
Quando accadono e quali sono le possibili cause scatenanti?
Rumore
Situazioni di attesa
Ambiente teso tra gli ospiti (reagisce alle “reazioni a catena”)
Immaginazioni e paure diffuse
Mancanza di attenzioni
Il non essere capito e preso sul serio
Un nostro mancato intervento ad un suo tentativo iniziale di aggressione
c)
Cosa possiamo mettere in atto per prevenire tali azioni?
Percorso giornaliero ben strutturato con corrispondente informazione e comunicazione
Spazi liberi non strutturati sono auspicabili, ma a tempo limitato; non più di 20 minuti consecutivi
Ambiente tranquillo, sicuro e ordinato
Adeguata integrazione nelle attività
Favorire la sua responsabilità individuale
Gite, visite ai genitori e uscite al ristorante, devono essere comunicate con poco anticipo
d)
Come si deve agire se, nonostante le misure preventive, si manifesta comunque una crisi di violenza? Misure di precauzioni, che non limitano la libertà di movimento
Limitare nel tempo attività che richiedono molta concentrazione. Inserire delle pause e proporre un lavoro a ritmi
Accompagnamento a stretto contatto, se necessario con contatto fisico (p.es. mettergli una mano sulla spalla)
Se l’educatore lo ritiene necessario, offrirgli la possibilità di ritirarsi in caso di sovraccarico. Permettergli di ritornare nel gruppo e di tranquillizzarsi in camera
Ridurre le fonti di irritazione (procurare tranquillità, oscurare la camera, lasciargli tirare la coperta sulla testa)
Rivolgergli la parola in modo deciso, nel tentativo di renderlo cosciente del suo comportamento inadeguato
Offrirgli delle vie d’uscita
e)
Se questi non risultano efficaci, indicare ulteriori provvedimenti da intraprendere che vanno invece a limitare la libertà
dell’ospite. Per quest’ultimi definire i parametri d’intervento: quando hanno inizio? Quando devono terminare?
Somministrare le medicine d’emergenza, secondo le ricette mediche (solo se non si raggiungono miglioramenti
con gli interventi pedagogici)
Stretto accompagnamento di una persona di riferimento
In caso di pericolo di ferite si può tenerlo fermo (le braccia, bloccare i polsi, le mani), se possibile in due. Va allontanato dalla situazione problematica e accompagnato nella sua camera. Durante un corso sulle tecniche di
intervento in caso di aggressione, è stato insegnato come agire e reagire ad un’aggressione
Interveniamo in caso di:
pericolo per terzi
pericolo per sé stesso
previsto danno materiale
Concludiamo l’intervento dal momento che non persiste più alcun pericolo.
Ogni volta che c’è una contenzione, si deve scrivere un verbale, con inizio, fine e motivo.
f)
Riflessioni conclusive: se nonostante le azioni preventive si dovesse manifestare una crisi di violenza, l’agire preventivo c)
deve essere rivisto. Significa che c’è stata una lacuna. È uno strumento in continua evoluzione.
Conclusione sull’esperienza:
I concetti sono stati utili e necessari per poter offrire un intervento ed un agire di qualità, ma alla
base erano vitali dei principi e delle chiare linee istituzionali. Ci vuole disposizione interiore al
cambiamento e poi il cambiamento avviene.
La difficoltà sta nel mantenere il processo in costante evoluzione. I concetti devono essere degli
strumenti “vivi” e flessibili alla mutevole realtà di ogni singolo individuo, la riflessione va costantemente rinnovata.
I concetti fanno capire che oggi non si é ancora raggiunta la meta ambita, poiché alcune contenzioni esistono tutt’ora anche a La Motta, ma il fatto di poter dare loro una spiegazione, rende
il lavoro più trasparente e stimolante, alla costante ricerca di nuovi metodi e strumenti nel campo educativo e preventivo.
È un percorso faticoso: mette a confronto con incapacità di agire, mancanza e stagnazione del
pensare nella routine giornaliera. Richiede molto impegno e dedizione da parte dei collaboratori
e della direzione, per poter avere una riflessione verso il passato e favorire una nuova prospettiva verso il futuro.
La forza emerge dalla certezza che ci si impegna a trovare delle soluzioni nel nome del rispetto
e della dignità dell’ospite, al quale ci si è avvicinati in maniera più distinta e profonda.
Il risultato è una migliore comprensione dell’individualità dell’ospite, dei suoi bisogni, delle sue
risorse e capacità da sviluppare da cui emergono nuove azioni educative mirate e “fatte su misura”!
)
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Martignoni: Quanto ha raccontato la signora Fiscalini è importante perché ci ha detto che è
possibile, è una dimostrazione di un lavoro che non è mai finito.
Intervento dal pubblico: si può fare se cambiamo noi stessi, ci deve essere una presa di coscienza, è un problema di civiltà. Si veda come vengono trattati, i rom, i richiedenti d’asilo ecc.,
anche questa è contenzione. Bisogna essere coscienti di tutto ciò.
Intervento dal pubblico: Ci sono stati cambiamenti nelle strutture. Il personale curante è sollecitato, deve lasciare tracce di ciò che fa. Le risorse sono poche, manca personale, materiale e
cultura.
Domanda dal pubblico: Il rapporto paziente-utente presso la Motta di quanto è?
Fiscalini: è lo stesso come negli altri istituti.
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In questo pomeriggio di lavoro si è transitati dal quadro normativo, alla dimensione più esistenziale, sino a proposte operative.
Una cosa mi pare certa. Al di là delle norme, dei protocolli, che spesso sono alibi per l`inerzia e
la sterilità emozionale, la questione del rapporto tra violenza e cura investe in primo luogo la
nostra responsabilità, la nostra capacità di tollerare l’ignoto, di esporsi all’alterità. La questione
torna a noi stessi. Bisogna prima di tutto "apparecchiare" il nostro luogo di cura perché sia in
grado di aumentare il tasso di accoglienza e diminuire il tempo di contenzione. Per tenere la
contenzione dalla parte dell’accoglienza e allontanarla dal rifiuto e dall’indifferenza bisogna esporsi personalmente, bisogna avere un sovrappiù di presenza non una diminuzione di presenza. Non si può dare solo l’ordine della contenzione o scriverla nei protocolli, si deve anche viverla con il proprio paziente. Così si capisce cosa distingue contenere da accogliere. Bisogna sentirsi interrogati dalla nostra pratica.
Per concludere:
Ogni paziente è per me unico e io devo essere unico per lui. Questo orienta il rapporto
intersoggettivo in una maniera diversa, non è un numero, non è una tipologia, è unico.
Ripetersi la frase biblica: “Fai agli altri ciò che vorresti essere fatto a te.” Ogni giorno.
Vorresti che venga fatto a te quello che tu stai facendo con il malato, con l’anziano? Lo
vorresti? Ma lo devi dire. E il più delle volte diremmo di no! E allora a quel punto si devono per forza aprire delle alternative.
Riprendendo Battiato e la sua canzone “La cura”, i nostri pazienti devono essere speciali, sono esseri speciali. Proprio perché sono speciali, proprio perché in un qualche modo
difendiamo la loro dignità sempre, perché sono speciali, e perché questa dignità si coniuga con un’altra parola, che qui non è emersa – sacralità -, sei degno perché sei una
persona investita di sacralità come persona prima che come malato, anziano, folle o disabile. Allora, nel momento in cui ti rendo degno, rispetto la tua libertà, il tuo essere uomo. La mancanza non è nel paziente, non è nell’ospite, ma in me che non lo capisco.
Questo è veramente sovversivo nella cura e nei rapporti con le nostre istituzioni. Genera
una vera e propria rivoluzione interiore. È quella che chiamiamo con Edgar Morin, "etica
della resistenza". Quante volte noi scivoliamo, con tutta la nostra buona volontà,
nell’idea che la mancanza sta sempre nell’altro. L’etica della resistenza ci riporta alla lotta quotidiana che dobbiamo fare a difesa del nostro paziente, del nostro utente,
dell’ospite delle nostre istituzioni a volte sorde. Questo è il vero capovolgimento epistemico ed etico, che traggo dalle riflessioni di questo nostro incontro sul tema della contenzione.
Un ultimo richiamo mi riporta al 1856 in Inghilterra. Al ritiro quacchero per malati di mente di
York, ed al suo direttore, John Conolly, che affrontò il tema della contenzione. Si pensava di averlo addolcito con il traitement moral pinelliano (ma che non aveva smesso di contenere chi
non tornava ad essere un bravo cittadino). John Conolly racconta di una sua paziente. Una signora era in stato di agitazione, e strappava tutto: lenzuola, vestiti, si strappava tutto ciò che
aveva su di lei. Gli infermieri ad un certo punto l’avevano legata. John Conolly pensò ad un’altra
soluzione. Creò un laboratorio - oggi diremmo così - per stracciare vestiti. Non un laboratorio
per costruire vestiti, non un laboratorio per vendere vestiti, ma un laboratorio dove questa persona poteva, in quella fase della sua vita, permettersi di strappare i vestiti. Questo fu un modo,
nel 1856, per affrontare il tema, già allora all’attenzione degli psichiatri filantropici più sensibili. Il
tema di un’agitazione che meritava, secondo le leggi del tempo, ma anche credo secondo molte
abitudini anche di oggi, quasi immediatamente una contenzione ieri meccanica oggi meccanica
e farmacologica. Lo fece Conolly perché quella paziente era per lui un essere speciale.