Consiglio Regionale - Deliberazioni n 000041 del 17/02/1999 (Boll. n 15 del 14/04/1999)
CONSIGLIO REGIONALE
<1>Piano Sanitario Regionale 1999/2001.
IL CONSIGLIO REGIONALE
Visto il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, come
modificato e integrato dal decreto legislativo 7 dicembre 1993 n.
517, di seguito denominato decreto delegato.
Vista la Legge 30 novembre 1998, n. 419 recante "Delega al
Governo per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale
e per l’adozione di un testo unico in materia di organizzazione e
funzionamento del Servizio sanitario nazionale. Modifiche al
decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502";
Visto il Decreto Legislativo 124/1998, con il quale e’ stato
ridefinito il sistema di partecipazione al costo delle
prestazioni sanitarie e del regime delle esenzioni, ai sensi
dell’art. 59, comma 50, della Legge 449/1997;
Vista la legge 23 dicembre 1998, n. 448 concernente "Misure di
finanza pubblica per la stabilizzazione e lo sviluppo";
Visto il DPR 23 luglio 1998 relativo a "Approvazione del Piano
sanitario nazionale per il triennio 1998/2000";
Richiamate:
a) la LR 29 giugno 1994, n. 49 "Norme per il riordino del
servizio sanitario regionale" che, tra le altre disposizioni,
all’art. 10, nel ribadire che le Universita’ toscane
contribuiscono all’elaborazione degli atti della
programmazione regionale tramite le facolta’ interessate,
dispone che la Regione, nell’ambito del Piano sanitario
vigente, elabora protocolli d’intesa con l’Universita’ per
regolamentare l’apporto delle Facolta’ di medicina e chirurgia
alle attivita’ assistenziali del Servizio sanitario regionale
e l’apporto dello stesso Servizio alle attivita’ didattiche;
b) la L.R 3 ottobre 1997, n. 72 relativa a: "Organizzazione e
promozione di un sistema di diritti di cittadinanza e di pari
opportunita’: riordino dei servizi socio-assistenziali e
socio-sanitari integrati", ed in particolare l’art. 37, con il
quale si dispone che il Piano sanitario regionale prevede
progetti-obiettivo elaborati in conformita’ con la su
richiamata LR 72/’97;
Richiamate le norme contenute nella LR 30 settembre 1998, n. 72
"Norme sulle procedure e gli strumenti della programmazione
sanitaria e sull’organizzazione del servizio sanitario regionale"
ed, in particolare, le norme contenute:
a) negli artt. 8 e 11, con i quali si dispone che il Consiglio
regionale, su proposta della Giunta, approva il Piano
sanitario regionale che contiene anche le disposizioni
generali per la formazione, da parte delle aziende, dei piani
attuativi del piano sanitario regionale, denominati piano
attuativo locale e piano attuativo dell’azienda ospedaliera;
b) negli artt. 5 e 25, secondo i quali le Aziende sanitarie
assicurano i livelli uniformi ed essenziali di assistenza
previsti dal Piano sanitario regionale, che fissa, altresi’,
le funzioni operative delle aziende in apposito repertorio,
quale determinazione del complesso di attivita’ fra loro
omogenee, finalizzato alla produzione e alla erogazione delle
prestazioni stesse;
c) nell’art. 6, comma 4, con il quale si demanda al Piano
sanitario regionale la individuazione delle forme, delle
modalita’ e delle condizioni per l’erogazione di contributi
finalizzati a finanziare lo sviluppo di programmi e di
progetti interaziendali per prestazioni specialistiche di
eccellenza tra le Aziende ospedaliere al fine della
integrazione, razionalizzazione e qualificazione dell’offerta;
d) nell’art. 27, comma 3, con il quale si dispone che il Piano
sanitario regionale individua i livelli di operativita’
denominati soglie operative, delle predette funzioni,
corrispondenti a bacini di utenza o a volumi di attivita’, al
di sotto dei quali non e’ consentita la costituzione delle
funzioni operative e che lo stesso Piano individua, altresi’,
i margini di flessibilita’ nell’utilizzo di tali soglie in
relazione a particolari condizioni territoriali,
epidemiologiche e demografiche;
e) nell’art. 27, comma 7, che attribuisce alle Aziende
ospedaliere l’obbligo di determinare nell’ambito dei
protocolli d’intesa per le attivita’ assistenziali le proprie
strutture organizzative professionali;
f) nell’art. 36, comma 6, con il quale e’ affidata agli atti
della programmazione regionale, l’individuazione dei
dipartimenti di coordinamento tecnico da costituire
obbligatoriamente;
g) nell’art. 37, comma 8, con il quale e’ affidata al Piano
sanitario regionale la definizione delle caratteristiche e dei
requisiti operativi dei presidi ed in particolare dei centri
per l’emergenza territoriale, di quelli di primo soccorso e
del pronto soccorso ospedaliero, nonche’ delle modalita’ di
partecipazione al sistema regionale per l’emergenza
ospedaliera dei dipartimenti medesimi;
Rilevato che il titolo II della LR 72/1998, quale parte normativa
riservata alla programmazione sanitaria della Regione, individua
nel Piano sanitario regionale lo strumento di programmazione
complessiva di settore con il quale la Regione, in adeguamento al
Piano sanitario nazionale e nell’ambito del Piano regionale di
sviluppo e delle relative politiche generali di bilancio,
definisce le linee di governo del Servizio sanitario regionale;
Considerato che, in conformita’ di quanto previsto dall’art. 9,
comma 2, della LR 72/98 citata, i contenuti del Piano sanitario
regionale hanno valore di indirizzo direttivo, prescrizione e
vincolo secondo quanto espressamente disposto dal Piano medesimo;
Considerato pertanto che, ai sensi del sopracitato art. 9, comma
2, della LR 72/’98, costituiscono vincolo per gli atti
amministrativi di competenza delle Aziende sanitarie, le
disposizioni contenute nel Piano sanitario regionale come di
seguito indicate:
- i livelli di assistenza, da assicurare in condizioni uniformi
sul territorio regionale, definiti sulla base di indicatori
epidemiologici, clinici e strutturali, con la specificazione
delle prestazioni da garantire a tutti i soggetti assistibili,
tenuto conto delle prevedibili disponibilita’;
- la previsione delle risorse finanziarie, disponibili per
ciascun anno del triennio;
- i criteri di quantificazione ed impiego delle risorse di cui
all’art. 4, comma 1, lett. b), c), d) e) e f) della predetta LR
72/98;
- i criteri di riparto delle risorse finanziarie di cui all’art.
4, comma 1, lett. a), della LR 72/98, alle Aziende unita’
sanitarie locali, con particolare attenzione alle zone montane
e insulari ed alla compensazione della mobilita’ sanitaria;
- le quote di anticipazione alle Aziende ospedaliere di cui
all’articolo 4, comma 7, lett. a) del decreto delegato, nonche’
eventuali vincoli di utilizzo delle risorse per le aziende
sanitarie;
- i programmi regionali finalizzati alla valorizzazione e
qualificazione dell’assistenza sanitaria nelle zone insulari e
montane;
- i criteri per la definizione degli atti della concertazione e
per la disciplina della contrattazione con i soggetti privati
accreditati;
- il repertorio delle funzioni operative e le soglie di
costituzione delle corrispondenti strutture organizzative,
nonche’ i margini di flessibilita’ nel loro utilizzo ai sensi
degli artt. 25 e 27 della soprarichiamata LR 72/98;
- i criteri per l’individuazione di eventuali prestazioni da
erogare in forma indiretta e la misura del rimborso a carico
del servizio sanitario regionale ai sensi dell’art. 25 della LR
1/95;
- gli strumenti finalizzati allo sviluppo delle Aziende a sistema
e della rete dei servizi;
- i criteri per l’erogazione di prestazioni alla popolazione
delle zone di confine attraverso la previsione di appositi
accordi convenzionali interaziendali con le Aziende sanitarie
extraregionali interessate;
- i criteri e le modalita’ di determinazione delle tariffe anche
in relazione alle diverse tipologie dei soggetti erogatori;
- modalita’ di raccordo funzionale tra i Dipartimenti di
prevenzione e l’Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle
Regioni Lazio e Toscana;
- criteri e modalita’ di controllo dell’attuazione del Piano
medesimo.
Considerato altresi’ che, in conformita’ di quanto previsto
dall’art. 27, comma 6 della LR n. 1/1995, assumono la forma e gli
effetti di piani di programma, ai sensi dell’art. 9 della LR
26/1992, le disposizioni contenute nel Piano sanitario regionale
che riguardano:
- le risorse finanziarie necessarie ad assicurare i livelli di
assistenza per ciascun anno del triennio di validita’ del
piano;
- i criteri di riparto delle risorse finanziarie alle Aziende
sanitarie e le modalita’ di compensazione della mobilita’
sanitaria infraregionale;
- le azioni programmate di rilievo regionale finanziate con
apposite risorse vincolate;
Considerato inoltre che ai sensi del predetto art. 9, comma 1,
lett. h) della soprarichiamata LR 72/98 il Piano sanitario
regionale deve contenere i progetti obiettivo da realizzare
tramite l’integrazione funzionale ed operativa dei servizi
sanitari e di quelli di assistenza sociale di competenza degli
enti locali e che ai sensi del richiamato art. 9, comma 1, della
stessa LR 72/98 il Piano sanitario determina gli strumenti per
l’integrazione delle medicine non convenzionali negli interventi
per la salute;
Rilevato che, in conformita’ di quanto disposto dall’art. 6,
comma 1, del DLgs 502/92, le Regioni stipulano, nell’ambito della
programmazione regionale, specifici protocolli d’intesa con le
Universita’ per regolamentare l’apporto delle facolta’ di
medicina alle attivita’ assistenziali del Servizio sanitario;
Tenuto conto che i predetti protocolli d’intesa, ai sensi
dell’art. 10, comma 2, della LR 49/94, sono elaborati nell’ambito
del Piano sanitario regionale;
Richiamata la propria deliberazione del 22 aprile 1997, n. 113
relativa a "Approvazione protocollo d’intesa Regione Toscana Universita’ di Firenze, Pisa, Siena per le attivita’
assistenziali";
Ritenuto, pertanto, opportuno, confermare per il triennio
1999/2001 le disposizioni contenute nella sopracitata
deliberazione 113/97, con le variazioni e integrazioni apportate
con l’Allegato "A" relativamente alla parte finanziaria;
Rilevato, altresi’, che in conformita’ di quanto disposto
dall’art. 4 della LR 26 ottobre 1998, n. 74 "Norme per la
formazione degli operatori del Servizio Sanitario" il Piano
sanitario regionale definisce:
a) criteri per la definizione dei protocolli d’intesa previsti
all’art. 6, comma 2 e 3, del decreto delegato, anche al fine
di garantire un utilizzo ottimale delle risorse formative,
strutturali e di personale del Servizio sanitario;
b) indirizzi e specifiche disposizioni valide per la
determinazione da parte della Giunta regionale dei fabbisogni
annuali di formazione in ambito regionale di figure
professionali sanitarie;
c) indirizzi per le eventuali forme di collaborazione da
instaurare, nell’ambito delle attivita’ di formazione di cui
all’art. 3, della richiamata LR 74/98, con le Universita’, gli
Ordini ed i collegi professionali anche ai fini
dell’individuazione di strutture destinate stabilmente ad
attivita’ formative ai sensi di quanto stabilito all’art. 5,
comma 3, della medesima legge;
d) ulteriori direttive per l’organizzazione delle attivita’
formative, di cui all’art. 3, comma 1, della medesima LR
74/98;
Richiamata altresi’ la propria deliberazione del 17 marzo 1998,
n. 56, concernente "Approvazione protocollo d’intesa regione
Toscana - Universita’ di Firenze, Pisa e Siena per la formazione
specialistica del personale sanitario laureato", che demanda al
Piano sanitario regionale la individuazione di specifici criteri
e indirizzi per la definizione del fabbisogno formativo del
personale sanitario laureato;
Richiamata la propria deliberazione 14 febbraio 1998, n. 23
"Approvazione protocollo d’intesa Regione Toscana - Universita’
di Firenze, Pisa e Siena per la formazione del personale
sanitario infermieristico, tecnico e della riabilitazione" che
demanda al piano sanitario regionale l’emanazione di criteri per
la predisposizione del piano regionale della formazione del
personale sanitario infermieristico, tecnico e della
riabilitazione;
Considerato infine che ai sensi degli artt. 16 e 17 della piu’
volte richiamata LR 72/1998 il Piano sanitario regionale deve
contenere disposizioni in base alle quali la Giunta regionale
a) procede annualmente all’assegnazione alle Aziende unita’
sanitarie locali delle risorse finanziarie di cui agli
articoli 11 e 12 del decreto delegato;
b) provvede annualmente ad anticipare alle Aziende ospedaliere,
ai sensi dell’art. 4, comma 7, lett. a), del decreto delegato,
una quota del fondo sanitario regionale;
Considerato che il presente Piano sanitario regionale 1999/2001
aggiorna ed attualizza i contenuti del precedente Piano 1996/1998
e ritenuto di confermare parte delle disposizioni in quest’ultimo
contenute;
Valutata la relazione "Piano sanitario regionale 1996/1998":
Obiettivi perseguiti e risultati raggiunti, Allegato sub lett.
"B", parte integrante e sostanziale del presente provvedimento,
con la quale si ripercorre in una sintesi ragionata quanto e’
stato realizzato nel triennio;
Valutato, altresi’, il documento "Le basi epidemiologiche della
programmazione", Allegato sub lett. "C", parte integrante e
sostanziale del presente provvedimento, che costituisce un
sostanziale arricchimento informativo in merito allo stato di
salute della popolazione toscana, agli elementi di criticita’, ai
problemi da affrontare il linea con gli obiettivi di salute
indicati dal Piano sanitario nazionale;
Vista la LR 19 luglio 1995, n. 77 "Sistema delle autonomie in
Toscana: poteri amministrativi e norme generali di
funzionamento";
Vista la LR 30 settembre 1998, n. 71 "Istituzione e disciplina
dell’Agenzia Regionale di Sanita’ e del Consiglio sanitario
Regionale";
DELIBERA
A) di approvare il Piano sanitario regionale per gli anni
1999/2001 nel testo allegato sub lett. "A" quale parte integrante
e sostanziale, le cui parti componenti sono cosi’
contraddistinte:
1. Parte Prima - Gli obiettivi del Piano sanitario regionale;
2. Parte Seconda - I risultati programmati per il triennio
1999/2001:
CAPITOLO I - Disposizioni generali di attuazione della
LR 72/98;
CAPITOLO II - Il finanziamento delle Aziende sanitarie;
CAPITOLO III - Le politiche di sistema per la qualita’;
CAPITOLO IV - Le politiche di settore;
3. Allegato 1 - Livelli di assistenza;
4. Allegato 2 - Repertorio delle funzioni operative;
5. Allegato 3 - Parametri di riparto del F.S.R. alle USL;
B) di prendere atto della relazione "Piano sanitario regionale
1996/98: obiettivi perseguiti e risultati raggiunti", allegato
sub lett. "B", parte integrante e sostanziale del presente
provvedimento;
C) di prendere, altresi’, atto del documento "Le basi
epidemiologiche della programmazione", allegato sub lett. "C",
parte integrante e sostanziale del presente provvedimento;
D) di dichiarare che le disposizioni, contenute nell’allegato
"A", come di seguito specificate:
1. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 1 - I livelli di
assistenza e relativo allegato 1;
2. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 2 - L’organizzazione
aziendale e il repertorio delle funzioni operative e relativo
allegato 2;
3. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 6, - Gli strumenti
finalizzati allo sviluppo delle Aziende a sistema e della
rete dei servizi;
4. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 7, - I criteri per la
definizione degli atti della concertazione e per la
disciplina della contrattazione con i soggetti privati
accreditati;
5. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 9 - I criteri e le
modalita’ di determinazione delle tariffe;
6. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 10 - I criteri per
l’erogazione di prestazioni alle popolazioni delle zone di
confine attraverso la previsione di accordi convenzionali
interaziendali con le Aziende sanitarie extraregionali
interessate;
7. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 11 - I criteri per il
riconoscimento delle funzioni regionali di riferimento;
8. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 12 - I criteri per
l’individuazione di prestazioni da erogare in forma
indiretta;
9. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 13 - I criteri e le
modalita’ di controllo dell’attuazione del piano;
10. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 14 - Lo sviluppo delle
attivita’ di epidemiologia;
11. Parte Seconda, Capitolo II, paragrafo 2 - Le risorse
finalizzate;
12. Parte Seconda, Capitolo II, paragrafo 3 - Il finanziamento
delle Aziende USL;
13. Parte Seconda, Capitolo II, paragrafo 4 - Il finanziamento
delle Aziende ospedaliere;
14. Parte Seconda, Capitolo II, paragrafo 5 - Il finanziamento
degli investimenti;
15. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 5 - La Formazione;
16. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 6 - La Bioetica;
17. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 9 - L’Accreditamento;
18. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 12 - La specificita’
dell’area fiorentina;
19. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 13 - La valorizzazione
e la qualificazione dell’assistenza sanitaria nelle zone
insulari e montane;
20. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 14 - Lo sviluppo della
rete dei presidi;
21. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 15 - La
deospedalizzazione e lo sviluppo dei servizi territoriali;
22. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 16 - Lo sviluppo dei
servizi territoriali;
23. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 17 - La riduzione
delle liste di attesa;
24. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. D - IL PIANO SANGUE E
PLASMA;
25. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. E - IL DIPARTIMENTO
EMERGENZA - URGENZA;
26. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. F - LA RETE INTEGRATA DEI
SERVIZI DI ASSISTENZA RIABILITATIVA;
27. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. G - L’ASSISTENZA PROTESICA
E L’ASSISTENZA TERMALE;
28. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. H - INTEGRAZIONE DELLE
MEDICINE NON CONVENZIONALI NEGLI INTERVENTI PER LA SALUTE;
29. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. I - LA POLITICA DEL
FARMACO;
30. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. L - ASSISTENZA RELIGIOSA,
costituiscono vincolo per gli atti amministrativi di competenza
delle Aziende sanitarie;
E) di dichiarare altresi’ che le disposizioni contenute
nell’allegato "A", come di seguito specificate:
1. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. A - LA PREVENZIONE
COLLETTIVA;
2. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. B - I PROGETTI OBIETTIVO E
INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA;
3. Parte Seconda, Capitolo IV, lett. C - AZIONI PROGRAMMATE,
assumono la forma e gli effetti di piani di programma ai sensi
dell’art. 9 della LR 26/1992 e come tali costituiscono vincolo
per gli atti amministrativi di competenza delle Aziende
sanitarie;
F) di dichiarare che costituiscono indirizzi per l’attivita’
amministrativa delle Aziende sanitarie le seguenti ulteriori
disposizioni contenute nell’allegato "A", come di seguito
specificate:
1. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 3 - Il percorso
assistenziale;
2. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 4 - La zona;
3. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 5 - Il distretto;
4. Parte Seconda, Capitolo II, paragrafo 6 - Il controllo della
spesa;
5. Parte Seconda, Capitolo II, paragrafo 7 - L’introduzione
della moneta unica europea;
6. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 1 - Per una politica
della qualita’;
7. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 2 - La comunicazione;
8. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 3 - La promozione
della cultura della salute;
9. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 4 - Il contenimento
degli stati di sofferenza e di dolore;
10. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 7 - La Carta dei
servizi;
11. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 8 - La semplificazione
delle procedure amministrative;
12. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 10 - Le politiche per
l’innovazione;
13. Parte Seconda, Capitolo III, paragrafo 11 - Programmi
interaziendali di interesse regionale proposti dalle Aziende
sanitarie;
G) di dichiarare che le disposizioni, contenute nell’allegato "A"
come di seguito specificate:
1. Parte Seconda, Capitolo I, paragrafo 8 - I piani attuativi
delle Aziende Usl e delle Aziende ospedaliere;
2. Parte Seconda, Capitolo II, paragrafo 1 - La disponibilita’
finanziaria,
costituiscono vincolo per l’attuazione del piano sanitario
regionale di cui all’art. 11 della LR 72/98.
H) di dichiarare, che nel rispetto delle disposizioni contenute
nell’art. 6 del DLgs 502/92 e successive modifiche ed
integrazioni ed in conformita’ di quanto previsto dall’art. 10,
comma 2, della LR 49/94, il presente Piano sanitario, quale
strumento della programmazione regionale, costituisce indirizzo e
vincolo per il concorso della Regione alla elaborazione dei
protocolli d’intesa con l’Universita’;
I) di confermare le disposizioni del Piano sanitario regionale
1996-98 di cui alla deliberazione del Consiglio regionale n. 527
del 21 dicembre 1995, di seguito individuate;
1. Parte IV, paragrafo 2.4 - La disciplina dei presidi;
2. Parte V, paragrafo 7 - Le disposizioni per la formazione dei
protocolli regionali d’intesa e degli specifici accordi tra
Aziende Usl, Aziende ospedaliere, Istituti di ricovero e cura
a carattere scientifico, Enti di ricerca;
3. Parte V, paragrafi 8.1, 8.2 e 8.3 - - Le disposizioni per la
definizione dei rapporti tra servizio sanitario regionale e
istituzioni sanitarie private;
4. Parte V, paragrafi 11.1 e 11.2 - Le direttive per
l’instaurazione dei rapporti con le organizzazione del
"privato sociale";
L) di disporre che all’attuazione del presente Piano sanitario
regionale, ivi compresi il riparto e le assegnazioni delle
risorse alle Aziende sanitarie in relazione alla determinazione
del loro fabbisogno, provvede la Giunta regionale ai sensi
dell’art. 15, 16 e 17 della LR 72/98;
M) di disporre che la presente deliberazione, unitamente agli
Allegati sub lett. "A", "B", e "C" e’ pubblicata sul Bollettino
Ufficiale della Regione Toscana ai sensi dell’art. 2, comma 3,
della LR 15 marzo 1996, n. 18.
IL CONSIGLIO APPROVA
Con la maggioranza prevista dall’art. 15 dello Statuto.
Il Presidente
Angelo Passaleva
I Segretari
Tommaso Franci
Virgilio Luvisotti
Consiglio Regionale - Deliberazioni n 000041 del 17/02/1999 (Boll. n 15 del 14/04/1999)
CONSIGLIO REGIONALE
<2>Piano Sanitario Regionale 1999/2001 - PREMESSA
<... prosegue dal documento precedente>
1. Guardando alle opzioni politiche di fondo, ai rapporti
strategici con gli attori della programmazione sanitaria,
all’obiettivo di sviluppo a sistema dei servizi erogati dalle
Aziende USL e dalle Aziende ospedaliere toscane, il Piano
sanitario regionale 1999-2001 aggiorna ed attualizza i contenuti
del precedente documento approvato dal Consiglio regionale nel
dicembre 1995.
Muovendosi nella continuita’ di un’esperienza da valutarsi
complessivamente positiva, il documento non e’ pero’ certamente
privo di elementi di novita’. Il corredo di un approfondito
quadro conoscitivo, la previsione di nuovi strumenti,
l’implementazione e l’arricchimento delle strategie proposte nel
precedente piano, sono il frutto di una riflessione critica sul
lavoro svolto, maturata giorno dopo giorno, attraverso il
contatto con le Aziende, il confronto con le forze sociali, il
dialogo con le istituzioni a livello locale e centrale e
l’apporto costruttivo delle forze politiche.
Dalla verifica sperimentale e’ maturata del resto, metodicamente,
la revisione della strumentazione legislativa voluta dal
Consiglio regionale con la LR n. 72/98, di cui il Piano vuole
essere puntuale strumento attuativo attraverso la previsione
delle disposizioni deputate ad assicurarne l’immediata
operativita’. Si tratta di modifiche significative, tese a
consolidare l’impianto di programmazione gia’ definito nella
precedente legislazione, arricchendo di nuovi contenuti il
rapporto con le istituzioni locali, in linea, del resto, con la
legge di delega al governo in materia sanitaria recentemente
approvata dal Parlamento della Repubblica.
2. Il documento si articola in tre parti: la prima allegato sub
lettera "A", reca il titolo di "Piano sanitario regionale 19992001", ha contenuto precettivo e dal punto di vista procedurale
e’ l’unica parte che abbia valore e forza di atto amministrativo.
Alla seconda e alla terza parte, allegati sub lettera "B" e "C",
e’ da attribuirsi la sostanza di atti conoscitivi, ma non per
questo certo privi di significato politico. La relazione " Piano
sanitario regionale 1996-1998.Obiettivi perseguiti e risultati
raggiunti" (Allegato "B") ripercorre in una sintesi ragionata
quanto e’ stato realizzato nel corso di un triennio. Fotografa i
successi ed evidenzia i problemi aperti, inevitabilmente presenti
nella fase di avvio di una riforma tanto profonda come quella
indicata dal D. Lgs 502/92. Obiettivo della relazione e’ quello
di offrire al lettore uno strumento che lo agevoli nel valutare
la parte precettiva ("Piano sanitario regionale 1999-2001"),
apprezzandone le soluzioni proposte per affrontare e risolvere le
questioni evidenziate come problematiche.
Il documento "Le basi epidemiologiche della programmazione"
(Allegato "C") nei suoi caratteri di assoluta novita’,
costituisce un sostanziale arricchimento informativo in merito
allo stato di salute delle popolazioni toscane, agli elementi di
criticita’, ai problemi da affrontare in linea con gli obiettivi
di salute indicati dal piano sanitario nazionale. Dalla lettura
si traggono suggerimenti valutativi in merito ai contenuti del
"Piano sanitario regionale 1999-2001", complessivamente
indirizzati ad assicurare risposte coerenti ed adeguate alle
esigenze assistenziali dei Toscani (prevenzione, cura,
riabilitazione).
3. Accettando i limiti e le semplificazioni proprie delle
espressioni di sintesi, il "Piano sanitario regionale 1999-2001"
puo’ essere definito un "piano per la qualita’ in sanita’",
ovvero lo strumento politico programmatico con il quale il
Governo regionale intende affrontare la seconda fase della
riforma, in linea con le indicazioni del Piano sanitario
nazionale, attento e aperto alle modificazioni che il Governo
centrale vorra’ portare all’ordinamento sanitario a seguito della
legge di delega.
Se il Piano, infatti, da un lato conferma e per molti aspetti
rafforza le linee di rigore economico-finanziarie, di
razionalizzazione, di controllo sull’uso delle risorse che hanno
costituito il motivo dominante e l’assillo quotidiano della fase
costituente della nuova sanita’ toscana, i risultati raggiunti
anche sul fronte dell’equilibrio di bilancio permettono ora di
affrontare con maggiore serenita’ e organicita’ le questioni
dello sviluppo qualitativo dei servizi. Sono testimonianza di
tale linea evolutiva le previsioni di risorse finalizzate per
qualificare le strutture di alta specialita’, per investire in
modo programmato in nuove tecnologie, in attrezzature, in sistemi
informatici, per la messa a norma e in sicurezza delle strutture
e degli impianti, per portare, infine, a compimento, utilizzando
a pieno le risorse rese disponibili sul bilancio dello Stato, le
riorganizzazioni strutturali del sistema portante degli ospedali.
Accanto e oltre all’accennata finalizzazione, rilievo specifico
assumono poi le scelte strategiche indicate nella seconda parte
del documento, capitolo III "Le politiche di sistema per la
qualita’". I temi della qualificazione sono organicamente
affrontati in linea con i sistemi piu’ evoluti dell’Europa
(politica di deospedalizzazione, appropriatezza dei ricoveri,
sviluppo dell’assistenza in regime di day-hospital e daysurgery), attenti, nel contempo, a strutturare ulteriormente il
territorio e rafforzare l’integrazione tra territorio ed ospedale
in linea con una specificita’ organizzativa dei servizi propria
della Toscana, a dare risposte adeguate a fronte di specifiche e
puntuali situazioni di disagio (valorizzazione e qualificazione
dell’assistenza sanitaria nelle zone insulari e montane), a
confermare il ruolo centrale del cittadino nel sistema
(comunicazione, promozione della cultura della salute, carta dei
servizi, semplificazione delle procedure amministrative).
4. Se "la qualita’ in sanita’" e’ la chiave di lettura che e’
offerta per apprezzare il "piano", pare altrettanto significativo
sottolinearne la concretezza e la fattibilita’. L’esperienza
maturata in un triennio, il lavoro svolto a livello regionale e
dalle Aziende, ha permesso di costruire un documento con valenza
progettuale, proceduralmente definito nei suoi elementi
costitutivi. Una verifica e’ possibile scorrendo il capitolo IV
della seconda parte del documento "Le politiche di settore". Le
azioni programmate (in linea con gli obiettivi di salute,
individuati dal piano sanitario nazionale), i progetti obiettivo, la rete integrata dei servizi di assistenza
riabilitativa hanno, infatti, le caratteristiche proprie del
progetto definitivo, cui sara’ data immediata esecutivita’ appena
terminato l’iter procedurale di approvazione del Piano.
PARTE I - GLI OBIETTIVI DEL PIANO SANITARIO REGIONALE
1 - Il bilancio del Piano Sanitario 1996-1998. 2 - Le
trasformazioni sociali e culturali in atto in Toscana in ordine
ai temi della salute. 3 - Gli obiettivi essenziali del Piano
Sanitario regionale 1999-2001. 4 - La coerenza del Piano
sanitario regionale con il Piano sanitario nazionale. 5 - Il
nuovo quadro di riferimento nazionale. 6 - Gli attori del Piano
sanitario regionale.
1. Il bilancio del Piano sanitario regionale 1996-1998
1.1. Nello scorso triennio il Servizio sanitario regionale e’
stato interessato da trasformazioni profonde ed incisive,
conseguenti all’indirizzo di fondo dato dal Consiglio regionale
con l’approvazione del PSR 1996-1998: mantenere il livello
qualitativo dei servizi acquisito in Toscana, riconvertire
strategicamente l’offerta dall’ospedale verso il territorio,
mettere sotto controllo la spesa sanitaria chiudendo la stagione
dei deficit.
Le modificazioni intervenute, i risultati ottenuti e le tendenze
di medio - lungo periodo che sono state avviate sono documentati
dall’analisi contenuta nella relazione "Piano sanitario regionale
1996-1998 - Obiettivi perseguiti e risultati raggiunti" allegata
al presente Piano Sanitario.
L’esperienza fatta in questi tre anni attesta dunque la validita’
delle scelte strategiche compiute, pur a fronte di persistenti
problematicita’ e di fattori critici non ancora superati, come
viene rilevato dalla citata relazione.
1.2. Per il triennio 1999-2001 la Toscana si pone innanzitutto
l’obiettivo di proseguire l’opera di razionalizzazione e di
qualificazione intrapresa, assicurando il mantenimento dei
livelli assistenziali raggiunti e puntando in particolare a
consolidare il lavoro svolto per cogliere le opportunita’ offerte
dall’evoluzione del quadro di riferimento nazionale ed
internazionale e per arricchire il sistema dei contenuti
necessari allo sviluppo dei servizi, cosi’ come richiesto
dall’innovazione tecnologica, dalle nuove forme di organizzazione
dell’assistenza, dalla dinamica demografica e dai mutamenti
sociali.
2. Le trasformazioni sociali e culturali in atto in Toscana in
ordine ai temi della salute
2.1. L’invecchiamento della popolazione e la diminuzione della
dimensione media dei nuclei familiari costituiscono una
caratteristica strutturale della societa’ toscana.
Ne deriva la necessita’ di accelerare i processi di
riqualificazione dell’offerta verso percorsi assistenziali sempre
piu’ individualizzati, aventi le caratteristiche di alta
integrazione sociosanitaria, di bassa istituzionalizzazione, di
forte interazione tra cittadino e servizio.
2.2. I fenomeni di immigrazione extracomunitaria in atto e il
prefigurarsi di una mobilita’ crescente all’interno dell’Unione
europea indicano la prospettiva di una societa’ sempre piu’
aperta, tendenzialmente multietnica, ricca di stili di vita e di
culture diversi.
Il settore dell’assistenza sanitaria non puo’ restare estraneo a
tale fenomeno. Occorre essere pronti per corrispondere alle nuove
esigenze ed aperti ai nuovi contributi tecnico-professionali.
Ne consegue in particolare una nuova attenzione anche al problema
delle cosiddette medicine non convenzionali, sino ad oggi
relegate al di fuori delle pratiche cliniche ufficiali anche se
seguite da una parte sempre crescente della popolazione e degli
stessi medici.
2.3. In conseguenza della caduta di tradizionali certezze, (tra
le quali anche la delega totale dei propri bisogni
all’espressione organizzata della scienza medica), la societa’
esprime l’esigenza di un’offerta di informazioni e di conoscenze
idonee a tutelare la salute dell’individuo e ad indirizzarne gli
stili di vita.
Cosi’ come negli ultimi anni si e’ affermata una coscienza
ambientale, e’ compito del servizio sanitario regionale essere
promotore di un progetto organico di educazione alla salute che
sappia coniugare le pratiche di prevenzione con l’appropriatezza
delle cure. Diversamente si corre il rischio di fenomeni di
consumismo incontrollati, acriticamente ricercati o
sollecitamente offerti dal mercato.
Si avverte inoltre che il rapporto tra cittadino e servizio
sanitario in Toscana, pur avendo fatto rilevanti passi avanti ed
essendo uno dei piu’ avanzati del Paese, e’ ancora un rapporto
imperfetto: molto ancora si puo’ e si deve fare.
2.4. Il limite di fondo da superare rimane sostanzialmente dentro
alla logica del Decreto Legislativo 502/92, il quale parla
espressamente di "tutela dei diritti del cittadino", ammettendone
dunque implicitamente la subalternita’.
L’esigenza di qualificare il rapporto tra cittadino e servizio
sanitario si traduce quindi nel principio del ruolo paritario tra
cittadino e servizio: ne deriva che entrambi sono portatori di
diritti e ad entrambi fanno carico doveri. Il servizio ha il
diritto di controllare la domanda ed il dovere di fornire la
risposta appropriata al bisogno; il cittadino ha il diritto alla
prestazione appropriata ed il dovere di non richiedere
prestazioni improprie.
3. Gli obiettivi essenziali del Piano sanitario regionale 19992001
3.1. Partendo dalla consapevolezza di questo nuovo quadro di
riferimento sociale e culturale e guardando allo stato di salute
della Toscana alla fine del Piano sanitario 1996-1998 cosi’ come
essa e’ descritta nella Relazione epidemiologica allegata al
presente Piano, e’ possibile definire le linee generali sulle
quali impostare la nuova fase della programmazione sanitaria
regionale.
La scelta di fondo, mantenendo e migliorando i livelli
assistenziali raggiunti, e’ quella di operare per valorizzare
ulteriormente i punti di forza del Servizio sanitario regionale,
per superare i limiti e le insufficienze palesatesi, per
introdurre nel sistema tutti gli elementi di innovazione
necessari.
3.2. Gli obiettivi essenziali del PSR 1999-2001, in coerenza con
i principi sopra enunciati, sono quelli di costruire un Servizio
sanitario regionale:
- che sia in grado di fornire le prestazioni essenziali ed
appropriate previste dal PSN;
- che cresca ancora nella sua qualita’ complessiva ed in quella
percepita dai cittadini;
- che garantisca la massima accessibilita’ dei servizi e la piu’
ampia liberta’ di scelta;
- che assicuri l’equita’ delle prestazioni per tutti i cittadini
ed in tutto il territorio;
- che sia profondamente razionale nell’organizzazione e nella
diffusione territoriale;
- che persegua il massimo dell’efficienza e del rigore nell’uso
delle risorse disponibili;
- che persegua l’integrazione e il raccordo istituzionale e
tecnico con i servizi di competenza degli Enti Locali
attraverso il coordinamento programmatico.
3.3. Le prestazioni essenziali ed appropriate
3.3.1. L’impegno di fondo della programmazione sanitaria
regionale resta quello, gia’ perseguito nel triennio 1996-1998,
di salvaguardare il livello quantitativo e qualitativo dei
servizi assicurati alla cittadinanza toscana.
Cio’ significa in concreto:
a) consolidare i punti di forza del sistema;
b) recuperare le posizioni nei punti dove siamo piu’ deboli.
3.3.2. Quando si parla di appropriatezza delle prestazioni da
assicurare ai cittadini si evidenzia l’assoluta necessita’ di
qualificare l’offerta sanitaria scoraggiando l’uso improprio,
irrazionale ed inefficace dei servizi.
Da qui l’indicazione di sviluppare, attraverso specifiche azioni
di Piano e in stretto collegamento con gli Enti Locali, il piu’
forte impegno in direzione:
a) dell’educazione alla salute e dell’educazione sanitaria;
b) del rilancio della prevenzione, in tutti i settori della
societa’;
c) di un ulteriore spostamento del baricentro della sanita’
dall’ospedale verso il territorio.
3.4. Un salto di qualita’ complessivo
In Toscana la questione centrale della programmazione sanitaria
non e’ quella di perseguire una espansione quantitativa dei
servizi, ne’ tantomeno dei presidi che li erogano. Si avverte
piuttosto l’esigenza di ottenere una crescita qualitativa del
servizio, al fine di conseguire un piu’ alto gradimento da parte
dei cittadini ed un risultato sempre piu’ positivo sui dati
generali di salute della popolazione.
Questo salto di qualita’ complessivo, che deve riuscire a
manifestarsi contemporaneamente (anche se in modo differenziato)
nei "picchi" di alta specialita’ del servizio sanitario regionale
come nell’insieme delle strutture regionali, va realizzato nei
seguenti campi:
a) nel rapporto con i cittadini, guardando ai temi della
partecipazione degli utenti e dell’umanizzazione delle
prestazioni;
b) nell’introduzione sistematica delle metodologie di verifica e
di controllo dei risultati;
c) nella formazione e nell’aggiornamento permanente degli
operatori del servizio sanitario regionale;
d) nello sviluppo degli investimenti strutturali, tecnologici ed
informatici, in modo da tenere il passo con le quotidiane
evoluzioni della medicina;
e) nella crescita coordinata delle attivita’ di ricerca e di
innovazione;
f) nell’impegno per rendere piu’ forti in Toscana le attivita’
d’eccellenza al fine di contenere la migrazione sanitaria dei
cittadini toscani in strutture extra regionali.
3.5. L’accessibilita’ delle strutture e dei servizi
La Regione intende favorire, una volta definiti i caratteri di
appropriatezza delle prestazioni offerte dal Servizio sanitario
regionale, la piu’ ampia accessibilita’ delle strutture e dei
servizi ai cittadini toscani.
Questo obiettivo puo’ essere raggiunto affrontando in modo
coerente le seguenti questioni:
a) la definizione normativa e la garanzia organizzativa dei
percorsi assistenziali, in modo da dare certezza ai cittadini
dei loro diritti e dei loro doveri nei confronti del servizio
sanitario regionale;
b) lo sviluppo di tutti i sistemi di informazione, comunicazione
e coinvolgimento dei cittadini, anche mediante il collegamento
e l’integrazione con analoghe iniziative degli Enti Locali;
c) l’ulteriore investimento sul sistema di emergenza-urgenza,
gia’ strutturato su scala regionale con l’attivazione
generalizzata del 118;
d) la sperimentazione e lo sviluppo di sistemi di telesoccorso e
teleassistenza in rapporto con i servizi degli Enti Locali e
con il sistema di emergenza-urgenza;
e) l’impegno alla riduzione ed al governo trasparente delle liste
d’attesa;
f) la possibilita’ di esercitare realmente, pur nei limiti
obiettivi proposti dalle regole della programmazione
sanitaria, il diritto alla libera scelta della struttura in
cui curarsi.
3.6. L’equita’ nell’accesso alle prestazioni
3.6.1. Obiettivo irrinunciabile della programmazione sanitaria
regionale e’ quello di assicurare pari opportunita’ a tutti i
cittadini nell’accesso alle prestazioni, in un quadro che si
fondi ovviamente sull’appropriatezza dei servizi e
sull’integrazione dell’offerta su scala regionale.
In particolare l’attenzione in questo quadro sara’ ulteriormente
rivolta a:
a) assicurare equo accesso a tutti gli strati sociali e
principalmente a quelli piu’ deboli ed a minore rappresentanza
sociale;
b) offrire pari garanzie qualitative di tutela a tutte le zone
della regione, avendo riguardo speciale nei confronti delle
aree disagiate e periferiche;
c) tenere presenti le principali specificita’ che la realta’
toscana propone, adottando nei modi opportuni la necessaria
flessibilita’ degli strumenti operativi.
3.6.2. Riscontro coerente di questa impostazione sara’ definito
nelle scelte relative ai criteri che determinano l’assegnazione e
l’utilizzo delle risorse finanziarie disponibili e, piu’
specificatamente, gli indici di accesso al Fondo sanitario
regionale.
3.7. Un’organizzazione razionale del servizio
3.7.1. Una delle condizioni essenziali per raggiungere gli
obiettivi enunciati nei capitoli precedenti resta sicuramente
quella di evitare ogni duplicazione ingiustificata dei servizi,
ogni dispersione e spreco di risorse, ogni confusione di ruolo ed
ogni inutile conflittualita’ interna al sistema.
3.7.2. Giungere ad un assetto razionale del SSR richiede
l’attivazione di processi di riqualificazione tecnicoprofessionale, ulteriori semplificazioni di sistema nonche’
intese programmatiche tra erogatori pubblici e privati.
Il perseguimento di questo obiettivo, che sta alla base della
costruzione di un reale ed organico "sistema regionale delle
strutture sanitarie", comporta in particolare:
a) lo sviluppo in rete dei servizi ospedalieri;
b) il coordinamento operativo tra servizi territoriali di zona e
servizi ospedalieri;
c) l’integrazione tra servizi sociali e servizi sanitari;
d) il coordinamento programmatico tra le Aziende ospedaliere e la
concertazione tra Aziende ospedaliere ed Aziende USL;
e) la concertazione tra la sanita’ pubblica e la sanita’ privata.
3.8. La ricerca della massima efficienza
La limitatezza delle risorse disponibili richiede che prosegua,
anche per tutto il prossimo triennio, l’impegno per un uso
efficiente ed oculato dei finanziamenti. I risultati conseguiti
nel triennio 1996-1998, non ci mettono a riparo dai rischi sempre
incombenti di una ripresa del deficit, possibile anche per
effetto di politiche finanziarie che vengono decise fuori della
Toscana.
Al contrario, il momento cruciale e piu’ delicato della politica
finanziaria in sanita’, e’ proprio quello che si apre adesso, nel
quale si cerca di rilanciare una stagione di investimenti
qualitativi e di dare piu’ respiro a tutte le politiche di
salute. Occorre, dunque, non rallentare in alcun modo l’impegno
sul terreno della riorganizzazione e del rigore, giungendo a
completare lo sforzo di governo della spesa sanitaria ed operando
perche’ si affermi, in tutti i settori e tra tutti gli operatori,
la cultura dell’efficienza e del superamento degli sprechi.
L’uso ottimale delle risorse non e’ in ogni caso finalizzato a
mere esigenze di bilancio ma, al contrario, alla possibilita’ di
rendere libere risorse crescenti per finanziare le strategie piu’
innovative e piu’ corrispondenti alle aspirazioni della
cittadinanza, quelle di avere una sanita’ efficiente e di
qualita’.
In particolare occorre lavorare sui seguenti aspetti:
a) rafforzare i meccanismi dell’aziendalizzazione, in tutti i
suoi aspetti, puntando ad accrescere l’autonoma capacita’
d’iniziativa dei Direttori generali ai fini del raggiungimento
dei risultati sanitari programmati;
b) ottimizzare i costi di produzione, attraverso l’estensione a
regime delle procedure gestionali e di contabilita’ analitica;
c) sviluppare le funzioni di controllo, elaborazione e confronto
dei dati operativi a livello aziendale e regionale;
d) perseguire coerentemente, a livello di ogni singola Azienda,
l’obiettivo del pareggio finanziario.
4. La coerenza del Piano sanitario regionale con il Piano
sanitario nazionale.
4.1. Il Piano sanitario nazionale individua una serie di
obiettivi che vanno a costituire le basi di un patto per la
salute, inteso quale strumento fondamentale per la tutela di uno
dei beni essenziali per il singolo e la collettivita’. A tal fine
sono individuati cinque macroobiettivi articolati al loro interno
in fattori in relazione ai quali sono evidenziati obiettivi di
carattere generale e specifico.
Le azioni con le quali sono perseguiti tali obiettivi non
interessano soltanto la programmazione di settore ma anche
politiche ambientali, sociali, del lavoro, del tempo libero;
spesso gli interventi si riconnettono interessando piu’ di un
settore. Nondimeno gli obiettivi generali e specifici sono
ritenuti efficaci nel miglioramento dello stato di salute e
condivisi dalla Regione nel merito e negli strumenti.
Tra gli obiettivi segnalati, quelli propri della programmazione
di settore formano parte integrante del presente Piano trovando
esplicitazione attraverso i progetti obiettivo, le azioni
programmate ed i programmi di livello regionale e locale, e sono
perseguiti nel triennio 1999 - 2001 attraverso la pianificazione
attuativa delle Aziende sanitarie e nell’ambito di specifici
progetti finalizzati all’innovazione ed alla qualita’ dei servizi
e delle attivita’; in tal senso, il grado di conseguimento di
tali obiettivi di salute costituisce momento di valutazione della
programmazione e di verifica dei risultati conseguiti nella fase
attuativa.
In particolare, sono assunti dal Piano come obiettivi interni
delle azioni di programma quelli contenuti negli obiettivi di
salute e nei fattori interni di seguito indicati:
OBIETTIVO I: Promuovere comportamenti e stili di vita per la
salute
fattori interni
- alimentazione
- fumo
- alcol
- attivita’ fisica, per gli aspetti di competenza
OBIETTIVO II: Contrastare le principali patologie
fattori interni
- malattie cardio e cerebrovascolari
- tumori
- malattie infettive
- incidenti e malattie professionali
- altre patologie di particolare rilievo sociale
OBIETTIVO III: Migliorare il contesto ambientale
fattori interni
- aria, acqua, alimenti, radiazioni e rifiuti, per gli aspetti di
competenza
OBIETTIVO IV: Rafforzare la tutela dei soggetti deboli
fattori interni
- garanzie di assistenza per i deboli, per gli aspetti di
competenza
- stranieri immigrati
- tossicodipendenze
- salute mentale
- fasi della vita e salute
OBIETTIVO V: Portare la sanita’ italiana in Europa
fattori interni
- trapianti d’organo
- riabilitazione
- innovazione tecnologica
- sorveglianza delle patologie rare
- autosufficienza del sangue e degli emoderivati
- sanita’ pubblica veterinaria
- sistema informativo sanitario
4.2. Per ciascuno degli obiettivi sopra individuati la Giunta
regionale e’ impegnata a definire, in coerenza con le previsioni
riportate nel Piano sanitario nazionale, specifici indicatori
attraverso i quali valutare la fase attuativa e controllare i
risultati raggiunti nell’applicazione delle azioni di Piano.
Entro 180 giorni dall’approvazione del Piano viene definita la
prima famiglia di indicatori per l’anno 1999; tali indicatori
sono annualmente aggiornati per le programmazioni successive.
4.3. La Giunta regionale provvede, in relazione agli obiettivi di
interesse di settori diversi da quello sanitario, ad istituire
specifici momenti di attenzione e valutazione per gli aspetti di
propria competenza; in caso di aspetti di pertinenza di altri
livelli istituzionali nell’organizzazione di tali fasi di
attenzione sono coinvolti i livelli di interesse anche attraverso
le Conferenze dei sindaci.
5. Il nuovo quadro di riferimento nazionale
5.1. L’attuazione del Piano Sanitario Regionale 1999-2001 dovra’
tenere conto del mutato scenario legislativo che si va definendo
su scala nazionale e internazionale.
5.2. Con legge 30 novembre 1998, n. 419, il Parlamento delega al
Governo il potere di emanare appositi decreti di modifica ed
integrazione del D.Lgs 502/92 in materia di riordino del Servizio
sanitario nazionale. La piu’ recente normativa regionale toscana
ed il presente Piano gia’ affrontano in modo significativo alcune
delle materie oggetto di delega in coerenza con i principi che le
ispirano; in particolare:
- completamento del processo di regionalizzazione ed
aziendalizzazione del Servizio sanitario nazionale;
- integrazione socio sanitaria e partecipazione finanziaria dei
Comuni per assicurare livelli assistenziali aggiuntivi a quelli
essenziali codificati;
- creazione di organismi di coordinamento delle strutture
aziendali delle aree metropolitane;
- potenziamento del ruolo dei Comuni e dei cittadini nella
programmazione e valutazione dei servizi;
- regolazione dei rapporti tra istituzioni sanitarie pubbliche e
private nell’ambito dei principi ed obiettivi della
programmazione regionale;
- potenziamento dei distretti, configurazione degli stessi come
soggetti di budget ed integrazione nell’organizzazione
distrettuale dei medici di medicina generale e dei pediatri di
libera scelta;
- sviluppo dell’attivita’ di valutazione e promozione della
qualita’ dell’assistenza in forma partecipata.
5.3. Con Decreto Legislativo 124/98 e’ stato ridefinito il
sistema di partecipazione al costo delle prestazioni sanitarie e
del regime delle esenzioni ai sensi dell’art. 59, comma 50, della
Legge n. 449/97. Il nuovo sistema entrera’ in vigore
dall’1.1.2000.
5.4. E’ stato approvato il Piano sanitario nazionale 1998-2000 in
merito al quale la Toscana esprime un parere complessivamente
positivo e si impegna ad assicurarne l’attuazione con il proprio
PSR per quanto riguarda in particolare gli obiettivi di salute,
la garanzia dei livelli di assistenza, l’integrazione sociosanitaria, l’innalzamento qualitativo del servizio.
5.5. L’ingresso dell’Italia nel sistema della moneta unica
europea conferma la necessita’ e la validita’ delle politiche di
rigore sul fronte della spesa gia’ attivate nel PSR 1996-1998.
La Regione e’ impegnata a partecipare all’obiettivo del
contenimento e della qualificazione della spesa sanitaria, da
attuarsi in coerenza con i principi di equita’ e di solidarieta’
costituenti un patrimonio irrinunciabile della nostra societa’.
L’affermarsi del mercato unico europeo e le garanzie offerte alla
mobilita’ dei cittadini anche per motivi di cura aprono peraltro
muovi scenari, i quali impongono alla sanita’ toscana di
raccogliere la sfida che inevitabilmente verra’ proposta sul
terreno dell’innovazione, della qualita’ e dell’efficienza.
5.6. Guardando poi ai cambiamenti imposti dai fattori endogeni al
sistema sanitario si puo’ rilevare che l’innovazione tecnologica,
anche collegata allo sviluppo dell’informatica e della
telematica, richiedera’ masse critiche di investimenti non
diffusamente reperibili.
La concertazione su progetti regionali di innovazione diventa
pertanto un passaggio ineludibile, e la semplificazione
qualitativa del sistema si coniuga con la contestuale necessita’
di collegarsi strutturalmente ai grandi centri internazionali di
ricerca e di cura.
La forte dinamica tecnico-professionale dell’offerta di servizi
impone poi un alto grado di flessibilita’ delle strutture
organizzative del sistema sanitario. I modelli organizzativi
richiedono quindi continui aggiustamenti di assetto non
compatibili con rigidita’ normative.
Assume infine rilievo notevole la capacita’ dell’Azienda
sanitaria di utilizzare appieno le opportunita’ offerte dalla
propria struttura professionale, valorizzando le relazioni
interdisciplinari, il lavoro d’e’quipe, le potenzialita’ delle
professioni tecnico-infermieristiche.
6. Gli attori del Piano sanitario regionale
L’attuazione del Piano sanitario regionale richiede l’intervento
e la partecipazione consapevole di una pluralita’ di soggetti
istituzionali, professionali e sociali, impegnati ognuno in
relazione alle proprie competenze e responsabilita’ a far
avanzare una linea di qualita’ e di innovazione nella sanita’
toscana ed a far affermare le ragioni della collaborazione e
dell’integrazione.
La realta’ toscana e’ ricca di competenze e di professionalita’
elevate. Vi sono anche grandi tradizioni di solidarieta’, di
sensibilita’ istituzionale, di impegno volontaristico, di
attitudine alla ricerca: tutto cio’ fa del "modello toscano" di
sanita’ una particolarita’ positiva nel panorama nazionale.
E’ peraltro necessario vincere una certa tendenza alla
frammentazione, alla contrapposizione categoriale ed al
municipalismo, che sono mali tipici della nostra esperienza.
Il nuovo PSR, costruito intorno agli obiettivi della qualita’ e
di una piu’ precisa presa in carico del cittadino, e’
un’occasione importante per far crescere ulteriormente la cultura
della "rete" e dell’intesa tra soggetti diversi.
6.1. Gli Enti locali
La Regione Toscana ritiene necessario, ai fini di una crescita
complessiva del Servizio sanitario e delle politiche di
assistenza sociale, che si rafforzino le ragioni e gli strumenti
della collaborazione con i Comuni, pur nel quadro dell
Consiglio Regionale - Deliberazioni n 000041 del 17/02/1999 (Boll. n 15 del 14/04/1999)
CONSIGLIO REGIONALE
<3>Piano Sanitario Regionale 1999/2001 - PARTE II
<... prosegue dal documento precedente>
I RISULTATI PROGRAMMATI PER IL TRIENNIO 1999-2001
I - DISPOSIZIONI GENERALI DI ATTUAZIONE DELLA LR n. 72/98
1 - I livelli di assistenza.
2 - L’organizzazione aziendale e il repertorio delle funzioni
operative.
3 - Il percorso assistenziale.
4 - La zona.
5 - Il distretto.
6 - Gli strumenti finalizzati allo sviluppo delle Aziende a
sistema e della rete dei servizi.
7 - I criteri per la definizione degli atti della concertazione
e per la disciplina della contrattazione con i soggetti
privati accreditati.
8 - I piani attuativi delle Aziende USL e delle Aziende
ospedaliere.
9 - I criteri e le modalita’ di determinazione delle tariffe.
10 - I criteri per l’erogazione di prestazioni alle popolazioni
delle zone di confine attraverso la previsione di accordi
convenzionali interaziendali con le Aziende sanitarie
extraregionali interessate.
11 - I criteri per il riconoscimento delle funzioni regionali di
riferimento.
12 - I criteri per l’individuazione di prestazioni da erogare in
forma indiretta.
13 - I criteri e le modalita’ di controllo dell’attuazione del
piano.
14 - Lo sviluppo delle attivita’ di epidemiologia
1. I livelli di assistenza (art. 9, lettera a)
1.1. Il Piano sanitario nazionale 1998 - 2000 definisce i livelli
di assistenza come uniformi, essenziali, garantiti ed
appropriati; ognuna di tali definizioni ha implicazioni sul
versante organizzativo dei servizi, in termini di prestazioni da
assicurare, e su quello dei comportamenti dei soggetti del
sistema, in termini di appropriatezza della prestazione richiesta
ed offerta. I livelli di assistenza individuano pertanto le
prestazioni alle quali ha diritto il cittadino, in presenza di
accertato bisogno, su tutto il territorio nazionale senza oneri a
proprio carico, salvo quanto previsto dalle norme relative alla
compartecipazione alla spesa. Cio’ che non e’ compreso nei
livelli di assistenza e’ di conseguenza da intendersi di norma a
carico dei cittadini, salvo diverse determinazioni delle singole
regioni.
1.2. Il Piano sanitario nazionale apporta una modifica ai livelli
definiti dal precedente Piano nazionale accorpando in tre livelli
i sei precedentemente individuati: Assistenza sanitaria
collettiva in ambiente di vita e di lavoro; Assistenza
distrettuale; Assistenza ospedaliera.
Questa scelta, derivata da un confronto con le Regioni svoltosi
in questi anni, allinea la scelta nazionale a quelle che
risultavano essere le prevalenti scelte regionali.
Anche la decisione di non definire piu’ un livello di "supporto
all’organizzazione aziendale" e’ derivata da una valutazione
comune di far coincidere complessivamente i livelli con i settori
individuabili come macro centri di costo, intendendo a tal fine
attribuire alle funzioni operative sanitarie i costi pieni
comprensivi anche dei costi generali ribaltati. In tal modo, se
e’ vero che si perde la possibilita’ di evidenziare alcune spese
generali aziendali - ma e’ anche vero che in questi anni e’
sempre stato difficile ricondurre ad omogeneita’ di comportamenti
la classificazione delle spese di "supporto" - si consente pero’
di operare confronti piu’ appropriati tra costi dei servizi o
delle funzioni con la valorizzazione degli stessi sulla base dei
regimi tariffari vigenti che, per definizione, sono
omnicomprensivi.
1.3. La riclassificazione e semplificazione dei livelli di
assistenza nazionale conferma la scelta operata dalla Regione nel
precedente piano, scelta che viene confermata per il triennio
1999 - 2001 con l’individuazione di tre livelli regionali di
assistenza:
- prevenzione collettiva,
- assistenza territoriale,
- assistenza ospedaliera.
In linea con l’indicazione del Piano sanitario nazionale, non
viene confermata la funzione di supporto come livello
assistenziale autonomo.
Ai fini della rilevazione dell’incidenza della funzione di
supporto all’interno dei livelli di assistenza, vengono definiti
appositi indicatori interni ai livelli medesimi, per il
monitoraggio degli assetti e dei costi relativi.
I livelli di assistenza da assicurare alla popolazione
assistibile sul territorio regionale sono definiti dall’insieme
delle prestazioni ed attivita’ di cui all’Allegato 1.
Sono considerati nella popolazione assistibile anche i cittadini
extracomunitari comunque presenti sul territorio regionale.
Tutte le strutture organizzative aziendali addette all’erogazione
delle prestazioni comprese nei livelli di assistenza sono
interessate alla partecipazione ai programmi di educazione alla
salute ed orientano in tal senso la propria attivita’; le stesse
strutture, cosi’ come quelle addette alle funzioni tecnicoamministrative, attivano processi di monitoraggio e valutazione
delle attivita’ di specifica competenza e partecipano a programmi
aziendali di valutazione e miglioramento dei processi di
erogazione delle prestazioni.
Nella tabella che segue e’ indicata l’articolazione dei livelli
regionali di assistenza in raffronto a quella contenuta nel piano
sanitario nazionale:
PIANO SANITARIO REGIONALE
1. Prevenzione collettiva
- profilassi delle malattie infettive e diffusive
- tutela della collettivita’ dai rischi connessi
all’inquinamento ambientale
- tutela della collettivita’ e dei singoli dai rischi per la
salute connessi agli ambienti di lavoro
- sanita’ pubblica veterinaria
- tutela igienico sanitaria degli alimenti
- medicina legale
2. Assistenza territoriale
- assistenza sanitaria di base (convenzioni mediche nazionali)
- assistenza farmaceutica
- assistenza distrettuale
- riabilitazione
- assistenza ai non autosufficienti
- specialistica e diagnostica
- salute mentale
- dipendenze
3. Assistenza ospedaliera
- ricovero
- emergenza urgenza
PIANO SANITARIO NAZIONALE
1. Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di
lavoro
- profilassi delle malattie infettive e diffusive
- tutela dei rischi connessi con l’inquinamento ambientale
- tutela dei rischi connessi con gli ambienti di vita e di
lavoro
- sanita’ pubblica veterinaria
- tutela igienico sanitaria degli alimenti
2. Assistenza distrettuale
- assistenza sanitaria di base
- assistenza farmaceutica
- assistenza territoriale e semi-residenziale
- assistenza residenziale sanitaria
- assistenza specialistica ambulatoriale
3. Assistenza ospedaliera
- assistenza per acuti (emergenza, ordinaria e in day
hospital)
- assistenza post-acuzie (riabilitazione ordinaria e in day
hospital, lungodegenza)
2. L’organizzazione aziendale e il repertorio delle funzioni
operative
2.1. Disposizioni generali
2.1.1. L’Allegato 2 definisce il repertorio delle funzioni
operative di cui all’art. 25, comma 1, della LR 72/98 e la
corrispondente dotazione di strutture organizzative professionali
costituendo il riferimento per i regolamenti delle Aziende
sanitarie. Fermo restando il carattere vincolante delle funzioni
operative indicate dal repertorio, le Aziende possono prevedere
strutture organizzative professionali denominate diversamente da
quanto indicato dal repertorio purche’ ricondotte alle funzioni
operative ivi definite.
In ogni zona viene assicurato il mantenimento dei livelli
assistenziali raggiunti nelle funzioni ospedaliere di base e
nell’erogazione dei servizi territoriali. Nella predisposizione
dei regolamenti le Aziende USL individuano le relative modalita’
organizzative.
Fermo restando il mantenimento dei livelli assistenziali
raggiunti, ove la definizione di assetti organizzativi delle
Aziende sanitarie determini un incremento delle unita’ operative
previste dall’Allegato 2, viene utilizzata ai fini della
valutazione dell’operato del direttore generale quando sia
associata ad una situazione di disavanzo di esercizio.
2.1.2 Le aziende sanitarie controllano il rispetto delle
incompatibilita’ per l’esercizio della libera professione ed, in
particolare delle incompatibilita’ relative alle attivita’ di
consulenza con le funzioni proprie di vigilanza e controllo dei
servizi territoriali di zona e della prevenzione collettiva.
L’ambito territoriale entro il quale si applica il divieto di cui
all’art. 1, comma 3, del DM Sanita’ 31.7.97 e’ quello dell’intero
territorio dell’Azienda USL di dipendenza.
Il regolamento generale aziendale delinea inoltre i rapporti che
devono intercorrere tra zona ed area funzionale del Dipartimento
di prevenzione, assicurando procedure che garantiscano il massimo
livello di integrazione nella programmazione e nella gestione
delle attivita’, fermo restando che le risorse attribuite
all’area funzionale derivano dal budget assegnato al Dipartimento
di prevenzione in sede di pianificazione aziendale.
2.2. Le strutture organizzative della prevenzione e dei servizi
territoriali di zona
2.2.1. Le unita’ operative
Per ciascuna delle funzioni operative di cui all’allegato 2,
punti 2.1 e 2.2, direttamente afferenti rispettivamente ai
servizi territoriali di zona ed alla prevenzione, viene
costituita un’unita’ operativa a livello aziendale o zonale a
seconda della soglia ivi indicata. Ove la funzione operativa,
nell’assorbimento dei compiti, richieda una dimensione
organizzativa che non giustifica la previsione di una struttura
autonoma, la funzione medesima puo’ essere attribuita, sotto il
profilo organizzativo, ad altra struttura organizzativa di
riferimento.
Per le funzioni operative di cui al punto precedente e per quelle
ospedaliere di base, l’Azienda USL individua, nel regolamento
generale, il numero delle unita’ operative aggiuntive
esplicitandone i criteri di costituzione sulla base dei seguenti
principi:
1. grado di complessita’ organizzativa delle unita’ funzionali
attivate, nelle quali la funzione operativa assume carattere
preminente, desumibile anche dalla dimensione del bacino di
utenza, dalla quantita’ di prestazioni erogate e dalla loro
eterogeneita’;
2. carattere distribuito della funzione operativa, desumibile
anche dalla presenza della relativa professionalita’ in
diverse unita’ funzionali;
3. variabilita’, eterogeneita’ e specializzazione che la
professionalita’ assume nell’ambito dell’organizzazione.
Per le funzioni operative afferenti ai servizi territoriali di
zona ed alla prevenzione non e’ possibile attivare sezioni. Le
sezioni attive alla data di entrata in vigore del presente Piano,
sono disattivate entro il primo anno di vigenza.
Le unita’ operative in essere alla data di approvazione del Piano
sanitario che risultano, in esubero rispetto a quelle previste, a
regime, dal regolamento, sono mantenute ad esaurimento.
2.2.2. Le unita’ funzionali
Le strutture definite unita’ funzionali assumono lo svolgimento
di piu’ funzioni operative in forma integrata; il regolamento
generale, in conformita’ alle prescrizioni contenute negli atti
di programmazione della Regione, disciplina le modalita’ di
attivazione e di cessazione di tali unita’, individuando in
particolare:
1. i criteri assunti per la loro costituzione;
2. la durata e le modalita’ di conferimento degli incarichi,
anche in riferimento all’assorbimento delle figure apicali
delle unita’ operative poste ad esaurimento;
3. le modalita’ mediante le quali si provvede alla dismissione
della struttura ove vengano meno le condizioni previste dal
regolamento o nel caso in cui la struttura sia attivata a
tempo determinato. Nel caso in cui sia prevista l’attivazione
a tempo determinato della struttura, la durata non puo’
comunque essere inferiore ad un anno dalla data di effettiva
attivazione.
Nella individuazione dei criteri di cui al precedente punto 1) si
deve tenere conto:
a) della necessita’ di correlare il numero ed il dimensionamento
delle unita’ funzionali al volume di attivita’ programmata,
che deve presentare caratteri di omogeneita’ a livello
aziendale salvo in presenza di situazioni che giustifichino
livelli di attivita’ differenziati;
b) della previsione di verifiche finalizzate a valutare la
congruita’ delle attivita’ erogate mediante il raffronto tra
unita’ funzionali omologhe presenti a livello aziendale. Nel
confronto si deve anche tener conto dei costi di produzione
per unita’ di prestazione erogata.
La Giunta regionale attiva tutti gli strumenti necessari per
consentire la valutazione degli elementi di cui alle precedenti
lettere a) e b) anche a livello interaziendale al fine di
omogeneizzare tali elementi sul territorio regionale.
L’attivazione specifica delle unita’ funzionali e’ definita
mediante provvedimento deliberativo, assunto ai sensi di legge,
che deve contenere:
1. le risorse attribuite alla struttura;
2. le modalita’ mediante le quali l’unita’ funzionale e’ inclusa
nelle procedure di contabilita’ analitica;
3. le modalita’ mediante le quali l’unita’ funzionale provvede a
soddisfare il fabbisogno del sistema informativo aziendale;
4. le modalita’ attraverso le quali e’ previsto il raccordo con
le strutture organizzative professionali nella programmazione
e nella gestione delle funzioni operative che afferiscono
all’unita’ funzionale;
5. l’indicazione del termine di costituzione nel caso in cui
l’Azienda preveda l’attivazione a tempo definito.
Le Aziende sanitarie possono costituire unita’ funzionali anche
per la realizzazione e la gestione di progetti di rilevante
importanza e complessita’ previsti dagli atti di pianificazione
attuativa e da quelli di concertazione. Tali unita’ funzionali
sono finalizzate al conseguimento degli obiettivi individuati dai
progetti e sono attivate per il tempo necessario per la
realizzazione delle relative attivita’.
Nella determinazione della graduazione delle funzioni
dirigenziali, cui e’ correlato il trattamento economico di
posizione, le Aziende dovranno tenere conto della particolare
rilevanza dell’attivita’ delle unita’ funzionali.
2.2.3 Le funzioni di coordinamento infermieristico e tecnico
sanitario
Sono collocati nello staff della direzione sanitaria i
coordinatori di cui all’art. 28, comma 6, della LR 72/98. Per la
direzione, organizzazione e valutazione dell’assistenza
infermieristica e delle attivita’ tecnico sanitarie, nonche’ per
la formazione e l’aggiornamento del personale infermieristico e
di quello tecnico sanitario e della riabilitazione, il Direttore
sanitario si avvale di detti collaboratori nelle forme e con le
modalita’ definite nel regolamento aziendale. I coordinatori
infermieristico e tecnico sanitario partecipano ai comitati
direttivi dei dipartimenti costituiti nell’Azienda.
Per l’espletamento delle proprie funzioni, il coordinatore
infermieristico e il coordinatore tecnico sanitario si avvalgono
dei direttori delle Unita’ operative afferenti ai settori di
competenza, dei coordinatori per le attivita’ infermieristiche,
tecnico sanitarie e di assistenza riabilitativa di cui agli artt.
32, comma 3 e 34 comma 8 della LR 72/98, dei dirigenti preposti
all’attivita’ di formazione e di aggiornamento, di una specifica
struttura di staff.
Il regolamento aziendale determina le modalita’ organizzative per
l’espletamento delle specifiche funzioni di coordinamento
dell’assistenza infermieristica e delle attivita’ tecnico
sanitarie, sulla base dei seguenti principi:
- responsabilizzazione delle professionalita’ circa il risultato
conseguito;
- autonomia nelle decisioni di natura tecnico professionali di
competenza;
- partecipazione alla definizione delle finalita’ aziendali;
- partecipazione allo sviluppo organizzativo e tecnologico delle
attivita’ di riferimento.
Afferiscono al coordinamento infermieristico le seguenti
strutture organizzative professionali:
- unita’ operative di assistenza infermieristica e assistenza
diretta alla persona in ambito ospedaliero;
- unita’ operative di assistenza infermieristica e assistenza
diretta alla persona in ambito territoriale;
- unita’ operative di dietetica professionale;
- unita’ operative di assistenza ostetrica.
Afferiscono altresi’ al coordinamento di cui trattasi le
strutture per la formazione e l’aggiornamento del personale
infermieristico e di supporto all’assistenza.
Afferiscono al coordinamento tecnico sanitario le seguenti
strutture organizzative professionali:
- unita’ operative di riabilitazione funzionale;
- unita’ operative di diagnostica professionale di laboratorio;
- unita’ operative di diagnostica professionale per immagini;
- unita’ operative tecniche del dipartimento di prevenzione.
Afferiscono altresi’ al coordinamento di cui trattasi le
strutture per la formazione e l’aggiornamento del personale
tecnico sanitario, della riabilitazione e di vigilanza ed
ispezione.
2.2.4. Le funzioni operative regionali della prevenzione
La sezione A dell’Allegato 2.2, individua le funzioni operative
afferenti alla prevenzione che svolgono attivita’ su tutto il
territorio regionale e ne definisce le relative soglie operative.
Per tali funzioni operative, la Giunta regionale promuove
specifici interventi di concertazione interaziendale finalizzati
a definire le modalita’ operative di raccordo per la fruizione
integrata e coordinata di tali funzioni operative sul territorio
regionale.
Le funzioni operative di Biotossicologia, Tossicologia
occupazionale, Igiene industriale e Tecnici di laboratorio e le
relative strutture costituiscono, all’interno dei Dipartimenti di
Prevenzione, unita’ funzionali i cui responsabili rispondono
direttamente al Responsabile del Dipartimento e sono nominati, su
proposta del medesimo, dal direttore generale. Le Aziende USL,
attraverso la procedura di concertazione, condividono tali unita’
funzionali costituendo almeno un laboratorio di sanita’ pubblica
per ciascuna area vasta tenuto conto delle attivita’ attualmente
in essere. Con la medesima procedura sono inoltre definite le
modalita’ attraverso le quali le varie unita’ funzionali presenti
nell’area vasta si raccordano e collaborano tra di loro e con il
laboratorio di sanita’ pubblica. Tale organizzazione complessiva
costituisce sul territorio regionale il sistema dei laboratori di
sanita’ pubblica dei Dipartimenti della Prevenzione.
Nell’ambito della funzione di promozione il comitato di cui
all’articolo 33, comma 13 della LR 72/87 predispone ipotesi e
progetti da sottoporre alla valutazione delle Aziende sanitarie
in sede di concertazione.
2.2.5. Le funzioni comuni
Le funzioni operative che si caratterizzano in modo strutturato
per la loro presenza sia nei servizi di prevenzione che nei
servizi territoriali di zona, sono indicate nell’Allegato 2.3.
Per tali funzioni operative non e’ consentita l’attivazione di
unita’ operative al di sotto delle soglie indicate nel medesimo
allegato.
2.3. Le funzioni operative ospedaliere
L’Allegato 2.4 prevede distintamente per le funzioni operative
ospedaliere, quelle di base e quelle regionali.
2.3.1. Le funzioni regionali
Le strutture organizzative relative alle funzioni operative
regionali di cui alla sezione A dell’allegato 2.4, nonche’ le
funzioni operative definite nell’ambito degli accordi attuativi
tra Aziende ospedaliere ed Universita’, sono di norma attivate
nelle Aziende ospedaliere.
Relativamente alle funzioni regionali, la Giunta regionale
promuove accordi di area vasta, ai sensi dell’art. 27, comma 5,
della LR 72/98, in cui sono disposte:
1. le modalita’ di raccordo ed integrazione per l’erogazione
delle prestazioni a tutti gli utenti del bacino di riferimento
dell’Azienda ospedaliera, che possono anche prevedere
l’attivazione di sezioni presso le Aziende USL, la
responsabilita’ delle quali, ferma restando la titolarita’
professionale in capo alla unita’ operativa attivata presso
l’Azienda ospedaliera, deve essere assegnata e verificata con
la normativa prevista per i dirigenti dell’Azienda USL nella
quale e’ attivata. In tal caso un apposito protocollo
stipulato tra le due aziende definira’ i compiti di materia
professionale affidati al responsabile della unita’ operativa
di riferimento;
2. l’eventuale attivazione di strutture organizzative presso
Aziende USL con l’indicazione delle soglie minime di casistica
che la struttura deve comunque garantire per conseguire e
mantenere adeguati livelli qualitativi; tali soglie non
possono essere diversificate in ragione della struttura
aziendale in cui vengono attivate le relative strutture
organizzative;
3. le forme di integrazione operativa con le Aziende ospedaliere,
con particolare riferimento alle attivita’ di emergenza
urgenza, ove gli accordi prevedano l’attivazione di strutture
organizzative presso le Aziende USL.
Per le funzioni operative regionali per le quali, alla data di
entrata in vigore del presente Piano, e’ gia’ attivata una
struttura organizzativa presso le Aziende USL, gli accordi
determinano i modi e le forme per la riconduzione ad unitarieta’
della funzione operativa, anche prevedendo la disattivazione di
quella struttura organizzativa nella quale l’entita’ della
casistica trattata non sia ritenuta sufficiente a garantire lo
sviluppo ed il mantenimento di un’adeguata qualita’ ed
economicita’. Le unita’ operative in eccesso rispetto ai
parametri risultanti dagli accordi di area vasta possono essere
mantenute ad esaurimento.
La Giunta regionale, entro 90 giorni dalla approvazione del Piano
sanitario regionale, e’ impegnata ad attivare il procedimento di
concertazione di area vasta prioritariamente, per quanto attiene
l’organizzazione di quelle funzioni regionali per le quali nel
precedente Piano sanitario regionale 1996-1998 erano previste
specifiche soglie operative e che non risultano interessate dalla
attuazione di specifiche azioni programmate o progetti di
carattere regionale di cui al presente Piano.
Agli accordi di area vasta possono partecipare anche Aziende USL
esterne al bacino di riferimento dell’Azienda ospedaliera.
Il comitato per l’intesa di cui all’art. 10 della LR 49/94
definisce i criteri per la determinazione delle funzioni che
operano esclusivamente in alcune delle Aziende ospedaliere. Gli
accordi attuativi tra Aziende ospedaliere ed Universita’ danno
concreta attuazione a tali criteri.
La Giunta regionale cura che, nella definizione delle soglie
operative nell’ambito degli accordi di area vasta, non si
determinino variazioni significative delle soglie operative
definite nei bacini di riferimento afferenti alle Aziende
ospedaliere Careggi, Pisana e Senese. Sono ammesse deroghe al
precedente principio di omogeneita’ sul territorio regionale per
le funzioni operative non previste nel Piano e per le correlate
strutture organizzative professionali previste nell’ambito degli
accordi tra Azienda ospedaliera ed Universita’.
Gli accordi di area vasta, per la parte in cui si riferiscono
alla determinazione delle strutture organizzative professionali
afferenti alla funzioni operative regionali, costituiscono
vincolo programmatorio per le Aziende che partecipano agli
accordi stessi.
Nell’ambito di programmi assistenziali che richiedono la
continuita’ dell’apporto psicologico, di norma assicurato dalla
struttura dell’Azienda USL del territorio di competenza, e’
consentita la costituzione da parte delle Aziende Ospedaliere di
strutture di psicologia.
2.3.2. Le funzioni operative di base
La sezione B dell’Allegato 2.4 riporta per ognuna delle funzioni
operative di base le soglie minime al di sotto delle quali non e’
possibile attivare le corrispondenti strutture organizzative.
Nell’ambito degli accordi di area vasta sono definite le
modalita’ di raccordo tra le Aziende sanitarie interessate al
fine di integrare l’attivita’ erogata afferente alle funzioni
operative di base. In tali accordi possono essere individuati
criteri diversificati rispetto a quello delle soglie minime,
ovvero deroghe all’applicazione delle soglie che tengano comunque
conto della necessita’ di non determinare ingiustificate forme di
mobilita’ sanitaria interaziendale e di garantire livelli di
casistica che consentano un adeguato livello qualitativo.
2.4. Le funzioni operative del centro tecnico aziendale e le
funzioni di supporto zonale
2.4.1. Le aree amministrativa e tecnica
La sezione A dell’Allegato 2.5 individua le funzioni operative
presenti nelle aree amministrativa e tecnica. L’allegato
definisce altresi’ i criteri per l’attivazione delle relative
unita’ operative. Tali criteri hanno carattere puramente
indicativo e non vincolano le diverse determinazioni aziendali.
Le Aziende sono comunque tenute ad esplicitare nel regolamento
generale i criteri alternativi assunti che determinano un assetto
organizzativo diverso da quello definito nella sezione A
dell’Allegato 2.5. Non possono essere attivate strutture
organizzative ulteriori rispetto a quelle previste nella sezione
A dell’Allegato 2.5 prima della formale approvazione del
regolamento generale da parte della Giunta regionale. Le unita’
operative attivate alla data di entrata in vigore del presente
regolamento, ove risultino in esubero rispetto alle
determinazioni assunte nel regolamento generale, possono essere
mantenute ad esaurimento.
Fatta salva la valutazione aziendale relativamente all’assetto
organizzativo delle funzioni operative indicate nella sezione A
dell’Allegato 2.5, tali funzioni devono comunque essere
garantite.
2.4.2. Gli staff della direzione aziendale e della direzione
sanitaria
Per le strutture dello staff della direzione aziendale e della
direzione sanitaria, la sezione B dell’Allegato 2.5 individua le
funzioni operative che devono essere obbligatoriamente
assicurate. Il regolamento generale puo’ prevedere ulteriori
funzioni operative che l’Azienda ritiene necessarie.
Nel regolamento generale sono indicati i criteri per la
costituzione delle strutture organizzative professionali
afferenti sia alle funzioni operative obbligatorie, sia alle
altre eventuali funzioni operative previste dal regolamento.
2.4.3. Supporto tecnico amministrativo di zona
Per le Aziende USL. la sezione C dell’Allegato 2.5 individua le
funzioni operative finalizzate a garantire il supporto tecnico
amministrativo a livello zonale e definisce la soglia operativa
della correlata struttura organizzativa. Tale soglia ha carattere
puramente indicativo e non vincola le diverse determinazioni
aziendali. Le Aziende sono comunque tenute ad esplicitare nel
regolamento generale i criteri alternativi assunti che
determinano un assetto organizzativo diverso da quello definito
nell’allegato.
2.5. L’organizzazione dipartimentale delle Aziende ospedaliere
Ai sensi delle vigenti disposizioni legislative le Aziende
ospedaliere organizzano la produzione e l’erogazione delle
prestazioni assistenziali attraverso le aree funzionali di
professionalita’ omogenea, tenuto conto di quelle individuate
all’art. 34, comma 2, della LR 72/98.
Considerata la natura giuridica mista delle Aziende ospedaliere,
in relazione alla partecipazione di due ordinamenti alla loro
costituzione, quello del Servizio sanitario regionale e quello
universitario, le aree funzionali possono essere costituite da
dipartimenti assistenziali che si integrano con i dipartimenti
universitari. Il direttore del dipartimento assistenziale ha le
stesse attribuzioni gestionali previste dalla LR 72/98 per il
responsabile dell’area funzionale omogenea.
Sulla base di tali disposizioni, l’Azienda ospedaliera determina
con il regolamento generale la propria organizzazione
dipartimentale.
3. Il percorso assistenziale (art. 2, lettera m)
3.1. La LR 72/98 definisce il percorso assistenziale, come il
risultato di una modalita’ organizzativa che assicura
tempestivamente al cittadino in forme coordinate, integrate e
programmate l’accesso informato e la fruizione appropriata e
condivisa dei servizi territoriali di zona e dei servizi
ospedalieri in rete, in relazione agli accertati bisogni di
educazione alla salute, di servizi preventivi, di assistenza
sociale, di diagnosi, cura e riabilitazione.
Il piano riconosce al "percorso assistenziale", nei termini
definiti dalla legge, e nel quadro di un rapporto eticamente e
culturalmente corretto tra domanda di assistenza e concreta
disponibilita’ delle risorse umane, finanziarie e scientifiche ed
assume valore di principio a cui far riferimento per misurare la
funzionalita’ dell’organizzazione e l’efficacia del servizio
offerto al cittadino.
3.2. Per l’Azienda USL sono responsabili del percorso
assistenziale :
a) Il direttore generale, per quanto attiene in particolare:
- la disciplina dell’organizzazione dell’Azienda prevista nel
regolamento aziendale;
- gli atti di concertazione definiti con altre Aziende USL,
con le Aziende ospedaliere e con gli altri soggetti pubblici
del sistema;
- la contrattazione e la definizione dei rapporti con i
produttori privati accreditati;
- la definizione, in attuazione delle convenzioni nazionali,
dei rapporti con i medici di medicina generale, con i
pediatri di libera scelta e con gli specialisti
ambulatoriali;
b) il direttore sanitario, per quanto attiene in particolare:
- l’operativita’ in rete dei servizi ospedalieri;
- il coordinamento complessivo fra i servizi ospedalieri e i
servizi sanitari di zona;
- l’attivazione dei protocolli diagnostico-terapeutici e
riabilitativi;
c) il responsabile di zona, per quanto attiene, in particolare,
il coordinamento nell’ambito di competenza fra i servizi
ospedalieri e i servizi sanitari di zona e l’integrazione fra
i servizi sanitari di zona e i servizi di assistenza sociale;
d) il responsabile del distretto, per quanto attiene, in
particolare:
- l’informazione al cittadino in merito all’organizzazione dei
servizi sanitari e di assistenza sociale, alle modalita’ di
accesso e della loro fruizione, anche avvalendosi
dell’ufficio relazioni con il pubblico;
- l’integrazione tra i servizi sanitari ed i servizi di
assistenza sociale;
- l’attivazione del percorso assistenziale per quanto di
diretta competenza del distretto.
3.3. Per l’Azienda ospedaliera sono responsabili del percorso
assistenziale:
a) il direttore generale per quanto attiene, in particolare:
- la disciplina dell’organizzazione dell’Azienda prevista dal
regolamento generale, funzionale alla promozione ed allo
sviluppo dei servizi ospedalieri in rete;
- gli atti di concertazione con le Aziende USL del bacino di
riferimento o dell’ambito dell’area vasta nonche’ con le
altre Aziende ospedaliere della regione o di altre regioni;
b) il direttore sanitario, per quanto attiene, in particolare:
- l’operativita’ dei servizi ospedalieri in rete;
- la promozione di protocolli diagnostico-terapeutici e
riabilitativi;
- la definizione delle modalita’ attraverso le quali si
garantisce la continuita
Consiglio Regionale - Deliberazioni n 000041 del 17/02/1999 (Boll. n 15 del 14/04/1999)
CONSIGLIO REGIONALE
<4>Piano Sanitario Regionale 1999/2001 - PARTE II
<... prosegue dal documento precedente>
IL FINANZIAMENTO DELLE AZIENDE SANITARIE
1 - La disponibilita’ finanziaria.
2 - Le risorse finalizzate.
3 - Il finanziamento delle Aziende USL.
4 - Il finanziamento delle Aziende ospedaliere.
5 - Il finanziamento degli investimenti.
6 - Il controllo della spesa.
7 - L’introduzione della moneta unica europea.
1. La disponibilita’ finanziaria (art. 9, lettera b, LR 72/98)
1.1. Il triennio 1999 - 2001 si apre con due novita’ di assoluto
rilievo nella storia del finanziamento del servizio sanitario
nazionale.
1.1.1. A partire dall’anno 1998 lo Stato ha provveduto ad
incrementare il fondo sanitario nazionale, riducendo lo
squilibrio tra risorse erogate e fabbisogno effettivo.
Pur sussistendo ancora una sottostima del fondo sanitario
nazionale, si apre adesso la possibilita’ di ridurre il peso di
due fattori negativi che hanno condizionato la gestione dei
servizi sanitari in questi anni:
- l’inadeguatezza manifesta delle previsioni di finanziamento,
che ha costantemente scoraggiato interventi di contenimento dei
costi a fronte di un rinvio a finanziamenti aggiuntivi comunque
attesi;
- la sottostima del fondo, che ha portato ad una lunga
contrattazione tra Stato e regioni sui fabbisogni integrativi,
ogni volta parzialmente riconosciuti, ma con ritardi in genere
di diverse annualita’, che hanno creato pesanti disagi in
termini di competenza e di cassa.
1.1.2. Il Piano Sanitario Nazionale 1998 - 2000 prevede una
progressione del Fondo sanitario nazionale pari all’aumento del
3% per ciascuno degli anni 1999 e 2000. Per l’anno 1999, il
trasferimento del 3% e’ subordinato per una quota pari all’1,5%
alla conclusione delle procedure di cui all’art. 28 della Legge
448/98, collegata alla legge finanziaria dello Stato 1999.
1.2. Il nuovo quadro, cosi’ delineato, pur mantenendo i caratteri
della perdurante inadeguatezza del FSN, assegna alla Toscana una
disponibilita’ annua di risorse sufficientemente certa, pari a
6.641 miliardi (di cui 6.537 immediatamente disponibili) per il
1999 ed a 6.847 miliardi per il 2.000
Le suddette previsioni sottendono:
- invarianza dei criteri di riparto del fondo sanitario nazionale
tra le Regioni rispetto a quelli utilizzati per il 1998;
- invarianza del saldo positivo di mobilita’ interregionale nel
biennio. Naturalmente un aumento od una riduzione di tale saldo
avrebbe conseguenze in positivo o in negativo sulla previsione
effettuata;
- non prevedibilita’ degli eventuali effetti di manovra economica
statale in sede di emanazione delle leggi finanziarie annuali,
che potrebbero incidere sul fondo imponendo tagli e risparmi;
- non prevedibilita’ degli oneri derivanti dai rinnovi
contrattuali e convenzionali, in scadenza nel periodo, e quindi
della loro ricaduta sul fondo.
1.3. A fronte di disponibilita’, non ancora congrue, ma gia’ piu’
vicine al fabbisogno espresso dal sistema sanitario regionale, le
Aziende sanitarie sono chiamate a completare le manovre in essere
per la riorganizzazione ed il contenimento dei costi, in modo da
liberare quote crescenti di risorse da destinare allo sviluppo ed
al miglioramento qualitativo delle attivita’ nonche’
all’ammodernamento del patrimonio edilizio e strumentale, azioni
queste storicamente in sofferenza dinanzi alle continue emergenze
finanziarie di carattere gestionale.
Al tempo stesso con il presente Piano la Regione si impegna a
finalizzare allo sviluppo ed alla innovazione quote crescenti del
fondo sanitario regionale, attraverso l’utilizzo degli strumenti
di accantonamento e di costituzione dei fondi finalizzati di cui
alla L.R 72/98.
1.4. La Regione Toscana intende attivare e concludere le
procedure relative al "patto di stabilita’" , richiamate dalla
manovra finanziaria dello Stato per l’anno 1999 (art. 28 Legge
448/98), con la massima tempestivita’, allo scopo di assicurare
alle aziende sanitarie l’autorizzazione alla spesa pari
all’intero stanziamento gia’ nel corso del 1999.
Lo stato dei conti con il quale la Toscana si presenta a questo
importante appuntamento e’, nel panorama nazionale tra i piu’
positivi per effetto dei risultati significativi raggiunti nel
triennio 1996-1998 sul fronte del governo della spesa e
dell’ottimizzazione dell’uso delle risorse.
Sono infatti complessivamente coperte, in conseguenza
dell’assegnazione integrativa di cui al DL 450 del 28.12.1998, le
esigenze finanziarie del SSR fino a tutto il 31.12.1996.
Esiste invece un’area di sofferenza finanziaria per l’anno 1997
che deve essere affrontata nel quadro del "patto di stabilita’" e
che allo stato delle rilevazioni giuridicamente accertate puo’
essere cosi’ schematizzato: il consuntivo delle aziende sanitarie
evidenzia un fabbisogno ulteriore di 416 miliardi che la Toscana
chiede sia riconosciuto, per la gran parte, come effetto della
sottostima del fondo e degli oneri esterni riversatisi sui
bilanci regionali. La finanziaria prevede al riguardo uno
stanziamento di 3.000 miliardi che appare largamente
insufficiente a soddisfare le esigenze soprarichiamate.
2. Le risorse finalizzate
2.1. In attuazione della LR 72/98, annualmente la Regione
trattiene sul fondo sanitario regionale, al netto dei
finanziamenti gestiti direttamente dalla Regione stessa, le
risorse necessarie ai finanziamenti finalizzati di cui all’art.
14, lettere b), c), d), e), f), g), h), nonche’ un fondo di
riserva pari all’1 per mille dell’intero fondo sanitario
regionale.
2.2. Programmi di attivita’ per funzioni obbligatorie non
valutabili a prestazione (art. 14, lettera b)
2.2.1 Sul fondo sanitario regionale e’ trattenuto un importo,
pari allo 0,5% del fondo medesimo, finalizzato a finanziare
funzioni regionali di riferimento, svolte dalle Aziende
ospedaliere o, per il settore della prevenzione, dalle Aziende
USL, che non trovano sufficiente remunerazione nei sistemi
tariffari vigenti o nei finanziamenti ordinari.
A questo fine si considerano funzioni di riferimento regionale
quelle definite ai sensi della parte II, capitolo I, paragrafo
11, del presente piano.
2.2.2 Il finanziamento delle attivita’ e’ effettuato sulla base
dei costi effettivamente sostenuti e rendicontati nell’anno
precedente dalle aziende interessate, incrementati del tasso di
inflazione programmato e decurtati dei ricavi gia’ contabilizzati
dalle aziende per le attivita’ medesime. Nel finanziamento si
tiene altresi’ conto di eventuali programmi regionali che
prevedano uno specifico potenziamento dell’attivita’ nel corso
dell’esercizio.
2.2.3. Il fondo accantonato e’ altresi’ utilizzato per integrare
il finanziamento di attivita’ svolte dalle Aziende ospedaliere,
nell’ambito delle funzioni ad esse attribuite dalla
programmazione regionale, che non trovino sufficiente
remunerazione attraverso il sistema tariffario vigente, perche’
costituite da tipologie di prestazioni non classificabili nei
flussi informativi correnti ovvero perche’ caratterizzate da
particolari fenomeni di concentrazione di prestazioni di costo
superiore alla media, avuto particolare riferimento alla
sottostima delle tariffe per prestazioni pediatriche, soprattutto
per quelle erogate in presidi monospecialistici.
2.3. Programmi interaziendali di interesse regionale di
razionalizzazione e qualificazione dell’offerta proposti dalle
aziende sanitarie (art. 14, lettera c).
Sul fondo sanitario regionale e’ annualmente trattenuto un fondo
di L. 12 miliardi finalizzato a finanziare i programmi di
sviluppo e innovazione dell’offerta, di cui alla parte II,
capitolo III, paragrafo 11 e paragrafo 12, del presente Piano. Il
finanziamento alle aziende interessate e’ disposto dalla Giunta
regionale a seguito dell’espletamento delle procedure di cui ai
richiamati paragrafi.
2.4. Programmi di interesse generali gestiti, anche in modo
diretto, dalla Regione (art. 14, lettera d).
2.4.1. Annualmente la Regione trattiene sul fondo sanitario
regionale un importo di L. 22 miliardi finalizzato allo sviluppo
di attivita’ di alta qualificazione di interesse regionale ed
alla sperimentazione e diffusione di tecnologie innovative.
2.4.2. Nell’ambito del fondo di cui al punto precedente, L. 7
miliardi sono utilizzati per lo sviluppo dell’attivita’ di
trapianto di organi, tessuti e cellule.
Detto finanziamento, a seguito dell’aggiornamento delle tariffe
delle prestazioni di trapianto e prelievo gia’ disposto dalla
Giunta regionale, e’ finalizzato a:
- incentivare l’attivita’ di prelievo e finanziare le connesse
procedure previste dall’azione programmata "trapianti d’organi
e di tessuti";
- finanziare le funzioni di conservazione e trattamento di
tessuti e cellule svolte dalle aziende sanitarie a valenza
regionale e che non trovano valorizzazione nei sistemi di
remunerazione a tariffa;
- finanziare le attivita’ di coordinamento e di gestione delle
liste di attesa, svolte a livello regionale dalle Aziende
sanitarie cui le stesse sono attribuite;
- finanziare specifiche azioni di impianto o potenziamento
dell’attivita’ di trapianto nelle Aziende sanitarie;
- finanziare iniziative di informazione e formazione programmate
dalla Regione sul tema dei trapianti;
- coprire i costi di funzionamento degli organismi previsti a
livello regionale dalla citata azione programmata.
I criteri e le modalita’ per l’assegnazione dell’importo, di cui
al punto precedente, sono determinati annualmente dalla Giunta
regionale, sentito il Comitato tecnico regionale dei trapianti.
2.4.3 La restante parte del fondo di cui al precedente punto
2.4.1, pari a L. 15 miliardi, e’ utilizzato dalla Giunta
regionale per gli interventi previsti nella parte II, capitolo
III, punti 10.4 e 10.7. del presente Piano e secondo le modalita’
e procedure ivi indicate.
2.5. Fondo per la diffusione dell’innovazione nelle Aziende
ospedaliere per attivita’ gestite con risorse del Servizio
sanitario regionale e dell’Universita’ (art. 14, lettera e).
2.5.1. La Regione trattiene annualmente sul Fondo sanitario
regionale uno specifico fondo finalizzato a finanziare progetti
di qualificazione delle attivita’ delle Aziende ospedaliere nel
campo dell’assistenza, attraverso la promozione e diffusione
dell’innovazione, la sperimentazione di forme avanzate di
organizzazione e gestione dei servizi sanitari, la formazione
permanente degli operatori, con priorita’ per lo sviluppo dei
servizi in rete nell’ambito degli accordi di area vasta.
Il fondo e’ costituito per un importo pari rispettivamente per
gli anni 1999, 2000 e 2001 al 2%, 2,5% e 3% della valorizzazione
annua dell’attivita’ assistenziale complessiva delle Aziende
ospedaliere, decurtata del risparmio corrispondente alla maggiore
spesa di personale che avrebbero dovuto sostenere le aziende
medesime per produrre la stessa attivita’ in carenza dall’apporto
della componente universitaria.
I criteri per l’attribuzione del fondo alle Aziende ospedaliere
sono stabiliti annualmente dalla Giunta regionale secondo le
procedure e con le modalita’ di cui alla parte III, punto 10.3
del presente piano.
2.5.2. A sostegno della qualificazione delle attivita’ delle
Aziende ospedaliere, la Regione provvede altresi’ annualmente ad
assegnare alle aziende medesime un apposito fondo destinato a
sostenere le attivita’ assistenziali dell’azienda caratterizzate
dalla rilevante presenza di funzioni di didattica e di ricerca
svolte dall’Universita’. Detto fondo e’ determinato in una quota
del Fondo sanitario regionale pari rispettivamente per gli anni
1999, 2000 e 2001, al 4%, 5% e 6% della valorizzazione annua
dell’attivita’ delle Aziende ospedaliere come definita al punto
precedente.
2.6. Programmi regionali finalizzati alla valorizzazione e
qualificazione dell’assistenza sanitaria nelle zone insulari e
montane (art. 14, lettera f).
La Regione trattiene annualmente sul fondo sanitario regionale
l’importo di L. 10 miliardi finalizzato a finanziare interventi
sperimentali di qualificazione dell’assistenza nelle zone
insulari e montane. Detto fondo e’ impiegato secondo le procedure
e con le modalita’ di cui alla parte II, capitolo III, paragrafo
13 del presente Piano.
2.7. Finanziamento di quota parte dell’attivita’ dell’ARPAT ai
sensi dell’art. 25 della LR n. 66 del 18.4.1995 (art. 14, lettera
g).
Annualmente la Regione provvede a finanziare quota parte
dell’attivita’ svolta dall’ARPAT con apposito fondo, trattenuto
dal Fondo sanitario regionale prima della ripartizione alle
aziende sanitarie, determinato per un importo pari allo 0,75% del
Fondo medesimo, al netto del saldo della compensazione per
mobilita’ sanitaria interregionale.
Con detto finanziamento debbono intendersi coperti tutti i costi
sostenuti dall’ARPAT per funzioni trasferite dal Servizio
sanitario regionale e per prestazioni effettuate dall’ARPAT
medesima per le Aziende sanitarie.
2.8. Funzionamento degli organi previsti dalla LR 71/98
"Istituzione e disciplina dell’Agenzia regionale di sanita’ e del
Consiglio sanitario regionale" (art. 14, lettera h).
Annualmente la Regione trattiene sul Fondo sanitario regionale un
importo pari a L. 3 miliardi per coprire i costi di funzionamento
dell’Agenzia regionale di sanita’ e degli organi previsti dalla
LR 71/98
Entro il 31.12.1999, in relazione all’avvio dell’attivita’
dell’ARS e del CSR ed alle problematiche connesse alla loro
compiuta strutturazione, la Giunta regionale presenta al
Consiglio una valutazione aggiornata sul fabbisogno finanziario
al fine di un’eventuale modifica dello stanziamento previsto per
gli anni 2000 e 2001.
2.9. Sul fondo sanitario regionale e’ trattenuto uno specifico
fondo di 10 miliardi annui destinato al sostegno ed alla
incentivazione di appositi programmi di sviluppo e qualificazione
dei servizi sanitari territoriali predisposti dalle Aziende USL.
Detto fondo e’ impiegato secondo le procedure e con le modalita’
di cui alla parte II, capitolo III, punto 10.11 del presente
Piano.
Sul fondo sanitario regionale e’ altresi’ trattenuto un fondo
annuo di 500 milioni finalizzato all’integrazione delle medicine
non convenzionali negli interventi per la salute, da utilizzare
secondo i criteri di cui alla parte II, capitolo IV, lettera H
del presente Piano.
2.10 Complessivamente le risorse finanziarie trattenute ai sensi
dei punti precedenti sul fondo sanitario regionale ammontano a L.
197 miliardi per l’anno 1999, L. 214 miliardi per il 2000 e L.
229 miliardi per il 2001, cosi’ analiticamente distinte:
N.B.
- i valori 1999 a parametro percentualizzato sul Fondo sanitario
regionale sono calcolati sul fondo lordo di cui al piano
sanitario nazionale (1998 + 3%);
- i valori 1999, 2000 e 2001 a parametro percentuale sul
fatturato delle aziende ospedaliere sono calcolati assumendo
come invariato nel tempo detto fatturato;
- i valori 2001 sono indicati in termini previsionali su un Fondo
sanitario nazionale stimato, pari al valore 2000 incrementato
del 2%.
3. Il finanziamento delle Aziende USL (art. 14, lettera a)
3.1. Sulla base delle considerazioni effettuate nel precedente
paragrafo 1, e’ possibile oggi programmare, almeno per il biennio
1999-2000, la quota di Fondo sanitario regionale disponibile per
la gestione delle Aziende USL, finalizzata a coprire i costi
dell’attivita’ svolta dalle Aziende medesime nei confronti dei
cittadini in esse residenti, sia attraverso servizi a gestione
diretta che attraverso altri produttori pubblici e privati.
Ferme restando le condizioni sottese alla determinazione del
fondo sanitario regionale (vedi precedente punto 1.2.), una volta
trattenute le risorse finanziarie finalizzate di cui al
precedente paragrafo 2, le risorse direttamente gestite dalla
Regione (pari a circa 50 miliardi annui), il fondo di riserva
dell’1 per mille di cui all’art. 14, lettera i) della LR n. 72/98
ed il saldo delle compensazioni interregionali da attribuire
finanziariamente alle Aziende ospedaliere (determinato
annualmente sulla base delle risultanze della mobilita’ sanitaria
nazionale), la quota di fondo disponibile per le Aziende USL e’
stimabile in misura pari a 6.293 miliardi per il 1999 e 6.476
miliardi per il 2000. Detto Fondo e’ da valutarsi al lordo di L.
40 miliardi annui da trattenersi in via preventiva a titolo di
eventuale quota partecipativa della Regione per il
perfezionamento del procedimento di cui all’articolo 28 della L.
448/98.
3.2. In relazione ai criteri di assegnazione delle risorse alle
Aziende USL, il Piano sanitario regionale 1996 -1998 prescriveva
il superamento del finanziamento sulla base della spesa storica,
individuando specifici parametri di riparto basati sui bisogni
stimati della popolazione. Cio’ anche perche’ con l’istituzione
del sistema delle compensazioni interaziendali, era possibile
definire un’assegnazione per bacino territoriale di utenza a
prescindere dalla sede fisica di erogazione della prestazione.
In questo triennio si sono affermate alcune novita’ in materia:
a) il sistema delle compensazioni si e’ progressivamente
consolidato a livello regionale attraverso la predisposizione
da parte della Giunta regionale di procedure apposite che oggi
coprono quasi per intero l’ambito delle prestazioni effettuate
in regime di mobilita’ interaziendale;
b) si e’ affermato nelle Aziende sanitarie il principio degli
scambi diretti in regime convenzionale di corrispettivi, sulla
base di tariffe concertate avendo a riferimento quelle
regionali, per quelle prestazioni non comprese in flussi
compensativi strutturati a livello regionale;
c) in sede di riparto del Fondo sanitario nazionale tra le
regioni si e’ superato il principio della "quota capitaria
secca", individuando criteri fondati sulla "pesatura" delle
diverse classi di eta’ in base alla diversa incidenza della
domanda ed al diverso costo delle prestazioni;
d) si e’ concluso il complesso meccanismo di "riequilibrio" e
"sviluppo" delle singole Aziende USL previsto dal Piano
sanitario regionale in relazione ai livelli di spesa storica
registrati nel 1995 dalle Aziende USL medesime.
3.3. I criteri di riparto delle risorse tra le Aziende USL.
3.3.1 Per il triennio 1999- 2001 si conferma il principio della
attribuzione delle risorse alle Aziende USL sulla base di
parametri di riparto fondati sul diverso grado di bisogno
stimato, derivante dalla diversa distribuzione dei fattori
determinanti la domanda sanitaria.
I parametri utilizzati al fine di dimensionare il peso economico
della domanda prevista sono i seguenti:
a) situazione geomorfologica del territorio e relativa
distribuzione della popolazione residente. Il parametro e’
utilizzato a valere sull’intero fondo sanitario disponibile
per le Aziende USL per un importo pari al 10% dello stesso;
b) popolazione residente suddivisa per classi d’eta’ con pesi
differenziati per ciascuna classe in relazione ai differenti e
specifici costi per abitante rilevati. Il parametro, riferito
al restante 90% del fondo, e’ distinto per ciascuno dei
livelli e sottolivelli di assistenza di cui alla parte II,
capitolo I, paragrafo 1 del presente Piano sulla base della
quota di risorse attribuite agli stessi.
Non vengono presi in considerazione ulteriori parametri,
utilizzati nel precedente piano sanitario 1996 - 1998, riferiti
alla presenza di attivita’ industriali ed al patrimonio
zootecnico presente sul territorio regionale. Cio’ in quanto da
un lato non e’ ad oggi definibile il "peso" economico da
attribuire a tali variabili, cioe’ quanto esse incidono sul costo
medio dell’assistenza per le fasce di popolazione o per le
attivita’ interessate, e dall’altro si e’ verificato un basso
grado di sensibilita’ dei dati disponibili in merito,
difficilmente aggiornabili, poco rappresentativi ed estremamente
variabili in relazione alla fonte utilizzata.
Per popolazione residente si intende quella ufficialmente
riconosciuta nei flussi regionali relativi alle rilevazioni
anagrafiche dei comuni toscani, nonche’, in quanto aventi diritto
all’assistenza, il dato relativo agli stranieri extracomunitari
non residenti, con o senza regolare permesso di soggiorno,
periodicamente rilevati presso le Questure toscane. Sono inoltre
state considerate anche le popolazioni zingare presenti nel
territorio regionale.
Sulla base della documentazione trasmessa dai competenti uffici
dell’Azienda USL 12 di Viareggio, sono state infine considerate
residenti a tutti gli effetti nel territorio del Comune di
Viareggio 4.143 unita’ di popolazione, che non risultano dai
flussi regionali per errori verificatisi al momento del
censimento generale della popolazione del 1991.
3.3.2. Per quanto riguarda la quota da attribuire in base alla
situazione geomorfologica del territorio delle Aziende sanitarie
(10% in totale) una parte (7%) e’ attribuita sulla base della
popolazione residente, rideterminata attribuendo a ciascun Comune
i seguenti pesi differenziati a seconda della classe territoriale
di appartenenza:
- pianura
peso 1,00
- collina litoranea peso 1,20
- collina interna
peso 2,00
- montagna litoranea peso 3,00
- montagna interna peso 3,00
- isole
peso 10,00
Il restante 3% e’ attribuito a ciascuna Azienda sulla base della
popolazione residente, rideterminata assegnando i seguenti pesi
differenziati a seconda della classe di densita’ relativa
dell’Azienda USL:
- densita’
- densita’
>2
peso 0,6
>1,4,<1, <0,6,
3.3.3. Per quanto riguarda la quota percentuale di fondo da
attribuire per ciascun livello e sottolivello di assistenza,
essa e’ determinata valutando i valori raggiunti nel 1997,
confermando, per la prevenzione e le dipendenze, gli obiettivi
del Piano sanitario 1996-1998 ed attribuendo la quota ribaltata
del livello di supporto; il risultato e’ riportato nella
tabella seguente (vedi anche Allegato 3.2.):
- Prevenzione collettiva
- Assistenza territoriale
5,00
49,00
di cui:
convenzioni mediche nazionali
farmaceutica
assistenza residenziale anziani
assistenza distrettuale e domiciliare
riabilitazione
specialistica e diagnostica
salute mentale
dipendenze
6,00
11,00
3,50
6,00
3,00
13,50
4,50
1,50
- Assistenza in regime di ricovero ospedaliero
46,0
Per ciascun livello la quota di Fondo relativa e’ attribuita alle
Aziende USL sulla popolazione residente suddivisa secondo le
seguenti classi di eta’: anno, 1-14, 15-44, 45-49, 50-64, 65-74,
75-84, oltre 84 anni, a cui sono applicati opportuni pesi.
Nell’Allegato 3 (Tab. 3.1) sono riportati i pesi attribuiti a
ciascuna classe d’eta’ per ciascuno dei livelli. I pesi sono
determinati sulla base di dati effettivi di consumo "pro capite"
rilevati a livello toscano ovvero, per le attivita’ per le quali
non siano disponibili dati analitici sufficienti, assumendo i
pesi utilizzati in sede nazionale per il riparto del Fondo
sanitario nazionale tra le regioni.
3.4. Il risultato del calcolo derivante dalla applicazione dei
criteri di cui al precedente punto 3.3., porta alla definizione
della quota di fondo da attribuire a ciascuna Azienda che e’
espressa nell’Allegato 3 (tabelle 3.2. e 3.3.) in termini di
composizione percentuale per ciascuna azienda ed in indici di
accesso aziendali specifici per livello e generali. La quota
individuata per le attivita’ di prevenzione collettiva di cui ai
livelli di assistenza dell’Allegato 1, punto 1, nelle tabelle
richiamate, costituisce, per ogni Azienda USL, vincolo di
utilizzo delle risorse.
Annualmente la Giunta regionale provvede a:
- aggiornare gli indici di accesso sulla base delle risultanze
disponibili delle procedure di rilevazione della popolazione
residente definita al precedente punto 3.3.1.;
- ripartire per ciascuna Azienda USL il Fondo sanitario regionale
di cui all’art. 14, lettera a) della LR 72/98 sulla base degli
indici di accesso generali, di cui all’ultima colonna
dell’Allegato 3, tabella 3.3, aggiornati.
In relazione alla applicazione degli indici di riparto cosi’
determinati e al fine di garantire una graduale introduzione del
nuovo regime di assegnazione, la Giunta regionale e’ impegnata ad
assicurare che, in sede di ripartizione annuale del fondo alle
Aziende USL, il campo di oscillazione dell’incremento di risorse
assegnate per ciascuna Azienda rispetto all’anno precedente, non
determini situazioni contrastanti con un equilibrato sviluppo sul
territorio delle politiche previste dal Piano sanitario regionale
1999-2001.
Per il 1999, a fronte di una media di incremento regionale di
assegnazione stimata pari al 3,8% rispetto al 1998,
l’assegnazione alle Aziende USL e’ definita in modo da garantire
per ciascuna un incremento minimo rispetto al 1998 pari al 3%
(vedi prima colonna della tabella seguente). Lo stesso incremento
minimo, nella misura pero’ dell’1,5%, e’ assicurato anche per i
trasferimenti netti effettivi per l’anno 1999, determinati sulla
base di quanto disposto dall’art. 28 L. 448/98 (vedi seconda
colonna della tabella).
3.5. La Giunta regionale provvede altresi’ annualmente ad
attribuire la quota finalizzata di risorse di propria competenza,
a valere sulle somme annualmente trattenute dallo Stato sul Fondo
sanitario nazionale ai sensi del Piano sanitario nazionale ed
assegnate alle Regioni al di fuori della quota ordinaria. Detta
attribuzione, fatto salvo il rispetto degli specifici obiettivi
definiti a livello nazionale, viene effettuata alle Aziende USL
in relazione a specifici programmi concordati tra le Aziende
medesime e la Giunta regionale, tesi a rimuovere le condizioni
influenti in termini negativi sull’equilibrio economico di
bilancio, avendo a riferimento:
- l’andamento dei costi aziendali, a livello complessivo e per i
principali fattori produttivi o categorie, valutato in
riferimento agli andamenti medi rilevati a livello regionale e
agli obiettivi posti dalla programmazione regionale ed
aziendale;
- la valutazione dell’andamento gestionale delle aziende,
rilevato sulla base degli appositi indicatori definiti dalla
Giunta regionale con propria deliberazione n. 182 del 2.3.1998
di concerto con le aziende medesime.
3.6. Le Aziende USL, nell’ambito del piano attuativo locale,
provvedono alla determinazione del budget delle singole zone.
4. Il finanziamento delle Aziende ospedaliere
4.1. Il finanziamento alle Aziende ospedaliere da parte della
Regione avviene sulla base delle prestazioni di ricovero ed
ambulatoriali valorizzate ai sensi dell’art. 17 della LR 72/98,
nonche’ della quota dei finanziamenti finalizzati, di cui al
precedente paragrafo 2, di loro competenza.
A questo fine annualmente la Giunta regionale provvede:
- ad erogare, a titolo di acconto per quote mensili di cassa,
l’importo del Fondo sanitario disponibile in proporzione
all’ammontare delle valorizzazioni e delle assegnazioni
dell’anno precedente, in misura non superiore, su base annua,
all’80% dei costi complessivi delle prestazioni che ciascuna
azienda e’ nelle condizioni di erogare ai sensi dell’art. 4,
comma 7, lettera a) del DLgs 502/92 e successive modificazioni
e integrazioni;
- a conguagliare, in sede di chiusura dei movimenti di cassa
dell’esercizio, l’erogazione alle Aziende ospedaliere, avendo a
riferimento l’importo del Fondo sanitario disponibile in
proporzione alle definitive assegnazioni finalizzate attribuite
alle aziende nel corso dell’esercizio ed ai dati contabili piu’
aggiornati disponibili circa la mobilita’ sanitaria
interaziendale.
4.2. Al fine di facilitare gli scambi diretti convenzionalmente
concertati tra Aziende ospedaliere ed Aziende USL, ed evitare che
ritardi negli accrediti da parte delle aziende debitrici si
ripercuotano negativamente sui fabbisogni di cassa delle aziende
creditrici, la Regione puo’ procedere ad effettuare direttamente
una ulteriore compensazione di cassa di detti oneri sulla base:
- della rilevanza complessiva per singola azienda di tali
importi, di misura almeno pari a 2 miliardi annui;
- dell’apposita dichiarazione congiunta dei direttori generali
delle aziende sanitarie interessate, certificanti gli importi
convenzionalmente determinati.
La Giunta regionale disciplina con apposito atto le procedure di
erogazione delle suddette compensazioni, anche in relazione alle
norme vigenti di contabilita’ e di tenuta delle scritture
contabili.
5. Il finanziamento degli investimenti
5.1. Le fonti finanziarie disponibili per la copertura dei
programmi di investimento sono: risorse ex art. 20 L. 67/88;
fondo sanitario in conto capitale; fondi regionali; risorse da
autofinanziamento aziendale.
Al di la’ delle dimensioni complessive dei finanziamenti cosi’
disponibili, il problema maggiore nell’attuazione dei programmi
e’ costituito dai gravi e costanti elementi di indeterminatezza
in relazione ai tempi di effettiva disponibilita’ delle risorse
derivanti dal finanziamento dell’ex art. 20 L. 67/88, ai quali fa
riscontro la modesta entita’ del fondo sanitario in conto
capitale.
E’ fondamentale per questo definire procedure di finanziamento
tali da assicurare:
- il prosieguo del programma di investimenti straordinario,
secondo le priorita’ definite dal Consiglio regionale. La
realizzazione delle opere del programma puo’ essere assicurata
attraverso l’anticipazione di risorse regionali a valere sui
finanziamenti statali, per gli interventi con progettazione
esecutiva cantierabile ovvero autorizzando le Aziende sanitarie
a predisporre ulteriori progetti cantierabili;
- una quota di risorse proprie regionali per il "mantenimento"
del patrimonio strutturale e tecnologico e per l’adeguamento ai
requisiti minimi per l’accreditamento;
- l’utilizzo delle apposite risorse del Piano sanitario nazionale
per le strutture alternative al ricovero ospedaliero;
- l’autofinanziamento aziendale derivante dalle entrate proprie,
anche attraverso il processo di alienazione del patrimonio da
reddito e di quello strumentale dismesso o dismissibile, e
dalla capacita’ di indebitamento, al fine di sostenere la quota
di partecipazione aziendale al programma ex art. 20 ed a quello
ordinario per il "mantenimento" del patrimonio strutturale e
tecnologico;
- la concretizzazione di un apposito accordo di programma quadro
con il Governo, finalizzato ad accelerare il processo di
finanziamento del programma straordinario.
Le disponibilita’ fina
Consiglio Regionale - Deliberazioni n 000041 del 17/02/1999 (Boll. n 15 del 14/04/1999)
CONSIGLIO REGIONALE
<5>Piano Sanitario Regionale 1999/2001 - PARTE III
<... prosegue dal documento precedente>
LE POLITICHE DI SISTEMA PER LA QUALITA’
1 - Per una politica della qualita’.
2 - La Comunicazione.
3 - La Promozione della cultura della salute.
4 - Il contenimento degli stati di sofferenza e di dolore.
5 - La Formazione.
6 - La Bioetica.
7 - La Carta dei servizi.
8 - La semplificazione delle procedure amministrative.
9 - L’Accreditamento.
10 - Le politiche per l’innovazione.
11 - I programmi interaziendali di interesse regionale proposti
dalle aziende sanitarie.
12 - La specificita’ dell’area fiorentina.
13 - La valorizzazione e la qualificazione dell’assistenza
sanitaria nelle zone insulari e montane.
14 - Lo sviluppo della rete dei presidi.
15 - L’ottimizzazione delle attivita’ ospedaliere e la
deospedalizzazione.
16 - Lo sviluppo dei servizi territoriali.
17 - La riduzione delle liste di attesa
1. Per una politica della qualita’.
1.1. I principi
1.1.1 "Un programma qualita’ di un sistema sanitario ha lo scopo
di garantire che ciascun paziente riceva l’insieme degli
interventi diagnostici terapeutici e educativi piu’ indicato ed
al costo minore possibile per lo stesso risultato, con il minimo
rischio possibile di complicazioni iatrogene, con soddisfazione
rispetto agli interventi ricevuti, ai contatti umani con il
personale, agli esiti" (OMS)
1.1.2. Il miglioramento della qualita’ dell’assistenza e della
salute dei cittadini comporta scelte congruenti e correlate al
miglioramento della qualita’ della vita negli altri settori della
vita sociale e istituzionale che interagiscono con il mondo della
sanita’.
1.1.3. Costituisce impegno della Regione assicurare la qualita’
nel sistema sanitario, valorizzando le potenzialita’ di
miglioramento presenti all’interno di ciascuna azienda e che
possono scaturire nel rapporto fra aziende, nell’ottica di
soddisfare le necessita’ presenti e potenziali del cittadino e di
garantire che tutti coloro che necessitano del servizio ne
possano disporre.
Le Aziende sanitarie individuano la qualita’ quale componente
delle scelte di pianificazione strategica e della programmazione
locale e operativa.
1.1.4. La comunicazione, l’educazione alla salute, la Carta dei
servizi, la formazione del personale, la bioetica,
l’accreditamento, inteso quale strumento per la qualificazione
dell’offerta, costituiscono le fondamentali politiche di sistema
per la qualita’. Tali politiche, in quanto strumenti tesi a
garantire il miglioramento degli standard di qualita’, dal punto
di vista della personalizzazione dell’assistenza e l’innalzamento
dei livelli di sicurezza delle strutture e dei processi per
l’erogazione delle prestazioni, comportano il coinvolgimento
degli operatori e la piena valorizzazione del ruolo professionale
di ciascuno di loro.
1.1.5. Le politiche di sistema della qualita’ strategicamente si
attuano tramite:
- l’analisi delle caratteristiche del servizio offerto, partendo
dai punti critici, nei quali si verifica un contatto fra
cittadino e organizzazione sanitaria in tutte le sue differenti
componenti (comunicative, logistiche, professionali e
tecnologiche);
- l’identificazione delle priorita’ di intervento;
- l’adozione del sistema di valutazione delle prestazioni tramite
la formulazione di strumenti ed unita’ di misura (standard e/o
indicatori) condivisi e concordati;
- la definizione del programma di miglioramento delle prestazioni
carenti, finalizzato al raggiungimento degli obiettivi di
salute individuati quali prioritari a livello aziendale e
regionale, sia nel rapporto fra Azienda e cittadino sia nel
rapporto fra operatore e individuo;
- l’utilizzazione del metodo della verifica, anche in rapporto al
sistema premiante e incentivante.
1.2. Il ruolo della Regione
La Regione promuove il miglioramento continuo della qualita’
delle aziende sanitarie e delle altre istituzioni pubbliche e
private. A tal fine:
- fornisce supporto metodologico per lo sviluppo del sistema
qualita’ tramite la sperimentazione di modelli organizzativi,
l’individuazione di strumenti di formazione tesi allo sviluppo
delle risorse umane e alla valorizzazione delle
professionalita’ dei singoli operatori, la diffusione di
esperienze significative, l’istituzione del "Premio qualita’",
la partecipazione a piani per la qualita’ promossi dall’Unione
Europea;
- sviluppa strumenti per la valutazione e individua standard di
processo e di esito; procede alla loro validazione
sperimentalmente, anche tramite l’apporto degli utenti e delle
organizzazioni che li rappresentano. Tale sperimentazione e’
finalizzata ad assicurare l’analisi dei processi e delle
procedure a partire dagli standard di prodotto e l’integrazione
fra indicatori di qualita’ e indicatori per il controllo di
gestione;
- individua gli indicatori da utilizzare per la valutazione del
raggiungimento degli obiettivi, tenuto conto anche del sistema
di indicatori, gia’ previsto dal 3 comma art. 10 e 1 comma art.
14 del D. Lgs 502/92.
1.3. Il ruolo delle Aziende sanitarie e degli altri soggetti del
servizio sanitario
Le Aziende sanitarie e le altre istituzioni pubbliche e private
attuano gli interventi specifici, finalizzati al miglioramento
continuo delle prestazioni e dei servizi erogati (qualita’
organizzativa e tecnico-professionale), tesi a perseguire il
miglioramento delle condizioni di salute e la soddisfazione dei
cittadini e degli operatori.
A questo scopo finalizzano:
- il sistema informativo e il controllo di gestione;
- il piano per la formazione e l’aggiornamento continuo del
personale;
- il sistema premiante e incentivante
Il Direttore Generale e’ responsabile dei programmi attuativi
definiti anche in rapporto al corretto uso delle risorse
aziendali.
I medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta
partecipano alle iniziative di qualita’ delle Aziende USL, con
particolare riferimento alla stesura di linee guida e/o percorsi
diagnostico-terapeutici, al fine di favorire interventi sanitari
adeguati e condivisi ed il collegamento tra ospedale e
territorio; partecipano inoltre alla raccolta di dati
epidemiologici orientati alla valutazione dei bisogni di salute
della popolazione e delle risposte assistenziali correlati ai
bisogni medesimi.
2. La Comunicazione.
2.1. Al fine di qualificare il rapporto fra cittadino e Servizio
sanitario e favorire l’autonomia decisionale degli utenti, la
Regione Toscana promuove un’attivita’ di comunicazione
finalizzata a migliorare i rapporti, facilitare l’accesso,
favorire confronti, verifiche, collaborazione.
L’attivita’ di comunicazione dovra’ configurarsi in particolare
come strumento per il coinvolgimento del personale operante
all’interno del Servizio sanitario regionale, per acquisire una
maggiore consapevolezza ed adesione all’obiettivo di
qualificazione del servizio.
L’attivita’ di comunicazione, improntata alle esigenze dei
destinatari del messaggio, dovra’ interessare il cittadino
nell’ambito di vita e di lavoro e quale utente nel momento di
contatto con la struttura sanitaria.
2.2. La Regione, al fine di promuovere l’attivita’ di
comunicazione, attua le seguenti iniziative:
- individua le tematiche di interesse generale, i segmenti di
popolazione interessati, le modalita’ operative;
- promuove iniziative di comunicazione in ambito regionale con
tempi e modalita’ diversi in funzione dei vari segmenti o fasce
di popolazione;
- promuove attivita’ di verifica tese ad accertare l’efficacia
dei contenuti del messaggio utilizzando, fra i vari strumenti,
anche le indagini sulla soddisfazione dei cittadini;
- sostiene e facilita l’attivita’ di comunicazione delle aziende,
attraverso la promozione di momenti formativi del personale
addetto alla comunicazione e la realizzazione di strumenti di
comunicazione in ambito regionale.
2.3. Le Aziende sanitarie, al fine di assicurare l’attivita’ di
comunicazione:
- definiscono annualmente un piano di comunicazione aziendale,
con il quale sono individuati obiettivi, strumenti, tempi e
modalita’ di verifica. In particolare dovranno essere
assicurati i livelli di informazione necessaria all’utente per
l’accesso ai servizi, per l’orientamento nelle strutture e nel
percorso assistenziale e per la tutela dei diritti;
- sperimentano forme di collaborazione fra piu’ amministrazioni,
tramite l’individuazione di strumenti operativi e percorsi
comuni tra i vari Enti.
2.4. I contenuti del piano di comunicazione aziendale
rappresentano un impegno che le aziende sono chiamate ad assumere
con la Carta dei servizi pubblici sanitari.
3. La Promozione della cultura della salute
3.1. Natura e finalita’ delle attivita’
3.1.1. E’ compito del Servizio sanitario regionale promuovere la
crescita nei cittadini di una cultura della salute attraverso lo
sviluppo di appropriate conoscenze ed informazioni, cosi’ da
costituire i presupposti essenziali per lo stabilirsi di una
capacita’ individuale e collettiva di autotutela della salute.
La promozione di una cultura della salute si realizza attraverso
l’erogazione da parte delle Aziende sanitarie di prestazioni
sanitarie essenzialmente di tipo educativo ed informativo che,
come tali, fanno parte delle modalita’ erogative dei diversi
livelli di assistenza.
Si possono distinguere attivita’ di "educazione alla salute" ed
attivita’ di "educazione sanitaria".
3.1.2. Si definiscono attivita’ di educazione alla salute tutte
le "opportunita’ strutturate e sistematiche di comunicazione per
sviluppare le conoscenze e le abilita’ personali necessarie per
la salute individuale e collettiva" (glossario OMS 1998). Si
tratta in pratica di iniziative educative ed informative volte a
fornire alla popolazione conoscenze adeguate, di tipo scientifico
e comportamentale per sostenere e rendere effettivo il diritto
all’autodeterminazione del proprio stato di benessere, concepito
come risultante di un complesso di fattori personali,
comportamentali, ambientali, sociali, lavorativi, economici,
definibili come determinanti extrasanitari della salute.
3.1.3. Si definiscono invece attivita’ di educazione sanitaria le
iniziative educative ed informative volte a rendere il cittadino
parte attiva e consapevole nel rapporto con il servizio sanitario
per la difesa ed il recupero del proprio stato di salute o per la
gestione degli stati di malattia invalidanti e cronici. Si tratta
di iniziative tese ad ottimizzare il livello di interazione fra
Servizio sanitario e cittadino, sviluppando, in quest’ultimo,
conoscenze di carattere sanitario, al fine di migliorare
l’efficacia dei servizi e di creare le condizioni per l’effettivo
esercizio da parte del cittadino del principio di autonomia nei
trattamenti sanitari
3.2. Direttive di carattere generale
3.2.1. Le attivita’ di educazione alla salute e di educazione
sanitaria dovranno essere finalizzate prioritariamente:
- allo sviluppo e al completamento delle attivita’ iniziate in
attuazione del precedente Piano sanitario regionale;
- agli obiettivi di salute nonche’ alle patologie da contrastare,
indicati nel Piano sanitario nazionale;
- ai quattro progetti educativi prototipali identificati dalla
Deliberazione del Consiglio regionale 3 giugno 1997, n. 191 e
precisamente: A) farmaci e salute; B) Giovani ed alimentazione;
C) Principio di autonomia e tutela della persona, consenso
informato e processi comunicativi in sanita’; D) Fattori
culturali e qualita’ della vita nella terza eta’.
Si confermano inoltre, per il triennio 1999 - 2001, le
indicazioni per lo sviluppo di una cultura della salute enunciate
al punto 5 della parte III del Piano sanitario 96/98, nonche’ le
direttive per l’organizzazione delle attivita’ di educazione alla
salute, impartite con la deliberazione di Consiglio regionale 3
giugno 1997 n. 191/97.
3.2.2. Nel triennio di riferimento del presente Piano dovranno
essere sviluppate le seguenti iniziative di livello regionale:
- campagna per la sicurezza in acqua, per prevenire gli incidenti
legati alla balneazione ed all’attivita’ subacquea;
- campagna di prevenzione degli incidenti stradali, destinata
agli allievi della scuola media inferiore;
- campagna di prevenzione degli incidenti domestici, destinata
agli allievi della scuola materna;
- realizzazione di un volume di divulgazione di massa sugli
aspetti di vita della terza eta’;
- campagna educativa contro i fattori di rischio delle malattie
cardiovascolari;
- campagna educativa contro i danni del fumo;
- promozione di una rete di centri di documentazione.
3.3. Direttive specifiche per le attivita’ di educazione alla
salute
A livello regionale per la promozione e lo sviluppo delle
attivita’ di educazione alla salute si assumono come prioritarie
nel triennio le seguenti iniziative.
3.3.1. Costituzione di un "Comitato permanente per l’educazione
alla salute" presso il Dipartimento del diritto alla salute e
politiche di solidarieta’ con le seguenti funzioni:
- rappresentare un momento di confronto e di verifica a livello
regionale sulle esperienze in atto;
- rappresentare una sede propositiva per lo sviluppo
dell’attivita’ regionale di indirizzo nel settore;
- rappresentare una sede di informazione reciproca, di
concertazione e di coordinamento fra tutti i soggetti che
svolgono politiche educative relative all’obiettivo "cultura e
promozione della salute".
La Giunta regionale, con apposito atto, determinera’ le modalita’
di organizzazione e funzionamento del "Comitato permanente per
l’educazione alla salute" prevedendo, fra l’altro, la
costituzione di una specifica segreteria composta da
rappresentanti dell’Amministrazione regionale e delle Aziende
sanitarie. Nel Comitato dovranno essere rappresentati tutti i
settori dell’Amministrazione regionale che promuovono iniziative
informative e educative, una rappresentanza delle Aziende
sanitarie, l’Arpat, una rappresentanza delle autonomie locali,
tre medici ed uno psicologo designati dal Consiglio sanitario
regionale, due docenti universitari esperti in scienze
dell’educazione, la Sovrintendenza scolastica regionale, un
esperto in comunicazione, un rappresentante degli ordini dei
giornalisti, un rappresentante nominato dalla Commissione
Regionale di Bioetica.
L’azione di coordinamento del Comitato dovra’, inizialmente,
rivolgere particolare attenzione alla migliore concertazione
delle iniziative di educazione alimentare ed alla prevenzione dei
danni da fumo.
3.3.2. Al fine di infondere una maggiore visibilita’ fra la
popolazione alle iniziative connesse con la cultura della salute,
la Giunta regionale e’ inoltre impegnata ad organizzare
annualmente a partire dal 1999 un evento pubblico di
comunicazione informazione e promozione della salute articolato
in piu’ iniziative. Un logo ed un motto specifici dovranno
caratterizzare il programma unitario delle iniziative a livello
regionale.
3.3.3. A livello delle singole Aziende USL le attivita’ di
educazione alla salute dovranno nel triennio essere programmate e
realizzate secondo i seguenti criteri:
- creare situazioni educative multifattoriali veicolando,
contemporaneamente e sinergicamente su di un’unica tipologia di
utenza, pacchetti informativi e educativi omogenei ed integrati
attraverso media culturali diversi .
- sperimentare le migliori metodologie educative per particolari
categorie di utenti (giovani, anziani, immigrati);
- applicare metodiche di valutazione dei risultati sia in termini
di obiettivi di salute raggiunti che di efficacia delle azioni
educative;
- sviluppare le forme di collaborazione con i Comuni, stimolando
in questi un ruolo di coordinamento territoriale delle azioni
educative nell’ambito della zona;
- sperimentare le forme ed i modi per stabilire un rapporto
organico con le attivita’ scolastiche con particolare
riferimento, per il triennio, alle forme di integrazione con il
primo ciclo della scuola media.
3.4. Direttive specifiche per le attivita’ di educazione
sanitaria
Le attivita’ di educazione sanitaria dovranno essere improntate
ai seguenti criteri:
- dare attuazione ai compiti educativi della medicina generale,
definiti nell’ultimo accordo collettivo nazionale della
categoria;
- realizzare esperienze specifiche di educazione sanitaria come
componente delle strategie di assistenza domiciliare per
patologie croniche, in collaborazione con i presidi ospedalieri
aziendali e le Aziende ospedaliere;
- valorizzare le funzioni educative insite nel ruolo
professionale di ciascuna delle figure sanitarie, con il
conseguente obbligo professionale di svolgere funzioni
educative come prestazione sanitaria ordinaria.
4. Il contenimento degli stati di sofferenza e di dolore
4.1. La lotta al dolore
Nei trattamenti sanitari deve essere assicurato, con particolare
attenzione ed impegno, l’impiego di metodiche e l’applicazione di
rimedi terapeutici, diagnostici ed assistenziali, atti ad evitare
o sedare il dolore ed a diminuire gli stati di sofferenza.
Qualsiasi disposizione organizzativa o procedurale tesa ad
ottenere risparmi di gestione, che contemporaneamente diminuisca
i livelli possibili di contenimento degli stati di sofferenza e
di dolore nei trattamenti sanitari, sara’ da considerarsi una
riduzione impropria dei livelli di assistenza garantiti ai
cittadini.
4.2. L’assistenza alla fine della vita
Il miglioramento della qualita’ dell’assistenza sanitaria alla
fine della vita costituisce uno dei fattori decisivi per lo
sviluppo di una sanita’ pubblica, maggiormente garante dei
diritti e della dignita’ della persona malata.
Oltre alla lotta al dolore, che riveste particolare importanza in
queste situazioni, gli aspetti fondamentali dell’assistenza alla
fine della vita che dovranno essere oggetto di sviluppo nell’arco
di validita’ del Piano sono i seguenti:
- le cure palliative: nel Servizio sanitario regionale devono
essere diffuse e trovare costante applicazione le metodiche
della medicina palliativa, in quanto approccio clinicoterapeutico elettivo per il trattamento dei malati alla fine
della vita;
- l’accompagnamento del morente: nell’assistenza ospedaliera,
quando non e’ possibile ricondurre il malato morente in ambito
famigliare assicurando l’intervento dell’assistenza
territoriale, devono essere attuate soluzioni assistenziali ed
organizzative tali da mitigarne le sofferenze psicologiche,
rimuovendo le cause di disagio ambientale ed assicurando una
costante presenza di personale con sensibilita’ e conoscenze
adeguate. Per quest’ultimo scopo deve essere valorizzato il
ruolo dei familiari e del volontariato assistenziale;
- Il rispetto della salma e delle pratiche di lutto: nel periodo
di permanenza nella struttura ospedaliera, le salme devono
essere oggetto del necessario rispetto in relazione anche alle
forme di espressione del lutto dei familiari, dettate dalla
tradizione e dai credi religiosi.
Obiettivo del Piano sanitario nazionale 1998/2000 e’ quello di
migliorare l’assistenza erogata alle persone che affrontano la
fase terminale della vita. A tal fine sono da privilegiare le
azioni volte:
- al potenziamento dell’assistenza medica e infermieristica a
domicilio;
- all’erogazione di assistenza farmaceutica a domicilio tramite
le farmacie;
- al potenziamento degli interventi di terapia palliativa e
antalgica;
- al sostegno psicologico e sociale al malato ed ai suoi
familiari;
- al coordinamento del volontariato per l’assistenza ai malati
terminali;
- all’organizzazione di strutture residenziali (hospice).
4.3. Disposizioni attuative
Elemento essenziale per lo sviluppo dei suddetti aspetti
assistenziali e’ la valorizzazione della capacita’ di
autodeterminazione del cittadino nel valutare, congiuntamente al
personale sanitario, le diverse opzioni terapeutiche ed
assistenziali assumendo le conseguenti scelte.
Al fine di creare le condizioni effettive per l’esercizio di tale
capacita’, risultano fondamentali gli interventi di educazione
alla salute e di educazione sanitaria della popolazione sulle
tematiche sopra indicate.
Particolare cura ed attenzione riguardo a questi aspetti dovra’
essere prestata nel settore pediatrico.
La Giunta regionale e’ impegnata nell’arco di validita’ del Piano
a svolgere le seguenti azioni:
- emanare apposite direttive organizzative e comportamentali
corredate, per quanto riguarda i punti 4.1 e 4.2, anche da
specifiche linee guida per gli operatori;
- collocare i suddetti aspetti fra gli obiettivi della formazione
di base e permanente del personale del Servizio sanitario;
- sviluppare idonee azioni di educazione alla salute e di
educazione sanitaria;
- promuovere e finanziare specifici progetti sperimentali delle
Aziende sanitarie, che valorizzino anche il patrimonio di
esperienze gia’ svolte nel settore e tengano conto della
necessita’ di sperimentare iniziative si nell’ambito
dell’assistenza ospedaliera, che di quella territoriale.
Per lo svolgimento dei suddetti progetti sperimentali e’ previsto
un finanziamento regionale nell’arco di validita’ del Piano di
500.000.000 annui.
Per l’esame degli aspetti di natura etica connessi alle suddette
azioni la Giunta regionale si avvarra’ dell’apporto della
Commissione regionale di Bioetica.
5. La Formazione
5.1. Entro sei mesi dall’approvazione del presente Piano, la
Giunta regionale e’ impegnata a predisporre gli specifici atti di
programmazione, previsti dagli artt. 4 e 9 della LR 74/98 "Norme
per la formazione degli operatori del Servizio sanitario". Al
fine dell’approvazione del piano annuale 1999 delle attivita’ di
formazione per l’accesso ai profili professionali e di ulteriore
qualificazione nel settore sanitario, di cui al comma 3
dell’articolo 4 della LR 74/98, e del piano annuale 1999 per le
attivita’ di formazione permanente, di cui al comma 4
dell’articolo 10 della medesima legge, sono impartiti i seguenti
indirizzi e direttive.
5.2. Indirizzi per la programmazione e la realizzazione delle
attivita’ formative di accesso ai profili sanitari e di ulteriore
qualificazione
La programmazione e la realizzazione delle attivita’ di
formazione di accesso ai profili professionali impiegati dal
servizio sanitario regionale dovra’ essere improntata alle
seguenti finalita’:
- rendere il piu’ possibile coerente la programmazione dei
fabbisogni quantitativi dei soggetti da formare con gli
andamenti prevedibili di assorbimento di personale nel servizio
sanitario per le varie figure professionali;
- caratterizzare, dal punto di vista didattico e contenutistico i
processi formativi verso una stretta aderenza ai bisogni in
termini di capacita’/competenze professionali delle strutture
sanitarie.
Nella definizione delle ulteriori modalita’ attuative ed
organizzative dei corsi, impartite nel piano annuale delle
attivita’, ai sensi del 6 comma, dell’articolo 4 della LR 74/98 e
nell’erogazione dei relativi contributi finanziari, la Giunta
regionale valutera’ l’opportunita’ di promuovere attivita’ di
informazione ed orientamento professionale per incentivare la
frequenza a quei corsi per i quali risultano domande di
iscrizione inferiori ai posti programmati
La programmazione e la realizzazione delle attivita’ di ulteriore
qualificazione e specializzazione professionale dovra’ offrire
percorsi formativi, tesi a garantire una crescita in termini
specialistici dei profili di ingresso, coerente con le necessita’
poste dall’evoluzione dei servizi.
Sono confermati gli schemi di protocollo d’intesa
Regione/Universita’, approvati con deliberazione del Consiglio
Regionale 17.2.98 n. 23 e 17.3.98 n. 53, che la Regione assume,
comunque, come determinanti l’esercizio delle proprie competenze
in materia e l’apporto alle relative attivita’ formative delle
aziende sanitarie.
5.2.1 Corsi per la figura OTA
Considerato che gli orientamenti in atto, sia sul versante
sanitario che sociale, sono indicativi di una chiara tendenza ad
una sempre maggiore integrazione delle prestazioni sociali e
sanitarie ed in coerenza con le LL.RR. nn. 72/1997 e 72/1998, i
corsi per la figura di Operatore tecnico addetto all’Assistenza
dovranno svolgersi secondo un programma formativo sperimentale
che, tenendo conto dei vincoli posti dal DM 295/1991, ne integri
il contenuto sotto il profilo socio- assistenziale in modo da
formare operatori in grado di intervenire sia in ambito sanitario
che sociale.
5.3. Direttive specifiche per i corsi di diploma universitario
Nell’elaborazione del Piano annuale di programmazione dei corsi
la Giunta regionale dovra’ favorire, nel caso di Diplomi con un
numero di allievi complessivo a livello regionale inferiore a 25,
l’accorpamento del corso in un’unica sede universitaria.
Nei Piani annuali si dovra’ ricercare un giusto equilibrio nel
decentramento dei corsi presso le Aziende USL non sedi
universitarie. Coerentemente con le soluzioni individuate, la
Giunta regionale eroghera’ appositi contributi finanziari a
parziale rimborso delle spese sostenute dalle Aziende USL ed
ospedaliere per la realizzazione delle attivita’ formative.
Negli accordi attuativi del protocollo d’intesa
Universita’/Regione le Aziende sanitarie dovranno tendere a
mantenere e potenziare il patrimonio, in termini di cultura
professionale e formativa, storicamente posseduto dal Servizio
sanitario regionale, valorizzando il ruolo degli insegnamenti
tecnico-pratici.
5.4. Procedure per la programmazione degli interventi di
formazione permanente da parte delle aziende sanitarie
5.4.1. La redazione del Programma annuale degli interventi di
formazione permanente dovra’ seguire le seguenti procedure:
- la direzione aziendale stabilisce annualmente criteri, tempi e
modi per la presentazione di richieste di formazione da parte
dei dipendenti;
- tutti i dipendenti hanno la possibilita’ di presentare proposte
di formazione riguardanti sia la sfera della propria azione
professionale sia quella della struttura organizzativa in cui
sono collocati;
- la direzione aziendale esamina le proposte presentate dai
dipendenti e ne valuta l’ammissibilita’ stabilendo per ciascuna
di esse il tipo di concorso erogabile dall’Azienda o le
relative iniziative formative da attuare;
- la direzione aziendale valuta altresi’ l’esistenza di lacune o
di ulteriori bisogni formativi non contenuti nelle proposte dei
dipendenti, derivanti da interessi generali dell’Azienda stessa
o funzionali a specifiche politiche di sviluppo e di
organizzazione dei servizi;
- l’insieme delle proposte del personale dipendente accolte e le
iniziative eventualmente promosse direttamente dalla direzione
aziendale, costituiscono il Programma annuale degli interventi
formativi.
5.4.2. Il programma annuale degli interventi di formazione
permanente deve trovare finanziamento nell’ambito delle
disponibilita’ di bilancio aziendali; il costo di ciascun
intervento formativo deve essere imputato al budget di ciascuna
articolazione organizzativa in proporzione al personale di tale
struttura interessato all’intervento.
L’ammontare dei fondi destinati alla formazione per
ciascun’articolazione organizzativa funzionale e’ oggetto di
specifica determinazione, nell’ambito della contrattazione del
budget annuale della singola struttura.
5.4.3. Nel programma annuale degli interventi, per ciascuna delle
iniziative o loro aggregazione organica, deve essere indicata la
redditivita’ dell’investimento, cioe’ la diminuzione dei costi in
rapporto al miglioramento dei servizi prevista in esito
all’intervento formativo.
La struttura organizzativa "formazione permanente del personale"
supporta la direzione aziendale nelle suddette attivita’ di
programmazione e svolge le attivita’ di competenza inerenti la
progettazione formativa, l’attuazione e la verifica degli
interventi, in collaborazione con gli animatori di formazione
individuati a livello di ciascuna struttura funzionale.
5.4.4 Per le professioni sanitarie infermieristiche, tecniche e
riabilitative, ferme restando le previsioni del D. Lgs 502/92
circa la disciplina dell’attivita’ di formazione di base, per
garantire lo svolgimento di tutti gli interventi formativi e per
l’aggiornamento permanente del personale infermieristico, tecnico
sanitario e della riabilitazione, per ciascun ambito
professionale (infermieristico, di diagnostica di laboratorio, di
diagnostica per immagini, di vigilanza ed ispezione, di
riabilitazione) sono costituite apposite strutture organizzative
professionali. Tali strutture assistono i coordinatori dei due
settori per lo svolgimento della formazione permanente e,
nell’ambito delle previsioni di cui all’art. 6, comma 3, del
D.Lgs 502/92, della formazione di base e complementare.
5.5. Direttive alle aziende sanitarie per la progettazione e
realizzazione delle attivita’ di formazione permanente
Nella progettazione e realizzazione delle attivita’ si dovra’:
- passare dalla progettazione del singolo intervento formativo,
prevalentemente mono-professionale, ad una progettazione di
processi formativi complessi rivolti a spaccati funzionali
omogenei, caratterizzati da forti integrazioni multiprofessionali;
- superare l’immagine di una formazione permanente scandita
esclusivamente da corsi di tipo scolastico, creando
elettivamente attivita’ di formazione / lavoro e processi
formativi durante il lavoro stesso, in connessione con
iniziative reali di innovazione organizzativa e miglioramento
qualitativo;
- rivalutare i percorsi di autoformazione;
- rafforzare e riorganizzare funzionalmente i presidi strumentali
della formazione: (biblioteche, Centri di documentazione,
banche dati, formazione con supporti informatici);
- sviluppare metodiche di valutazione, sia dei livelli di
apprendimento che del conseguente impatto formativo sulla
qualita’ dei servizi, garantendo l’accesso in ogni zona ad una
banca dati su Internet.
5.6. Indicazione di tematiche ed ambiti formativi prioritari
5.6.1. Nel triennio le attivita’ di formazione permanente
dovranno essere prioritariamente finalizzate a svolgere:
- attivita’ specificatamente rivolte alla cura degli aspetti di
metodologia del lavoro e di organizzazione dei servizi per
l’impiego ottimale delle risorse umane e materiali, per il
miglioramento dei rapporti con gli utenti, nonche’ allo
svolgimento di attivita’ di formazione manageriale;
- attivita’ di orientamento, inserimento lavorativo e di
valutazione del potenziale professionale destinate ai neo assunti.
5.6.2. Nel triennio dovranno essere prioritariamente trattate le
seguenti tematiche: procedure di assicurazione qualita’,
procedure di controllo di gestione, tematiche inerenti l’area
della prevenzione, formazione manageriale, sviluppo delle
conoscenze in campo
Consiglio Regionale - Deliberazioni n 000041 del 17/02/1999 (Boll. n 15 del 14/04/1999)
CONSIGLIO REGIONALE
<6>Piano Sanitario Regionale 1999/2001 - PARTE IV
<... prosegue dal documento precedente>
LE POLITICHE DI SETTORE
PREMESSA GENERALE
1. La Regione Toscana intende dare nuovo e organico impulso alle
politiche piu’ propriamente sanitarie del PSR, attraverso azioni
generali di piano per mezzo delle quali qualificare e rendere
efficaci i percorsi assistenziali e ottimizzare i modelli
organizzativi esistenti.
Le politiche di settore di seguito delineate caratterizzano uno
degli assi strategici essenziali del presente Piano: quello di
mettere al centro del sistema sanitario il cittadino e le sue
aspettative di salute e di assistenza, dando priorita’ effettiva
a questo aspetto dell’impegno per la qualificazione del servizio.
Lo sviluppo delle politiche sanitarie e’ altresi’ finalizzato a
superare i limiti di una visione eccessivamente economicistica
della sanita’ e mira a rispondere positivamente alle
sollecitazioni dei cittadini e delle associazioni dei pazienti ed
a valorizzare l’apporto delle professioni al piano medesimo.
2. Le azioni presenti nel Piano non esauriscono il quadro delle
iniziative possibili e necessarie, ma rappresentano la
proposizione di quelle piu’ consolidate - sulle quali sono gia’
stati espressi indirizzi programmatici da parte del Consiglio
regionale - e di quelle nuove, piu’ mature ed urgenti, sulle
quali si e’ evidenziata una forte richiesta da parte della
cittadinanza.
La Giunta regionale, avvalendosi della consulenza tecnicoprofessionale del Consiglio sanitario regionale, e’ impegnata a
proporre al Consiglio regionale un ulteriore sviluppo delle
politiche di settore, sotto forma di azioni programmate o di
direttive e linee guida, in coerenza con gli indirizzi generali
del piano sanitario regionale e con gli obiettivi di salute
indicati dal Piano sanitario nazionale, piu’ particolarmente
quelli riferiti al controllo delle principali patologie, cosi’
come richiamati al punto 4.1 della parte I del presente Piano,
con riferimento a quelle di seguito indicate:
- malattie allergiche e del sistema immunitario;
- malattie reumatiche croniche;
- malattie dell’apparato respiratorio;
- malattie dell’apparato digerente;
- malattie del sistema nervoso centrale.
3. Le Commissioni regionali, chiamate dal Piano a sostenere
l’attuazione delle azioni programmate, verranno istituite dalla
Giunta regionale con successivi appositi atti deliberativi,
secondo una composizione che risponda ai seguenti criteri:
- una parte politica, che esprime la Presidenza della Commissione
(l’Assessore o suo delegato);
- una parte rappresentativa delle strutture organizzative delle
Aziende sanitarie interessate agli obiettivi dell’azione
programmata;
- una parte professionale, la cui designazione e’ competenza del
Consiglio Sanitario Regionale;
- una parte di esperti di nomina regionale, ove ritenuto
necessario;
- una parte di soggetti esterni da individuare in relazione alla
specificita’ dell’azione programmata proposta (Associazioni di
pazienti, organismi di tutela, volontariato, privati).
4. Gli strumenti di rilevazione dei dati epidemiologici proposti
nei progetti obiettivo costituiscono lo sviluppo, su tematiche
specifiche, del sistema a rete di osservazione epidemiologica che
il piano intende contribuire a sviluppare e che e’ affidato dalla
LR 71/98 al coordinamento dell’osservatorio epidemiologico
regionale istituito all’interno dell’Agenzia Regionale di
Sanita’. I nuovi centri di raccolta dati stabiliranno con
l’osservatorio epidemiologico regionale un rapporto organico che
consenta di colmare le attuali carenze conoscitive e di fornire
nuovi elementi utili alla programmazione sanitaria.
A - Prevenzione collettiva.
B - Progetti obiettivo.
C - Azioni programmate.
D - Il piano sangue e plasma.
E - Il dipartimento di emergenza e urgenza.
F - La rete integrata dei servizi di assistenza riabilitativa.
G - L’assistenza protesica e l’assistenza termale.
H - Integrazione delle medicine non convenzionali negli
interventi per la salute.
I - La politica del farmaco.
L - Assistenza religiosa
A) LA PREVENZIONE COLLETTIVA
1 - Il contesto.
2 - Dalle attivita’ di prevenzione al sistema di prevenzione.
3 - L’organizzazione.
4 - Azione programmata: Lavoro e salute.
5 - Azione programmata: Alimenti e nutrizione.
6 - Le direttive alle Aziende USL.
7 - Le risorse finanziarie.
1. Il contesto
I cambiamenti intervenuti nel paese negli ultimi anni determinano
la ricerca di un approccio piu’ adeguato e qualificato, da parte
dei servizi sanitari ai problemi della salute e della
prevenzione.
In questo senso e’ necessario tenere conto di alcune determinanti
sociali, ambientali e individuali che si correlano con la tutela
e la prevenzione della salute, e pur nei limiti di compatibilita’
assunti, continuare a garantire per tutti i cittadini gli stessi
livelli uniformi di assistenza e le stesse opportunita’ di
salute.
Si tratta di rendere fattibili e concrete le dichiarazioni di
intenti assunte con le leggi e gli atti di programmazione e di
intervenire piu’ incisivamente sui fattori di rischio e sulle
situazioni di danno.
L’emergere di nuove e complesse patologie che possono essere piu’
efficacemente affrontate al loro insorgere, intervenendo con
azioni mirate sui comportamenti e sugli stili di vita, sulle
condizioni di lavoro e sugli aspetti produttivi, richiama un
ruolo sempre piu’ strategico della prevenzione, sia come anello
di congiunzione nei confronti di una tendenza sempre piu’
specialistica e parcellizzata della medicina (fra cura e
prevenzione e fra salute e ambiente), sia come momento di
promozione e risposta ad istanze diffuse e diversificate.
In tal senso l’implementazione nel triennio delle attivita’ di
prevenzione collettiva, integrate a tutti i livelli possibili con
quelle di protezione ambientale di competenza dell’ARPAT,
rappresenta una componente strategica di rilievo per il
perseguimento degli obiettivi di sostenibilita’ indicati dal
Piano Regionale di Sviluppo.
2. Dalle attivita’ di prevenzione al sistema di prevenzione
2.1. I rapporti salute umana - ambiente - sanita’ animale
La prevenzione si deve trasformare e qualificare da un insieme
piu’ o meno strutturato ed articolato di interventi, delegati
essenzialmente al servizio pubblico, a un sistema integrato di
soggetti e risorse, con ruolo e competenze definite. Tale sistema
e’ fondato su un’organizzazione a rete dei servizi pubblici
(comprendenti i dipartimenti di prevenzione, le agenzie
ambientali, gli istituti zooprofilattici, le strutture regionali
di supporto e quelle nazionali) e sulla piena
responsabilizzazione dei diversi soggetti, individuali o
collettivi, che devono assumere la prevenzione e la sicurezza non
come una variabile dell’attivita’ produttiva, ma un dato organico
e stabile del proprio essere, impresa, azienda, cantiere. La
norma non deve piu’ apparire come un atto d’obbligo, un ennesimo
adempimento di carattere burocratico-formale, ma deve essere
condivisa e attuata per l’efficacia del fine che si propone; in
tal senso e’ necessario sviluppare e richiedere la convergenza
delle azioni di tutti i soggetti coinvolti ed esercitare la
massima informazione e sensibilizzazione sui vari aspetti degli
interventi preventivi. Questo implica, come esplicitato dal Piano
sanitario nazionale, una forte integrazione tra progetti e
attivita’ dei Dipartimenti di Prevenzione collettiva, e progetti
ed attivita’ degli altri soggetti del costituendo "sistema di
prevenzione" ed in primo luogo dell’Agenzia regionale per la
protezione ambientale, per gli stretti legami che esistono tra la
salute dell’uomo e l’ecosistema ambientale nel suo complesso, e
dell’Istituto zooprofilattico sperimentale delle Regioni Lazio e
Toscana, per la rilevanza dello sviluppo del patrimonio
zootecnico e per lo stretto legame fra salute umana e salubrita’
dei prodotti di origine animale. Devono essere, inoltre,
ricercati e sviluppati rapporti di collaborazione e di
cooperazione con gli altri organismi ed agenzie di carattere
nazionale, quali l’Istituto Superiore di Sanita’ e l’ISPESL.
2.2. La salute e l’ambiente
E’ sempre piu’ evidente che la promozione della salute non
dipende solo dall’efficienza del sistema sanitario e
dall’efficacia delle prestazioni erogate, ma anche da altri
fattori fra i quali si evidenziano quelli di origine ambientale.
Cio’ comporta la ricerca e la realizzazione di una pratica
integrata degli aspetti di prevenzione collettiva e di protezione
ambientale, sviluppando azioni ed interventi per migliorare le
conoscenze, per intensificare e quindi qualificare l’attivita’
delle diverse strutture, nell’ottica di definire strategie
comuni, e realizzare piani di intervento sugli ambiti che hanno
maggiore rilevanza per la salute e cioe’: aria, acqua, alimenti,
radiazioni ionizzanti e non, rifiuti rumore, pianificazione
territoriale, formazione ed educazione per la promozione della
salute e la protezione dell’ambiente.
La Regione Toscana ha ormai completato la fase di impianto e di
consolidamento organizzativo dell’Agenzia regionale per la
protezione ambientale e deve governare il processo di
collaborazione e di integrazione fra le entita’ istituzionali ed
organizzative che si sono nel frattempo costituite, sulla base
del rispetto delle specifiche competenze e della diversificazione
dei ruoli.
A tale scopo la Regione, a norma del comma 1, lettera d) e del
comma 3 dell’art. 2 della LR 66/95, dovra’ stabilire le forme e
le modalita’ di collegamento fra i dipartimenti del centro
direzionale e l’ARPAT, ed ugualmente dovra’ stabilire il
coordinamento e l’integrazione fra i diversi livelli
istituzionali che operano nell’ambito della prevenzione
collettiva e della protezione ambientale.
In attesa della stipula degli accordi di programma di cui
all’art. 5 della stessa legge, dovranno, inoltre, definirsi
intese e protocolli operativi per promuovere e realizzare
programmi integrati con priorita’ ai temi sottoindicati e che
dovranno essere recepiti nel programma di attivita’ dell’ARPAT,
di cui all’art. 10 della LR 66/95.
In merito alla matrice "aria" gli interventi prioritari
riguardano la riduzione dell’inquinamento atmosferico negli
agglomerati urbani, la verifica per quanto attiene i rischi
sanitari degli impianti per il trattamento dei rifiuti e delle
centrali termiche nonche’ delle industrie insalubri e la
riduzione dell’inquinamento degli ambienti confinati, in
particolare per i fattori di rischio derivanti dalle
caratteristiche costruttive e dal radon.
L’uso pianificato e razionale della risorsa idrica, il
miglioramento qualitativo delle acque potabili a partire dal
monitoraggio delle fonti di approvvigionamento, la gestione ed il
controllo degli scarichi fognari e delle acque reflue
costituiscono altrettanti obiettivi di azioni comuni, nell’ambito
della matrice "acqua", fra ambiente e sanita’.
Un altro ambito di particolare rilevanza e’ quello delle
radiazioni ionizzanti con interventi per la riduzione
dell’esposizione a radon e per la riduzione del rischio
"sanitario", riferito agli esami non necessari e alla qualita’
delle apparecchiature e quello delle radiazioni non ionizzanti
sull’approfondimento delle possibili correlazioni fra la
diffusione delle onde e delle apparecchiature elettromagnetiche e
a microonde ed eventuali rischi per la salute.
Costituiscono obiettivi da perseguire per la matrice "suolo": la
sorveglianza ed il monitoraggio degli impianti di smaltimento dei
rifiuti, la sensibilizzazione sulla raccolta differenziata e
sullo smaltimento controllato di rifiuti pericolosi, la vigilanza
e l’adozione di specifiche iniziative finalizzate alla riduzione
dell’inquinamento da fitofarmaci.
Considerato l’inquinamento acustico che si registra nelle aree
urbane ed extraurbane della nostra regione, un obiettivo da
perseguire e’ quello di valutare il clima acustico e di fornire
un supporto tecnico alla zonizzazione del territorio che i comuni
devono operare, con lo scopo di ridurre l’impatto
dell’inquinamento acustico, e di emanare misure preventive.
Inoltre si segnalano le seguenti iniziative di carattere
complessivo:
- verifica e valutazione dei rapporti in essere (convenzioni,
protocolli d’intesa, procedure integrate) fra ARPAT e Aziende
USL, ed evidenziazione dei "punti critici";
- attuazione e sviluppo di procedure integrate fra prevenzione
collettiva e protezione ambientale nell’ambito del progetto
Sistema Informativo Nazionale e Regionale per l’Ambiente
(S.I.N.A. - SI.R.A.), in particolare per la quota riferita alle
attivita’ dei Dipartimenti di Prevenzione che provengono dagli
ex Servizi multizonali. L’attuazione delle procedure
consentira’ di realizzare i programmi integrati tra prevenzione
collettiva e protezione ambientale, finalizzati ad una gestione
dei dati e delle informazioni per una conoscenza sempre piu’
precisa delle interconnessioni fra stato dell’ambiente e stato
di salute della popolazione nella nostra regione;
- definizione, in accordo con l’ARPAT, di programmi e di
obiettivi di proficuo utilizzo, a fini documentativi,
informativi, formativi ed educativi, del CEDIF, in attuazione
dell’art. 29 della LR66/95;
- prosecuzione e attuazione di progetti comuni definiti dal
Comitato tecnico regionale dei Dipartimenti di prevenzione, di
cui al comma 13 dell’art. 33 della LR 72/98 e dall’ARPAT, in
occasione di una specifica conferenza organizzativa.
2.3. L’Istituto Zooprofilattico Sperimentale
L’Istituto Zooprofilattico Sperimentale delle Regioni Lazio e
Toscana rappresenta un supporto tecnico-scientifico essenziale
per l’attivita’ dei servizi veterinari delle Aziende USL e
diventa quindi indispensabile, anche ai sensi del punto 1, comma
1 dell’art. 9 della LR 72/98 definire modalita’ di raccordo
funzionale, tecnico ed operativo fra le diverse strutture
organizzative. Ugualmente rilevante e’ il ruolo dell’I.Z.S. nello
sviluppo del sistema produttivo agro-alimentare e nella tutela
dei consumatori.
La legge regionale di riordino dell’I.Z.S., in attuazione di
quanto stabilito dal DLgs 270/93, sottolinea il ruolo strategico
dell’Istituto nell’ambito della programmazione regionale e
nazionale del settore. In particolare, anche alla luce
dell’esperienza maturata, si individuano le seguenti iniziative:
- conferenza organizzativa annuale fra I.Z.S. e Dipartimenti di
prevenzione delle Aziende USL, al fine di verificare i
risultati delle attivita’ e di orientare i progetti integrati.
In tale iniziativa e’ previsto il coinvolgimento della Facolta’
di Veterinaria di Pisa e la partecipazione delle rappresentanze
imprenditoriali e sindacali;
- definizione di programmi comuni fra I.Z.S. e Dipartimenti di
prevenzione delle Aziende USL, per la qualificazione degli
interventi e per migliorare l’offerta delle prestazioni.
2.4. La centralita’ e la responsabilita’ dell’utente
Nel delineare il nuovo sistema di prevenzione un elemento
determinante da considerare e’ la centralita’ dell’utente sia
come soggetto di diritto che come parte attiva e responsabile
delle varie fasi del progetto che si intende realizzare.
L’obiettivo della maggiore responsabilizzazione dell’utente a
partecipare al sistema e’ perseguito attraverso l’attuazione
delle azioni programmatiche "Lavoro e Salute" e "Alimenti e
Nutrizione" e delle direttive di seguito riportate.
3. L’organizzazione
3.1. Il Dipartimento di prevenzione
Il Dipartimento di Prevenzione, istituito ai sensi dell’art. 7
Decreto Legislativo 517/93, e’ titolare delle competenze di cui
agli artt. 16, 20 e 21 della Legge 833/78 e assolve alle funzioni
di promozione e tutela della salute della popolazione attraverso
la conoscenza dei fattori di nocivita’ di origine ambientale,
umana, alimentare e animale presenti negli ambienti di vita e di
lavoro e mediante la loro prevenzione.
Tali funzioni sono assicurate tramite le articolazioni
organizzative di cui all’art. 33 comma 2 della LR 72/98:
- igiene e sanita’ pubblica;
- prevenzione, igiene e sicurezza negli ambienti di lavoro;
- igiene degli alimenti e della nutrizione;
- sanita’ pubblica veterinaria;
- medicina legale.
In ordine ai riferimenti legislativi prima richiamati ed ai
conseguenti obiettivi da perseguire, il Dipartimento di
Prevenzione viene ad assumere una forte ed autonoma connotazione
organizzativa che ha come componenti strutturali le
professionalita’, che vanno a costituire le unita’ operative
facenti riferimento ai "servizi" indicati dal Decreto Legislativo
517/93, e come componenti funzionali tipologie organizzative
flessibili ed interdisciplinari, in grado di modellarsi ed
aderire alle specificita’ di ogni territorio. Sono riconducibili
a queste tipologie le unita’ funzionali, i gruppi di progetto, i
moduli tematici o per problema.
Ad ogni componente organizzativa, sia essa strutturale o
funzionale, e’ preposto un responsabile da individuarsi in base
al carattere prevalentemente tecnico-operativo o organizzativo
della funzione da svolgere.
Obiettivo del Dipartimento e’ l’erogazione dei livelli essenziali
e appropriati di prestazioni su tutto il territorio della unita’
sanitaria locale.
Nel triennio il Dipartimento di Prevenzione dovra’ migliorare la
qualita’ e l’efficacia degli interventi attraverso l’adozione di
un programma triennale di attivita’ articolato per progetti,
anche integrati, con riferimento alle specifiche situazioni di
rischio e di danno, sviluppando un ruolo propulsivo ed attivo nei
confronti di tutti i soggetti, pubblici e privati, della
prevenzione.
In particolare il programma dovra’ prevedere:
- strumenti di razionale utilizzo delle risorse al fine di
assicurare il loro impiego ottimale;
- sistemi di verifica di efficienza ed efficacia delle funzioni
assicurate, attraverso l’individuazione di indicatori di
risultato sulla base di specifici indirizzi della Giunta
regionale;
- valutazione analitica dell’evoluzione senza e con intervento;
- valorizzazione dell’apporto di lavoro interdisciplinare,
prevedendo procedure che assicurino integrazione programmatica
ed operativa delle attivita’ afferenti al Dipartimento;
- la collaborazione con la Direzione aziendale per la valutazione
epidemiologica e la conseguente programmazione degli interventi
per prevenire i rischi e ridurre le situazioni di danno;
- il coordinamento dei programmi sviluppati dal Dipartimento di
Prevenzione con quelli realizzati dall’ARPAT, tramite opportuni
protocolli d’intesa, e dall’Istituto zooprofilattico.
La Giunta regionale, entro il primo anno di attuazione del
presente Piano, in coerenza con gli indirizzi nazionali in
materia, emana specifiche linee guida per l’organizzazione ed il
funzionamento dei Dipartimenti di prevenzione.
Le Aziende USL possono stipulare accordi per facilitare, su temi
di interesse comune, interventi coordinati ed integrati tra i
rispettivi Dipartimenti di Prevenzione.
La Giunta Regionale, entro 120 giorni dall’esecutivita’ del Piano
sanitario regionale, impartira’ specifiche direttive finalizzate
ad individuare gli strumenti di verifica e gli indicatori di
risultato relativi alle attivita’ di prevenzione collettiva
svolte dalle Aziende USL.
3.2. Il Comitato tecnico regionale
In attuazione a quanto disposto dall’art. 33, comma 13 della LR
72/98 e’ costituito il Comitato tecnico dei Dipartimenti di
prevenzione delle Aziende USL presieduto dal Responsabile della
struttura operativa competente del Centro Direzionale della
Giunta regionale.
Sono compiti del Comitato tecnico elaborare proposte per:
- piani e programmi integrati interaziendali;
- l’omogeneizzazione delle risposte e delle prestazioni, anche in
riferimento alla determinazione delle tariffe;
- l’organizzazione delle funzioni regionali;
- la formulazione di indirizzi per la realizzazione di una rete
informativa integrata;
- la promozione di iniziative nei confronti di INAIL e ISPESL per
l’acquisizione delle informazioni, utili per la prevenzione, di
cui al comma 3, art. 7 del decreto legislativo 502/92;
- la predisposizione di metodi e strumenti per il controllo di
gestione e per la valutazione dei risultati.
Fanno parte del Comitato tecnico i responsabili dei Dipartimenti
di prevenzione.
Il Comitato tecnico si articola in sezioni permanenti o a termine
e determina le modalita’ attraverso le quali garantire la
partecipazione alle sedute delle professionalita’ non presenti
all’interno del Comitato medesimo.
4. Azione programmata: Lavoro e salute
1 - Il quadro di riferimento.
2 - I principi guida.
3 - Le finalita’ dell’azione.
4 - I soggetti e i ruoli.
5 - Le azioni.
6 - L’organizzazione.
4.1. Il quadro di riferimento
La situazione dei rischi e delle malattie professionali derivanti
dal lavoro in Toscana e’ correlata con la realta’ economico
produttiva complessa ed articolata della Regione: accanto ai dati
che denotano l’alta frequenza di infortuni nei settori
dell’agricoltura, delle cave, dell’edilizia e della metallurgia
emergono patologie multifattoriali, in prevalenza di tipo cronico
- degenerativo la cui causa e’ imputabile a fattori genetici,
stili di vita e comportamenti, rapporti sociali e condizioni
ambientali.
Un problema assolutamente prioritario e’ rappresentato dalla
recrudescenza degli infortuni mortali, avvenuti negli anni 1997 e
1998.
I costi della mancata prevenzione sono estremamente alti, sia in
termini sociali che in termini economici: secondo il rapporto
della Commissione d’indagine parlamentare, questi ultimi sono
pari a 55000 miliardi per anno, con una stima per la Toscana di
circa 4.000 miliardi, cioe’ 2/3 del bilancio regionale per la
sanita’.
4.2. I principi guida
I principi guida dell’azione scaturiscono dal Programma Regionale
di Sviluppo 98-2000 (titolo 1, capitolo 2, paragrafo 5) e dalla
Risoluzione del Consiglio Regionale n. 44 del 16 giugno 1998 in
materia di sicurezza e prevenzione nei luoghi di lavoro e in
sintesi sono:
- ordinamento tecnico fra tutti gli Enti, gli organismi e gli
Uffici della PA che hanno competenze in tema di prevenzione nei
luoghi di lavoro (Regione, Azienda USL, Ispettorato del Lavoro,
INAIL, ISPESL, Corpo dei Vigili del fuoco, U.P.I., A.N.C.I.)
anche attraverso il funzionamento del Comitato Regionale di cui
all’art.27 del Decreto Legislativo 626/94;
- costruzione di rapporti stabili con le componenti tecniche
aziendali, costituite ai sensi del Decreto Legislativo 626/94
(servizi di protezione, medici competenti, esperti
qualificati);
- sviluppo di politiche integrate fra i diversi settori
istituzionali (sanita’, formazione, ambiente, sviluppo
economico) per un’assunzione sistematica e piena del principio
della tutela della salute nelle scelte generali di sviluppo
economico e sociale. Un’attenzione particolare deve essere
posta sulle iniziative di informazione e formazione, con
particolare riferimento ai nuovi soggetti della prevenzione di
cui al D. Lgs 626/94 e, tra questi, soprattutto ai
rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza;
- sviluppo della concertazione fra le parti sociali e le
istituzioni, proseguendo nell’esperienza in corso del "tavolo
per l’occupazione e la sicurezza", per favorire e incentivare
la piena applicazione del modello di prevenzione sancito dal
Decreto Legislativo 626/94, che si fonda sul ruolo primario
esercitato dai datori di lavoro e dai lavoratori e sulle
funzioni di informazione, assistenza, vigilanza e controllo
svolte dai dipartimenti di prevenzione delle Aziende USL.
4.3. Le finalita’ dell’azione
- diminuire la frequenza e la gravita’ degli infortuni, assumendo
iniziative specifiche per ridurre gli infortuni mortali e/o di
grave entita’;
- assicurare la finalizzazione coordinata degli interventi
attuati, per migliorare la sicurezza e la salute dei
lavoratori.
- valorizzare tutte le componenti del sistema di prevenzione
(soggetti pubblici e privati), qualificando il ruolo dei
dipartimenti di prevenzione delle Aziende Sanitarie e
ottimizzando l’uso delle risorse attraverso forme di
coordinamento funzionale;
- analizzare e interpretare i rischi ed i danni connessi alle
condizioni di lavoro, con particolare attenzione all’evoluzione
produttiva e del mercato del lavoro, al fine di programmare
l’attivita’ di prevenzione, definire le priorita’ e ridurre
l’incidenza dei danni;
- favorire un rapporto piu’ agevole e diretto fra gli utenti e le
strutture della prevenzione collettiva, completando la rete
degli sportelli unici anche alla luce della recente normativa
sul decentramento e sullo sportello unico del Comune;
- rendere disponibili strumenti di analisi per la sicurezza e
l’igiene nei luoghi di lavoro e banche dati per le relative
soluzioni, atte al risanamento degli ambienti e
all’eliminazione dei rischi. In tale ambito si inserisce
l’attivita’ dell’osservatorio TAV finalizzata a monitorare le
situazioni di rischio connesse con la realizzazione della TAV,
lo stato di salute dei lavoratori impiegati, gli infortuni,
l’attivita’ dei servizi di prevenzione nei luoghi di lavoro, i
provvedimenti adottati. Alla realizzazione di tale osservatorio
concorre, con il Dipartimento di Prevenzione dell’Azienda USL
10 di Firenze, la sezione di epidemiologia occupazionale della
UO di epidemiologia del CSPO;
- promuovere la prevenzione e la sicurezza negli ambienti della
pubblica amministrazione ed, in via prioritaria, in quelli
delle strutture sanitarie, secondo quanto indicato dal Piano
sanitario nazionale;
- approfondire la conoscenza dell’impatto ambientale complessivo
delle attivita’ produttive toscane, in relazione sia alle
ricadute sulla sicurezza e la salute dei lavoratori, che a
quelle sugli equilibri ecologici del territorio e sulla salute
della popolazione, sviluppando la collaborazione tra
dipartimenti di prevenzione delle Aziende USL e ARPAT.
4.4. I soggetti e i ruoli
4.4.1.
4.4.2.
4.4.3.
4.4.4.
4.4.5.
4.4.6.
Regione
Dipartimenti di prevenzione delle Aziende USL
Lavoratori e datori di lavoro
I Servizi di prevenzione e protezione delle imprese
Universita’
ARPAT
4.4.1. Regione
La Regione, nel corso del triennio , tramite gli uffici della
Giunta assicura:
- la continuita’ del confronto con le forze sociali sulla base
dello specifico protocollo di intesa siglato nel 1998;
- l’avvio ed il funzionamento del Comitato di Coordinamento
tecnico, cosi’ come stabilito dall’art. 27 del Decreto
Legislativo 626/94 e recepito con deliberazione della Giunta
regionale n. 474/98;
- il monitoraggio dell’attuazione del Decreto Legislativo 626/94,
secondo quanto stabilito dalla Conferenza dei Presidenti delle
Regioni, su un campione rappresentativo delle imprese presenti
nel territorio regionale;
- il sostegno per le iniziative di informazione, formazione ed
assistenza per lo sviluppo del sistema di prevenzione nel suo
complesso, tramite il potenziamento della specifica struttura
regionale e la costituzione di una task-force che operi in
diretto rapporto con la competente struttura della Giunta
Regionale e con il Coordinamento dei Dipartimenti di
Prevenzione;
- l’indirizzo ed il coordinamento dei piani mirati nei settori
dell’agricoltura, dell’edilizia, delle cave, dei porti e in
materia di radioprotezione e di rischi derivanti dall’amianto.
La prosecuzione delle azioni "alta velocita’" e "sportello
unico per la prevenzione";
- l’indirizzo ed il coordinamento per lo sviluppo del sistema
informativo e delle rilevazioni inerenti la sicurezza nei
luoghi di lavoro, con riferimento alla qualita’ e
all’accreditamento;
- lo svolgimento di iniziative specifiche nei temi
dell’ergonomia, anche attraverso la realizzazione di un
progetto sperimentale che si avvalga del contributo del Centro
Ricerche di Ergonomia istituito presso l’Azienda USL 10 di
Firenze;
- lo svolgimento di iniziative specifiche nel campo della tutela
della salute riproduttiva delle donne lavoratrici, con
particolare attenzione alla informazione sui rischi, ai diritti
assicurativi ed ai raccordi operativi tra i diversi enti che
hanno competenze in materia. Specifiche iniziative verranno
attivate per promuovere l’applicazione della normativa sulla
tutela della lavoratrici madri, con particolare riferimento al
DLgs 645/96 che recepisce la direttiva comunitaria 92/85
concernente "L’attuazione di misure volte a promuovere il
miglioramento della sicurezza e della salute sul lavoro delle
lavoratrici gestanti, puerpere o in periodo di allattamento";
- la valutazione, anche attraverso i Dipartimenti di Prevenzione
delle Aziende USL, dei requisiti di igiene e sicurezza dei
progetti delle aziende agricole, finanziati dalla Regione
Toscana per favorire la promozione e lo sviluppo del settore;
- l’assunzione di iniziative specifiche per migliorare le attuali
conoscenze sulle condizioni di lavoro e di salute, sugli
infortuni e sulle malattie professionali, con scopi preventivi,
assicurativi e medico legali.
In particolare per quanto attiene le malattie professionali, la
Regione e i Dipartimenti di Prevenzione svilupperanno le seguenti
azioni mirate:
- di controllo ed elaborazione dei dati provenienti da fonti
routinarie di informazione, con il coinvolgimento dei centri
diagnostici, dei medici competenti, dei medici di base e
dell’INAIL, anche al fine di ampliare l’osservazione degli
eventi attualmente non registrati nelle rilevazioni ufficiali;
- di ricerca attiva di malattie correlate al lavoro,
particolarmente rilevanti sotto il profilo della gravita’,
diffusione e prevenibilita’;
- di collaborazione con l’ISPELS al fine di instaurare e
migliorare i flussi informativi ed operativi intercorrenti, per
la registrazione e sorveglianza epidemiologica delle
popolazioni lavorative esposte a rischio.
Per quanto attiene invece il problema degli infortuni sul lavoro,
si dovra’ prevedere l’ottimizzazione dell’utilizzo di tutte le
fonti informative esistenti al fine di favorire una prima analisi
del fenomeno infortunistico a livello delle singole zone, analisi
che dovra’ essere integrata a livello di Dipartimento aziendale e
regionale. La conoscenza dell’andamento degli infortuni dovra’
essere immediatamente utilizzata per la programmazione delle
attivita’.
4.4.2 Dipartimenti di prevenzione delle Aziende USL.
In conformita’ quanto disposto dalla nuova legge regionale
sull’organizzazione delle Aziende sanitarie, i Dipartimenti di
Prevenzione devono tendere ad organizzare le proprie attivita’ al
fine di assicurare un’effettiva integrazione di tutte le
componenti tecnico - professionali, sviluppando le soluzioni
organizzative piu’ idonee a fornire risposte unitarie, tempestive
e semplificate agli utenti.
Nell’ambito della pianificazione aziendale dovranno essere
sviluppati metodi e strumenti di
Consiglio Regionale - Deliberazioni n 000041 del 17/02/1999 (Boll. n 15 del 14/04/1999)
CONSIGLIO REGIONALE
<7>Piano Sanitario Regionale 1999/2001 - PARTE IV - B)
<... prosegue dal documento precedente>
B) PROGETTI OBIETTIVO E INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA
1 - Tutela della salute mentale.
2 - Salute della donna, procreazione responsabile, infanzia e
adolescenza.
3 - Prevenzione e cura delle condotte di
dipendenze.
4 - Handicap.
5 - Tutela della salute degli anziani.
abuso
e delle
Le attivita’ sociali ad alta integrazione sanitaria, previste
dalla LR 72/97 e presenti nei progetti obiettivo di seguito
riportati, devono essere articolate ai vari livelli dell’Azienda
USL per gli aspetti della programmazione, dell’organizzazione,
del coordinamento, dell’attuazione e della verifica. In
particolare:
- a livello aziendale, tramite il Coordinatore dei servizi
sociali, e’ assicurato il coordinamento delle attivita’ di
integrazione tra i servizi sanitari ed i servizi sociali nella
predisposizione del PAL e il coordinamento dei coordinatori
zonali del settore di assistenza sociale;
- a livello di zona, in relazione alle competenze attribuite ai
sensi dell’art. 19 della LR 72/97, il Coordinatore zonale del
settore per l’assistenza sociale assicura il coordinamento
delle unita’ operative professionali, ove costituite, e
concorre alla predisposizione degli strumenti e delle procedure
per l’attuazione e la elaborazione del Piano zonale di
assistenza sociale e del programma operativo di zona ed alla
verifica della loro applicazione. Il coordinatore per
l’assistenza sociale di zona e’ inoltre il referente tecnico
per le attivita’ socio-assistenziali delegate dai Comuni;
- a livello di distretto socio-sanitario, tramite il Coordinatore
sociale di distretto, individuato nel rispetto di quanto
stabilito dall’art. 20 della LR 72/97, e’ assicurata
l’integrazione operativa tra le attivita’ sociali e quelle
sanitarie nei piani d’intervento e nella loro traduzione in
percorsi assistenziali secondo processi di continuita’ e di
verifica costante.
Il responsabile di zona individua all’interno del budget zonale
le risorse per gli interventi sociali avvalendosi del
Coordinatore sociale di zona nel procedimento di negoziazione del
budget delle strutture funzionali zonali.
I Coordinatori del settore per l’assistenza sociale di zona,
insieme ai responsabili delle Unita’ operative di assistenza
sociale costituiscono lo staff del Coordinatore dei servizi
sociali dell’Azienda USL.
La figura del coordinatore sociale di zona coincide di norma con
la figura del responsabile di unita’ operativa di assistenza
sociale.
Il regolamento aziendale definisce le interazioni tra i
Coordinatori sociali di zona e le strutture organizzative
professionali e funzionali.
I coordinatori sociali di distretto ed i responsabili di unita’
funzionali costituite a livello distrettuale formano lo staff del
Coordinatore del settore sociale di zona.
Per l’attribuzione delle responsabilita’ delle strutture
organizzative funzionali territoriali, in quanto afferenti ai
settori dei progetti obiettivo, le Aziende USL, per quanto
riguarda i profili sociali, applicano le disposizioni dell’art.
65, comma 1, della LR 72/97.
Gruppo di lavoro per l’integrazione delle politiche sanitarie e
di quelle sociali
Al fine di supportare la Conferenza sanitaria integrata di cui
all’art. 5 legge regionale 49/94 e all’art. 13 legge regionale
72/97 e la Commissione regionale per le politiche sociali di cui
all’art. 63 della medesima legge, nonche’ di assicurare livelli
uniformi delle prestazioni sociosanitarie ed i necessari raccordi
con le attivita’ del settore sociale dei Comuni, e’ costituito un
gruppo tecnico con il compito di formulare proposte per
l’adozione di protocolli, atti d’indirizzo ed interpretazioni
applicative e di correlazione con le normative nazionali e
regionali.
Il gruppo di lavoro e’ nominato dalla Giunta Regionale ed e’
costituito da:
- 3 esperti delle politiche sociali dei Comuni designati
dall’Anci;
- 3 esperti delle politiche sanitarie e sociali designati dal
Dipartimento regionale del Diritto alla salute e delle
Politiche di solidarieta’.
Linee guida per le strutture residenziali e semiresidenziali
La Giunta regionale, entro 180 giorni dall’entrata in vigore del
PSR, e’ impegnata ad emanare linee guida per determinare
un’armonizzazione della definizione dei modelli organizzativi
delle strutture residenziali e semiresidenziali territoriali,
riguardanti tutte le tipologie di utenza dei settori afferenti ai
progetti obiettivo.
Tali modelli organizzativi, con i relativi standard strutturali
professionali ed assistenziali, dovranno concorrere alla esatta
determinazione della spesa di competenza di parte sanitaria e di
parte sociale.
Gli accordi di programma
Gli Enti Locali e l’Azienda USL, mediante lo strumento degli
accordi di programma e/o delle convenzioni ai sensi dell’art. 14
della LR 72/97, definiscono specifici progetti che riguardino
almeno le seguenti aree:
- prevenzione del disagio psichico e delle dipendenze, con
iniziative rivolte alla popolazione in generale, ovvero a
specifiche fasce di popolazione ad elevato rischio;
- occupazione e lavoro. In ogni zona devono essere attivati
programmi di inserimento, sostegno o reinserimento lavorativo,
anche tramite idonee iniziative di preformazione e formazione
professionale, da attuarsi a livello zonale o aziendale,
finalizzate a ridurre la quota di disoccupati fra i portatori
di disagio;
- alloggio e residenzialita’. In ogni zona devono essere attivati
programmi di sostegno domestico e abitativo, anche tramite la
utilizzazione delle quote riservate di cui al comma 1 e le
forme di integrazione di cui al comma 3 dell’art. 29 della LR
72/1997, ovvero tramite progetti di ospitalita’ residenziale
per le persone affette da disturbo psichico e/o in condizioni
di limitata autonomia, che non consentano la permanenza al
proprio domicilio;
- socializzazione e tempo libero. In ogni zona devono essere
attivati progetti di socializzazione e di uso del tempo libero,
anche in collaborazione con l’associazionismo ed il
volontariato, rivolti alla generalita’ dei cittadini e fruibili
dagli utenti dei servizi socio assistenziali dei Comuni e delle
Aziende.
Gli Accordi di programma e/o le convenzioni devono definire per
ogni progetto:
- il soggetto gestore dell’attivita’
- le risorse che ciascun ente mette a disposizione
- i servizi e le professionalita’ che concorrono all’attuazione
dei progetti
- i protocolli operativi attraverso i quali garantire
l’erogazione integrata degli interventi socio-sanitari e socioassistenziali;
- gli strumenti di verifica dei risultati attesi.
Gli accordi di programma e/o convenzioni devono favorire
l’esplicazione dei contenuti del Titolo III - Le reti di
protezione sociale della Legge Regionale 72/97 per valorizzare
tutte le componenti della societa’ che operano nel settore della
promozione sociale.
1. Tutela della salute mentale
1 - Gli obiettivi.
2 - Le strategie .
3 - Gli strumenti.
4 - Il percorso assistenziale.
5 - Il superamento degli ospedali psichiatrici e dell’OPG.
6 - Direttive alle Aziende Sanitarie per l’attuazione del
progetto obiettivo
Nell’arco temporale di validita’ del Piano sanitario regionale
1996-98 si e’ registrata una richiesta crescente e diversificata
di interventi per la salute mentale, che esige un rafforzamento e
una qualificazione dei servizi. Ne scaturisce l’opportunita’ di
una riconsiderazione globale del Progetto obiettivo in coerenza
con il nuovo impianto organizzativo previsto dalla LR 72/98 e
dalla LR 72/97.
1. Gli obiettivi
- Prevenire le situazioni di disturbo psichico;
- assicurare il diritto di accesso ai servizi e la risposta a
tutte le situazioni di disagio psichico e di disturbo mentale,
con specifica attenzione alla tutela della salute mentale
nell’infanzia e nell’adolescenza;
- garantire con particolare impegno la presa in carico, la
continuita’ di assistenza e la risposta ai bisogni delle
persone affette da disturbi mentali gravi, ad alto rischio di
emarginazione sociale e di cronicizzazione;
- assicurare il sostegno ai nuclei familiari degli utenti,
collaborando per un graduale reinserimento del paziente nella
famiglia e nella comunita’ sociale;
- concludere il processo di superamento degli ospedali
psichiatrici.
2. Le strategie
Per il perseguimento degli obiettivi, le Aziende sanitarie
orientano i loro interventi secondo i seguenti indirizzi
strategici:
- sviluppo delle attivita’ di "promozione" della salute quale
strumento di prevenzione del disturbo mentale;
- presa in carico del soggetto in funzione della globalita’ ed
unitarieta’ dell’intervento nelle situazioni di disagio e di
disturbo psichico;
- attuazione di interventi mirati per particolari aree
problematiche, con specifica attenzione all’eta’ evolutiva;
- potenziamento dell’organizzazione della rete dei servizi su
tutto il territorio, con riferimento ai parametri indicati al
successivo punto 6.6;
- orientamento degli interventi assistenziali al recupero della
qualita’ della vita dell’assistito e all’attivazione/promozione
delle sue risorse, anche attraverso progetti sperimentali;
- sviluppo dell’integrazione degli interventi sanitari e sociali,
con l’assunzione congiunta di responsabilita’ da parte di
ciascuno dei soggetti istituzionali che concorrono alla tutela
della salute mentale;
- ampliamento dell’operativita’ dei servizi per la salute mentale
in relazione all’area del lavoro, con sviluppo dei rapporti di
collaborazione con Enti locali, cooperative sociali e imprese
sociali, per promuovere opportunita’ lavorative per gli utenti;
- definizioni di criteri di verifica e di valutazione del grado
di raggiungimento dei risultati e della qualita’ degli
interventi e della soddisfazione degli utenti, anche in
collaborazione con le associazioni degli utenti e dei
familiari.
3. Gli strumenti
3.1. L’organizzazione della rete integrata dei servizi
Il complesso degli interventi per la tutela della salute mentale
e’ assicurato presso ogni Azienda USL da una rete integrata di
servizi, organizzata secondo gli strumenti indicati dalla LR
72/98 e nella LR 72/97.
3.1.1 Le Unita’ funzionali per la salute mentale
A livello zonale la produzione e l’erogazione delle prestazioni
avviene attraverso le Unita’ funzionali multiprofessionali per la
salute mentale.
L’Unita’ funzionale e’ la struttura organizzativa che assicura,
per lo specifico settore dell’utenza, la globalita’ degli
interventi e la continuita’ dei percorsi assistenziali attraverso
l’apporto integrato di piu’ professionalita’ e dei vari servizi
necessari.
Il regolamento aziendale stabilisce le caratteristiche e il
numero delle Unita’ funzionali, in base all’ampiezza e alla
tipologia del territorio, con riferimento ai seguenti criteri:
- in ogni zona sono di norma costituite due distinte Unita’
funzionali per gli interventi a tutela della salute mentale,
l’una rivolta agli adulti e una per l’infanzia e l’adolescenza;
- ogni Unita’ funzionale deve essere dotata di tutti i presidi
necessari per assicurare la globalita’ degli interventi in
relazione alla fascia di utenza in carico;
- nelle zone con ampio bacino di utenza, il regolamento aziendale
definisce l’eventuale articolazione delle Unita’ funzionali in
moduli operativi multiprofessionali. Per l’Unita’ funzionale
adulti deve essere assicurata l’articolazione in moduli
operativi multiprofessionali con riferimento al parametro
nazionale di un modulo per non piu’ di 150.000 abitanti.
Il modulo operativo eroga le prestazioni per gli utenti del
bacino territoriale di riferimento con le risorse e il personale
assegnato dal Responsabile dell’Unita’ funzionale zonale.
Il regolamento aziendale definisce il raccordo tra le Unita’
funzionali per la salute mentale e i distretti e la proiezione
nei presidi distrettuali di servizi gestiti dalle unita’
funzionali per la salute mentale per agevolare l’accesso
dell’utenza. Al fine di assicurare l’effettiva operativita’ dei
servizi per la salute mentale a livello distrettuale, l’unita’
funzionale e’ tenuta ad articolare la propria organizzazione a
livello distrettuale, ferma restando la derivazione zonale del
budget attribuito. I responsabili delle Unita’ funzionali sono
nominati dal Direttore generale o dal Responsabile di zona se
delegato, sentito il Direttore sanitario, tra i dirigenti del
ruolo sanitario presenti nella Unita’ funzionale.
La responsabilita’ del modulo multiprofessionale, e’ attribuita
dal responsabile dell’Unita’ funzionale.
Il Responsabile della Unita’ funzionale:
- definisce la programmazione operativa dei servizi e le
modalita’ di integrazione degli interventi sanitari e sociali;
- dirige il personale delle strutture organizzative afferenti
assegnato all’Unita’ funzionale, anche attraverso i
responsabili dei moduli operativi multiprofessionali, laddove
costituiti;
- e’ responsabile del budget assegnato alla Unita’ funzionale dal
responsabile di zona;
- collabora, per garantire la necessaria integrazione con il
distretto, con il Responsabile del/dei distretto/i dell’ambito
territoriale di riferimento;
- si rapporta con il responsabile del presidio ospedaliero per la
gestione dell’SPDC;
- assicura lo svolgimento di programmi di miglioramento continuo
di qualita’ all’interno dell’unita’ funzionale sulla base di
protocolli individuati con le unita’ operative.
3.1.2 Il coordinamento zonale
Ad uno dei responsabili delle Unita’ funzionali per la salute
mentale adulti e infanzia adolescenza, e’ affidato, dal Direttore
generale, su proposta del Responsabile di zona, il compito di
assicurare il coordinamento tecnico delle Unita’ funzionali che
operano nella zona. Il coordinatore tecnico per la salute mentale
assicura il rapporto tra l’UF adulti e l’UF infanzia e
adolescenza, in modo che sia improntato alla continuita’
dell’intervento, laddove necessario, per l’eta’ di confine e alla
collaborazione per la prevenzione e la presa in carico di
situazioni di disagio in presenza di psicopatologia familiare
grave. E’ compito del coordinatore tecnico definire linee guida,
protocolli e indirizzi finalizzati a garantire l’omogeneita’ dei
percorsi assistenziali e dei trattamenti, con particolare
riferimento alla continuita’ terapeutica e all’integrazione dei
servizi sociali e sanitari.
3.1.3 Il dipartimento aziendale
A livello aziendale presso ogni Azienda USL e’ costituito un
dipartimento di coordinamento tecnico della salute mentale con il
compito di garantire:
- l’omogeneita’ delle procedure e dei livelli di assistenza;
- la messa a punto di modalita’ di rilevazione e di integrazione
dei dati;
- la valutazione complessiva dei risultati raggiunti, dei bisogni
rilevati e dei prevedibili andamenti epidemiologici, ai fini
della programmazione dei servizi;
- la valutazione dei costi/benefici, anche in relazione alle
attivita’ di ricovero ospedaliero e residenziale nelle
strutture pubbliche e private;
- la promozione di programmi di miglioramento continuo della
qualita’;
- il supporto tecnico necessario alla programmazione aziendale,
anche ai fini della qualificazione e del potenziamento della
rete dei servizi su tutto il territorio aziendale.
Il regolamento aziendale definisce gli organismi del dipartimento
e la loro composizione, assicurando la partecipazione delle
professionalita’ presenti nel dipartimento medesimo nonche’ le
modalita’ di nomina del suo coordinatore tra i responsabili delle
unita’ funzionali.
Il regolamento aziendale definisce altresi’ le modalita’ di
partecipazione del coordinatore del dipartimento ai processi
decisionali della direzione aziendale.
Nelle Aziende USL monozonali il coordinamento di cui al punto
3.1.2 e’ assicurato dal coordinatore del dipartimento.
3.1.4 L’integrazione degli interventi sociali e sanitari
Gli atti di programmazione coordinata (Piano di zona e PAL)
A livello di zona socio-sanitaria viene garantita l’integrazione
delle azioni sociali e sanitarie per la tutela della salute
mentale mediante l’adozione coordinata degli atti di
programmazione. Il piano zonale di assistenza sociale, approvato
dall’articolazione zonale della Conferenza dei Sindaci e il Piano
attuativo locale dell’Azienda USL devono contenere gli Accordi di
programma riferiti all’integrazione delle rispettive competenze
in ordine alle attivita’ nel campo della salute mentale con
riferimento all’art. 40 della LR 72/97.
3.2. La rete dei servizi per gli adulti
L’unita’ funzionale per la salute mentale per gli adulti assicura
la globalita’ degli interventi per la popolazione in eta’ adulta
dell’ambito territoriale di riferimento. Sono assegnate
all’Unita’ funzionale, in base alla programmazione zonale e
all’apporto fornito dalle Unita’ operative, le seguenti figure
professionali: medici psichiatri, psicologi, assistenti sociali,
infermieri, ausiliari e/o OTA, educatori professionali, personale
amministrativo.
L’Unita’ funzionale adulti assicura la fruizione dei servizi in
rete attraverso:
- i centri di salute mentale;
- il servizio psichiatrico di diagnosi e cura presso l’ospedale;
- le strutture semiresidenziali (attivita’ di day hospital e
centri diurni);
- le strutture residenziali (terapeutico-riabilitative e socioriabilitative)
3.2.1 Il centro di salute mentale - Compiti
Il Centro di Salute Mentale e’ la sede in cui l’Unita’ funzionale
multiprofessionale, o la sua eventuale articolazione in modulo
operativo multiprofessionale, assicura la progettazione,
l’attuazione e la verifica degli interventi di prevenzione, cura,
riabilitazione e reinserimento sociale per il territorio di
competenza, garantendo la libera scelta del cittadino
nell’accesso alle prestazioni professionali.
L’unita’ funzionale in tale sede:
- svolge attivita’ di accoglienza e analisi della domanda degli
utenti e dei loro familiari;
- assicura la "presa in carico" dei pazienti;
- definisce e attua i programmi terapeutico-riabilitativi e
socio-riabilitativi, in stretta integrazione operativa tra le
diverse professionalita’ nelle diverse situazioni, tramite
interventi ambulatoriali, domiciliari e di "rete";
- assicura il collegamento con i medici di base, con i reparti
ospedalieri e con gli altri servizi territoriali tra cui, in
particolare, con il GOIF;
- svolge azione di filtro sui ricoveri al fine di limitarli ai
casi di comprovata necessita’;
- verifica e valuta la qualita’ degli interventi e delle
procedure ai fini del miglioramento continuo del servizio;
- garantisce un servizio di informazione e di assistenza per gli
utenti e le loro famiglie;
- assicura la tenuta dei dati di attivita’, le cartelle cliniche
e i progetti terapeutici degli assistiti del territorio di
competenza.
Modalita’ di funzionamento
Il centro di salute mentale e’ aperto almeno 12 ore al giorno per
6 giorni la settimana, e assicura l’assistenza e gli interventi,
programmati e urgenti, nella sede propria, negli ambulatori, nei
presidi distrettuali, presso il domicilio privato e presso il
domicilio sociale dei pazienti.
3.2.2 Il servizio psichiatrico di diagnosi e cura - Compiti
L’Unita’ funzionale assicura il trattamento in condizioni di
degenza ospedaliera per pazienti del territorio di competenza
mediante il Servizio psichiatrico di diagnosi cura. Il SPDC
svolge le funzioni di ricovero in trattamento sanitario
volontario (TSV) e trattamento sanitario obbligatorio (TSO).
Modalita’ di funzionamento
Il SPDC e’ ubicato presso il presidio ospedaliero di zona o
comunque presso il presidio che assicura per la zona le
prestazioni di ricovero per l’area medica. Dispone di letti e di
spazi dedicati e adeguati alle esigenze specifiche dei pazienti e
vi opera il personale dell’unita’ funzionale. L’utilizzazione e
la gestione da parte delle Unita’ funzionali di spazi di ricovero
delle Aziende Ospedaliere per il SPDC e’ disciplinata da
specifici accordi convenzionali tra le Aziende coinvolte.
La responsabilita’ della conduzione terapeutica e’ dell’Unita’
funzionale della salute mentale, che articola la presenza del
proprio personale secondo i programmi terapeutici riferiti ai
singoli ricoverati in accordo con il direttore del reparto di
medicina. Il reparto di medicina assicura anche ai pazienti
psichiatrici l’assistenza medica e infermieristica generale in
collaborazione e integrazione con l’Unita’ funzionale.
Le modalita’ di conduzione del SPDC sono definite dal
responsabile dell’Unita’ Funzionale nel rispetto del principio
della continuita’ terapeutica.
Qualora ad un unico SPDC facciano riferimento piu’ unita’
funzionali, la continuita’ terapeutica durante la degenza
ospedaliera viene garantita dell’Unita’ funzionale del territorio
di appartenenza del paziente, attraverso le necessarie modalita’
di collaborazione con la struttura di ricovero.
Nelle zone in cui, per l’ampiezza del bacino di utenza od altri
problemi connessi all’attivita’ di ricovero ospedaliero, si siano
strutturati SPDC autonomi rispetto ai reparti di degenza medica,
l’Unita’ funzionale responsabile della funzione di ricovero
gestisce con proprio personale medico e infermieristico i posti
letto attivati.
3.2.3 Le strutture semiresidenziali
L’assistenza agli utenti che necessitano di interventi di cura
e/o di riabilitazione nell’arco delle ore diurne, sulla base di
programmi individuali di breve, medio o lungo periodo, e’
assicurata dalle strutture semiresidenziali (attivita’ di dayhospital psichiatrico e centro diurno).
L’attivita’ di Day Hospital
Le attivita’ di day hospital sono destinate a pazienti in fase
acuta e subacuta che necessitano di interventi prevalentemente
sanitari intensivi di breve periodo e per i quali sia possibile
ed utile evitare il trattamento in regime di ricovero ospedaliero
a ciclo continuo, o a pazienti per i quali sia opportuno limitare
la durata di ricoveri che si siano comunque resi indispensabili.
Oltre ai compiti strettamente terapeutici l’attivita’ di day
hospital prevede anche funzioni di osservazione psicopatologica e
di diagnosi psicologico-clinica nell’ambito della formulazione
dei progetti di trattamento individuale da parte dell’Unita’
funzionale di competenza.
Modalita’ di erogazione del servizio
Le funzioni di day hospital psichiatrico possono essere svolte
all’interno di presidi ospedalieri o nei presidi extraospedalieri
(preferibilmente presso i centri di salute mentale). Nel caso in
cui siano effettuate in presidi territoriali, non si configurano
come attivita’ di ricovero ospedaliero. I posti di D.H. collocati
a livello ospedaliero sono equivalenti a posti letto in SPDC ai
fini del computo del parametro di cui al paragrafo 6.6.
La sede dove si svolgono tali attivita’ deve disporre di idonei
locali in grado di garantire l’accoglienza, l’assistenza
personalizzata e la somministrazione delle terapie.
Il Centro Diurno - Compiti
Il Centro diurno svolge funzioni terapeutico-riabilitative sulla
base di programmi individuali tesi a promuovere l’acquisizione di
maggiori livelli di autonomia e di competenze sociali.
Il progetto terapeutico individuale, predisposto dall’Unita’
funzionale multiprofessionale che ha in carico il paziente,
definisce gli obiettivi e la durata dell’inserimento dei singoli
utenti nelle attivita’ del centro.
Le attivita’ devono essere tali da offrire opportunita’ di
sperimentare e apprendere valide modalita’ di relazioni
interpersonali e di gruppi e idonei rapporti sociali.
I programmi devono prevedere l’interscambio del Centro Diurno con
il contesto ambientale e l’utilizzo delle risorse presenti nel
territorio per le attivita’ di risocializzazione.
Modalita’ di funzionamento
Il Centro Diurno e’ aperto nelle ore diurne, in locali idonei e
adeguatamente attrezzati per il numero di utenti e per le
attivita’ previste. Le funzioni di Centro diurno possono essere
svolte, se la struttura e l’assetto organizzativo lo consentono,
anche all’interno dei centri di salute mentale.
3.2.4 Le strutture residenziali - Compiti
Si intendono per strutture residenziali le strutture extraospedaliere che hanno il compito di realizzare programmi
terapeutico-riabilitativi e socio-riabilitativi personalizzati,
di esclusiva competenza psichiatrica, per pazienti che
necessitano di residenzialita’ per tempi definibili nel corso dei
programmi terapeutico-riabilitativi ovvero per il trattamento di
situazioni di acuzie per le quali non risulti utile il ricovero
ospedaliero.
L’accesso e la dimissione dei pazienti avvengono sulla base di
uno specifico programma definito dall’Unita’ funzionale in
accordo con il paziente, con i familiari, tenendo conto della
presenza, anche concomitante, delle seguenti situazioni:
rilevanti problemi di salute mentale, assenza o difficolta’ della
rete familiare o sociale di supporto, disabilita’ tali da non
consentire autonomia nell’abitare e nelle attivita’ della vita
quotidiana.
Caratteristiche
Le residenze si caratterizzano in distinte tipologie, in
relazione all’impegno assistenziale presente:
- residenze terapeutico - riabilitative: con assistenza
continuativa nelle 24 ore;
- residenze socio-riabilitative: con assistenza limitata
nell’arco delle 12 ore diurne.
- gruppi appartamento, con assistenza limitata a fasce orarie.
Le strutture devono essere organizzate per un numero limitato di
utenti, con un numero di posti letto comunque non superiore a 20
e collocate in contesto urbano e con livelli di protezione
medico-psico-sociale adeguati.
I principi a cui deve ispirarsi la gestione di tali strutture
sono quelli di una dimensione "familiare" con permeabilita’ agli
scambi sociali.
I gruppi appartamento si rivolgono ad un utenza in fase avanzata
di reinserimento sociale e dotata di maggiore autonomia.
La responsabilita’ tecnica organizzativa delle strutture e’ del
responsabile dell’UF che provvedera’ a designare un referente
gestionale.
Il personale previsto per le residenze a gestione dei servizi di
salute mentale e’ composto da infermieri, educatori
professionali, OTA e/o ausiliari socio-sanitari e/o assistenti
domiciliari, secondo le indicazioni della normativa vigente.
L’Unita’ funzionale assicura l’apporto delle ulteriori
professionalita’ necessarie.
Le strutture residenziali possono eccezionalmente accogliere
ospiti da altre zone dell’Azienda nel caso di particolari bisogni
che trovano soddisfazione in quella particolare struttura.
Ciascuna unita’ funzionale dovra’ comunque dotarsi, nel triennio
di validita’ del presente piano, di tutta la gamma di residenze
necessarie a rispondere ai bisogni espressi dalla popolazione di
riferimento.
Il progetto terapeutico, concordato con il responsabile della
residenza rimane comunque in carico all’Unita’ funzionale
inviante.
I presidi residenziali e semiresidenziali devono essere garantiti
prioritariamente dal servizio pubblico, anche con la
partecipazione del privato sociale o avvalendosi
dell’imprenditorialita’ privata e di associazioni di
volontariato, attraverso rapporti di convenzione. In questi casi
saranno sottoposti alla programmazione, al controllo e alla
verifica da parte dell’Unita’ funzionale competente per
territorio e l’inserimento dei pazienti potra’ avvenire solo su
indicazione dell’UF stessa.
3.3. La rete dei servizi per l’infanzia e l’adolescenza
I dati epidemiologici evidenziano la presenza nella popolazione
di eta’ 0 - 18 anni, di una percentuale significativa di
situazioni caratterizzate da disturbi psicopatologici, disturbi
neurologici, di sofferenza e/o disagio psicologico, sociale e
relazionale di notevole complessita’.
Il dato regionale, paragonabile a quello nazionale, segnala
l’esigenza di specifici interventi di varia intensita’. Dalla
tempestivita’ e dalla qualita’ della risposta terapeutica e
assistenziale dell’intervento dipende la soluzione del problema o
il suo perdurare nell’eta’ adulta, con un carico gravoso per il
soggetto, per i suoi familiari e per la societa’ stessa.
Occuparsi dell’area dello sviluppo e dei suoi problemi e’ quindi
obiettivo prioritario a cui tendere, individuando i percorsi
assistenziali necessari per la specificita’ delle situazioni e
garantendo il concorso delle diverse professionalita’, in un
rapporto di integrazione di funzioni e di competenze tra le varie
strutture educative e assistenziali coinvolte.
3.3.1 L’Unita’ funzionale per l’infanzia e l’adolescenza
Le Aziende USL costituiscono in ogni zona un’apposita Unita’
funzionale multiprofessionale per l’infanzia e l’adolescenza.
L’Unita’ funzionale ha competenze di prevenzione, diagnosi, cura,
presa in carico, riabilitazione ed integrazione sociale nei
confronti di soggetti dell’eta’ infantile e adolescenziale, in
relazione a sindromi e disturbi psichici, malattie neurologiche e
psichiatriche, disturbi dell’area psicologica e relazionale,
familiare e sociale, situazioni di disagio psico-sociale
nell’eta’ evolutiva.
Sono assegnate all’unita’ funzionale multiprofessionale le
seguenti figure professionali, che intervengono in base alla
specificita’ dei problemi in rapporto coordinato e integrato:
- neuropsichiatri infantili;
- psicologi;
- personale della unita’ operativa
professionale;
- assistenti sociali;
- personale infermieristico;
- personale amministrativo.
di
riabilitazione
Il Responsabile della Unita’ funzionale:
- definisce la programmazione operativa dei servizi e le
modalita’ di integrazione degli interventi sanitari e sociali e
dei progetti educativi;
- assicura la direzione del personale assegnato all’Unita’
funzionale;
- e’ responsabile del budget assegnato alla unita’ funzionale dal
responsabile di zona;
- opera al fine di garantire la necessaria integrazione con gli
altri servizi territoriali di zona a livello distrettuale e in
particolare collabora con il responsabile dell’unita’
funzionale Attivita’ consultoriali;
- collabora con il Responsabile dell’area funzionale ospedaliera
"materno infantile" per la gestione diagnostica e terapeutica
dei ricoveri specifici effettuati nei reparti ospedalieri;
- collabora con il responsabile dell’unita’ funzionale salute
mentale adulti per l’integrazione degli interventi.
3.3.2 Le sedi operative
Nell’ambito del programma di zona sono individuate, in raccordo
tra i servizi per la salute mentale e i servizi distrettuali, le
sedi territoriali idonee per lo svolgimento delle attivita’
dell’Unita’ funzionale, avendo riguardo a garantire
l’accessibilita’ e la fruibilita’ dei servizi in modo adeguato
rispetto alla particolare specificita’ dell’utenza.
L’UF opera nella propria sede, nei presidi distrettuali
individuati, presso il domicilio privato e presso il domicilio
sociale del paziente, nelle sedi ospedaliere dell’area maternoinfantile e presso le strutture semiresidenziali destinate a
pazienti portatori di peculiari patologie che necessitano di
interventi sanitari intensivi di breve-medio periodo.
La sede dell’UF e’ aperta nelle ore diurne dei giorni feriali.
Dispone di spazi per l’attivita’ di cura e di osservazione
diagnostica, c
Consiglio Regionale - Deliberazioni n 000041 del 17/02/1999 (Boll. n 15 del 14/04/1999)
CONSIGLIO REGIONALE
<8>Piano Sanitario Regionale 1999/2001 - PARTE IV: B - Allegato A
<... prosegue dal documento precedente>
STANDARD ORGANIZZATIVI E TECNOLOGICI DI RIFERIMENTO
PER LA COSTITUZIONE DELLA RETE INTEGRATA DI PUNTI NASCITA
1. PUNTO NASCITA DI 1 LIVELLO
1.1. Definizione
Unita’ di assistenza per gravidanze e neonati fisiologici, nelle
quali avvengono non meno di 500 parti per anno, organicamente
collegate con unita’ di 2 e 3 livello.
In deroga al requisito minimo di 500 parti per l’organizzazione
di un Punto Nascita, possono essere mantenute in esercizio le
seguenti strutture:
- Punto Nascita ubicato in un’isola;
- Punto Nascita ove ricorrano contemporaneamente le seguenti
condizioni:
a) almeno 200 parti/anno;
b) localizzazione in comune di montagna;
c) distanza superiore a 40’ dal Punto Nascita alternativo;
- realizzazione e/o completamento dei plessi ospedalieri
sostitutivi finalizzati al superamento delle strutture inidonee
e/o inferiori al tetto dei 120 p.l.
I Punti Nascita previsti in deroga dovranno assicurare tutti i
livelli assistenziali previsti per il 1 livello.
L’eventuale deroga non comporta attribuzione di risorse
finanziarie aggiuntive alle Aziende USL sul Fondo Sanitario
Regionale.
1.2. Prestazioni erogate
1. Controllo della gravidanza fisiologica e individuazione
precoce del rischio, trasferimento in utero, assistenza al
parto;
2. Assistenza al neonato;
3. Rianimazione primaria e stabilizzazione neonatale;
4. Assistenza dei neonati in attesa di trasporto assistito
neonatale al Centro di riferimento di Terapia Intensiva.
Sono da prevedere collegamenti funzionali tra il punto nascita e
le strutture assistenziali organizzate per il parto naturale.
Esperienze di assistenza al parto fisiologico a domicilio e nelle
case maternita’ devono raccordarsi sotto il profilo
dell’organizzazione perinatale territoriale con il punto nascita.
2. PUNTO NASCITA DI 2 LIVELLO
2.1. Definizione
Unita’ funzionale perinatale con un numero di parti superiore a
1.000/anno, in grado di assistere gravidanze e parti a rischio,
nonche’ tutti i nati con patologia, che non richiedono ricovero
presso il 3livello di cura. Si auspica la presenza di un Punto
Nascita di 2 livello per ogni Azienda USL.
Nel 2 livello si configurano le cosiddette cure intermedie o
subintensive. Vi si svolgono contemporaneamente attivita’ di 1
livello e sono garantiti i necessari collegamenti con le
strutture di 3 livello per arrivare ad una corretta definizione
diagnostica e inquadramento terapeutico, in presenza di patologie
rilevanti della madre e/o del feto e del neonato.
2.2. Prestazioni erogate
a) Ostetrico - ginecologiche
- Assistenza alla gravidanza anche patologica, ma che non
necessiti di terapie integrate o di competenze non presenti
nel punto nascita;
- Assistenza al parto e al puerperio, anche patologici
purche’ l’epoca gestazionale non sia alla 31 settimana;
- Attivita’ di pronto soccorso ostetrico e ambulatoriale di
ostetricia per le gravidanze a rischio, con possibilita’ di
monitoraggio bio - fisico del feto, ivi inclusa la
diagnostica ecografica;
- Monitoraggio cardio-tocografico ed emogasanalitico, in sala
travaglio-parto;
- Trasferimento a una struttura di 3 livello delle pazienti
per le quali si prevede che il nascituro richieda cure
neonatali intensive, salvo le situazioni di emergenza nelle
quali cio’ non sia possibile.
b) Neonatologiche
- Assistenza ai neonati sani e patologici compresi i
trasferiti da strutture di 1livello, ad eccezione di quelli
al di sotto delle 31 settimane e di peso ( a 1.250 g. e di
quelli di qualsiasi eta’ gestazionale e peso, che, a
discrezione del Responsabile della UO, necessitino di
ricovero presso il 3livello di cure;
- Assistenza ai neonati dimessi dalla Terapia Intensiva
Neonatale (3 livello);
- Assistenza ai neonati che richiedano interventi diagnostici
o terapeutici invasivi;
- Ossigenoterapia controllata con misurazione della FiO2 e
monitoraggio incruento dell’ossigenazione (SatO2, PtcO2 e
PtcCO2);
- Misurazione incruenta della pressione arteriosa (minima,
media, massima);
- Alimentazione mediante sondino oro o naso-gastrico;
- Infusione parenterale con pompa;
- Cateterismo vescicale e puntura sovrapubica;
- Incannulamento dei vasi ombelicali ed exsanguinotrasfusione
di emergenza;
- Esecuzione di prelievi arteriosi e determinazione immediata
con micrometodiche di gasanalisi, 24/24 ore.
3. PUNTO NASCITA DI 3 LIVELLO
3.1. Definizione
Centri che espletano, oltre ad attivita’ di 1 e di 2 livello,
funzioni regionali di cure intensive per un bacino di utenza di
circa 6.000 parti/anno. Sono presidi accreditati secondo criteri
di disponibilita’ di alta tecnologia, elevata specialita’
organizzativa e professionale medico-infermieristica, dove
dovranno essere previste unita’ di terapia intensiva (TIO) e
subintensiva ostetrico-ginecologica (sub-TIO) ed unita’ di
terapia intensiva (TIN) e sub-intensiva neonatale (sub-TIN) in
numero razionalmente individuato tenendo conto degli standard
italiani ed europei, pubblicati da varie agenzie ministeriali e
societa’ scientifiche ufficialmente riconosciute.
Le attivita’ di terapia intensiva ostetrica e neonatologica sono
esercitate dall’Azienda ospedaliera Senese e dall’Azienda
ospedaliera Pisana. Nel bacino dell’Azienda 10 di Firenze, tali
attivita’ vengono svolte dal costituendo dipartimento maternoinfantile interaziendale (Azienda ospedaliera Meyer, Azienda
ospedaliera Careggi, Azienda USL 10 Firenze), secondo le forme
previste dall’atto organizzativo del dipartimento.
Nei Centri di 3 livello dovra’ essere effettuata, oltre che
attivita’ diagnostica ed assistenziale per gravidanze e neonati
ad alto rischio, anche attivita’ di formazione professionale
(medica ed ostetrico-infermieristica) e di ricerca. Cio’ sara’
reso possibile dalla notevole concentrazione di patologie
trattate e sarebbe seriamente ostacolato da logiche organizzative
che prevedano la polverizzazione dei centri di 3 livello.
I Punti nascita di 3 livello devono essere strettamente collegati
tra di loro e con i Punti Nascita di 1 e 2 livello dei relativi
bacini di utenza. Nell’ambito del bacino di utenza coordineranno
le attivita’ di questi ultimi, promuovendo protocolli per
l’effettuazione del trasporto neonatale assistito e il
coordinamento delle attivita’ sub-intensive dei Punti Nascita di
2livello con le Terapia Intensive di 3 Livello. Nell’ambito di
tali protocolli potranno essere previste, in presenza di
particolari condizioni organizzative, caratteristiche di
trasferimento dei pazienti dal 2 al 3 livello diverse da quelle
previste nel punto 2.5.
3.2. Prestazioni erogate
a) Ostetrico - ginecologiche
I Punti Nascita di 3 livello trattano gravidanze e neonati sani e
pazienti con ogni tipo di patologia; devono percio’ disporre di
una grande varieta’ di risorse e competenze.
1. Ambulatorio multizonale di Medicina Prenatale articolato in:
- Diagnostica laboratoristica per malattie dismetaboliche
materne (es. diabete);
- Diagnostica biofisica ecografica e doppler flussimetria;
- Diagnostica cardiotocografica;
- Diagnosi prenatale malattie congenite;
- Servizio ambulatoriale articolato per competenze:
tossicologiche,
internistiche,
gastrointestinali,
infettivologiche;
Il servizio di Medicina Prenatale deve effettuare consulenze e
consigliare, in raccordo con i Punti Nascita di 1 e 2 livello, le
cure necessarie al caso.
2. Disponibilita’ di letti di Terapia Subintensiva ostetrica per
gestanti patologiche;
3. Disponibilita’ di letti di Terapia Intensiva materna.
b) Neonatologiche
1. Cure intensive
- 1 posto letto ogni 1.000 nati/anno
2. Cure sub-intensive
- 2 posti letto per ogni letto intensivo
3. Attivita’ di Trasporto Assistito Neonatale
3. Prevenzione e cura delle condotte di abuso e delle dipendenze
1 - Gli obiettivi.
2 - Le strategie.
3 - Gli strumenti.
4 - Le azioni specifiche per aree di attenzione.
1. Gli obiettivi
Il problema dell’abuso e della dipendenza da sostanze ha avuto un
significativo incremento negli anni recenti, investendo fasce di
utenza che appaiono modificate per composizione, entita’ e
varieta’ dei prodotti di consumo.
Il progetto obiettivo propone una riconsiderazione attenta del
fenomeno delle dipendenze, per un orientamento e un adeguamento
degli interventi in modo mirato all’attualita’ della situazione.
Il progetto si propone i seguenti obiettivi:
- acquisire una conoscenza dinamica della diffusione e delle
caratteristiche del fenomeno del consumo di droghe, per un
adeguamento rapido delle strategie di intervento;
- prevenire le situazioni di dipendenza stimolando nei giovani
l’acquisizione di stili di vita sani;
- contrastare la diffusione delle molteplici condotte di abuso e
di dipendenza nel mondo giovanile, nella scuola, negli ambienti
di lavoro;
- prevenire le complicanze di condotte di abuso e di dipendenza
in situazioni gia’ conosciute di rischio sociale;
- assicurare adeguati interventi di cura e di riabilitazione
dello stato di dipendenza da sostanze legali e illegali;
- superare il concetto di "irrecuperabilita’", assicurando
l’attivazione di progetti ed interventi finalizzati alla
riduzione del danno.
2. Le strategie
- allestire un sistema informativo capace di fornire una
mappatura complessiva del problema delle dipendenze e un
monitoraggio costante sul modificarsi del fenomeno;
- adottare interventi mirati di promozione della salute per
l’eta’ adolescenziale, in sinergia con le varie istituzioni che
operano su questa fascia di eta’;
- intervenire su tutte le sostanze di abuso, comprese quelle
legali (alcol, tabacco, farmaci);
- porre al centro l’interesse dei servizi la persona nella sua
globalita’, intervenendo con una strategia di "aiuto globale" e
trattamenti multidisciplinari sui problemi specifici del
singolo;
- agire sul fenomeno delle dipendenze in una dimensione di "rete"
di servizi e di coordinamento, co-progettazione e integrazione
degli interventi tra soggetti pubblici, Enti locali, Enti
ausiliari, Volontariato, Cooperative sociali;
- ampliare la qualita’ dei trattamenti e delle offerte
assistenziali, per una piu’ articolata disponibilita’ di
strumenti ai fini del progetto terapeutico-riabilitativo
individuale, anche attraverso un fattivo rapporto tra il
Servizio pubblico e il privato sociale.
3. Gli strumenti
3.1. La rete integrata dei servizi
Gli interventi di prevenzione e cura delle condotte di abuso e
delle dipendenze patologiche sono assicurati da un complesso di
servizi in "rete", a cui concorrono le strutture organizzative
funzionali delle Aziende USL, gli Enti ausiliari, i Servizi
sociali dei Comuni, le Cooperative sociali e il Volontariato.
3.1.1. Le Unita’ funzionali "Sert"
In ogni zona le Aziende USL istituiscono una o piu’ unita’
funzionali Sert, che, in conformita’ alle competenze riconosciute
dall’art. 28 della Legge 162/90 e dal DM 444/90, svolgono
funzioni di coordinamento degli interventi di prevenzione, cura e
riabilitazione forniti, nel settore delle dipendenze, dai vari
Soggetti pubblici e privati coinvolti.
Sono presenti nei Sert le figure professionali previste dalle
norme nazionali di riferimento. La responsabilita’ dell’Unita’
Funzionale Sert e’ attribuita dal Direttore generale o dal
Responsabile di zona, se delegato, ad un dirigente sanitario tra
gli operatori dell’equipe.
Compiti
I Sert assicurano ai soggetti tossicodipendenti ed alle loro
famiglie, nel rispetto dell’anonimato e della riservatezza la
predisposizione di progetti terapeutici socio- riabilitativi e la
disponibilita’ dei necessari interventi di carattere medicofarmacologico, psicologico, sociale e riabilitativo.
Nello specifico:
- eseguono l’accertamento dello stato di dipendenza, elaborano,
attuano e verificano i piani terapeutici individuali in
collegamento con le istituzioni coinvolte;
- assicurano la continuita’ degli interventi programmati,
assumendo la titolarita’ del progetto terapeutico individuale;
- garantiscono l’attuazione di misure specifiche per ridurre la
mortalita’ e la morbosita’ legate alle dipendenze e all’abuso
di sostanze, con particolare riferimento alla mortalita’ per
episodi acuti e per patologie correlate;
- progettano ed attuano in forma diretta o indiretta iniziative
ed interventi in sintonia con i programmi di educazione
sanitaria predisposti dai servizi della Azienda USL;
- in collaborazione con i Servizi Sociali degli Enti Locali
predispongono protocolli operativi per interventi di
prevenzione sociale e di assistenza sociale;
- svolgono, in ordine alla problematica AIDS, all’interno del
piano individuale, attivita’ di sostegno psicologico, socioassistenziale e sanitario per i soggetti tossicodipendenti in
trattamento;
- collaborano con i Provveditorati agli studi ad istituire centri
di informazione e consulenza (CIC) rivolti agli studenti
all’interno delle scuole secondarie superiori;
- collaborano con il Prefetto ai sensi dell’art. 75 e 121 del
Testo Unico 309/90;
- garantiscono l’applicazione delle convenzioni con gli Enti
ausiliari attraverso il controllo di progetti ed interventi;
- provvedono alla presa in carico dei soggetti tossicodipendenti
detenuti d’intesa con gli istituti di prevenzione e pena, in
collaborazione con i servizi sanitari e sociali interni per la
predisposizione dei progetti e degli interventi relativi;
- provvedono alla predisposizione e attuazione di progetti
terapeutici e socio riabilitativi di soggetti tossicodipendenti
in carico al Centro Servizio Sociale Adulti - Ministero Grazia
e Giustizia - in misura alternativa alla detenzione (arresti
domiciliari, affidamenti con art. 47/bis);
- su richiesta dell’Ufficio Servizio Sociale Minorile del
Tribunale per i minorenni collaborano alla realizzazione dei
progetti individuali per minorenni in "messa alla prova";
- attuano ricerca finalizzata e raccolta dei dati statistici ai
fini di una valutazione epidemiologica nell’ambito del sistema
informativo per le dipendenze;
- garantiscono gli adempimenti di legge previsti dalla normativa
vigente.
Sedi operative
I Sert esplicano le funzioni di competenza a livello distrettuale
nei presidi delle Aziende USL appositamente dedicati.
Intervengono con progetti ed attivita’ di riabilitazione e
reinserimento anche mediante i centri diurni, comunita’
terapeutiche pubbliche e servizi di accoglienza residenziali.
Sono presenti nelle sedi in cui si esplicano i programmi di
prevenzione previsti.
L’attivita’ dei Sert si svolge di norma nei giorni feriali della
settimana per 12 ore diurne e nei giorni festivi per 6 ore
antimeridiane.
In conformita’ con quanto contenuto nel DM 444/90 art. 5, comma
3, per differenti modalita’ operative e durante la chiusura dei
Servizi, l’emergenza e’ assicurata dal Dipartimento Emergenza
Urgenza.
Integrazione con altri servizi
Per l’espletamento delle proprie funzioni, i Sert operano in
stretta collaborazione con:
- il Dipartimento di Emergenza Urgenza per gli interventi di
Pronto soccorso;
- il Presidio ospedaliero per i ricoveri diagnostici programmati
e per i ricoveri finalizzati alla disintossicazione, o per
trattamento delle patologie connesse alla dipendenza;
- le strutture di Analisi chimico-cliniche per la determinazione
qualitativa e quantitativa delle sostanze che determinano la
dipendenza e per le indagini relative alle patologie associate;
- il Dipartimento della Prevenzione e le attivita’ distrettuali
per le prestazioni legate ai programmi terapeutici individuali
per screening e monitoraggio della sieropositivita’ da HIV e da
altre patologie infettive;
- le Unita’ Funzionali per la Salute mentale per la
predisposizione dei progetti rivolti a soggetti con complicanze
psichiatriche;
- la struttura organizzativa di educazione alla salute;
- i Medici di Medicina Generale e i Servizi Farmaceutici per il
concorso all’attuazione del Piano terapeutico anche finalizzato
al massimo decentramento degli interventi;
- il privato sociale ed imprenditoriale per le funzioni
convenzionate e accreditate, le Associazioni di Volontariato;
- i servizi di Assistenza Sociale dell’Azienda USL per le
funzioni operative di servizio sociale professionale;
- il servizio sociale dell’Ente locale per la predisposizione di
programmi assistenziali, nonche’ per il coordinamento e la
collaborazione su progetti per minorenni tossicodipendenti e
figli minorenni di tossicodipendenti;
- gli Enti Locali per la prevenzione primaria e secondaria e per
supporti alle attivita’ riabilitative e di inserimento sociale.
I servizi alcologici
Le aziende assicurano i servizi alcologici nelle forme stabilite
dalla specifica azione programmata di cui alla deliberazione di
CR n. 281 del 15.9.1998.
3.1.2. Il Dipartimento aziendale per le dipendenze
A livello aziendale le Aziende USL costituiscono un Dipartimento
di coordinamento tecnico per le dipendenze, con il compito di
garantire:
- l’omogeneita’ delle procedure e dei servizi assistenziali per
una strategia complessiva di intervento a livello aziendale;
- la messa a punto di modalita’ di rilevazione e di integrazione
dei dati previsti dai flussi informativi regionali e nazionali;
- la valutazione complessiva dei bisogni assistenziali rilevati
sulla base dei dati epidemiologici acquisiti a livello zonale
ai fini della programmazione aziendale dei servizi;
- la definizione di standards di funzionamento e di indicatori di
qualita’ per i servizi assicurati negli ambiti zonali e la
verifica sul raggiungimento degli obiettivi;
- la definizione di protocolli di collaborazione con altri
soggetti istituzionali (Prefetture, Istituzioni scolastiche,
Amministrazione penitenziaria, Comuni).
Il regolamento aziendale definisce le modalita’ di funzionamento
del Dipartimento e di nomina del suo Coordinatore.
3.1.3. Gli enti ausiliari, le Cooperative sociali e il
Volontariato
Le Aziende USL promuovono la collaborazione e il concorso del
privato sociale negli interventi e nelle risposte riabilitative
nei confronti delle dipendenze.
In attesa della revisione dell’atto di intesa Stato/Regione sui
requisiti per l’accreditamento degli Enti ausiliari, le Aziende
USL orientano i rapporti tra Servizio pubblico e privato, fermo
restando le competenze derivanti dalla L. 162/90 e dal DM 444/90,
secondo modalita’ diverse e piu’ avanzate tese a:
- ampliare le tipologie dei "pacchetti di prestazioni"
convenzionabili con i servizi, quali Centri crisi, Unita’
strada, programmi brevi, case alloggio, pronta accoglienza;
- costituire percorsi formativi integrati tra operatori del
settore pubblico e privato;
- incrementare le esperienze di integrazione finalizzate alla
adozione di strumenti e metodologie comuni per la valutazione
diagnostica e la definizione dei percorsi terapeutici, la
rilevazione dati e la valutazione degli interventi;
- sperimentare rapporti convenzionali tra Aziende USL e privato a
doppia direzione, con fornitura di prestazioni a titolo oneroso
da parte dei servizi USL all’interno delle offerte terapeutiche
fornite dagli Enti ausiliari per programmi speciali, quali
situazioni di "doppia diagnosi", patologie virali, trattamenti
farmacologici, devianza sociale e complicazioni socio-familiari
e di contesto.
3.1.4. I servizi sociali dei Comuni e degli Enti Locali
Un ruolo di rilievo assumono i Comuni e gli Enti Locali nelle
azioni per la lotta alla droga e alle condotte di dipendenza, sia
sul fronte preventivo che su quello degli interventi
assistenziali e socio-riabilitativi.
L’approccio alle tematiche giovanili da parte dei Sert, per
attuare soprattutto percorsi preventivi che agiscano sul tessuto
sociale e sugli stili di vita, esige la fattiva integrazione tra
i servizi delle Aziende USL e degli Enti locali per:
- la lettura dei bisogni del territorio;
- l’identificazione delle risorse disponibili;
- la progettazione operativa e integrata degli interventi;
- la verifica delle evoluzioni del fenomeno e delle ricadute
delle risposte preventive riabilitative e assistenziali.
A livello di zona socio-sanitaria sono definite, attraverso i
Piani zonali dei servizi sociali e i Piani attuativi locali delle
Aziende USL, le strategie e gli interventi da attuarsi mediante
specifici Accordi di Programma tra Azienda USL e Comuni, ai sensi
della LR 72/97 nonche’ le scelte prioritarie nella presentazione
dei progetti per l’accesso ai finanziamenti del Fondo nazionale
per la lotta alla droga.
3.2. La rete informativa e l’osservazione epidemiologica
regionale
L’acquisizione degli elementi informativi sulle attivita’ svolte
dai servizi e sulle caratteristiche dell’utenza costituisce
elemento fondamentale per la programmazione degli interventi sia
a livello aziendale che regionale, con il coordinamento
dell’Agenzia Regionale Sanitaria.
A tal fine presso ogni Azienda USL viene assicurata, attraverso
le Unita’ funzionali Sert., la rilevazione dei dati previsti
dalle specifiche disposizioni nazionali sui flussi informativi
per le dipendenze e la loro trasmissione al livello regionale,
nel rispetto delle cadenze temporali stabilite.
La Regione promuove e indirizza:
- la definizione di strumenti informatici uniformi a uso delle
Aziende USL per assicurare una rilevazione omogenea dei dati e
una loro compatibilita’ e leggibilita’ a livello regionale;
- la sperimentazione di "pacchetti" informativi volti ad
assicurare non solo l’assolvimento dei debiti informativi
nazionali, ma anche la possibilita’ di indagini epidemiologiche
mirate;
- l’inserimento in rete a livello regionale di tutte le unita’
funzionali Sert attraverso gli sportelli di accesso alla rete
regionale delle Aziende USL e delle Comunita’ terapeutiche
degli Enti ausiliari, per favorire la circolarita’ delle
informazioni e la loro disponibilita’ per tutti i soggetti che
operano nel settore delle dipendenze.
A livello regionale la Giunta provvede a costituire uno specifico
punto di raccolta e di valutazione di dati epidemiologici sulle
dipendenze che, in rapporto interrelato con l’osservatorio
epidemiologico dell’Agenzia regionale di sanita’, fornisca i
necessari elementi di conoscenza del fenomeno ai fini della
programmazione degli interventi sul territorio toscano.
3.3. Gli organismi di consultazione
3.3.1 Le Commissioni territoriali
Le Commissioni istruttorie territoriali, costituite presso le
Aziende USL ai sensi della deliberazione del Consiglio regionale
n. 299/97, proseguono la loro attivita’ di sorveglianza
sull’attuazione dei progetti territoriali finanziati con il Fondo
per la lotta alla droga.
In considerazione della rappresentativita’ in esse contenuta dei
vari soggetti pubblici e privati che a livello locale operano nel
settore delle dipendenze, e’ affidato alle Commissioni
territoriali il compito di rappresentare un "osservatorio di
area", con funzioni di rilevazione dei bisogni, verifica
sull’adeguatezza degli interventi e supporto tecnico per i
soggetti deputati alla programmazione.
3.3.2. Il Comitato tecnico-scientifico regionale
A livello regionale e’ istituito un comitato tecnico scientifico
quale organismo misto consultivo, rappresentativo delle varie
componenti sociali ed istituzionali operanti sul fronte delle
dipendenze, per l’indirizzo, il coordinamento e la verifica
sull’attuazione del progetto obiettivo.
La Giunta regionale provvede a nominare il comitato suddetto
definendone la composizione in modo che sia assicurata la
presenza di:
- rappresentanti del servizio pubblico, sanitario e sociale;
- rappresentanti del privato sociale (CEAR, cooperative sociali);
- esperti sanitari delle discipline correlate agli interventi per
le dipendenze designati dal Consiglio sanitario;
- rappresentanti di: Prefettura, Ministero di Grazia e Giustizia
(Procura della Repubblica e dipartimento di amministrazione
penitenziaria), Provveditorato agli studi;
- rappresentante ANCI;
- rappresentante volontariato.
Al Comitato sono affidati i seguenti compiti:
- analisi dei fenomeni e formulazione di proposte sulle strategie
di riabilitazione e reinserimento sociale dei tossicodipendenti
e sulla prevenzione delle tossicodipendenze, con particolare
riguardo alle situazioni complesse di disagio;
- definizione di protocolli comportamentali e di linee guida;
- monitoraggio del fenomeno droga e promozione di studi
epidemiologici retrospettivi e prospettici in collaborazione
con l’Agenzia Regionale di Sanita’;
- definizione dei criteri di valutazione dei trattamenti di
recupero e promozione di indagini follow-up.
3.4. Il finanziamento dei progetti col Fondo per la lotta alla
droga
La Regione sostiene la realizzazione di progetti volti al
perseguimento degli obiettivi indicati dal presente P.O. da parte
delle Aziende USL e dei soggetti pubblici e privati che a livello
territoriale operano sulle dipendenze, attraverso i finanziamenti
del Fondo nazionale per la lotta alla droga con riferimento alle
disposizioni nazionali.
Annualmente la Giunta regionale definisce, nell’ambito delle
indicazioni del progetto obiettivo, i campi prioritari di
intervento e le tematiche di interesse regionale per la
realizzazione di progetti sperimentali, avvalendosi del Comitato
tecnico scientifico regionale e delle indicazioni scaturite
dall’Osservatorio epidemiologico regionale.
Per gli atti istruttori di competenza la Regione si avvale delle
disposizioni contenute nella deliberazione consiliare n. 299 del
24.7.1997.
Le Commissioni istruttorie territoriali provvedono alla verifica
sulla realizzazione dei progetti e sull’utilizzo dei
finanziamenti erogati e forniscono annualmente alla Giunta
regionale una relazione sui risultati conseguiti per la
conseguente valutazione a livello regionale del perseguimento
degli obiettivi posti.
4. le azioni specifiche per aree di attenzione
4.1. Il fumo
Le Aziende USL assicurano, attraverso i SERT e la struttura
organizzativa di educazione alla salute e con la partecipazione
delle istituzioni interessate, interventi nelle scuole e nei
luoghi di lavoro per la prevenzione della diffusione delle
dipendenze. Le aziende realizzano altresi’, entro il triennio, i
centri antifumo di cui alla LR 65/96 finalizzati a:
- diminuire la prevalenza dei fumatori;
- ridurre la quantita’ quotidiana e modificare la qualita’ di
sigarette fumate;
- intervenire su alcune categorie ad alto rischio quali le donne
in gravidanza e gli adolescenti.
Le Aziende USL individuano le modalita’ organizzative di detti
centri, garantendo l’integrazione tra le strutture organizzative
specialistiche coinvolte, ivi comprese quelle delle Aziende
ospedaliere, i SERT e coinvolgendo i medici di medicina generale.
4.2. L’alcool
In coerenza con la specifica azione programmata le equipes
alcologiche dei Sert in accordo con la struttura organizzativa di
educazione alla salute definiscono e attuano, con la
partecipazione di associazioni del privato sociale, del
volontariato, dei medici di medicina generale e degli
specialisti, programmi di intervento per:
- accrescere la consapevolezza dei rischi connessi ad uso - abuso
di alcolici tra la popolazione generale e contribuire alla
realizzazione del piano di azione alcologico europeo e dei
principi previsti dalla Carta di Parigi;
- operare in funzione preventiva e favorire l’emergere della
fascia di popolazione che non si rivolge ai servizi;
- intervenire specificamente su fasce a rischio quali
adolescenti, lavoratori stagionali o sradicati dal loro
contesto, popolazione detenuta, nomadi ed extracomunitari;
- favorire il superamento dello stato di dipendenza alcolica.
A livello regionale sono assicurati gli interventi di cui alla
soprarichiamata azione programmata.
4.3. Le farmaco tossicodipendenze
Le Unita’ Funzionali Sert in accordo con la struttura
organizzativa di educazione alla salute definiscono programmi di
intervento di tipo preventivo, terapeutico ed assistenziale
capaci di confrontarsi con il modificarsi dell’utenza e con il
consumo di nuove sostanze di sintesi (ecstasy e amfetamine)
assumendo la politica di riduzione del danno come modalita’ di
lettura clinica del fenomeno delle tossicodipendenze e di
organizzazione dei servizi.
Le UF Sert favoriscono, in collaborazione con gli Enti ausiliari
e il volontariato, l’adozione di modelli assistenziali articolati
e l’allestimento di strutture intermedie tra l’ambulatorio e la
comunita’ terapeutica, per rendere piu’ duttile il servizio e
piu’ agevole l’accesso (Unita’ di strada, centri diurni, servizi
a bassa soglia, case alloggio, centri di accoglienza).
I campi su cui deve essere concentrata l’azione da parte delle UF
Sert sono:
- la promozione della salute negli adolescenti. Un’attenzione
particolare deve essere rivolta a realizzare specifiche
iniziative di promozione della salute e di prevenzione per gli
adolescenti, in luoghi fisici diversi dai presidi Sert, dove
affluiscono eroinomani e utenti piu’ gravi, in collegamento con
i "consultori giovani", con i CIC (Centro informazione e
consulenza) nelle scuole secondarie, con le sedi sociali di
aggregazione giovanile. Gli interventi del settore
adolescenziale devono essere mirati a:
- informare sulle vecchie e nuove droghe in termini scientifici e
in modo aggiornato alla comparsa di nuovi prodotti e ai
cambiamenti nelle modalita’ di assunzione;
- insegnare a fronteggiare situazioni difficili e ad assumere
decisioni in contesti in cui vengono esercitate forti pressioni
negative;
- promuovere un miglioramento dei livelli di comunicazione tra
gli adolescenti e i loro genitori, gli insegnanti e gli adulti
in genere;
- proporre alternative concrete, piacevoli ed accettabili per i
giovani, rispetto all’uso di sostanze e a modalita’ di
divertimento connesse a comportamenti a rischio;
- individuare situazioni di disagio piu’ o meno strutturate e di
precoce uso/abuso di sostanze psicoattive;
- intervenire sulle situazioni maggiormente problematiche con
invio ai servizi specializzati;
- l’intervento nell’area penale, volto a assicurare le forme di
assistenza necessarie all’intervento degli istituti
penitenziari in un rapporto di integrazione col servizio
sanitario penitenziario e favorire l’utilizzo di misure
alternative alla detenzione;
- il sostegno a nuclei familiari di soggetti tossicodipendenti
con minori;
- la promozione di iniziative e progetti per l’inserimento
lavorativo di soggetti tossicodipendenti a rischio di
cronicita’;
- gli interventi per gruppi di popolazione a rischio, quali
nomadi, extracomunitari, lavoratori dei cantieri dell’alta
velocita’;
- l’adeguamento delle risposte cliniche per fronteggiare la
diffusa grave psicopatologia della nuova utenza;
- le iniziative di sensibilizzazione e di coinvolgimento dei
medici di famiglia e di raccordo con il servizio specializzato
Sert.
4. Handicap
1 - Gli obiettivi.
2 - Le strategie d’intervento.
3 - L’organizzazione.
4 - Gli str
Consiglio Regionale - Deliberazioni n 000041 del 17/02/1999 (Boll. n 15 del 14/04/1999)
CONSIGLIO REGIONALE
<9>Piano Sanitario Regionale 1999/2001 - PARTE IV - C)
<... prosegue dal documento precedente>
C) AZIONI PROGRAMMATE
1 - Assistenza ai nefropatici cronici.
2 - Lotta contro i tumori, assistenza oncologica e direttive alle
Aziende sanitarie per l’attuazione dei programmi di
screening.
3 - Donazione e trapianto di organi, tessuti e cellule.
4 - Lotta alle malattie metaboliche.
5 - Prevenzione delle malattie cardiovascolari.
6 - Organizzazione dei servizi alcologici.
1. Assistenza ai nefropatici cronici
1 - Il quadro di riferimento.
2 - I principi guida.
3 - Le finalita’.
4 - Gli attori.
5 - L’organizzazione.
6 - Gli strumenti.
7 - Le disposizioni attuative
1. Il quadro di riferimento
Nella regione Toscana l’assistenza ai soggetti nefropatici
cronici in trattamento sostitutivo e’ caratterizzata da una
diffusione capillare delle strutture: 23 centri dialisi, di cui 1
presso l’Azienda ospedaliera Meyer. Da tali centri dipendono 14
centri di assistenza limitata e 8 sedi di dialisi ospedaliera
decentrata, che riducono al minimo l’impegno temporale per il
trasferimento casa - centro a carico del paziente.
Complessivamente nell’anno 1997 su un totale di circa 2.120
dializzati, il 72% sono stati trattati in sedi ospedaliere, il
16% in C.A.L., il 12% ha eseguito la dialisi al proprio domicilio
(1% dialisi extracorporea, 11% analisi peritoneale).
L’organizzazione in atto, se pure soddisfacente, richiede
un’iniziativa coordinata a livello regionale per assicurare uno
sviluppo qualitativo omogeneo su tutto il territorio.
2. I principi guida
- centralita’ del paziente nell’organizzazione dei servizi
rivolti ai soggetti nefropatici cronici;
- coordinamento ed integrazione tra i diversi livelli in cui si
articola l’assistenza ai pazienti.
3. Le finalita’
- La prevenzione delle nefropatie;
- il monitoraggio sul territorio regionale dell’evoluzione della
patologia;
- lo studio dei fattori di rischio;
- la realizzazione di attivita’ mirate di educazione sanitaria;
- il miglioramento delle condizioni di vita dei nefropatici
cronici, assicurando loro una vita personale, familiare e di
relazione sociale per quanto possibile normale;
- la realizzazione di interventi sanitari che forniscano risposte
adeguate alle condizioni cliniche e alle esigenze individuali;
- il potenziamento dell’attivita’ di dialisi in sedi non
ospedaliere, incentivando la dialisi peritoneale;
- l’incremento della capacita’ di accoglienza dei centri nei
confronti di utenti occasionali, anche sperimentando progetti
ad hoc;
- il miglioramento del livello assistenziale anche per quanto
attiene agli aspetti umani legati all’assistenza : relazione
con l’utente, maggiore attenzione alla gradevolezza
dell’ambiente;
- lo sviluppo dell’attivita’ di trapianto renale.
4. Gli attori
- Medico di medicina generale e pediatra di libera scelta;
- Aziende sanitarie attraverso i propri servizi deputati a
livello territoriale e ospedaliero:
Distretto
Strutture di Nefrologia - Dialisi
Strutture di Nefrologia - Dialisi Pediatrica
Strutture di Nefrologia - Dialisi e trapianto
- Associazione nazionale emodializzati
4.1. Medico di medicina generale - pediatra
Competenze:
Partecipa allo sviluppo dell’azione programmata e, avendo a
riferimento la centralita’ del paziente, applica le modalita’ e
le procedure di assistenza stabilite dai protocolli elaborati in
modo concordato dagli attori di cui al punto 4, secondo linee
guida della commissione regionale.
4.2. Aziende Sanitarie
4.2.1 Distretto
Competenze:
- attua interventi di prevenzione primaria e secondaria sulla
base delle linee guida elaborate dalla commissione regionale.
In particolare svolge attivita’ di educazione sanitaria nei
confronti della popolazione;
- assicura altresi’ l’assistenza infermieristica domiciliare per
i soggetti in terapia sostitutiva, in collaborazione con la
struttura di nefrologia e dialisi.
4.2.2 Strutture di Nefrologia - Dialisi (anche Pediatrica)
Competenze:
a) ricovero per diagnosi e terapia in degenza ospedaliera;
b) attivita’ di day-hospital nefrologico e ambulatorio
nefrologico;
c) attivita’ di dialisi ospedaliera ed extraospedaliera;
d) attivita’ di assistenza domiciliare in collaborazione con i
servizi territoriali di base;
e) attivita’ di plasma treatment;
f) selezione pazienti per l’inserimento e permanenza nelle liste
di attesa per trapianto renale e trapianto di rene - pancreas;
g) attivita’ ambulatoriale per trapianti renali stabilizzati;
h) diagnosi e terapia dell’ipertensione arteriosa;
i) consulenza nefrologica;
j) educazione igienico - dietetica, studio metabolico della
nefrolitiasi;
k) interventi di prevenzione delle nefropatie individuali e
collettivi;
l) applicazione di protocolli per la prevenzione primaria e
secondaria elaborati sulla base di linee guida della
commissione regionale;
m) elaborazione di proposte in ordine all’aggiornamento e
riqualificazione professionale;
n) attivazione di corsi di addestramento del personale e dei
pazienti alle varie tecniche dialitiche;
o) invio dati per il registro regionale dialisi e trapianto, con
referente ufficiale per ogni centro;
p) servizio di guardia medica telefonica nel centro di
riferimento durante gli orari di effettuazione della dialisi
presso i centri periferici;
q) attivita’ di collaborazione con il paziente per organizzare
spostamenti di lungo periodo per soggiorni estivi ai sensi
delle direttive regionali.
4.2.3 Strutture di Nefrologia e Trapianto
Competenze:
attivita’ di cui ai precedenti punti da a) a q)
r) selezione dei pazienti per l’autorizzazione all’inserimento in
lista di attesa per il trapianto renale
s) assistenza nefrologica dialitica durante il trapianto renale e
nel post - operatorio immediato
t) assistenza e terapia medica al paziente trapiantato durante la
degenza iniziale e durante i necessari successivi ricoveri
u) collaborazione, ove necessario, nel trapianto di altri organi
4.3. Associazione Nazionale Emodializzati
Assicura alla commissione la conoscenza specifica dei bisogni
degli associati. Formula proposte per il miglioramento
qualitativo dei servizi. Si adopera per sensibilizzare l’utenza
all’uso di tecniche dialitiche diverse.
5. L’organizzazione
Commissione Regionale
Struttura:
Presso il Dipartimento del diritto alla salute e politiche di
solidarieta’ della Giunta Regionale e’ costituita la commissione
regionale per l’assistenza ai soggetti nefropatici cronici. La
Commissione e’ istituita dalla Giunta regionale secondo quanto
previsto nella premessa al presente capitolo.
Competenze:
- coordina l’attuazione e lo sviluppo dell’azione programmata;
- elabora linee guida finalizzate ad assicurare l’omogeneo
sviluppo dell’azione su tutto il territorio regionale;
- valuta la situazione organizzativa sulla base dei dati forniti
dal responsabile del registro regionale toscano dialisi e
trapianto e propone gli eventuali interventi correttivi;
- definisce il percorso assistenziale finalizzato ad assicurare
il coordinamento tra i diversi livelli in cui si articola
l’assistenza ai pazienti;
- svolge attivita’ di indirizzo e di supporto agli operatori in
materia di organizzazione e gestione;
- elabora procedure per il controllo di qualita’ dell’azione e
per la verifica dei risultati;
- assicura un adeguamento costante della pratica clinica e
assistenziale agli indirizzi proposti dal Ministero della
Sanita’ che riconosce nel Piano sanitario nazionale 1998/2000
le nefropatie, soprattutto nelle forme che esitano in
insufficienza renale con conseguente necessita’ di emodialisi o
di dialisi peritoneale, tra le patologie cui va riconosciuto
carattere di particolare rilievo sociale.
6. Gli strumenti
Registro Regionale Toscano Dialisi e Trapianto
All’Azienda ospedaliera di Careggi e’ affidata la gestione
tecnica del registro.
L’Azienda ospedaliera opera attraverso il comitato di cui alla
deliberazione di Giunta regionale n. 857 del 27/7/1998 che
garantisce:
- la completezza e uniformita’ di rilevazione dei dati;
- il rispetto delle procedure per l’accesso ai dati ai sensi
della normativa vigente.
7. Le disposizioni attuative
La Giunta regionale e’ impegnata a:
- istituire, entro 60 giorni dall’esecutivita’ del presente
provvedimento, la commissione regionale;
- impartire, entro 90 giorni dall’esecutivita’ del presente
provvedimento, direttive alle Aziende Sanitarie per lo sviluppo
dell’azione programmata;
- riferire annualmente al Consiglio Regionale i risultati
raggiunti attraverso l’attuazione di quanto disposto dal
presente atto.
2. Lotta contro i tumori, assistenza oncologica e direttive alle
aziende sanitarie per l’attuazione dei programmi di screening
L’azione programmata di cui alla deliberazione del Consiglio
regionale n. 18/98 e successivi atti esecutivi, e’ confermata per
il triennio 1999-2001 con le seguenti modificazioni e
integrazioni:
3.2. Composizione della Commissione oncologica regionale
- inserire al termine della frase "L’Assessore al Diritto alla
salute della Giunta regionale, con funzioni di presidente" la
dicitura "o suo delegato";
- inserire prima dell’ultima alinea la dicitura "- i componenti
della Commissione oncologica nazionale operanti nelle Aziende
sanitarie toscane";
- eliminare dal testo la dicitura "le funzioni di vice Presidente
sono svolte da un medico esperto presente all’interno della
Commissione, nominato dalla stessa all’atto dell’insediamento".
5.7. Il Centro oncologico di riferimento dipartimentale (CORD)
Al secondo capoverso dopo "indirizzo terapeutico, " aggiungere
"assistenza psicologica, "
5.8. Il Centro oncologico di riferimento per l’assistenza
territoriale (CORAT)
Al secondo capoverso prima alinea dopo "oncologia medica"
aggiungere ", assistenza psicologica"
7. Oncologia pediatrica
7.1. Nell’ambito della Commissione oncologica regionale e’
istituito uno specifico gruppo di lavoro oncologico pediatrico
con il compito di provvedere alla messa a punto di programmi
finalizzati a:
1. migliorare la qualita’ di vita in ospedale e a domicilio;
2. assicurare il supporto psicologico non solo per il paziente ma
anche per la famiglia;
3. intensificare i rapporti con la scuola;
4. mettere a punto specifiche iniziative di educazione sanitaria.
Lo stesso gruppo di lavoro dovra’ provvedere alla predisposizione
di una carta dei servizi oncoematologici pediatrici in Toscana da
rendere disponibili alle pediatrie delle Aziende sanitarie e dei
pediatri di base.
7.2. E’ istituito nell’ambito del Registro regionale dei tumori
una specifica sezione relativa ai tumori pediatrici prevedendo,
se necessario, l’osservazione di casistiche relative anche ad
eventuali anomalie e/o a sindromi genetiche associate, allo scopo
di facilitare l’identificazione di eventuali fattori di rischio.
8. Il Centro per lo Studio e la Prevenzione Oncologica (C.S.P.O.)
Il PSN dedica particolare attenzione alle tematiche della
prevenzione oncologica, in stretta connessione con un
miglioramento qualitativo delle attivita’ assistenziali e pone
obiettivi specifici di riduzione della mortalita’ nelle classi di
eta’ 0-64 anni.
La Regione Toscana intende contribuire attivamente al
raggiungimento degli obiettivi indicati dal PSN sia sul fronte
della cura sia su quello della prevenzione.
Sulla base delle suesposte valutazioni la Giunta regionale e’
impegnata a studiare e predisporre proposte per il Consiglio
regionale in rapporto anche all’evoluzione legislativa nazionale,
onde qualificare ulteriormente l’attivita’ del CSPO per proporlo
come istituto a carattere scientifico al servizio dell’intera
comunita’ nazionale, quale punto di riferimento e di innovazione
nel campo della prevenzione oncologica.
3. Donazione e trapianto di organi, tessuti e cellule
L’azione programmata di cui alla deliberazione del Consiglio
regionale n. 369/97 e successivi atti esecutivi, e’ confermata
per il triennio 1999 - 2001 con una previsione di spesa annua di
lire 7 miliardi e con le seguenti integrazioni:
VI Disposizioni attuative
Dopo l’ultima alinea aggiungere:
- attivare le opportune iniziative per realizzare entro la fine
del triennio di vigenza del presente Piano un’unica banca
regionale dei tessuti e cellule con le seguenti
caratteristiche:
1. articolazione per tipologia di tessuti e cellule;
2. organizzazione per progetti con la individuazione di un
responsabile di progetto e la costituzione di specifici
comitati scientifici;
3. centralizzazione di tutte le funzioni comuni allo scopo
anche di garantire standard generali e specifici che
consentano l’accreditamento della banca a livello
internazionale.
4. Lotta alle malattie metaboliche
Di seguito sono riportate le azioni programmate inerenti
alla lotta alle malattie metaboliche ricomprendendo in tale
contesto:
- il complesso degli interventi previsti per il settore
diabetologico in termini di prevenzione, di diagnosi
precoce e di adeguata terapia del diabete e delle sue
complicanze (4.1);
- la prevenzione primaria, la diagnosi e la cura della
fibrosi cistica (4.2);
- il complesso delle iniziative per la strutturazione di
efficaci interventi per la lotta ai dismetabolismi
congeniti (4.3).
4.1. Diabetologia
1 - Il quadro di riferimento.
2 - I principi guida.
3 - Le finalita’.
4 - Gli attori.
5 - L’organizzazione.
6 - Gli strumenti.
7 - Le disposizioni attuative.
1. Il quadro di riferimento
Il diabete mellito costituisce una delle malattie a piu’ ampia
rilevanza socio-sanitaria sia per le implicazioni dirette in
termine di assistenza sanitaria che per le problematiche sociali
ad esso connesse.
In Toscana i servizi assicurano interventi specifici, standards
diagnostici ed assistenziali corrispondenti alle esigenze.
Al fine di ottimizzare quanto gia’ realizzato, l’azione
programmata si propone il raggiungimento di obiettivi piu’
avanzati in un quadro di aggiornamento tecnico - organizzativo in
ossequio anche alle previsioni del Piano sanitario nazionale
1998/2000 che individua il diabete mellito come patologia di
particolare rilievo sociale.
2. I principi guida
- Centralita’ del paziente nell’organizzazione dei servizi
rivolti ai soggetti diabetici;
- coordinamento ed integrazione tra i diversi livelli in cui si
articola l’assistenza ai diabetici.
3. Le finalita’
L’azione e’ finalizzata al miglioramento delle condizioni di vita
del diabetico attraverso:
- la prevenzione, la diagnosi precoce e l’adeguata terapia del
diabete e delle sue complicanze;
- la realizzazione di attivita’ mirate di educazione sanitaria;
- la definizione di una organizzazione idonea ad assicurare
all’utente un percorso assistenziale certo e coordinato su
tutto il territorio regionale;
- lo sviluppo di azioni sinergiche tra i centri specialistici, la
medicina e la pediatria di base e le associazioni di
volontariato;
- il monitoraggio epidemiologico.
4. Gli attori
- Medico di medicina generale e pediatra di libera scelta (1
Livello)
- Aziende sanitarie attraverso:
- strutture specialistiche di diabetologia e malattie metaboliche
(2Livello)
- centri di riferimento ( 3 Livello )
- Associazioni di volontariato.
4.1. Medico di Medicina Generale e Pediatra di libera scelta
Competenze:
Partecipa allo sviluppo dell’azione programmata e, avendo
riferimento la centralita’ del paziente, applica le modalita’ e
le procedure di assistenza stabilite dai protocolli elaborati in
modo concordato dagli attori di cui al punto 4, secondo indirizzi
della Commissione regionale per le attivita’ diabetologiche.
Ha in particolare compiti di:
a) prevenire la malattia diabetica, collaborare per le attivita’
di prevenzione ed, in particolare, individuare i soggetti a
rischio nell’ambito della propria popolazione assistita;
b) intraprendere l’iter per la diagnosi di diabete mellito, anche
tramite l’ausilio di opportuni supporti diagnostici di
laboratorio;
c) programmare per il proprio paziente affetto da diabete una
periodica valutazione clinica;
d) prescrivere l’adeguata terapia e trasmettere al paziente le
conoscenze utili per l’autocontrollo e l’autogestione della
malattia;
e) indicare al paziente gli opportuni correttivi dei
comportamenti alimentari errati;
f) sorvegliare gli effetti collaterali della terapia
ipoglicemizzante e le interferenze con altre eventuali terapie
in corso;
g) inviare il proprio paziente al servizio di diabetologia per
consulenze su specifici problemi che necessitino di adeguata
tecnologia e competenza specialistica, sia in caso di
interventi programmati, sia per particolari situazioni morbose
sia impongano adeguato supporto clinico diagnostico, sia per
un’educazione comportamentale e gestionale della malattia
operata da personale sanitario qualificato. Il paziente
inviato dovra’ essere fornito di adeguata documentazione da
far pervenire al servizio diabetologico;
h) assicurare adeguata assistenza domiciliare al paziente
diabetico non deambulante anche attivando, quando necessario,
l’istituto dell’assistenza domiciliare integrata.
4.2. Aziende sanitarie
4.2.1. Strutture specialistiche ospedaliere di diabetologia e
malattie metaboliche per l’eta’ adulta e per l’eta’ evolutiva
I Servizi specialistici ospedalieri di diabetologia e malattie
metaboliche, nell’organizzazione in atto presso ciascuna Azienda
USL, sono deputati al coordinamento dell’assistenza
diabetologica. Il direttore generale dell’Azienda USL individua
con proprio atto, fra gli specialisti di diabetologia operanti
nell’Azienda, un responsabile preposto all’organizzazione dei
servizi, come di seguito specificati, con piena autonomia
organizzativa e professionale.
Competenze per adulti:
- consulenza al medico di medicina generale e riferimento
specialistico per la zona di competenza;
- prevenzione, diagnosi e trattamento sia della malattia
diabetica sia delle altre malattie del metabolismo;
- monitoraggio del diabetico insulino- trattato;
- diagnosi, monitoraggio e terapia delle complicanze acute e
croniche del diabete;
- screening e trattamento del diabete gestazionale (GDM) e della
gravida diabetica;
- prevenzione e trattamento del piede diabetico;
- consulenza nelle strutture ospedaliere e distretti;
- certificazione delle condizioni di idoneita’ fisica dei
diabetici per attivita’ sportive, lavorative e per patente di
guida;
- formazione del team diabetologico;
- ricerca clinica e sperimentale;
- monitoraggio epidemiologico del diabete mellito e delle sue
complicanze.
Competenze per eta’ evolutiva
- consulenza al medico pediatra di libera scelta e riferimento
specialistico per il diabete in eta’ evolutiva;
- applicazione dei protocolli diagnostici e terapeutici
finalizzati alla prevenzione delle complicanze del diabete
mellito;
- certificazione del tipo di diabete di cui il paziente e’
affetto;
- applicazione dei programmi di educazione sanitaria;
- organizzazione ed effettuazione dei Campi Scuola per giovani.
Le Aziende USL che non effettuano il Campo Scuola debbono
convenzionarsi con quelle abilitate.
4.3. Centri di riferimento
Centro di riferimento per il Diabete nell’eta’ adulta
Ha sede presso l’Azienda Ospedaliera Pisana - Malattie del
Ricambio e Diabetologia. Il centro Regionale di riferimento
svolge anche funzioni di struttura specialistica ospedaliera di
diabetologia e malattie metaboliche per il bacino d’utenza.
Competenze:
oltre alle competenze di cui al punto 4.2.1:
- terapia intensiva metabolica;
- coordinamento delle varie attivita’ specialistiche;
- consulenza per le strutture diabetologiche territoriali;
- formazione e aggiornamento degli operatori sanitari;
- ricerca scientifica clinica e sperimentale;
- coordinamento del monitoraggio epidemiologico del diabete
mellito e delle sue complicanze sul territorio regionale,
mediante la messa a punto di protocolli di studio e la gestione
del registro regionale, con particolare riferimento
all’incidenza e alla prevalenza della malattia, ai costi
diretti e indiretti, al diabete in gravidanza, alle complicanze
acute e croniche;
- messa a punto con gli attori di cui al punto 4 e applicazione
di protocolli di screening e di diagnostica e di tecniche
avanzate per la prevenzione, la diagnosi precoce, la cura e la
riabilitazione del diabete mellito e delle sue complicanze, con
particolare riferimento alle metodiche genetiche e
immunologiche per la predizione del diabete e delle sue
complicanze, all’automonitoraggio mediante sistemi classici o
impiantabili, all’uso di microinfusori portatili, al trapianto
innesto di cellule pancreatiche.
Centro di riferimento per il Diabete in eta’ evolutiva
Ha sede presso l’Azienda Ospedaliera Meyer - Diabetologia
Pediatrica.
Competenze:
Oltre alle competenze di cui al punto 4.2.1.:
- coordinamento e partecipazione ai programmi di ricerca ed a
indagini epidemiologiche;
- supporto tecnologico per attuare i programmi di prevenzione,
diagnosi e cura delle complicanze acute e croniche;
- formazione ed aggiornamento continuo degli operatori sanitari
pediatrici nonche’ l’istruzione agli utenti anche con
iniziative residenziali;
- coordinamento del monitoraggio epidemiologico del diabete
mellito e delle sue complicanze sul territorio regionale,
mediante la messa a punto di protocolli di studio e la gestione
del registro regionale, con particolare riferimento
all’incidenza della malattia, ai costi diretti e indiretti,
alle complicanze acute e croniche;
- messa a punto, con gli attori di cui al punto 4 ed applicazione
di protocolli, screening diagnostici e tecniche avanzate per la
prevenzione, la diagnosi precoce, la cura del diabete mellito e
delle sue complicanze, con particolare riferimento alle
metodiche genetiche e immunologiche per la predizione del
diabete e delle sue complicanze, all’automonitoraggio mediante
sistemi classici o impiantabili, allo sviluppo e all’utilizzo
di sistemi informativi computerizzati, alla ricerca clinica
sull’uso di nuovi farmaci.
4.4. Associazioni di volontariato
Competenze
Le Associazioni di Volontariato contribuiscono allo sviluppo
dell’azione programmata assicurando alla Commissione regionale il
proprio contributo in ordine alle conoscenze e all’informazione
circa le esigenze dei pazienti diabetici, anche attraverso la
formulazione di proposte di miglioramento qualitativo dei
servizi. Partecipano in collaborazione con i Servizi di
Diabetologia all’educazione dell’autocontrollo ed autogestione
giornaliera del paziente diabetico ed alla divulgazione della
corretta conoscenza della patologia a livello sociale.
5. L’organizzazione
5.1. Commissione regionale per le attivita’ diabetologiche
Struttura
Presso il Dipartimento del Diritto alla Salute e politiche di
Solidarieta’ della Giunta Regionale e’ costituita la Commissione
regionale per le attivita’ diabetologiche.
La Commissione e’ istituita dalla Giunta regionale secondo quanto
previsto nella premessa del presente capitolo. La Commissione
puo’ articolarsi operativamente in gruppi di lavoro, avvalendosi
a questo fine anche di appositi tecnici diversi da quelli
presenti all’interno della Commissione stessa.
Competenze
- promuove l’azione programmata, coordinandone l’attuazione e lo
sviluppo;
- elabora gli indirizzi generali per definire il percorso
assistenziale del paziente diabetico;
- acquisisce e valuta i dati del Registro regionale e predispone
gli interventi correlati;
- assume le opportune iniziative per assicurare l’assistenza ai
pazienti diabetici e renderla omogenea su tutto il territorio
regionale;
- elabora procedure per il controllo di qualita’ dell’azione e
per la verifica dei risultati.
6. Gli strumenti
Registro regionale toscano
E’ istituito il Registro regionale toscano quale strumento per il
monitoraggio epidemiologico del diabete mellito e delle sue
complicanze. Il Registro e’ attivato, per le rispettive fasce
d’eta’, presso i Centri di riferimento, i quali dovranno
coordinare, in particolare, la ricerca epidemiologica riguardo
all’incidenza e alla prevalenza del diabete e delle sue
complicanze croniche, i costi diretti e indiretti, il diabete in
gravidanza, la presenza di altri fattori di rischio per le
malattie cardiovascolari.
7. Le disposizioni attuative
La Giunta regionale e’ impegnata a:
- istituire entro 60 giorni dall’esecutivita’ del presente Piano,
la Commissione regionale;
- impartire entro 90 giorni dall’esecutivita’ del presente Piano,
direttive alle Aziende sanitarie per lo sviluppo dell’azione
programmata;
- riferire annualmente al Consiglio Regionale sui risultati
raggiunti attraverso l’attuazione di quanto disposto dal
presente atto;
- verificare alla fine del triennio i risultati in modo da
consentire l’individuazione delle finalita’ da perseguire con
la successiva azione programmata.
La Giunta regionale e’ a autorizzata a predisporre annualmente un
programma di attivita’ educative su base residenziale per i
giovani affetti da diabete dell’eta’ evolutiva.
4.2. Fibrosi cistica
1 - Il quadro di riferimento.
2 - I principi guida.
3 - Le finalita’.
4 - Gli attori.
5 - L’organizzazione.
6 - Gli strumenti.
7 - Le disposizioni attuative.
8 - I finanziamenti
1. Il quadro di riferimento
La fibrosi cistica rappresenta la piu’ frequente malattia
ereditaria della razza bianca, costituisce una delle malattie a
piu’ ampia rilevanza sociale sia per implicazioni dirette in
termini di assistenza sanitaria che per le problematiche sociali
ad essa connesse.
In Toscana, i servizi preposti, assicurano interventi specifici,
standard diagnostici ed assistenziali corrispondenti alle
esigenze di cura e riabilitazione indispensabili a ciascun
soggetto assistito, al fine di agevolarne l’inserimento
scolastico, sportivo, lavorativo e sociale.
Obiettivo generale dell’azione programmata e’ l’ottimizzazione di
quanto gia’ realizzato per proporsi il raggiungimento di
obiettivi piu’ avanzati, in coerenza con le disposizioni della
legge n 548 del 23/12/1993.
2. Principi guida
- Centralita’ del paziente nell’organizzazione dei servizi
rivolti ai soggetti affetti da fibrosi cistica;
- coordinamento ed integrazione tra i diversi livelli in cui si
articola l’assistenza ai pazienti con fibrosi cistica;
- stretta interazione per quanto sopra con l’associazione del
volontariato (Associazione toscana fibrosi cistica).
3. Le finalita’
L’azione e’ finalizzata al miglioramento delle condizioni di vita
del paziente affetto da fibrosi cistica attraverso:
- la prevenzione primaria, la diagnosi precoce e prenatale;
- la presa in carico del paziente per l’attuazione di un
programma di terapia e di riabilitazione ottimale;
- l’educazione e l’informazione sanitaria del malato e dei suoi
familiari;
- l’informazione diffusa alla popolazione sulla malattia e il suo
trattamento;
- la preparazione e l’aggiornamento degli operatori sociosanitari;
- la promozione di programmi di prevenzione primaria e
secondaria;
- la promozione di programmi di ricerca;
- l’attuazione di eventuali protocolli di terapia genica.
4. Gli attori
- pediatra di libera scelta e medico di medicina generale;
- Aziende sanitarie attraverso il Centro regionale di
riferimento;
- Associazioni del volontariato.
4.1. Pediatra di libera scelta e medico di medicina generale
Competenze.
Collaborano allo sviluppo dell’azione programmata, avendo a
riferimento la centralita’ del paziente. Applicano le procedure
di assistenza stabilite dal Centro regionale di riferimento.
4.2. Il Centro regionale di riferimento
Il Centro regionale di riferimento per la prevenzione, la
diagnosi, la cura e la riabilitazione (art. 3 comma 2 legge
548/93) svolge attivita’ di diagnosi, di assistenza, di
orientamento e coordinamento delle attivita’ sanitarie, sociali,
formative ed informative e di ricerca.
Il Centro e’ articolato in funzioni:
- presso l’Azienda ospedaliera Meyer hanno sede la funzione
regionale di coordinamento del Centro, la funzione regionale di
screening della malattia, le funzioni regionali assistenziali
(come definite dal punto 5), il Registro toscano per la fibrosi
cistica;
- per le competenze acquisite, presso l’UO di Pediatria
dell’ospedale di Livorno e dell’ospedale di Grosseto hanno sede
funzioni regionali assistenziali (come definite dal punto 5).
- al fine di conseguire un riequilibrio territoriale, nel corso
del triennio, sulla base di specifiche tecniche e organizzative
indicate dall’Azienda ospedaliera Meyer, sono attivate funzioni
regionali assistenziali presso le UO di Pediatria dell’ospedale
di Massa e l’UO di Pediatria dell’ospedale di Arezzo. Per
assicurare le funzioni regionali assistenziali tali UO devono
essere dotate di personale che, opportunamente qualificato, sia
messo in grado di far fronte alle esigenze dei pazienti minori
e adulti. Tali UO devono essere inoltre dotate di attrezzature
idonee;
- Presso le UO di Pediatria (diverse da quelle individuate come
articolazioni funzionali del Centro di riferimento) e’ attivata
una funzione assistenziale di base secondo quanto specificato
nel punto 5.
4.3. Le Associazioni del volontariato
Le Associazioni del volontariato contribuiscono allo sviluppo
dell’azione programmata assicurando alla "Commissione fibrosi
cistica" il proprio apporto in ordine alle conoscenze e
all’informazione circa le esigenze dei pazienti affetti da
fibrosi cistica, anche attraverso la formulazione di proposte di
miglioramento qualitativo dei servizi.
5. L’organizzazione
5.1. Per la prevenzione e la diagnosi precoce sono eseguiti:
- screening neonatale su tutti i nati della regione Toscana;
- studio genetico sulla popolazione a "rischio particolare" di
essere portatore.
5.2. I punti nascita pubblici e privati operanti nella regione
devono essere collegati con l’Azienda ospedaliera Meyer (per la
funzione regionale di screening) alla quale inviano, per ciascun
nato, il cartoncino per lo screening. In caso di positivita’ del
test e’ contattato il responsabile della UO di provenienza per un
secondo prelievo di controllo (retesting). Se anche questo
risulta positivo e’ nuovamente informato il responsabile della UO
di provenienza affinche’ invii il bambino all’Azienda ospedaliera
Meyer per l’esecuzione del test del sudore.
5.3. Il riscontro dei risultati dello screening e’ inviato ogni
tre mesi ai responsabili dei punti nascita, con l’indicazione dei
soggetti risultati positivi e negativi.
5.4. Presso l’Azienda ospedaliera Meyer e’ costituito l’archivio
informatizzato di tutti i soggetti residenti in Toscana affetti
da fibrosi cistica, contenente i dati anagrafici e l’Azienda USL
di residenza. Eventuali variazioni dei dati archiviati devono
essere comunicati all’Azienda ospedaliera Meyer con cadenza
almeno annuale.
5.5. Presso l’Azienda ospedaliera Meyer sono esaminati e
sottoposti a test del sudore tutti i soggetti residenti nella
regione Toscana con nuova diagnosi di fibrosi cistica, avvenuta
per screening o sintomi.
5.6. Al fine di individuare la popolazione a "rischio
particolare" di essere eterozigote
Consiglio Regionale - Deliberazioni n 000041 del 17/02/1999 (Boll. n 15 del 14/04/1999)
CONSIGLIO REGIONALE
<10>Piano Sanitario Regionale 1999/2001 - PARTE IV - E)
<... prosegue dal documento precedente>
E - IL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA E URGENZA
1. In relazione agli adempimenti di cui all’art. 37 della LR
72/98 si confermano i contenuti dell’azione programmata di
rilievo regionale "Attivazione del dipartimento di emergenzaurgenza" prevista dal Piano sanitario regionale 1996-1998, con le
seguenti integrazioni relative al funzionamento della centrale
operativa:
- sono attribuibili alle centrali operative la gestione dei
trasporti secondari, assistiti e non, e quella della guardia
medica;
- le Aziende sanitarie sono tenute, nel triennio di vigenza del
presente Piano, a dotare le centrali operative di un adeguato
sistema di informatizzazione e a garantire, per i responsabili
delle centrali operative, l’attivita’ svolta con impegno
esclusivo;
- e’ costituito presso il Dipartimento del diritto alla salute,
il coordinamento delle centrali operative, costituito dai
responsabili delle Centrali, dal dirigente dell’Area Servizi
sanitari e ospedalieri e da un funzionario delle stessa Area
con funzioni di segretario.
Sono inoltre apportate le seguenti modifiche relative alla rete
di trasporti:
- autoambulanza di trasporto (tipo B) ex DM 553/87;
- autoambulanza di soccorso (tipo A) ex DM 553/87
- autoambulanza di soccorso per emergenze speciali (tipo A1) ex
DM 487/97;
soggette ad autorizzazione, che devono possedere le
caratteristiche tecniche e le dotazioni di personale ed
attrezzature previste dalle disposizioni nazionali e regionali
in materia;
- automedicalizzati e/o altri mezzi individuati dalle Aziende
sanitarie in relazione a specifiche esigenze territoriali;
- eliambulanza.
2. Entro il 1999 sara’ attivato l’elisoccorso e saranno
conseguentemente individuate le opportune integrazioni con il
sistema di emergenza-urgenza.
3. Le Aziende sanitarie prevedono la riorganizzazione del pronto
soccorso attraverso la creazione dell’apposita struttura
organizzativa professionale, dedicata in forma stabile alle
attivita’ ivi svolte; la struttura potra’ essere organizzata in
forma autonoma ovvero in forma di sezione secondo la rilevanza
del pronto soccorso.
4. La Giunta regionale, entro 120 giorni dall’approvazione del
presente Piano, emana apposite direttive per l’omogenea
realizzazione sul territorio regionale delle disposizioni di cui
ai punti precedenti.
A tal fine la Giunta regionale si avvale di un’apposita
commissione presieduta dall’Assessore regionale al Diritto alla
Salute o suo delegato e composta da:
- responsabili di DEU designati dalle Aziende sanitarie;
- esperti designati dal Consiglio Sanitario Regionale, di cui un
infermiere professionale;
- esperti designati dalle Associazioni di volontariato e dalla
Croce Rossa Italiana.
F - LA RETE INTEGRATA DEI SERVIZI DI ASSISTENZA RIABILITATIVA
1 - I principi di riorganizzazione del settore assistenziale
della riabilitazione.
2 - Il regime di erogazione delle prestazioni.
3 - Il percorso assistenziale riabilitativo.
4 - Il percorso assistenziale riabilitativo nell’eta’ evolutiva e
per le disabilita’ neuropsichiche.
5 - L’assistenza domiciliare per le cerebrolesioni acquisite.
6 - L’assistenza riabilitativa del paziente stomizzato.
1. I principi di riorganizzazione del settore assistenziale della
riabilitazione
1.1. I servizi di assistenza riabilitativa si sono sviluppati nel
tempo in modo disorganico con interventi differenziati per
tipologie di utenza, per tipologia di strutture, per normative
settoriali. Il risultato e’ che attualmente, da un lato si
registrano trattamenti diversificati di medesime prestazioni a
seconda del soggetto erogatore o della categoria interessata,
dall’altro sono trattate in modo analogo prestazioni diverse per
intensita’ o per costo.
La riorganizzazione del servizio intende ricondurre ad
unitarieta’ di intervento il complesso delle prestazioni ed
assume come principio il percorso assistenziale socio-sanitario
di riabilitazione.
1.2. L’intervento riabilitativo e’ finalizzato ai seguenti
risultati nei confronti dell’individuo:
- recuperare una competenza funzionale che, per ragioni
patologiche, e’ venuta meno;
- evocare una competenza funzionale che non e’ comparsa nel corso
dello sviluppo;
- contrastare la regressione funzionale operando per modificare
l’evoluzione delle malattie cronico degenerative, riducendone i
fattori di rischio e dominandone la progressione;
- rendere disponibili supporti organizzativi ed ambientali a
sostegno del disabile;
- recuperare la potenzialita’ residua con particolare riferimento
all’autonomia personale e alla comunicazione per le menomazioni
sensoriali, prevedendo interventi specifici finalizzati allo
sviluppo e alla piena utilizzazione dei sensi vicarianti le
carenze sensoriali del soggetto.
1.3. L’intervento riabilitativo ha inizio al momento stesso in
cui il danno si instaura. Il termine e’ definito da un accurato
bilancio tra la stabilizzazione degli esiti e la presenza di
potenzialita’ di recupero.
Si tratta pertanto di collocare le diverse prestazioni
riabilitative riconducendo ad una logica unitaria le diverse fasi
di trattamento sulla base di criteri di appropriatezza, di
qualificazione e di economicita’.
I suddetti criteri valgono, in linea generale, per ogni eta’ e
per ogni patologia invalidante o potenzialmente tale, anche se
per i soggetti affetti da gravi disabilita’ neuropsichiche, in
particolare in eta’ evolutiva, il percorso assistenziale
presenta, nella sua evoluzione, alcuni aspetti peculiari.
1.4. Le attivita’ sanitarie di riabilitazione sono finalizzate a
consentire il massimo recupero possibile delle funzioni lese in
seguito ad eventi patogeni o lesionali, prevedendo le menomazioni
secondarie e curando la disabilita’, per contenere o evitare
l’handicap e consentire alla persona disabile la migliore
qualita’ di vita. Per ogni livello di attivita’ e/o per ogni
singolo paziente deve essere redatto un progetto riabilitativo
comprendente uno o piu’ programmi terapeutici.
Il progetto ed il programma riabilitativo risultano dalla
integrazione delle diverse competenze coinvolte nella loro
formulazione e attuazione. In particolare per gli aspetti
sanitari compete: al personale medico la valutazione clinica e
l’indicazione all’intervento riabilitativo; al personale
professionale della riabilitazione la valutazione funzionale per
la definizione congiunta degli obiettivi terapeutici individuali
e di struttura.
Il personale professionale di riabilitazione e’ responsabile
dell’attuazione delle procedure terapeutiche derivanti dal
progetto e della verifica della rispondenza della metodologia
riabilitativa applicata.
La struttura organizzativa del personale di riabilitazione
concorre alla definizione e gestione dei processi operativi in
cui e’ inserita.
2. Il regime di erogazione delle prestazioni
Il regime di erogazione delle prestazioni di riabilitazione si
distingue in ospedaliero ed extraospedaliero.
La differenziazione tra i due regimi non e’ conseguente alla
caratteristica dell’intervento riabilitativo in senso stretto,
che e’ erogato in entrambi con pari intensita’, ma e’ collegato
alle condizioni cliniche del paziente o a fattori di rischio
rilevanti che rendono necessario il ricovero ospedaliero.
L’elemento che qualifica tale differenziazione e’ l’intensita’ di
fabbisogno di assistenza "clinica" che vede nel primo caso una
presenza consistente, ancorche’ decrescente nel tempo, di
interventi diagnostico-terapeutici e di protezione sanitaria
assicurabili solo in regime di ricovero presso una struttura
ospedaliera, e nel secondo caso una loro presenza meno elevata.
I due regimi assistenziali prevedono entrambi l’erogazione delle
prestazioni riabilitative in forma:
a) residenziale (permanenza notturna in regime di ricovero
ospedaliero o residenziale extraospedaliero);
b) diurna (semi-residenziale in forma di seminternato
extraospedaliero o di day hospital ospedaliero);
c) ambulatoriale e domiciliare (la prima per entrambi i regimi,
la seconda per il regime extraospedaliero).
3. Il percorso assistenziale riabilitativo
Il percorso assistenziale trova origine da due situazioni di
bisogno:
a) caso proveniente da ricovero presso struttura ospedaliera per
evento sanitario patologico di natura acuta, congenita o
degenerativa;
b) caso proveniente direttamente dall’ambiente di vita, o per
esito di eventi acuti pregressi di cui alla precedente lettera
a), o per nuovi bisogni di natura riabilitativa che non
richiedono ricovero clinico.
Il percorso assistenziale riabilitativo si sviluppa nella rete di
assistenza riabilitativa in maniera integrata avendo a
riferimento i servizi organizzati a livello distrettuale e zonale
e privilegiando le risposte che favoriscono lo svolgimento del
programma nell’ambiente di vita del soggetto interessato.
Dal punto di vista dell’intensita’ dell’intervento riabilitativo,
nel percorso si individuano tre fasi.
3.1. Fase del ricovero ospedaliero per intervento di tipo
clinico.
La fase si caratterizza per un intervento riabilitativo precoce
che si affianca all’intervento di ricovero ordinario con durata
minima di 10 giorni.
3.2. Fase della riabilitazione intensiva
La fase ha inizio nell’immediata post-acuzie della malattia,
quando l’intervento riabilitativo puo’ positivamente influenzare
i processi biologici che sottendono il recupero, contenendo e
riducendo l’entita’ della menomazione, e quando la disabilita’ e’
maggiormente modificabile. L’attivita’ di riabilitazione
intensiva in questa fase e’ diretta al recupero di disabilita’
gravi, modificabili, che richiedono un elevato impegno specifico
del soggetto assistito indicativamente quantificabile in tre ore
giornaliere.
L’attivita’ puo’ essere esercitata sia in regime ospedaliero che
extraospedaliero. Alla prestazione cosi’ definita, ma solo in
regime extraospedaliero, si accede anche in caso del riemergere
di bisogni riabilitativi connessi ad esiti di ricoveri pregressi
o per bisogni riabilitativi di nuova insorgenza.
3.2.1. Il trattamento del caso in regime ospedaliero si
caratterizza come trasferimento in reparto o letti riabilitativi
(codice 56) dal momento in cui all’intervento clinico, seppure
ancora presente e quindi connesso ad un alto livello di tutela
medico-infermieristica, si affianca la necessita’ in misura
sempre piu’ rilevante di un intervento propriamente riabilitativo
di tipo intensivo.
La prestazione e’ eminentemente di ricovero ospedaliero
riabilitativo intensivo ordinario (classificato per MDC), ma puo’
prevedersi l’erogazione di prestazioni di ricovero ospedaliero
riabilitativo in day hospital in ragione delle esigenze di tutela
sanitaria diurna e di continuita’ assistenziale ospedaliera. E’
da prevedersi altresi’ la possibilita’ di interventi
ambulatoriali effettuati presso la struttura ospedaliera.
La durata massima della fase e’ determinabile in 40 giorni per i
casi di tipo neurologico (MDC 1) e 30 giorni per gli altri casi.
3.2.2. Dal ricovero ospedaliero, sia di tipo acuto (fase 3.1.)
che riabilitativo (fase 3.2.1.), si puo’ accedere ad un
trattamento in regime extraospedaliero ove l’assistito non
presenti significative necessita’ di assistenza diagnostico terapeutica o di protezione sanitaria.
Allo stesso modo a questa fase si puo’ accedere direttamente
dall’ambiente di vita sia per interventi - anche ripetuti connessi ad esiti di ricoveri pregressi, sia per bisogni
riabilitativi di nuova insorgenza non necessitanti di ricovero
ospedaliero.
La durata massima della fase e’ di 40 giorni.
L’accesso alle prestazioni avviene previa predisposizione di un
piano di trattamento individualizzato alla cui definizione
partecipano anche gli operatori della riabilitazione. Nel caso in
cui il piano sia predisposto direttamente dalla struttura privata
erogatrice l’Azienda USL dovra’ procedere alla sua validazione.
Le prestazioni riabilitative, in questa fase, sono erogate nella
forma:
- residenziale (cui ricondurre anche l’internato delle strutture
ex art. 26 L. 833/78 nonche’ il ciclo intensivo diurno pieno di
cui alla DCR 53/94), nei casi in cui il piano di trattamento
preveda la permanenza notturna del soggetto per esigenze
connesse alle necessita’ diagnostico - terapeutiche o di
protezione sanitaria, ovvero laddove la permanenza stessa
faciliti il raggiungimento degli obiettivi riabilitativi;
- diurno (cui ricondurre anche il seminternato delle strutture ex
art. 26 L. 833/78, nonche’ il ciclo intensivo di cui alla
deliberazione del Consiglio regionale n. 53/94), nei casi in
cui il piano di trattamento preveda la permanenza giornaliera
dell’assistito presso la struttura per cicli orari definiti
dalla normativa vigente;
- ambulatoriale per prestazioni di durata non inferiore ad un’ora
(cui ricondurre anche l’ambulatoriale delle strutture ex art.
26 L. 833/78 nonche’ il ciclo standard di cui alla
deliberazione del Consiglio regionale citata);
- domiciliare in tutti i casi ove le condizioni di salute del
soggetto e le condizioni logistiche specifiche del territorio
consentano il completo reinserimento del cittadino nel proprio
ambiente di vita come finalita’ qualificante dell’intervento.
Per le prestazioni residenziali, nei casi in cui la permanenza
notturna non sia connessa ad esigenze diagnostico - terapeutiche
o di protezione notturna, ovvero al raggiungimento degli
obiettivi riabilitativi, e quindi non contemplata dal piano di
trattamento, l’onere della stessa e’ a carico del cittadino,
salvo i casi di accertata invalidita’ del 100% nei quali l’onere
e’ a carico del servizio pubblico con eventuale rivalsa sulla
indennita’ di accompagnamento, ove presente.
3.3. Fase della riabilitazione estensiva.
Il ciclo descritto si completa con interventi, non
necessariamente consecutivi, di assistenza riabilitativa di tipo
estensivo. Essa e’ caratterizzata da un moderato impegno
terapeutico a fronte di gradi diversi di supporti assistenziali;
l’impegno clinico terapeutico e’ comunque tale da richiedere un
progetto riabilitativo.
La prestazione riabilitativa in questa fase e’ erogata in regime
extraospedaliero anche in forma domiciliare o ambulatoriale, in
rapporto diretto con il medico di medicina generale ed i servizi
di distretto, ma elettivamente nella forma residenziale e
semiresidenziale in strutture denominate "residenze sanitarie
assistenziali per disabili" (RSA per disabili o RSD), in cui
all’assistenza riabilitativa, ridotta per intensita’ e
finalizzata prevalentemente al mantenimento delle condizioni del
soggetto, si affianca in modo rilevante una risposta
"assistenziale" ai bisogni dell’utente.
Il ciclo ha contenuti propri di intervento socio-sanitario
integrato, con la previsione di una partecipazione finanziaria
dell’assistito in caso di prestazioni residenziali. Per il
triennio 1999-2001 la partecipazione finanziaria dell’assistito
coincide con l’ammontare dell’assegno di accompagnamento
ricondotto a quota giornaliera.
Alla fase della riabilitazione estensiva possono accedere anche i
casi che, per le caratteristiche del bisogno espresso, non
richiedono l’assistenza prevista dalle precedenti fasi.
3.3.1. Le residenze sanitarie assistenziali per disabili si
caratterizzano per:
- presenza di un progetto riabilitativo di struttura, finalizzato
alla protezione ed alla stimolazione delle capacita’ funzionali
e relazionali di tutti i soggetti assistiti;
- un livello di presenza medica, sia per l’aspetto riabilitativo
che per quello internistico, inferiore a quello della
precedente fase 3.2.2.;
- un impegno riabilitativo coerente con il progetto di struttura
espresso in un piano di trattamento variabile per singolo caso
ma non superiore alle tre ore giornaliere;
- copertura infermieristica;
- copertura assistenziale.
La durata dell’intervento e’ definito dal progetto assistenziale
riabilitativo individuale validato dal servizio pubblico
competente.
La Giunta regionale e’ impegnata a presentare al Consiglio
regionale, entro 90 giorni dall’entrata in vigore del Piano, una
proposta di assetto organizzativo e di funzionamento delle
residenze sanitarie assistenziali per disabili.
3.3.2. In alternativa alla permanenza in residenze sanitarie
assistenziali per disabili, e in relazione alle condizioni
dell’assistito, e’ da prevedersi che le prestazioni residenziali
siano erogate in strutture diverse (case famiglia, comunita’
alloggio). Tali strutture sono finalizzate ad assicurare la non
istituzionalizzazione e la deistituzionalizzazione per quegli
assistiti che, al completamento del percorso assistenziale
intensivo, non possano rientrare al domicilio e che presentino
una sufficiente capacita’ di autogestione ed autonomia.
Le strutture alternative alle residenze sanitarie assistenziali
per disabili si caratterizzano per:
- presenza di un progetto riabilitativo di struttura finalizzato
alla protezione ed alla stimolazione delle capacita’ funzionali
e relazionali di tutti i soggetti assistiti;
- presenza medico psicologica limitata, finalizzata alla
supervisione e verifica periodica dei progetti individuali e di
struttura;
- impegno riabilitativo non superiore ad un’ora e coerente con il
progetto di struttura;
- presenza infermieristica per fasce orarie;
- copertura assistenziale.
Anche in questo caso il ciclo ha contenuti propri di intervento
socio-sanitario integrato, con la previsione di una
partecipazione finanziaria dell’assistito in caso di prestazioni
residenziali. Per il triennio 1999-2001 la partecipazione
finanziaria dell’assistito coincide con l’ammontare dell’assegno
di accompagnamento ricondotto a quota giornaliera.
La Giunta regionale e’ impegnata a presentare al Consiglio
regionale, entro 90 giorni dall’entrata in vigore del Piano, una
proposta di assetto organizzativo e di funzionamento delle
strutture alternative alle residenze sanitarie assistenziali per
disabili.
3.4. Dotazione di posti letto ospedalieri di riabilitazione
In relazione alle modificazioni organizzative dei servizi
riabilitativi indicate ai punti precedenti, la dotazione
complessiva di posti letto ospedalieri prevista dal Piano
sanitario regionale 1996-1998 e’ ridefinita in 0,177 posti letto
per 1000 abitanti, di cui 0,037 destinati ad attivita’ di alta
specialita’ e 0,14 per attivita’ ordinaria (reparti o p.l. COD
56).
3.4.1. Dotazione posti letto ospedalieri di alta specialita’
Per la specificita’ delle patologie e dei corrispondenti reparti
(vedi le unita’ spinali), l’accesso alla prestazione non e’
vincolato al precedente ricovero in reparti per acuti. La
localizzazione dell’attivita’ e dei conseguenti posti letto e’
propria, per le caratteristiche di alta specialita’, delle
Aziende ospedaliere e delle seguenti strutture ospedaliere
pubbliche di adeguata qualificazione a valenza regionale:
- unita’ spinale, presso l’Azienda ospedaliera di Careggi. E’ da
confermarsi la previsione dell’istituzione di posti letto di
unita’ spinale presso l’ospedale di Livorno che saranno
attivati previa circostanziata verifica in merito alla
funzionalita’ dell’unita’ spinale di Careggi e in relazione
alla tempestivita’ di un incremento dell’offerta;
- riabilitazione cardiorespiratoria, presso l’Azienda ospedaliera
Senese;
- riabilitazione gravi cerebrolesioni acquisite, in presidi di
ciascuna area vasta anche tenuto conto delle esperienze
maturate;
- riabilitazione patologie neurologiche degenerative, in presidi
di ciascuna area vasta anche tenuto conto delle esperienze
maturate.
3.4.2. Dotazione
riabilitazione
posti letto ospedalieri ordinari di
La distribuzione di tale dotazione secondo le tre aree vaste
regionali evidenzia un esubero rilevante di posti nell’area
fiorentina, concentrato nella dotazione in eccesso di posti letto
presso case di cura private che, anche a seguito dei vincoli di
durata e di accesso posti alla fase di cui al punto 3.2.1.,
devono ridursi di almeno il 50% dell’esistente.
Problema analogo si pone nell’area Pisana dove alla
sovradotazione privata dell’Azienda USL 12 si aggiunge l’eccesso
di letti pubblici nell’Azienda USL 5.
La riduzione dei letti in eccesso, anche nelle strutture di
ricovero private, puo’ avvenire con una riconversione di quote di
dette strutture in presidi extraospedaleri di riabilitazione di
cui alla fase 3.2.2, prima definita.
3.5. Dotazione di posti per attivita’ di riabilitazione
residenziale e diurna intensiva extraospedaliera
La dotazione attuale di posti residenziali e diurni in strutture
extraospedaliere e’ di circa 532 unita’, corrispondenti ad uno
standard di 0,15 per mille abitanti. Essa appare squilibrata tra
le tre aree vaste, con l’area pisana che si attesta sullo 0,20 a
fronte dello 0,12 delle restanti due.
Nell’arco del triennio, anche a fronte della contrazione dei
posti letto ospedalieri, si prevede un riequilibrio ed un
allineamento delle tre aree al parametro 0,20 gia’ previsto dal
Piano sanitario regionale 1996-1998, con un incremento
conseguente di 194 posti fino alla concorrenza di 731 posti
complessivi.
Alla concorrenza dei 194 posti si perviene attraverso:
a) riconversione di posti gia’ esistenti in strutture ospedaliere
pubbliche e private riconducibili alla precedente fase 3.2.1
del percorso assistenziale;
b) creazione presso le attuali strutture di nuovi posti in
corrispondenza del presentarsi di nuovi casi, in relazione al
raggiungimento dei parametri previsti per le singole unita’
sanitarie locali o aree vaste.
3.6. Dotazione di posti per attivita’ di riabilitazione
residenziale e diurna estensiva extraospedaliera
Attualmente all’attivita’ di riabilitazione estensiva sono
destinati complessivamente 980 posti di cui 410 per assistenza
residenziale e 570 per assistenza diurna.
Ferma restando la dotazione complessiva di posti esistenti, nel
triennio di validita’ del Piano, coerentemente con i piu’
generali obiettivi di deistituzionalizzazione dei soggetti
trattati, si prevede di incrementare i posti di assistenza diurna
fino al 75% del totale (da 570 a 735 posti) sia riconvertendo i
posti residenziali che attivando strutture alternative.
4. Il percorso assistenziale riabilitativo nell’eta’ evolutiva e
per le disabilita’ neuropsichiche
L’eta’ evolutiva e le disabilita’ di ordine neuropsichico
richiedono considerazioni specifiche. Il concetto stesso di
riabilitazione per soggetti di portatori di disabilita’
intellettive e relazionali appare improprio; piu’ propriamente va
affermato il piu’ moderno e pertinente concetto di "abilitazione"
che individui per ciascuno dei soggetti trattati precisi percorsi
terapeutici e formativi.
Essenziale appare quindi la partecipazione attiva delle famiglie,
integrata e sostenuta da servizi ad alta integrazione socio
sanitaria che costituiscono gli strumenti piu’ agili anche ai
fini di un inserimento socio - educativo degli assistiti. Le
diverse prestazioni riabilitative - abilitative costituiranno
oggetto di specifico progetto individuale che vedra’ apporti
professionali sanitari propri, diversi anche da quelli previsti
nel percorso assistenziale riabilitativo in precedenza definito.
L’intervento riabilitativo per le patologie in oggetto si
caratterizza anch’esso per due diverse intensita’ assistenziali,
riconducibili per analogia alle caratteristiche "intensive" ed
"estensive" trattate in precedenza. In questo caso, peraltro, il
confine tra le due diverse intensita’ e’ meno netto e soprattutto
variabile nel tempo anche per singolo caso: le due tipologie
d’intervento, cioe’, possono interessare in momenti diversi lo
stesso soggetto.
Le prestazioni sono erogate, per entrambi i livelli di
intensita’, in ambito ambulatoriale, domiciliare, diurno
semiresidenziale o residenziale, in relazione alle specifiche
esigenze espresse dal progetto riabilitativo.
La durata dell’intervento e’ strettamente legata alle condizioni
di presa in carico dei soggetti, all’efficacia degli interventi
diagnostico-terapeutici messi in essere in fase precoce da
competenze specialistiche di medio e alto livello, alle
condizioni di contesto e di vita dei soggetti.
4.1. Per la riabilitazione intensiva, svolta in regime
semiresidenziale o residenziale, in relazione alla specifica
articolazione degli interventi prevista nei programmi
riabilitativi - abilitativi, e’ da prevedersi una durata
dell’intervento riabilitativo per moduli di sei mesi fino ad un
massimo di tre anni.
Ad oggi a questa attivita’ sono destinati circa 280 posti di cui
120 per assistenza residenziale e 160 per assistenza diurna.
Ferma restando la dotazione complessiva di posti esistenti, nel
triennio di validita’ del Piano, coerentemente con i piu’
generali obiettivi di deistituzionalizzazione dei soggetti
trattati, si prevede di incrementare i posti di assistenza diurna
fino al 75% del totale (da 160 a 210 posti) sia riconvertendo i
posti residenziali che qualificando i programmi terapeutici
d’accesso alle prestazioni.
4.2. L’attivita’ di riabilitazione estensiva per l’eta’ evolutiva
e le disabilita’ di ordine neuropsichico non ha caratteristiche
che la differenzino sostanzialmente, sia per standard qualitativi
che per risorse impiegate, da quelle generali proprie della fase
di riabilitazione estensiva (vedi punto 3.3). La previsione per
il triennio di validita’ del Piano e’ che alle necessita’ di
posti residenziali e diurni si provveda all’interno delle
dotazioni di posti per attivita’ di riabilitazione residenziale e
diurna estensiva extraospedaliera gia’ definite (vedi punto 3.5).
5. L’assistenza domiciliare per le cerebrolesioni acquisite
5.1. Un’attenzione specifica va posta all’ambito di intervento
relativo all’assistenza dei soggetti colpiti da cerebrolesioni
acquisite ed in stato di coma; ambito che, seppure interessato da
una casistica limitata, tuttavia presenta implicazioni
organizzative, operative e sociali di particolare rilievo.
L’assistenza in tale caso presenta caratteristiche tipiche del
terzo livello ospedaliero ed e’ da prevederne l’attivazione
nell’ambito dei 45 letti ivi programmati (vedi paragrafo 3.4.1.);
occorre altresi’ prevedere che alla fase di ricovero suddetta
facciano seguito, al momento della stabilizzazione della
patologia in atto, soluzioni assistenziali alternative.
5.2. Per i soggetti per i quali permane la necessita’ di
sorveglianza medica continua, e’ da prevedersi la prosecuzione
dell’attivita’ di ricovero presso reparti di riabilitazione
ospedalieri.
I soggetti che non necessitano di sorveglianza medica continua in
regime di ricovero presso una struttura ospedaliera possono
essere assistiti presso il proprio domicilio o in residenze
sanitarie assistenziali purche’ sia assicurato un turno
infermieristico continuativo.
In entrambi i casi l’intervento viene effettuato sulla base di un
progetto assistenziale individualizzato, soggetto a verifica
periodica almeno semestrale, che individui gli apporti delle
strutture organizzative di riferimento, ospedaliere e non,
interessate alla gestione del caso (reparto ospedaliero,
riabilitazione, medico di base, servizi distrettuali) e, nei casi
di assistenza domiciliare, le modalita’ con cui gli stessi si
colleghino all’intervento diretto della famiglia.
La Giunta regionale provvede a disciplinare le modalita’ di
erogazione del servizio avendo in particolare a riferimento:
- il regime di assistenza nella forma residenziale, di
ospedalizzazione domiciliare ovvero di assistenza domiciliare;
- la responsabilita’ assistenziale dei progetti terapeutici;
- i rapporti con i medici di medicina generale;
- gli apporti delle competenze specialistiche;
- la partecipazione delle strutture del volontariato;
- l’integrazione, anche temporanea e programmata, tra tipologie
assistenziali diversificate;
- le modalita’ di rilevazione degli interventi;
- la valorizzazione tariffaria delle prestazioni.
6. L’Assistenza riabilitativa del paziente stomizzato.
Nell’arco di vigenza del presente Piano vanno previsti interventi
per la definizione del percorso assistenziale a favore dei
soggetti stomizzati, anche al fine di realizzare la
riabilitazione ed il reinserimento sociale. La Giunta regionale
provvede ad emanare apposite direttive per favorire lo sviluppo
di comportamento omogenei sul territorio regionale, anche
avvalendosi delle esperienze positive maturate da alcune aziende
sanitarie e della collaborazione con le associazioni
rappresentative dell’utenza.
A tal fine viene costituito a livello regionale un gruppo stabile
con compiti di supporto nella elaborazione delle direttive e nel
monitoraggio dei percorsi assistenziali e di coordinamento delle
iniziative in ambito regionale.
Partecipano al gruppo le direzioni sanitarie aziendali, medici
specialisti dell’area chirurgica, psicologi, personale
infermieristico e tecnico, personale di assistenza sociale,
nonche’ le associazioni rappresentative dell’utenza.
In ogni azienda viene organizzato apposito centro di assistenza
del paziente stomizzato con il compito di seguire la fase
operatoria e quella post chirurgica, con particolare riferimento
alla:
- preparazione psicologica,
- scelta, accettazione addestramento e gestione della protesi,
con interventi diretti sia al paziente sia a chi presta
assistenza al medesimo.
Tale centro viene di norma organizzato presso le strutture
ospedaliere e svolge attivita’ di tipo ambulatoriale prestando la
propria assistenza anche in fase domiciliare e residenziale.
G - L’ASSISTENZA PROTESICA E L’ASSISTENZA TERMALE
1 - Gli obiettivi. 2 - Le strategie. 3 - Le direttive alle
Aziende USL 4 - Aziende abilitate alla fornitura di protesi e
ausili. 5 - Assistenza termale
Nel settore della riabilitazione riveste particolare interesse
l’assistenza protesica che viene garantita con i limiti e le
modalita’ previsti dal DM Sanita’ relativo a "Prestazioni di
assistenza protesica erogabili nell’ambito del Servizio sanitario
nazionale: modalita’ di erogazione e tariffe", ai sensi dell’art.
8, comma 5, della Legge 27 dicembre 1997, n. 449.
1. Gli obiettivi
- Ridurre i tempi di attesa tra prescrizione sanitaria,
autorizzazione e fornitura dell’ausilio al fine di garantire,
attraverso la tempestivita’ dell’erogazione, la maggior
efficacia possibile della prestazione;
- razionalizzare il governo della spesa.
2. Le strategie
- Ridefinizione, in armonia con le direttive generali, della
normativa relativa alle modalita’ di accesso alle prestazioni
relativamente alla prescrizione, alla fornitura ed al collaudo
dell’ausilio, con particolare riferimento ai tempi
intercorrenti tra prescrizione, autorizzazione e successiva
fornitura;
- individuazione dei soggetti competenti alla prescrizione ed al
collaudo di protesi e ausili e loro inse
Consiglio Regionale - Deliberazioni n 000041 del 17/02/1999 (Boll. n 15 del 14/04/1999)
CONSIGLIO REGIONALE
<12>Piano Sanitario Regionale 1999/2001 - ALLEGATO 1 - <2/3>
... prosegue dal documento precedente>
2. ASSISTENZA TERRITORIALE
2.1. ASSISTENZA SANITARIA DI BASE
2.1.1 MEDICINA GENERALE
PRESTAZIONI o CLASSI DI PRESTAZIONI
Visita medica, ambulatoriale e domiciliare, anche con carattere
di urgenza, con il rilascio, quando richiesto, di certificazioni
mediche obbligatorie ai sensi della vigente legislazione
Eventuali prescrizioni di farmaci, di prestazioni di assistenza
integrativa, di diagnostica strumentale e di laboratorio e di
altre prestazioni specialistiche in regime ambulatoriale;
proposta di cure termali
Richiesta di visite specialistiche, anche per eventuale consulto
Proposta di ricovero in strutture di degenza, anche a ciclo
diurno
Accesso presso gli ambienti di ricovero
Partecipazione alla definizione e gestione del piano di
trattamento individuale domiciliare in pazienti non deambulanti
ed anziani
Visita occasionale ai non domiciliati sanitariamente
Assistenza programmata di medicina generale in favore di
assistiti non ambulabili, che non siano in grado di frequentare
lo studio del medico, al loro domicilio privato familiare o
individuale o nelle residenze sanitarie assistenziali, in
collegamento con i servizi specialisti o sociali
Assistenza programmata di medicina generale erogata a tutti i
soggetti non autosufficienti ospiti in strutture
pubbliche e private classificate residenze sanitarie
assistenziali ai sensi del DPCM 22.12.89, e nelle collettivita’
Assistenza integrata di medicina generale al domicilio dei
soggetti ai quali si possa evitare un ricovero determinabile da
ragioni sociali o da motivi di organizzazione sanitaria
Prestazioni di particolare impegno professionale a domicilio
dell’assistito o nello studio professionale del medico
Altre prestazioni previste dalle disposizioni nazionali e
regionali
2.1.2 PEDIATRIA DI LIBERA SCELTA
PRESTAZIONI o CLASSI DI PRESTAZIONI
Visite domiciliari ed ambulatoriali, a scopo diagnostico e
terapeutico e preventivo individuale, nonche’ le prestazioni di
natura incentivante (all. "B" DPR 613/96)
Controllo dello sviluppo fisico, psichico e sensoriale e ricerca
di fattori di rischio con particolare riguardo alla
individuazione precoce di handicap neurosensoriali e psichici
(bilanci di salute), secondo i metodi e i tempi previsti dagli
Accordi regionali.
Profilassi generica e specifica (vaccinazioni obbligatorie e
facoltative tecnicamente realizzabili) delle malattie infettive
Controlli profilattici e relative certificazioni per le
ammissioni e riammissioni di legge alle collettivita’ infantili e
scolastiche
Certificazione di malattia richiesta dai familiari per gli usi
consentiti dalla legge
Valutazione e certificazione sanitaria della idoneita’ generica
sportiva e dell’attitudine alle pratiche sportive
Compilazione libretto pediatrico
Accesso presso gli ambienti di ricovero.
Consulto con lo specialista
Prescrizioni di specialita’ farmaceutiche e galenici, richieste
di indagini specialistiche, proposta di ricovero o di cure
termali
Assistenza programmata ad assistiti non deambulabili
Altre prestazioni previste dalle disposizioni nazionali e
regionali
2.1.3 ATTIVITA’ DI CONTINUITA’ ASSISTENZIALE
PRESTAZIONI o CLASSI DI PRESTAZIONI
Prestazioni domiciliari e territoriali aventi carattere di
urgenza nelle ore notturne, nei giorni festivi e negli orari
pomeridiani dei giorni prefestivi. In particolare il medico deve
assicurare:
- gli interventi richiesti direttamente dall’utente oppure dalla
centrale operativa
- la prescrizione dei farmaci che trovano indicazione per una
terapia d’urgenza e limitatamente al numero di confezioni
necessarie per coprire un ciclo di terapia non superiore a
48/72 ore
- proposte di ricovero
- certificazioni di malattia per i lavoratori, esclusivamente nei
casi di assoluta necessita’ limitatamente ai turni di guardia
festivi e prefestivi e per un massimo di 3 giorni
Assistenza stagionale ai turisti
2.2. FARMACEUTICA
2.2.1 FARMACEUTICA TERRITORIALE
PRESTAZIONI O CLASSI DI PRESTAZIONI
Garantisce l’assistenza farmaceutica sul territorio in programmi
di vaccinazione, assistenza domiciliare, cure palliative,
nutrizione domiciliare, ossigenoterapia domiciliare e quanto
altro necessario affinche’ prevenzione, medicina sul territorio e
riabilitazione siano al centro del nuovo sistema assistenziale.
2.2.2 FARMACEUTICA CONVENZIONATA E INTEGRATIVA
PRESTAZIONI O CLASSI DI PRESTAZIONI
Erogazione dell’assistenza farmaceutica attraverso le farmacie
private e pubbliche che dispensano, su presentazione della
ricetta medica, specialita’ medicinali, preparati galenici,
prodotti dietetici, dispositivi medici, presidi medico-chirurgici
ed altri prodotti sanitari nei limiti delle prestazioni erogabili
a carico del SSN
Erogazione, programmazione e controllo dell’assistenza
farmaceutica tramite la dispensazione, su richiesta medica, di
farmaci, dispositivi medici ed altri prodotti sanitari,
attraverso le strutture aziendali o le farmacie convenzionate
private e pubbliche a condizioni adeguate e concordate con le
loro organizzazioni sulla base di un accordo quadro regionale,
per garantire i livelli di assistenza previsti da disposizioni
nazionali e/o regionali e dai Piani Attuativi Locali.
Interventi in programmi di razionalizzazione dell’uso dei
dispositivi medici, con predisposizione di adeguate linee guida,
volte al miglioramento della qualita’ delle prestazioni erogate,
limitando razionalmente l’uso delle risorse.
2.2.3. VIGILANZA E CONTROLLO
PRESTAZIONI O CLASSI DI PRESTAZIONI
Controllo sulle sostanze stupefacenti e psicotrope, secondo
quanto previsto dalla Legge 309/90, compreso il controllo sui
buoni acquisto stupefacenti e gli atti relativi alla distruzione
Prelievo di farmaci e materiale sanitario anche su disposizione
del Ministero della Sanita’
Vigilanza sulle farmacie sia ai fini tecnico-amministrativi che
igienico-sanitari, non riservata ad apposite commissioni
Vigilanza e controllo, su RSA, istituti di riabilitazione,
ambulanze, magazzini all’ingrosso, case di cura, farmaci
veterinari
Verifiche sulle esenzioni per patologia e reddito (in
collaborazione con altri servizi)
Controllo tecnico e contabile delle ricette spedite dalle
farmacie convenzionate e predisposizione degli atti relativi al
pagamento
Adempimenti in applicazione e a supporto delle competenze dei
sindaci, in materia di turni, orari, ferie, trasferimenti locali
e di titolarita’ di farmacie
Adempimenti a supporto delle competenze della Regione in materia
di farmacie
Adempimenti in materia di vigilanza sulle prescrizioni mediche (L
425/96)
Distribuzione ricettari ai medici e relativi adempimenti.
2.2.4 FARMACOEPIDEMIOLOGIA ED INFORMAZIONE
PRESTAZIONI O CLASSI DI PRESTAZIONI
Monitoraggio della prescrizione farmaceutica, anche ai fini
epidemiologici, con predisposizione di informazioni per i medici,
con particolare riferimento ai consumi in ambito zonale e
distrettuale
Collaborazione al sistema regionale di monitoraggio della spesa
farmaceutica
Controllo della regolare attivazione e tenuta dei registri USL e
gestione delle relative informazioni
Farmacovigilanza
Formulazione di analisi farmacoeconomiche
2.3. DISTRETTUALE
2.3.1 ATTIVITA’ DISTRETTUALI
PRESTAZIONI o CLASSI DI PRESTAZIONI
Educazione alla salute e educazione sanitaria mediante interventi
rivolti al singolo o alle comunita’.
Assistenza infermieristica ambulatoriali e domiciliari, anche su
prescrizione del medico di medicina generale
Assistenza domiciliare integrata (A.D.I.) per l’erogazione
coordinata e continuativa di prestazioni sanitarie e socioassistenziali
Medicina legale per la persona relativamente agli accertamenti
preventivi di idoneita’ o inidoneita’ previsti da leggi e
regolamenti.
Profilassi delle malattie infettive e diffusive mediante vaccino
- profilassi e relative certificazioni
Polizia mortuaria relativamente all’attivita’ necroscopica ed
alle altre prestazioni medico legali ,previste dal DPR 10.9.90,
n. 285.
Prelievo per le analisi chimico-cliniche e microbiologiche
Raccolta del sangue
Assistenza odontoiatrica a livello territoriale
Prestazioni di riabilitazione funzionale ambulatoriali e
domiciliari
Certificazione di idoneita’ allo sport agonistico rilasciate
dalle strutture di cui alla LR 94/94 ai minori di anni 18
Prestazioni dietetiche ambulatoriali e domiciliari su richiesta
medica
Interventi socio-assistenziali di rilievo sanitario di cui al
DPCM 8.8.1985 ed alla Deliberazione CR n. 361/86 di cui alla LR
n.72/97, attivati a sostegno delle prestazioni sanitarie del
presente livello.
Attivita’ di prevenzione e di assistenza nell’ambito dei servizi
consultoriali:
- educazione sessuale
- assistenza sociale
- assistenza psicologica
- consulenza e visite specialistiche ostetrico-ginecologiche
- assistenza pediatrica in carenza di pediatra di libera scelta
- attivita’ in ambito pediatrico (vaccinazioni, screenings, etc.)
non affidate ai pediatri di libera scelta
- interventi di prevenzione per l’individuazione precoce dei
tumori femminili.
Interventi a favore dei titolari di patenti A, B e C speciali,
con incapacita’ motorie permanenti di cui all’art. 27 della L.
104/92
2.3.2 EMERGENZA SANITARIA TERRRITORIALE
PRESTAZIONI o CLASSI DI PRESTAZIONI
Interventi di primo soccorso e di assistenza esterni al Presidio
Ospedaliero, con mezzo attrezzato, trasferimento assistiti,
attivita’ presso le Centrali Operative del 118.
Elisoccorso
2.4. RIABILITAZIONE
2.4.1 RIABILITAZIONE FUNZIONALE
PRESTAZIONI o CLASSI DI PRESTAZIONI
Predisposizione del piano di trattamento individuale.
Trattamenti di riabilitazione intensiva ed estensiva, a seconda
delle necessita’ conseguenti alla patologia anche consolidata,
erogati in regime domiciliare, ambulatoriale semiresidenziale e
residenziale.
Escluse le attivita’ riabilitative e terapeutico riabilitative
comprese in altri livelli del macro livello "assistenza
territoriale"
2.4.2 HANDICAP
PRESTAZIONI o CLASSI DI PRESTAZIONI
Accertamento di persona handicappata ai sensi dell’articolo 3,
legge 104/92, secondo le modalita’ di cui all’articolo 4 della
medesima legge ed accertamento di invalidita’ ai sensi della
legge 295/90;
Formulazione dei progetti abilitativi riabilitativi globali e dei
relativi piani di intervento;
Erogazione, in forma coordinata ed integrata, di prestazioni di
assistenza diretta alla persona, assistenza infermieristica,
riabilitazione funzionale, di consulenze specialistiche, in
ambito domiciliare (individuale e collettivo), ambulatoriale,
semiresidenziale e residenziale, ed in altri spazi di vita;
Interventi socio-assistenziali di rilievo sanitario di cui al
DPCM 8.8.1985 ed alla Deliberazione CR n. 361/86 di cui alla LR
n.72/97, attivati a sostegno delle prestazioni sanitarie del
presente livello.
2.4.3 ASSISTENZA PROTESICA
PRESTAZIONI o CLASSI DI PRESTAZIONI
Fornitura delle protesi e degli ausili tecnici inclusi nel
Nomenclatore-tariffario, di cui all’ultimo comma dell’art. 26,
legge 833/78 e art.8, comma 5 della legge 27/12/1997 n.449
2.4.4 ASSISTENZA TERMALE
PRESTAZIONI o CLASSI DI PRESTAZIONI
Prestazioni idrotermali, relative al solo aspetto terapeutico,
erogate nei limiti, con le modalita’ e nelle strutture di cui
agli accordi nazionali ed agli atti di recepimento regionali.
2.5. ASSISTENZA AI NON AUTOSUFFICIENTI
PRESTAZIONI o CLASSI DI PRESTAZIONI
Valutazione della condizione di non autosufficienza
Formulazione del piano terapeutico-assistenziale
Erogazione, in forma coordinata ed integrata, di prestazioni di:
- assistenza sanitaria programmata (Medicina generale)
- assistenza diretta alla persona
- assistenza infermieristica, anche in forma indiretta
- riabilitazione funzionale
- consulenza geriatrica
- altre consulenze specialistiche rese al domicilio, individuale
o collettivo, in ambito ambulatoriale, semiresidenziale e
residenziale
Interventi socio-assistenziali di rilievo sanitario di cui al
DPCM 8.8.1985 ed alla Deliberazione CR n. 361/86 di cui alla LR
n.72/97, attivati a sostegno delle prestazioni sanitarie del
presente livello.
2.6. SPECIALISTICA AMBULATORIALE
PRESTAZIONI o CLASSI DI PRESTAZIONI
Visite, prestazioni specialistiche ed indagini di diagnostica
strumentale e di laboratorio previste nel nomenclatore regionale
delle prestazioni ambulatoriali, erogate con le modalita’ e le
indicazioni ivi stabilite, su richiesta del medico curante, di
specialisti pubblici o nell’ambito di programmi di intervento
delle strutture pubbliche, presso:
- il domicilio, individuale o collettivo, dell’assistito
- le sedi ambulatoriali territoriali ed ospedaliere
Le prestazioni sono erogate nelle diverse sedi in relazione
all’attrezzatura strumentale, alla qualificazione del personale,
alla compresenza di specialisti di varie branche richieste per la
prestazione stessa ed alle indicazioni previste dal nomenclatore
regionale delle prestazioni ambulatoriali
2.6.1 SPECIALISTICA
PRESTAZIONI o CLASSI DI PRESTAZIONI
Tutti gli interventi di natura diagnostica e terapeutica non
compresi in altri livelli del macro-livello "assistenza
distrettuale" rientranti nell’area medica o chirurgica
effettuabili a livello ambulatoriale anche attraverso cicli di
cura, sotto forma di consulenze, consulti, visite di controllo o
per presa in carico diretta del paziente. Sono compresi
nell’intervento specialistico:
- l’eventuale richiesta su ricettario regionale di
approfondimenti diagnostici
- la formulazione della diagnosi
- la refertazione, che deve essere circostanziata e riportare gli
esami effettuati e le conclusioni diagnostiche
- la eventuale prescrizione terapeutica su ricettario regionale
- l’indirizzo terapeutico per il medico curante, espresso
preferibilmente come categoria chimica del farmaco, in caso di
consulenza o consulto
- il rilascio della eventuale certificazione prognostica
- la relazione al medico curante sulle terapie praticate e sui
risultati conseguiti e l’eventuale suggerimento sull’indirizzo
terapeutico farmacologico preferibilmente come categoria
chimica del farmaco
2.6.2 DIAGNOSTICA STRUMENTALE
PRESTAZIONI o CLASSI DI PRESTAZIONI
Diagnostica per immagini
- esecuzione, anche con l’uso di mezzi di contrasto, degli
accertamenti diagnostici
- refertazione circostanziata con le conclusioni diagnostiche,
sottoscritta dallo specialista che ha eseguito l’accertamento,
per quelle indagini che prevedono il suo esclusivo intervento,
o chelegge i radiogrammi, per le indagini effettuate da
personale tecnico
Attivita’ di laboratorio:
- prelievo e raccolta campioni
- esecuzione di accertamenti analitici e relativa refertazione
2.7. SALUTE MENTALE
PRESTAZIONI o CLASSI DI PRESTAZIONI
Attivita’ di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione dei
disturbi psichici, in tutte le fasce d’eta’.
Prevenzione:
- interventi di primo sostegno e di orientamento per l’utente e
per la famiglia;
- attivita’ di informazione e sensibilizzazione rivolta alla
popolazione, anche per gruppi omogenei o per fasce di eta’.
Accoglienza e valutazione della domanda
Definizione, realizzazione e verifica di progetti terapeutici e
riabilitativi individuali da attuarsi mediante:
- interventi ambulatoriali e/o domiciliari (domicilio individuale
o collettivo, altri luoghi di vita o di lavoro), a carattere
medico, infermieristico, farmacologico, psicologico,
psicoterapeutico, educativo e socio-assistenziale effettuabili
con l’utente, con i familiari, con terzi interessati;
- attivita’ semiresidenziali e residenziali a carattere
terapeutico-riabilitativo e socio-riabilitativo. Per i minori,
l’attivita’ e’ garantita tramite l’appoggio presso strutture
socio-assistenziali o educative;
- attivita’ ospedaliera per il ricovero a ciclo continuo,
volontario e obbligatorio. Per gli adulti, il ricovero e’
effettuato presso il SPDC; per i minori l’attivita’ e’
garantita presso le strutture organizzative di pediatria;
- interventi per l’integrazione sociale e per l’inserimento
lavorativo degli utenti;
- intervento in situazioni di emergenza e urgenza
- completamento dei programmi di superamento degli ex Ospedali
Psichiatrici.
2.8. DIPENDENZE
2.8.1 TOSSICODIPENDENZE
PRESTAZIONI o CLASSI DI PRESTAZIONI
Attivita’ di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione della
tossicodipendenza.
Prevenzione:
- intervento di primo sostegno e di orientamento all’utente ed
alle famiglie
- attivita’ di informazione e sensibilizzazione rivolta alla
popolazione, anche per gruppi omogenei e nella fascia di eta’
adolescenziale in particolare
Accoglienza della domanda e organizzazione degli interventi
Interventi in situazioni di emergenza ed urgenza garantiti
nell’arco delle 24 ore, sulla base di protocolli operativi
definiti con il DEU.
Interventi diagnostici
Certificazione dello stato di tossicodipendenza, anche su
richiesta dell’autorita’ giudiziaria e degli organi dello Stato
Interventi terapeutici e socio riabilitativi
Interventi di cura e riabilitazione a favore di tossicodipendenti
detenuti, in collaborazione con il servizio sanitario
penitenziario in base ad apposita convenzione (art.96 DPR 309/90)
Attivita’ residenziale e semiresidenziale a carattere socio
riabilitativo e pedagogico educativo
Attivita’ di sostegno psicologico, sociale e sanitario per i
soggetti tossicodipendenti in trattamento, in ordine alle
problematiche AIDS;
Interventi socio-assistenziali di rilievo sanitario di cui al
DPCM 8.8.1985 ed alla Deliberazione CR n. 361/86 di cui alla LR
n.72/97, attivati a sostegno delle prestazioni sanitarie del
presente livello.
2.8.2. ALCOLISMO
PRESTAZIONI o CLASSI DI PRESTAZIONI
Interventi di prevenzione, cura e riabilitazione sociale in
materia di alcooldipendenza e problematiche alcoolcorrelate.
Informazione, sensibilizzazione al riconoscimento dei problemi,
rivolte alla popolazione, anche per gruppi omogenei e per fasce
di eta’.
Prevenzione dell’uso improprio e dell’abuso delle sostanze
alcoliche
Accoglienza, osservazione e diagnosi
Definizione, attuazione e verifica di progetti terapeutici e
riabilitativi individualizzati,di trattamento e cura
Interventi socio-assistenziali di rilievo sanitario di cui al
DPCM 8.8.1985 ed alla Deliberazione CR n. 361/86 di cui alla LR
n. 72/97 e n. 281/98, attivati a sostegno delle prestazioni
sanitarie del presente livello.
3. ASSISTENZA OSPEDALIERA
3.1. RICOVERO
PRESTAZIONI o CLASSI DI PRESTAZIONI
Trattamento di patologie acute non gestibili in ambito
ambulatoriale e/o domiciliare, nonche’ di condizioni patologiche
di lunga durata che richiedano un trattamento diagnosticoterapeutico non erogabile in forma extraospedaliera, presenti
nella classificazione in R.O.D. ai fini tariffari, tramite:
- visite mediche
- assistenza infermieristica
- ogni atto e procedura diagnostica, terapeutica, riabilitativa e
di supporto necessari per risolvere i problemi di salute del
paziente degente e compatibili con il livello di dotazione
tecnologica delle singole strutture
I trattamenti sono erogati secondo le seguenti modalita’ di
accesso:
- in forma di ricovero ordinario programmato anche a ciclo diurno
- in forma di ospedalizzazione domiciliare
3.2. EMERGENZA E URGENZA
PRESTAZIONI o CLASSI DI PRESTAZIONI
Trattamento in sede ospedaliera di condizioni patologiche che
necessitino di interventi diagnostico-terapeutici in condizioni
di emergenza o di urgenza, anche non seguiti da ricovero
ALLEGATO 2
REPERTORIO DELLE FUNZIONI OPERATIVE
ALLEGATO 3
PARAMETRI DI RIPARTO DEL F.S.R. ALLE USL;
Consiglio Regionale - Deliberazioni n 000041 del 17/02/1999 (Boll. n 15 del 14/04/1999)
CONSIGLIO REGIONALE
<13>Piano Sanitario Regionale 1999/2001 - ALLEGATO "B" <1/2/3>
<... prosegue dal documento precedente>
ALLEGATO "B"
Piano Sanitario Regionale 1996/1998
Obiettivi perseguiti e risultati raggiunti
Relazione allegata al Piano Sanitario Regionale 1999/2001
Obiettivi perseguiti e risultati raggiunti
1. Gli obiettivi strategici del Piano sanitario regionale 19961998
Il Piano sanitario regionale 1996-1998 individuava quali
obiettivi strategici:
- il mantenimento dei livelli assistenziali raggiunti;
- il riordino della sanita’ pubblica;
- la valorizzazione dell’esperienza toscana.
L’analisi intende mettere in rilievo i risultati raggiunti e gli
elementi di problematicita’ verificatisi nel corso del triennio.
2. Il mantenimento dei livelli assistenziali raggiunti
2.1. Il ruolo degli attori per la riorganizzazione e lo sviluppo
dei servizi
L’evoluzione del quadro demografico della Toscana nel triennio
1996-1998 ha confermato il progressivo invecchiamento della
popolazione, la diminuzione delle nascite e l’aumento dell’indice
di dipendenza (popolazione anziana e infantile su pop. attiva).
Soprattutto per quanto riguarda la popolazione anziana, e’
cresciuto il bisogno di salute con richieste sempre piu’
complesse e personalizzate.
L’obiettivo fissato dal Piano del mantenimento dei livelli
assistenziali raggiunti ha quindi chiamato il servizio sanitario
a dare risposte aggiuntive a fronte di nuovi bisogni emergenti.
Contemporaneamente, l’organizzazione sanitaria pubblica si e’
dovuta misurare con lo sviluppo e la qualificazione delle
procedure assistenziali di eccellenza, raggiungendo risultati
importanti quali, solo per citarne alcuni, l’avvio delle
procedure di trapianto di fegato, la riorganizzazione dei
percorsi assistenziali per i pazienti oncologici. Si tratta di
dati significativi, anche se non del tutto soddisfacenti, che
evidenziano ancora una volta la necessita’ di una politica
organica e finalizzata delle quattro Aziende ospedaliere.
La risposta ai nuovi bisogni e la qualificazione dell’attivita’
assistenziale (maggiore appropriatezza dei percorsi
assistenziali, riduzione dei tassi di ospedalizzazione,
incremento dell’assistenza domiciliare) sono state rese possibili
dall’impegno generalizzato degli attori sanitari e delle
professioni nel condividere gli obiettivi del Piano e
nell’adoperarsi per favorire i processi di riorganizzazione
individuati.
Questi comportamenti si sono sviluppati in un contesto che si e’
andato positivamente modificando sul fronte delle relazioni con
l’utenza, grazie anche alle iniziative delle associazioni ed
organizzazione di tutela (in particolare, del movimento
federativo democratico - tribunale del malato). Gli operatori
hanno colto gli elementi portanti di un rinnovamento del sistema
la cui efficacia sara’ sempre piu’ misurata non in termini di
quantita’ di prestazioni complessivamente offerte, ma in
relazione alla capacita’ di offrire risposte appropriate alle
esigenze individuali (centralita’ del cittadino).
Nei paragrafi successivi vengono sinteticamente indicati i
risultati raggiunti nei principali settori di attivita’ e livelli
di assistenza del sistema, in relazione agli specifici obiettivi
del Piano sanitario 1996-1998 ed alle linee attuative adottate
dalla Regione.
2.2. L’educazione alla salute
Il Piano 1996-1998 e’ stato il primo atto di programmazione
sanitaria regionale che ha dato evidente rilievo alle azioni di
educazione alla salute, collocando la promozione della cultura e
dell’educazione per la salute fra le priorita’ di intervento.
All’interno del nuovo quadro organizzativo, le Aziende sanitarie
hanno sviluppato e consolidato il patrimonio di esperienze ed
attivita’ di educazione sanitaria gia’ significativamente
presenti in Toscana attraverso, in particolare, l’elaborazione di
progetti integrati, anche a livello interaziendale, finalizzati
ad innalzare il livello di efficacia degli interventi e ad
infittire la rete dei rapporti con altri soggetti (enti locali,
istituzioni scolastiche, volontariato ecc.).
La Regione ha sostenuto tale impegno con la predisposizione di
una serie composita di strumenti. Tra questi, assumono
particolare rilievo:
- i corsi regionali di formazione per gli operatori di educazione
alla salute;
- le direttive applicative degli indirizzi di Piano;
- i progetti prototipali relativi agli obiettivi prioritari:
"Giovani ed alimentazione", "Farmaci e salute", "Fattori
culturali della terza eta’", "Consenso informato e processi
comunicativi in sanita’";
- la stipula del protocollo d’intesa con la Sovrintendenza
scolastica regionale.
Fra le iniziative piu’ significative promosse nel triennio, sono
da sottolineare:
- la mostra itinerante "Questioni di cuore", che ha coinvolto
numerose localita’ della regione;
- la campagna regionale di prevenzione oncologica "Toscana
donna";
- la campagna informativa di prevenzione AIDS;
- gli interventi integrati sul tema della "sicurezza in acqua";
- le campagne di sensibilizzazione per la donazione di sangue ed
organi;
- l’attuazione della LR 65/96 sui danni derivati da fumo.
Nel triennio 1999-2001, si dovra’ operare perche’ le strategie di
intervento sanitario legate ai fattori cognitivi ed ai processi
educativi diventino parte essenziale, sia dal punto di vista
strutturale che funzionale, di un sistema sanitario fortemente
orientato all’obiettivo globale e primario della "tutela della
salute".
Allo stesso obiettivo dovranno essere ricondotte anche le
tematiche bioetiche per le quali le Aziende hanno gia’ sviluppato
interessanti sperimentazioni su iniziativa della Commissione
regionale di bioetica. Presso tutte le Aziende sanitarie sono
funzionanti i Comitati etici locali.
2.3. La prevenzione
Il Piano sanitario impegnava il governo regionale ad una forte
iniziativa politica e organizzativa per rafforzare il settore
della prevenzione, attribuendogli un valore strategico per lo
sviluppo economico e sociale della regione.
I dipartimenti di prevenzione sono stati costituiti in tutte le
Aziende USL e hanno assunto un ruolo sempre piu’ attivo nei
rapporti con gli utenti garantendo, secondo quando stabilito
dalla legge regionale 37/95, le funzioni di informazione,
formazione, assistenza e consulenza.
Un’attivita’ permanente di coordinamento (sia attraverso gruppi
di lavoro stabili che attraverso incontri periodici) da parte
della Regione ha teso ad assicurare uniformita’ ed omogeneita’
delle prestazioni.
Nel triennio, il numero degli infortuni sul lavoro ha subito una
apprezzabile quanto costante diminuzione, anche se non sono
mancate situazioni di emergenza. In generale, comunque, le
"denunce" sono passate dalle 78.665 del 1995, alle 75.775 e
73.006 del 1996 e 1997. Nei primi quattro mesi del 1998, a
conferma del positivo andamento, sono stati rilevati 23.534 casi
di infortunio.
Al raggiungimento di tale risultato hanno certamente concorso sia
il protocollo d’intesa sottoscritto dalla Regione, dai sindacati
e dalle organizzazioni datoriali, sia l’istituzione di un "Tavolo
permanente di concertazione" in materia di sicurezza nei luoghi
di lavoro. Tra i diversi aspetti affrontati, si sottolineano:
- la realizzazione, in attuazione del DLgs 626/94, di programmi
di aggiornamento e di formazione in tema di sicurezza nei
luoghi di lavoro. (personale del servizio sanitario e datori di
lavoro);
- la definizione di linee guida regionali per l’attuazione delle
direttive comunitarie (settore "macchine", edilizia, cantieri,
radioprotezione);
- la specifica iniziativa assunta dalla Regione per la sicurezza
del lavoro in agricoltura;
- la costituzione del Comitato regionale di coordinamento tecnico
per la sicurezza nei luoghi di lavoro (Regione Toscana, Aziende
USL, Ispettorato del lavoro, I.N.A.I.L., I.S.P.E.S.L., Vigili
del fuoco, A.N.C.I., U.P.I.);
- l’attivita’ di vigilanza dei servizi di prevenzione collettiva
delle Aziende USL che e’ risultata cosi’ dimensionata:
1996
N. sopralluoghi eseguiti
N. lavoratori coinvolti
N. unita’ locali visitate
1997
31.663
36.596
215.251
172.919
17.520
14.639
Tutte le risorse previste dal Piano regionale amianto, che e’
stato positivamente valutato dal Ministero dell’industria e
parzialmente finanziato per un importo di 500 milioni. sono state
impegnate secondo un programma definito di concerto con le
Aziende USL e l’Agenzia regionale per la protezione ambientale ARPAT
Nel triennio, sono state definite ed attuate le procedure di
raccordo amministrativo ed operativo tra le Aziende USL, e
l’ARPAT ed e’ stato completato, nei confronti di quest’ultima, il
trasferimento delle risorse tecnico-professionali cosi
sinteticamente quantificabili:
1996
1997
Valore assoluto (milioni)
40.860
% su fondo sanitario regionale
0.73
1998
43.000
0.72
46.350
0.73
E’ stato attuato il progetto dello "sportello unico della
prevenzione", individuato dal Piano sanitario quale strumento
fondamentale per migliorare l’efficienza dei servizi e rendere
piu’ immediato e trasparente il rapporto con l’utenza. Tutte le
Aziende USL ne hanno avviato la realizzazione ed entro il 1999 il
servizio operera’ a regime su tutto il territorio regionale.
L’azione programmata "Alta velocita’" (linea ferroviaria FirenzeBologna) e’ stata interamente realizzata e finanziata,
aggiornando e implementando le iniziative a fronte di esigenze
non previste. I risultati sono cosi’ sintetizzabili:
- potenziamento dei servizi di prevenzione nelle zone interessate
dall’intervento;
- definizione di specifiche intese tra Regione, Azienda USL 10,
Consorzio delle imprese costruttrici e societa’ T.A.V., per
l’organizzazione dell’emergenza nei cantieri e per l’assistenza
sanitaria di base per i lavoratori non residenti. L’intesa
prevede l’acquisizione al servizio sanitario regionale di
maggiori entrate per circa 10 miliardi, a carico delle imprese
e della T.A.V.;
- costituzione, in collaborazione con la Regione Emilia Romagna,
di un apposito Osservatorio per il monitoraggio degli
interventi e l’analisi dei dati sugli infortuni e sulle
malattie professionali finalizzata all’attuazione di adeguate e
tempestive misure di prevenzione.
In materia di profilassi delle malattie infettive e diffusive, in
tutte le Aziende USL e’ stata data piena attuazione al Calendario
regionale delle vaccinazioni con offerta gratuita del vaccino
contro morbillo, parotite, rosolia e pertosse nei bambini e
dell’antitetanica negli adulti. La copertura vaccinale della
popolazione compresa fra i 12 e i 24 mesi di vita, risulta essere
la seguente: D.T. 98 1%, Polio 95.7%, Hep. B 95.2%, Pertosse
95.2%, Morbillo 64.6%.
E’ stato inoltre attuato il programma regionale per la
sorveglianza, il controllo e la prevenzione della tubercolosi che
presenta una diffusione nella popolazione giovanile molto
contenuta, con un indice tubercolinico, riferito agli alunni
della terza media inferiore - anno scolastico 96-97, dello 0.96%.
Attraverso uno specifico sistema di raccolta ed elaborazione
dati, avviato sperimentalmente nella Regione Toscana con la
supervisione dell’Istituto superiore di sanita’, e’ proseguito il
programma di sorveglianza sulle malattie infettive.
In materia di igiene degli alimenti e delle bevande, i risultati
raggiunti sono cosi sintetizzabili:
- approvazione del programma regionale di vigilanza in attuazione
delle nuove normative comunitarie (in particolare, il DLgs
155/97) e organizzazione, in ogni Azienda USL, di specifiche
conferenze di servizio, con la partecipazione dell’ARPAT e
dell’Istituto zooprofilattico sperimentale, per stabilire gli
obiettivi di livello locale;
- predisposizione della legge regionale per la raccolta e la
commercializzazione dei funghi epigei.
Nel campo della sanita’ pubblica, e’ proseguita l’attivita’ di
vigilanza sul commercio e sull’impiego dei prodotti fitosanitari,
sul rispetto dei requisiti igienico sanitari negli insediamenti
urbani, edifici privati e a carattere collettivo, stabilimenti
termali e di produzione di acque minerali, sulla produzione e
vendita dei cosmetici. Di particolare impegno e rilevanza e’
risultata inoltre la definizione della disciplina regionale
sull’impiego dei prodotti diserbanti nell’agricoltura. Oltre a
proseguire una costante attivita’ di vigilanza e controllo, gli
operatori si sono impegnati a migliorare il rapporto con l’utenza
e a sviluppare le attivita’ di assistenza.
L’esito del controllo ufficiale dei residui di prodotti
fitosanitari (campioni di alimenti di origine vegetale) e’
riassumibile nei seguenti dati:
Anni di rilevazione Campioni ufficiali
Totale
di cui non regolamentati
---------------------------------------------------------------1993
1.840
66
3,6%
1994
2.190
89
4,1%
1995
1.918
45
2,3%
1196
1.635
33
2,01%
Gli interventi di riorganizzazione attuati nel settore della
medicina legale hanno permesso di raggiungere una significativa
riduzione dei tempi di risposta alle richieste di accertamento di
invalidita’ civile. Al 31.12.1996, presso le varie Aziende USL,
risultavano costituite 105 Commissioni, di cui 103 pienamente
funzionanti, ed esaminate 4.203 pratiche, con tempi di attesa
contenuti fra 1 e 2 mesi.
La situazione epidemiologica del patrimonio zootecnico toscano si
presenta positiva con percentuali di infezione estremamente
bassi. Il sistematico controllo veterinario, svolto dalle Aziende
USL, ha consentito di mantenere livelli ottimali di profilassi
per le malattie dei bovini, bufalini, ovicaprini e suini.
L’organizzazione dei servizi ha in particolare permesso di:
- fronteggiare l’emergenza determinata dal manifestarsi della
B.S.E. (encefalopatia spongiforme bovina);
- rendere operativo il "service" per l’applicazione uniforme su
tutto il territorio regionale della direttiva comunitaria
inerente l’identificazione del bestiame;
- dare compiuta attuazione alla direttiva comunitaria per la
regolamentazione della produzione e commercializzazione del
latte e derivati.
Su iniziativa della Giunta regionale, inoltre, sono state
predisposte la legge di riordino dell’Istituto zooprofilattico
sperimentale, in accordo con la Regione Lazio, e la modifica
della LR 43/95 in materia di prevenzione del randagismo e di
anagrafe canina.
Con riferimento agli impegni assunti in materia di prevenzione e
cura dell’A.I.D.S., c’e’ da rilevare:
- l’attuazione di un programma di iniziative informative, sia a
livello regionale (campagna di informazione, teatro, fumetto
ecc.) che locale;
- la predisposizione di un programma di ristrutturazione dei
presidi residenziali ospitanti pazienti A.I.D.S., positivamente
valutato dal Ministero della Sanita’ e finanziato per 500
milioni.
- la prosecuzione del programma di assistenza ospedaliera in
regime di ricovero e domiciliare, per i pazienti A.I.D.S., a
fronte del maggior carico assistenziale determinatosi con
l’utilizzo di nuovi farmaci ed il conseguente aumento del
numero dei soggetti con A.I.D.S. conclamato ancora in vita. Le
dimensioni del fenomeno possono essere cosi schematicamente
descritte:
1995
1996
Casi di A.I.D.S. (notificati)
408
(dato soggetto a ritardo di notifica)
Vivi
510
567
1997
325
223
703
2.4. L’assistenza ospedaliera e la rete dei servizi territoriali
L’analisi relativa ai primi due anni di operativita’ del Piano
sanitario evidenzia una inversione di tendenza rispetto
all’andamento rilevato fino al 1995, con un significativo
decremento dell’indice di ospedalizzazione. Il fenomeno, in linea
con l’obiettivo di 160 ricoveri per mille abitanti, e’ da
valutarsi in termini ancor piu’ positivi se si considera come il
sistema di remunerazione dei ricoveri a prestazione (D.R.G.)
spinga fisiologicamente nella direzione di un incremento di
attivita’.
La tabella che segue riporta, per gli anni 1995-1997, il numero
dei ricoveri resi agli utenti residenti in Toscana e i
corrispondenti indici di ospedalizzazione. Per evidenziare il
grado di riduzione dei ricoveri, la costruzione degli indici
relativi ai tre anni e’ avvenuta con riferimento costante alla
popolazione indicata nel Piano sanitario:
E’ evidente il notevole decremento dell’indice di
ospedalizzazione che, ad eccezione delle Aziende USL di Siena e
Grosseto, presenta un andamento distribuito su tutto il
territorio regionale.
Negli anni 1995-1997, l’indice di ospedalizzazione ha registrato
le seguenti variazioni:
I dati danno la misura della sostenuta accelerazione registrata
nel corso del 1997, con la riduzione di 12 ricoveri per 1000
abitanti a fronte dei 2,4 dell’anno precedente. Estremamente
confortante e’ il raffronto tra il 1995 ed il 1997 dal quale
emerge la capacita’ di contrazione evidenziata da alcune realta’
aziendali: USL 1 Massa Carrara, USL 2 di Lucca, USL 3 Pistoia,
USL 8 Arezzo, USL 12 Viareggio. Gli andamenti descrivono le
potenzialita’ di intervento sul fenomeno della deospedalizzazione
nel caso in cui al contenimento dell’attivita’ derivante dai
tetti di ricovero si associ un’adeguata politica aziendale.
Particolare rilievo assume la situazione di dell’azienda USL 10
di Firenze che scende sotto i 170 ricoveri per mille abitanti.
Nella tabella che segue e’ rappresentato il grado di
avvicinamento all’obiettivo dei 160 ricoveri per mille abitanti
previsto dal Piano sanitario. Gli indici di ospedalizzazione sono
stati costruiti, in questo caso, con riferimento alla popolazione
al 31.12.1996, utilizzata per l’assegnazione delle risorse per
l’esercizio finanziario 1998:
La mobilita’ ospedaliera interregionale
La riduzione del numero dei ricoveri di residenti in Toscana
assume un particolare rilievo in considerazione della sensibile
capacita’ di attrazione extra-regionale esercitata dai servizi
ospedalieri toscani.
Al fine di porre in essere una procedura uniforme per addivenire
alla corretta compensazione della mobilita’ sanitaria, a partire
dal 1996, sono state definite in sede di conferenza Stato Regioni
le regole, le informazioni e i tracciati degli archivi oggetto di
scambio fra regioni, nonche’ i tempi di trasmissione le modalita’
di aggiornamento e di contestazione dei flussi stessi.
Essendo tale procedura ancora in fase di assestamento, i dati
possono essere affetti da alcune imprecisioni. Il sistema prevede
per altro una fase di contestazione che si sostanzia nella
rilevazione di eventuali errori presenti nei tracciati record.
Per valutare l’andamento dei ricoveri effettuati da strutture
toscane a favore di residenti in altre regioni italiane e, di
contro, i ricoveri erogati dalle altre regioni a favore di
residenti toscani, si confronta l’attivita’ svolta negli anni
1996 e 1997 utilizzando come fonte informativa gli archivi delle
schede di dimissioni ospedaliere mobilita’ extraregionale; ad
oggi la fase di contestazione non si e’ ancora conclusa; per
questo motivo i dati utilizzati sono quelli che le regioni si
sono trasmesse nella prima fase di scambio dei dati.
Di seguito si definisce come attivo l’ammontare dei ricoveri
effettuati da strutture toscane a favore di residenti in altre
regioni italiane, come passivo i ricoveri erogati dalle altre
regioni a favore di residenti toscani e come saldo la differenza
fra attivo e passivo.
Confrontando i due anni 1996 e 1997 risulta un generale aumento
della mobilita’ extraregionale che determina un aumento sia delle
attrazioni (attivo = +4,47%) che delle fughe (passivo = +3,88%)
che comunque si traduce per la regione Toscana in un incremento
del saldo con una variazione percentuale tra 96 e 97 pari a
+5,63%.
Si evidenzia come l’aumento generale della mobilita’
extraregionale potrebbe essere dovuto, oltre che ad un effettivo
scambio di prestazioni ospedaliere tra regioni, anche ad una
maggiore attenzione nella rilevazione delle attivita’ da parte
delle altre regioni.
Sia per il 1996 che per il 1997, le regioni che assorbono l’80%
delle fughe dei residenti toscani sono Emilia Romagna, Liguria,
Lombardia, Umbria, Lazio, Veneto e Piemonte; mentre le nostre
strutture attraggono utenti da Lazio, Campania, Liguria, Sicilia,
Calabria, Umbria, Puglia, Lombardia, Emilia Romagna (85% nostro
attivo).
Analizzando la distribuzione dei saldi si evidenziano i casi per
i quali le attrazioni e le fughe si elidono e in quali casi uno
dei due fenomeni e’ preponderante:
- la regione che riporta il maggior valore assoluto positivo nel
saldo e’ la Campania seguita, nell’ordine, da Sicilia,
Calabria, Lazio, Puglia e Liguria;
- il maggior valore assoluto negativo nel saldo e’ registrato per
l’Emilia Romagna, seguita dalla Lombardia e dal Veneto.
Come risulta piu’ evidente dalla tabella successiva, la Toscana
esercita una maggiore attrazione nei confronti delle regioni del
Sud Italia; una modesta attrazione nei confronti del centro ed
una "perdita" rispetto alle regioni del nord.
L’andamento geografico delle variazioni 96-97 evidenzia una
situazione di modesto incremento di attrazione dalle regioni del
sud (+5,1%), un consistente incremento dell’attrazione delle
regioni del centro (+20,4%), ma un significativo incremento di
fughe verso le regioni del nord (+ 11,1%).
La variazione percentuale del saldo presenta un incremento
significativo 5,6%), ma l’incremento delle fughe verso le regioni
del nord richiede una particolare attenzione nello sviluppo
qualitativo del sistema toscano.
La tabella successiva, che rappresenta la classificazione
dell’attivita’ di ricovero in base agli MDC, evidenzia una
sostanziale capacita’ attrattiva per la maggior parte degli MDC.
In tale quadro assume particolare rilievo la presenza di alcuni
MDC che, al contrario, presentano un saldo negativo:
- "Malattie e disturbi mieloproliferativi e neoplasie scarsamente
-differenziate" che registra un saldo negativo peraltro in
incremento anche rispetto al 1996 ed un consistente valore
assoluto;
- "Malattie e disturbi del periodo neonatale" che peraltro
presenta una riduzione nel saldo negativo rispetto al 1996;
- "Traumatismi multipli rilevanti" che sebbene con un modesto
valore assoluto, passa da un saldo positivo nel 1996 ad un
saldo negativo nel 1997;
- "Infezioni da HIV" con un saldo negativo in crescita rispetto
al 1996 che desta perplessita’ in considerazione dei
significativi investimenti che sono effettuati per il
trattamento di tale patologia.
Per quanto riguarda la capacita’ attrattiva, i seguenti MDC
rappresentano l’80% del saldo attivo della regione:
- Malattie e disturbi endocrini, nutrizionali e metabolici
- Malattie e disturbi del sistema muscolo-scheletrico e del
tessuto connettivo
- Malattie e disturbi dell’occhio
- Malattie e disturbi mentali
- Malattie e disturbi dell’apparato cardiocircolatorio
- Malattie e disturbi del rene e delle vie urinarie
- Malattie e disturbi del sistema nervoso
- Malattie e disturbi dell’apparato digerente
La tabella conclusiva riporta l’andamento del case mix nel
biennio esaminato per l’attivo ed il passivo. La tabella
evidenzia l’aumento del case mix sia in relazione al passivo che
all’attivo. C’e’ da sottolineare pero’ che l’incremento
dell’attivo e’ decisamente piu’ consistente rispetto a quello
registrato per il passivo, evidenziando quindi un progressivo
incremento nella complessita’ della casistica trattata dalle
nostre strutture regionali rispetto agli utenti residenti in
altre regioni.
1997
1996
Attivo
1,118
1,075
Passivo
1,171
1,164
L’utilizzo dei posti letto ospedalieri
La dotazione complessiva di posti letto (1) ha registrato, tra il
1996 e il 1997, un significativo ridimensionamento (-1.189
unita’, pari al 6% rispetto al 1996) da attribuire
sostanzialmente ai posti letto ordinari (-1.303 unita’). Quelli
in regime di riabilitazione, infatti, sembrano subire solo una
lieve contrazione anche per effetto, forse, di una parziale
incompletezza della rilevazione da parte delle strutture private,
le maggiori tributarie di tale tipologia di assistenza.
Consistente e’ invece l’aumento dei posti letto di day hospital
(+146 pari al 13%).
(1) Per i posti letto e’ stato utilizzato un flusso alternativo a
quello dei cosiddetti flussi ministeriali in quanto da controlli
effettuati, il sistema ministeriale di gestione di tale
informazione genera, a livello aziendale, anomalie sistematiche
nel processo di immissione dei dati ed a livello regionale
anomalie nel trattamento dei dati. Da tale rilevazione
alternativa sono state escluse le strutture private per le quali
peraltro il dimensionamento strutturale segue logiche diverse da
quello delle strutture pubbliche; per tali soggetti sono stati
quindi utilizzati i dati rilevati dai flussi ministeriali.
Rispetto al flusso parallelo sono ad oggi assenti i dati relativi
all’I.N.R.C.A. ed al C.N.R.
Per le strutture pubbliche, i posti letto ordinari sono passati
dai 15.921 del 96 ai 14.533 del 97 (-8,7%), mentre quelli in
regime di day hospital sono aumentati dell’1 1,8%. E’ da
considerare che, trattandosi di posti letto medi, la
rideterminazione operata a maggio 1997 in ottemperanza alla legge
finanziaria risulta stemperata dal numero dei posti letto
attivati fino ad allora. Significativo e’ l’incremento dei posti
letto di riabilitazione che e’ stato addirittura del 135% per
quelli a regime ordinario.
(2) Si utilizzano i posti letto medi in quanto per la valutazione
degli indicatori di attivita’ sono piu’ aderenti alla reale
situazione che si e’ determinata nel corso dell’esercizio di
riferimento. I posti letto delle strutture private non
accreditate non sono stati considerati.
L’incrocio tra i dati relativi alla struttura dei posti letto e
quelli di attivita’ produce andamenti differenziati che
testimoniano una fase di modificazione nell’utilizzo delle
risorse strutturali.
La degenza media per i ricoveri ordinari del settore pubblico
(esclusi riabilitazione e lungodegenza) registra una modesta
riduzione (dal 7,6 al 7,4) che, tuttavia, va letta tenendo conto
del sensibile decremento dei ricoveri registrato nel 1997.
Evidentemente, l’accesso alle strutture pubbliche di una
casistica caratterizzata da una maggiore complessita’ ha
oggettivamente ridotto la capacita’ di contrazione della degenza
media.
Tale fenomeno pone peraltro la necessita’ di sviluppare
alternative di risposta alla domanda sanitaria che prevedano
livelli di intensita’ di assistenza diversificati rispetto alla
tradizionale distinzione tra attivita’ in regime ordinario e di
day hospital.
A supporto di tale considerazione si evidenzia l’incremento della
degenza media dei day hospital che, escluse le prestazioni a
carattere riabilitativo, passa dal 2,9 del 1996 al 3,1 del 1997.
L’incremento, anche se modesto, potrebbe segnalare l’esigenza di
risposte diverse dal ricovero in regime di day hospital come, ad
esempio, forme assistite di prestazioni specialistiche
ambulatoriali.
Per il settore privato, la contrazione della degenza media
interessa l’insieme delle tipologie di ricovero, passando dai
15,3 giorni del 1996 ai 13,7 giorni del 1997, con un decremento
del 10,9% rispetto al 1996. La contrazione e’ significativa anche
perche’ interviene su tipologie di attivita’ per le quali
l’aumento della durata della degenza comporterebbe una maggiore
remunerazione tariffaria (riabilitazione e lungodegenza).
Il tasso di occupazione si mantiene, per il settore pubblico,
sopra al limite del 75% con un incremento dell’1% rispetto al
1996, per i ricoveri ordinari, mentre decresce per i day
hospital. Anche se per il day hospital l’applicazione del tasso
di occupazione rappresenta una indubbia semplificazione, si
ritiene che tale indicatore, se suffragato da altri elementi,
possa evidenziare con sufficiente attendibilita’ fenomeni
macroscopici come quelli riportati nella tabella che segue:
La riduzione del 12% circa, del tasso di occupazione evidenze una
contrazione nella capacita’ di utilizzo dei posti letto di day
hospital. Per adeguarsi alle disposizioni nazionali, il sistema
e’ stato costretto ad un aumento anche significativo dei posti
letto di day hospital che, collegato alla riduzione
dell’attivita’ di ricovero, ha comportato una contrazione del
grado di utilizzo degli stessi. Peraltro, e’ da sottolineare come
l’utilizzo di tale modalita’ di erogazione non si esaurisce solo
ed esclusivamente nell’attivazione di posti letto, ma richiede la
riorganizzazione di interi settori di attivita’ e un mirato
orientamento dell’insieme degli interventi.
Per il settore privato, considerata la maggiore flessibilita’
nell’utilizzo dei posti letto, il tasso di occupazione
costituisce un indicatore scarsamente significativo. E’ utile
segnalare, comunque, il positivo avvio delle attivita’ di day
hospital e, contrariamente a quanto avviene nel pubblico, la loro
sostenuta tendenza all’incremento.
A puro titolo esemplificativo, vengono di seguito riportate
alcune iniziative intraprese dalle Aziende ospedaliere per
elevare il livello delle prestazioni di ricovero:
Azienda ospedaliera Pisana
- Diminuzione dei ricoveri per l’attivita’ di base e forte
incremento delle attivita’ di riferimento regionale e di
eccellenza;
- incremento del case mix ricoveriale e progressivo aumento dei
ricoveri di pazienti extra regionali (nel 1997 = 16,5% del
totale);
- sviluppo dell’attivita’ assistenziale in campo oncologico
testimoniato dal numero e dall’efficacia dei trapianti di
midollo autologhi e allogenici effettuati;
- sviluppo delle attivita’ di trapianto di organi e tessuti e, in
particolare, attivazione del trapianto di fegato (dai 13
interventi nel 1996 ai 40 nel 1997).
Azienda ospedaliera Senese
- Sviluppo del settore cardiologico con potenziamento, in
particolare, dell’emodinamica interventistica;
- contrazione dell’offerta di base con contemporanea attivazione
di varie discipline specialistiche, tra le quali: la chirurgia
toracica, la chirurgia dell’aorta toracica, la chirurgia
vascolare e la chirurgia plastica. In campo medico,
potenziamento delle attivita’ di cura delle malattie neurometaboliche e delle malattie del ricambio;
- concentrazione delle attivita’ inerenti al settore materno
infantile nel quarto lotto de Le Scotte, con la dismissione dei
vecchi presidi Salus e Pediatrico.
Azie
Consiglio Regionale - Deliberazioni n 000041 del 17/02/1999 (Boll. n 15 del 14/04/1999)
CONSIGLIO REGIONALE
<14>Piano Sanitario Regionale 1999/2001 - ALLEGATO "B" <4>
<... prosegue dal documento precedente>
4. La valorizzazione dell’esperienza toscana
4.1. Le positive specificita’ del sistema sanitario toscano
Il Piano sanitario regionale 1996-1998 si proponeva, come
obiettivo strategico, il riordino della sanita’ pubblica
attraverso la valorizzazione delle specificita’ proprie del
sistema sanitario toscano: forte integrazione fra sanitario e
sociale, stretto rapporto tra Regione e Comuni, diffusa rete dei
servizi territoriali e di strutture residenziali e
semiresidenziali, alto impegno in materia di prevenzione, attiva
presenza sul terreno della formazione e positive esperienze di
collaborazione con l’universita’.
Il Piano si e’ attuato coerentemente con l’obiettivo proposto.
Strategicamente si e’ operato per superare i limiti e le storture
ancora presenti nel modello sanitario (insufficiente
coinvolgimento degli Enti Locali e delle professioni, dispersione
di risorse e di strutture, eccessivo appiattimento delle
esperienze tra i diversi presidi) e per perseguire nuovi
traguardi qualitativi (maggiore integrazione territorio-ospedale;
maggiore efficacia dell’assistenza; partecipazione e tutela del
cittadino).
A conclusione del ciclo del Piano, la specificita’ toscana
risulta consolidata e arricchita di nuovi contenuti organicamente
riproposti nella LR 72/1998
4.2. Partecipazione e controllo delle istituzioni locali
Il ruolo delle istituzioni locali si e’ rafforzato
nell’attuazione del Piano attraverso la partecipazione al
processo di programmazione locale e regionale.
I risultati ottenuti sono cosi’ sintetizzabili:
- diffusa e ampia partecipazione di tutti i Comuni nei processi
di formazione e di controllo dei Piani attuativi locali (in un
solo caso, la Conferenza dei Sindaci non ha adottato l’atto di
approvazione del PAL);
- sostanziale coerenza degli indirizzi espressi dalle Conferenze
dei Sindaci con gli obiettivi della programmazione regionale
sia per quanto riguarda l’organizzazione dei servizi che la
riqualificazione della spesa. In questo contesto, assumono un
particolare significato la sperimentazione di nuovi modelli
organizzativi (ospedali di comunita’ di Foiano della Chiana e
Montalcino, Hospice di Viareggio) e la chiusura concordata di
presidi ospedalieri;
- affermazione di un rapporto complessivamente positivo tra Enti
locali e direzioni aziendali. Le relazioni sono state
particolarmente proficue nei casi in cui si e’ concordata
un’intesa per lo sviluppo e la razionalizzazione dei servizi, a
fronte di situazioni in atto palesemente inefficaci sul piano
organizzativo e strutturale.
Le difficolta’ di primo impianto e di gestione dei sistemi
informativi aziendali non hanno permesso un’immediata ed adeguata
fruibilita’ delle informazioni di governo da parte delle
Conferenze dei Sindaci. Gli Enti locali non sempre hanno potuto
disporre di dati utili a valutare criticamente la compatibilita’,
a livello aziendale, tra esigenze espresse e risorse finanziarie
disponibili. Ne sono scaturite situazioni di frizione che hanno
richiesto approfondimenti e determinato ritardi anche a scapito
della adozione di provvedimenti di sicura efficacia e
organizzativamente meno costosi.
Nel triennio 1999-2001 e’ necessario assicurare un maggiore
collegamento tra progettazione e verifica dei risultati. Occorre,
in particolare, qualificare le informazioni contenute nella
relazione sanitaria aziendale che, ad oggi, non costituisce
ancora uno strumento idoneo a misurare l’efficienza e l’efficacia
dell’organizzazione dei servizi.
4.3. Partecipazione e tutela dei cittadini
Il Piano sanitario regionale 1996-1998 ha assunto fra gli impegni
prioritari quello di assicurare al cittadino un ruolo di
centralita’, prevedendo strumenti di partecipazione, di
informazione e di tutela.
In materia di partecipazione dei cittadini, La Giunta regionale,
gia’ nel primo anno di operativita’ del Piano, ha emanato una
specifica direttiva, rivolta alle Aziende sanitarie, con la quale
sono stati delineati e definiti:
- criteri relativi alla informazione e alla comunicazione
pubblica da parte delle Aziende sanitarie. L’informazione
costituisce, infatti, una condizione essenziale per assicurare
al cittadino e alle formazioni sociali una responsabile
partecipazione alle scelte e l’esercizio pieno del diritto di
accesso;
- lo strumento del protocollo d’intesa con le associazioni di
volontariato e di tutela (art. 14, comma 7, DLgs 502/1992) per
favorire il processo di partecipazione e di valutazione della
qualita’ dei servizi da parte dell’utenza;
- la Conferenza dei servizi, quale strumento di confronto
pubblico circa gli impegni assunti dall’Azienda per il
miglioramento dei livelli di qualita’.
Il problema della tutela e della gestione dei reclami e’ stato
affrontato a livello regionale nell’ambito della direttiva
sull’attuazione della Carta dei servizi. La direttiva e’ stata
emanata allo scopo di assicurare l’omogeneita’ delle modalita’ di
accoglimento dei reclami, del funzionamento interno dell’Ufficio
relazioni con il pubblico (URP) e dei relativi rapporti con la
Commissione mista conciliativa.
Tutte le Aziende hanno adottato il regolamento di tutela
uniformandosi, con poche variazioni, al modello regionale;
maggiori difficolta’ si sono invece registrate nella costituzione
delle Commissioni miste conciliative, per i problemi connessi
alla stipula dei protocolli d’intesa. Alla fine del 1997, nelle 4
Aziende ospedaliere e nelle Aziende USL di Lucca, Pisa e Livorno
non risultavano ancora costituite le Commissioni miste
conciliative; mentre i protocolli di intesa, ad eccezione
dell’Azienda ospedaliera di Siena, erano stati stipulati in tutte
le Aziende sanitarie.
Al fine di verificare e monitorare lo stato di attuazione degli
strumenti di partecipazione dei cittadini e di tutela
dell’utente, e’ stato attivato l’Osservatorio regionale "Carta
dei servizi pubblici sanitari" con il compito, tra l’altro, di:
- monitorare lo stato di attuazione delle Carte dei Servizi
pubblici sanitari;
- misurare i livelli qualitativi dei servizi con specifico
riferimento alla umanizzazione e personalizzazione, al diritto
all’informazione, al comfort alberghiero;
- diffondere la conoscenza di esperienze particolarmente
significative assunte, a livello di Azienda, con riferimento
agli strumenti di informazione all’utenza.
I risultati raggiunti, anche se significativi, evidenziano
elementi di problematicita’ da portare a soluzione con il Piano
sanitario regionale 1999-2001:
- nella stipula dei protocolli d’intesa, sono emerse carenze e
difficolta’ connesse ai rapporti interni alle associazioni e
con le Aziende sanitarie. Per quanto riguarda i contenuti,
inoltre, occorre che i protocolli non si limitino alla
partecipazione alle procedure di tutela, ma prevedano anche
occasioni di coinvolgimento nella valutazione dei livelli di
qualita’;
- il sistema di gestione dei reclami dovra’ essere piu’
direttamente finalizzato ad orientare le decisioni aziendali
verso il miglioramento della qualita’ dei servizi. Occorre,
infatti, che il reclamo sia opportunamente utilizzato
dall’Azienda per identificare i punti deboli
dell’organizzazione, correggere i disservizi, realizzare
interventi formativi e programmare interventi di miglioramento;
- le Conferenze dei servizi sono state attivate con difficolta’ e
in poche Aziende non riuscendo, nel complesso, a rappresentare
un valido strumento di confronto sui processi di miglioramento
conseguenti alla verifica e all’analisi dei risultati.
4.4. Verso nuovi diritti del cittadino
La legislazione vigente assicura al cittadino due diritti
fondamentali: la libera scelta nell’accesso ai servizi; i livelli
uniformi di assistenza previsti dal repertorio regionale.
Nelle azioni programmate "Trapianti d’organo e tessuti" e "La
lotta contro i tumori e l’assistenza oncologica", e’ stato
individuato un nuovo diritto che il cittadino puo’ esercitare nei
confronti del Servizio sanitario regionale; convenzionalmente
definito "percorso assistenziale", esprime l’obbligo di
assicurare al cittadino la continuita’ dell’assistenza nelle
diverse fasi della diagnosi, cura e riabilitazione, in un regime
di trasparenza e di certezza.
Dallo sviluppo dell’esperienza delle azioni programmate e’
scaturita la previsione di generalizzarne l’applicazione alle
disposizioni di carattere generale previste dal Piano sanitario
regionale 1999-2001.
4.5. Verso una nuova qualita’ dei servizi
Nel triennio sono state attivate molte e diversificate iniziative
complessivamente riconducibili all’obiettivo di sviluppare la
qualita’ nell’erogazione dei servizi.
Impegno preliminare e’ stato quello di ricondurre ad armonicita’
l’insieme dei flussi informativi attinenti gli indicatori di
qualita’ dei servizi (schema di relazione sanitaria aziendale;
schema di relazione aziendale su partecipazione e tutela; manuale
per la rilevazione degli indicatori di efficienza e qualita’ di
cui all’art. 10 del D.Lgs 502/92 e all’art. 7 del PSR 1996/1998;
Osservatorio regionale Carta dei servizi pubblici). La Regione
Toscana ha cosi’ voluto dare attuazione alla normativa nazionale
pur in assenza delle specifiche indicazioni attuative non ancora
emanate.
In materia di accreditamento, la Giunta regionale, nel settembre
del 1997, anticipando la scadenza prevista dall’Atto di indirizzo
e coordinamento del Ministero della Sanita’ (DPR 14.1.1997), ha
definito i requisiti strutturali tecnologici organizzativi
generali e specifici per l’accreditamento delle strutture
sanitarie pubbliche e private.
In relazione alla complessita’ ed all’assoluta novita’
dell’istituto, si e’ ritenuto opportuno attivare una fase
sperimentale ("progetto accreditamento") condotta sulla base di
un apposito manuale di autovalutazione. Il progetto, che
prevedeva l’adesione obbligatoria da parte delle Aziende
sanitarie e volontaria da parte dei privati, e’ stato sopportato
da uno specifico corso regionale di formazione.
Al progetto hanno aderito le 16 Aziende sanitarie e 100 operatori
privati, per un totale di oltre 150 presidi interessati. L’alto
numero di adesioni da parte dei privati, oltre a testimoniare la
validita’ tecnica ed organizzativa del progetto, ha evidenziato
l’interesse a condividere l’obiettivo della qualificazione dei
servizi.
Nel triennio di riferimento, si e’ provveduto alla revisione del
regime di autorizzazione. Il nuovo regime assicurera’ al
cittadino, anche nei servizi non accreditati, la garanzia di
livelli di qualita’ superiori a quelli minimi stabiliti a scala
nazionale. Contestualmente
la semplificazione
e
l’omogeneizzazione delle procedure corrispondono all’obiettivo di
facilitare l’iniziativa d’impresa.
L’obiettivo di qualificare il sistema e’ stato parallelamente
perseguito attraverso la individuazione di strumenti capaci di
misurare e verificare il livello organizzativo raggiunto e la
qualita’ percepita dei servizi offerti, sinteticamente ricondotti
nella Carta dei servizi pubblici sanitari che ciascuna Azienda
sanitaria, su iniziativa della Giunta regionale, ha adottato fra
il 1996 ed il 1997.
L’iniziativa regionale ha sopportato le Aziende nella
predisposizione delle Carte dei servizi con puntuale riferimento
ai problemi connessi all’informazione, alla comunicazione
pubblica ed agli standard di qualita’. Si e’ avviato un processo
di autovalutazione aziendale, per molti versi irreversibile,
dagli esiti certamente positivi anche se permangono fattori di
criticita’ la cui soluzione richiede uno specifico impegno per il
triennio successivo.
Il lavoro svolto in attuazione del Piano sanitario rileva ancora
aree di problematicita’ specifiche e generali che possono essere
cosi’ sinteticamente descritte:
- l’assenza di un quadro certo a livello nazionale;
- i ritardi registrati a livello nazionale testimoniano una
obiettiva difficolta’ nella individuazione degli strumenti, e
delle relative modalita’ applicative, atti ad implementare e
misurare la qualita’ dei servizi, sia a livello di sistema che
per singoli settori o segmenti;
- le iniziative regionali e le esperienze aziendali in materia di
accreditamento, Carta dei servizi e, piu’ in generale,
miglioramento della qualita’ non hanno ancora raggiunto
un’adeguata organicita’ e completezza;
- la difficolta’ a definire strategie organiche di miglioramento
della qualita’ da svilupparsi su progetti che assumano la
centralita’ del cittadino ed il relativo percorso
assistenziale, anche al fine di valutare gli effetti prodotti
dal sistema di remunerazione a prestazione;
- la necessita’ di coinvolgere e responsabilizzare ulteriormente
il personale, individuando nella condivisione degli obiettivi
di qualita’ la condizione essenziale per raggiungere piu’
elevati risultati;
- gli indicatori individuati tendono prevalentemente alla
misurazione dell’attivita’ piuttosto che dei processi e degli
esiti. Una buona struttura e’ predittiva di buoni processi, i
buoni processi aumentano la possibilita’ di buoni risultati.
Nel campo della formazione del personale, l’attivita’ svolta nel
triennio dalle Aziende sanitarie, in attuazione degli indirizzi
del Piano e delle conseguenti direttive della Giunta regionale in
materia di programmazione ed organizzazione della funzione
formativa, ha registrato i seguenti risultati:
- tutte le aziende sanitarie hanno dato vita alle apposite
strutture amministrative previste per la formazione del
personale assicurando la funzionalita’ necessaria per lo
svolgimento dei compiti formativi di azienda;
- in prevalenza, le Aziende sanitarie hanno impiegato nella
formazione risorse finanziarie proprie in aggiunta a quelle
erogate dalla Regione operando sulla base di programmi
formativi annuali;
L’esperienza evidenze situazioni di criticita’ sinteticamente
cosi’ descrivibili:
- il metodo della progettazione formativa ha sostenuto in
prevalenza la costruzione di singoli corsi. Non si e’ ancora
pienamente affermato il principio della formazione come
investimento per processi formativi complessi ed articolati,
funzionalmente collegati alle strategie aziendali di
innovazione organizzativa, di miglioramento della qualita’ e
del controllo di gestione;
- risultano ancora carenti sia le procedure di verifica formativa
che i metodi di valutazione degli esiti indotti dalla
formazione;
L’obiettivo della prevenzione e della sicurezza dei cittadini e
degli operatori ha visto impegnate tutte le strutture, pubbliche
e private, nell’attuazione delle disposizioni del D.Lgl. 626/94 e
D.Lgl. 242/96. L’assenza di risorse specifiche aggiuntive, ha
obbligato a elaborare programmi di adeguamento e miglioramento,
da realizzarsi in piu’ fasi, sulla base delle esigenze
manifestate dalle Aziende. Lo stanziamento regionale di 120
miliardi (40 annui) destinato al mantenimento del patrimonio
strutturale e tecnologico, ha consentito alle Aziende una
programmazione integrata degli interventi ritenuti prioritari.
L’attenzione e’ stata posta principalmente su: laboratori,
servizi diagnostici, sale operatorie, reparti di degenza e
servizi di terapia, ambulatori e servizi generali.
In tale contesto, la Regione ha affrontato l’emergenza delle
"camere iperbariche" e quella delle "sale operatorie": nelle
prime, attivando una puntuale ricognizione delle autorizzazioni e
dello stato di funzionamento degli impianti e adottando specifici
provvedimenti relativi ai criteri di accesso alle prestazioni e
la sicurezza degli impianti; per le seconde, in attesa di
provvedimenti nazionali, formulando apposite linee guida.
Con riferimento alle sale operatorie, nel luglio 1998, e’ stata
condotta una apposita indagine che ha riguardato le 342 sale
operatorie delle strutture ospedaliere, pubbliche e private della
regione ed ha evidenziato standard strutturali ed organizzativi
sufficienti per la sicurezza degli utenti e degli operatori, con
azioni continue di monitoraggio e sorveglianza dei vari punti
critici. I risultati possono essere cosi’ sintetizzati: il 90%
delle sale operatorie dispongono di impianti elettrici a norma;
il 91% sono in grado di assicurare uno standard idoneo di
ricambio dell’aria; l’87% e’ puntualmente verificato per quanto
riguarda i gas medicali; nella quasi totalita’ delle sale
operatorie (97%) sono effettuati controlli sulla sterilizzazione
e sono adottati procedure e protocolli per la pulizia e la
sanificazione.
L’urgenza di intervenire su alcune situazioni strutturali
particolarmente a rischio, ha portato la Giunta regionale a
destinare un finanziamento straordinario, di 23 miliardi, alle
Aziende sanitarie, per opere di immediata cantierabilita’ e
realizzabilita’.
In attuazione dell’art. 3, comma 10, del DLgs 124/1998, con
deliberazione della Giunta regionale n. 851 del 27.7.1998, sono
stati individuati - i criteri per la determinazione, da parte
delle Aziende USL e delle Aziende ospedaliere, dei tempi di
attesa per l’erogazione delle prestazioni sanitarie
specialistiche. A tal fine, sono stati individuati: tempi massimi
di attesa in ambito regionale (60 giorni per l’esecuzione delle
prestazioni e 10 giorni per la consegna del referto); obiettivi
da conseguire nell’ambito del triennio (30 giorni per
l’esecuzione delle prestazioni e 5 giorni per la consegna del
referto); criteri guida per la regolamentazione delle modalita’
di prenotazione dell’attivita’ e di risarcimento del cittadino in
caso di mancata erogazione delle prestazioni.
Ad oggi, l’assenza di un sistema di monitoraggio organico e
specifico ha reso estremamente aleatoria la possibilita’ di
valutare l’evoluzione dei tempi di attesa nel corso del triennio,
anche in considerazione della carenza di una definizione univoca
del concetto di tempo di attesa come diritto del cittadino.
Elementi indiretti portano a ritenere che si siano sviluppate
situazioni operative diversificate tra le Aziende, e all’interno
delle stesse Aziende, determinando tempi di attesa differenziati
per prestazioni identiche.
Tale tendenza viene confermata dalle prime indicazioni che
emergono dalla rilevazione dei tempi di attesa prevista dalla
sopra richiamata deliberazione della Giunta regionale. Le
consistenti oscillazioni dei tempi di attesa per la stessa
tipologia di prestazione trovano una sostanziale motivazione
nella presenza di modelli organizzativi non omogenei e nella
variazione dei carichi di attivita’ che gravano sulle strutture
di erogazione, originati dalla presenza di "abitudini"
diversificate da parte dell’utenza nell’uso delle strutture
sanitarie e delle relative prestazioni.
Considerando che il grado di selezione da parte dell’utenza delle
prestazioni da fruire risulta nel settore sanitario estremamente
basso, il ruolo dei prescrittori assume una valenza essenziale,
non solo per generiche esigenze di contenimento della spesa, ma
anche per non generare carichi di attivita’ incongrui rispetto
alle stesse strutture di erogazione. Il sistema deve modificare i
propri modelli di lavoro, utilizzando forme che siano in grado di
garantire flessibilita’ nella capacita’ di risposta, e deve
dotarsi anche di quegli strumenti conoscitivi necessari per
valutare l’insorgenza di situazioni di saturazione delle
capacita’ produttiva e di sistemi di comunicazione con il
cittadino-utente che siano adeguati, trasparenti ed efficaci
quali quelli introdotti dalla sopra richiamata deliberazione
della Giunta regionale.
Il sistema di finanziamento delle prestazioni di ricovero
mediante il sistema dei DRG ha stimolato lo sviluppo di logiche
fortemente correlate alla valenza tariffaria. Pur ritenendo
complessivamente positiva l’introduzione del sistema dei DRG, e’
stata fin dall’inizio avvertita la necessita’ di non deprimere la
valenza clinica dell’evento ricovero, riaffermando la centralita’
dell’utente e quindi la necessita’ di introdurre sistemi di
valutazione dell’attivita’ di ricovero non direttamente connessi
ai contenuti finanziari, ma che in modo diretto si rivolgono agli
aspetti piu’ specificamente connessi ai contenuti sanitari. Tale
esigenza ha trovato realizzazione nella deliberazione della
Giunta regionale n. 932 del 13.8.1998 con la quale e’ stato
adottato il manuale di Valutazione dell’Attivita’ di Ricovero
(V.A.R.).
In materia di innovazione e sperimentazione gestionale, la
Regione ha proposto al Ministero della Sanita’ programmi di
ricerca e sperimentazione positivamente valutati e finanziati per
un importo pari a 7 miliardi:
Strutture interessate
Oggetto
Costo
CREAS - C.N.R. Sviluppo, messa a punto,
sperimentazione e valutazione
di un sistema integrato per
la gestione ottimizzata delle
risorse nel campo delle malattie
cardiovascolari
L. 400.000.000
USL 3 - Pistoia Modelli di simulazione per
la pianificazione di risorse L. 250.000.000
USL 12 - Viareggio delle aziende sanitarie
Az. O. Careggi Studio, progettazione e
sperimentazione di un sistema
a rete distribuita nell’Area
Fiorentina, secondo il principio
dell’Azienda olonico-virtuale L. 600.000.000
USL 6 - Livorno Introduzione del sistema qualita’
nei laboratori della Az.
USL 6 di Livorno preposti
al controllo ufficiale degli
alimenti e delle acque ad
uso umano
L. 60.000.000
USL 7 - Siena
Integrazione delle reti USL,
ed enti locali ai fini del
controllo delle anagrafi e
di un piu’ rapido e qualitativo
accesso integrato ai servizi
per l’utente
L. 700.000.000
USL 8 - Arezzo L’ospedale di comunita’, un
nuovo nodo nella rete
dei servizi sanitari
territoriali
L. 400.000.000
Az. O. Senese
Unificazione laboratori analisi
chimico-cliniche Azienda
USL 7 e Azienda ospedaliera
Senese e informatizzazione
del laboratorio unificato L. 300.000.000
Az. O. Senese
Progetto per il trattamento
globale dell’epilessia farmaco
resistente dell’eta’
evolutiva
L. 752.000.000
Totale
L. 7.062.000.000
Parallelamente, specifico significato assume la sperimentazione,
attivata nelle Aziende sanitarie della costa, della gestione in
forma associata delle procedure connesse al mantenimento del
patrimonio tecnologico sanitario (controllo di qualita’, piani di
manutenzione, rapporti con ditte fornitrici).
4.6. Valutazioni di sintesi
- Sono stati definiti gli strumenti essenziali e costruite le
condizioni per arricchire qualitativamente i rapporti del
servizio sanitario regionale con le istituzioni e i cittadini.
L’esperienza ha dimostrato che l’apporto in termini
programmatici e valutativi da parte delle istituzioni e del
cittadino non solo non frappone ostacoli al processo di
aziendalizzazione, ma ne costituisce, al contrario, elemento
essenziale e qualificante.
Le iniziative assunte a livello regionale ed aziendale in materia
di qualita’ dei servizi (controllo di qualita’, carta dei
servizi, accreditamento e autorizzazioni) costituiscono un solido
quadro di riferimento per la programmazione, nel triennio 19992001, di un regime di servizi compiutamente rispondente alle
aspettative espresse dalla societa’ civile (trasparenza,
tempestivita’, condivisione, efficienza).
ALLEGATO "C"
Le basi epidemiologiche della programmazione
Indice
1. Introduzione
Fonti informative
Metodi
190
191
191
2. Struttura per eta’ e sesso della popolazione
toscana e proiezioni al 2001: conseguenze
in termini di bisogni sanitari
192
3. Gli stili di vita importanti per la salute
196
Consumo di alcol e alcolismo
196
Fumo e tabagismo
197
Peso corporeo e disturbi del comportamento alimentare
198
Consumo di sostanze illecite e tossico
dipendenza da eroina
198
Gli stili di vita in Toscana: considerazioni conclusive 199
4. L’uso dell’ospedale da parte dei residenti
in Toscana: caratteristiche epidemiologiche,
tendenze temporali e spazi di ottimizzazione
199
Variazioni dell’uso dell’ospedale in relazione con l’eta’ 199
Modalita’ di ricovero e variazioni 1995 - 1997
200
Variazioni territoriali dell’uso del ricovero
201
Variazioni territoriali del ricovero nella
prima infanzia
201
I ricoveri ordinari inferiori a un giorno
202
Analisi dell’uso di alcune prestazioni
ospedaliere
203
Alcuni tipi di ricovero per malattie
prevenibili
206
L’uso dell’ospedale in caso di infortunio
206
Interruzione volontaria di gravidanza (Ivg) e
aborto spontaneo: tassi e tendenze
temporali
206
Alcuni aspetti salienti dell’analisi
dell’ospedalizzazione in Toscana
208
5. Stato di salute e bisogni sanitari
Gli aspetti salienti della mortalita’ in
Toscana:
descrizione, previsioni, bisogni e possibili interventi 211
Mortalita’ generale e per cause
211
Mortalita’ e reddito
216
Le citta’ della Toscana e la mortalita’ prevenibile
217
Conclusioni
218
6. Stato di salute e bisogni sanitari i tumori
in Toscana: incidenza, prevalenza,
sopravvivenza e proiezioni al 2001
222
Incidenza delle principali neoplasie in
regione e nelle Ausl
222
Prevalenza e sopravvivenza per tumore in Toscana
7. Stato di salute e bisogni sanitari
Incidenza e prevalenza di alcune altre
patologia di rilevanzasociale, opportunita’
di prevenzione e bisogni sociosanitari
L’Aids in Toscana: i dati piu’ salienti dal
Registro regionale
236
La tubercolosi in Toscana: stime di incidenza,
categorie a rischio e problemi di sottonotifica
L’infarto di cuore: stime di incidenza
Gli infortuni: un approfondimento del
problema e le possibilita’ di prevenzione
Conclusioni
240
226
236
237
237
238
8. Stato di salute e bisogni sanitari
La non autosufficienza:
dimensionamento del problema e
bisogni sociosanitari
243
La patologia psichiatrica
243
Altri tipi di handicap nei giovani e negli adulti
243
Un problema emergente: la non autosufficienza
degli anziani e i bisogni assistenziali.
Situazione attuale e stime al 2001
243
La patologia neurologica e neuropsichiatrica dell’anziano 244
Conclusioni
244
9. Indicatori di salute e di bisogno in Toscana:
aspetti salienti, suggerimenti e limiti dell’analisi
247
1. Introduzione
Questo capitolo epidemiologico del Piano sanitario regionale
intende dare un contributo alle attivita’ di programmazione in
relazione con obiettivi espliciti di salute, cosi’ come previsto
dal Piano sanitario nazionale 1998/2001.
La descrizione dei parametri di salute e d’uso dei Servizi
sanitari per la regione Toscana che viene qui di seguito
presentata si muove su diverse linee: lo stato attuale, i
confronti geografici, gli andamenti temporali e le proiezioni dei
fenomeni alla fine del periodo d’attuazione del Piano.
- Lo stato attuale da’ una misura della rilevanza dei diversi
fenomeni epidemiologici nella regione, permettendo confronti
fra problemi e quindi orientando la scelta delle priorita’.
- I confronti fra aree geografiche permettono di orientare la
dimensione degli obiettivi di salute: e’ infatti possibile, per
una serie d’indicatori di salute, porsi l’obiettivo di
avvicinare le situazioni peggiori al livello medio, oppure di
avvicinarle a quelle migliori. Una valutazione piu’ generale
della situazione toscana e’ inoltre possibile attraverso il
confronto con la realta’ nazionale. In tali confronti
s’introducono quindi le tematiche dell’equita’ e
dell’appropriatezza dei servizi sanitari.
I confronti vengono attuati con il livello nazionale e,
all’interno della regione, fra Aziende e fra zone, nei limiti
della disponibilita’ di dati.
- Gli andamenti temporali degli indicatori demografici e di
quelli sanitari sono essenziali per comprendere le linee di
tendenza fino ad oggi esistite, in base a fenomeni spontanei o
ad interventi programmati che hanno agito negli ultimi anni.
- Le proiezioni consentono di disegnare gli scenari dei prossimi
anni sui quali si trovera’ ad agire l’intervento di
programmazione.
Il capitolo non si propone, per piu’ motivi di fornire un quadro
esaustivo della situazione epidemiologica toscana.
- Si tratta della prima esperienza di inserimento di un quadro
epidemiologico ragionato nello strumento regionale di
programmazione sanitaria, suscettibile quindi di
perfezionamento e sviluppi nel futuro. In particolare, il
quadro risente della limitatezza dei flussi informativi e del
potenziale conoscitivo contenuto in ciascuno di essi. Da questo
punto di vista, un importante accrescimento del potenziale
informativo puo’ essere ottenuto attraverso l’uso integrato dei
flussi stessi, cosa che, pero’, non e’ stato possibile fare in
questa occasione. A cio’ si aggiunge la necessita’ ancora
aperta in Toscana di realizzare un livello regionale di
attivita’ e di coordinamento della ricerca epidemiologica, a
tutt’oggi carente nonostante che in regione abbiano operato
piu’ gruppi qualificati nel campo della epidemiologia. Tale
livello permettera’ di produrre lavoro epidemiologico
effettivamente coerente e finalizzato alle necessita’ della
programmazione regionale.
- Inoltre, e’ stato scelto di non entrare direttamente nel merito
delle questioni di contenimento della spesa, in quanto queste
vengono trattate in altra parte del Piano. Tuttavia, i d
Consiglio Regionale - Deliberazioni n 000041 del 17/02/1999 (Boll. n 15 del 14/04/1999)
CONSIGLIO REGIONALE
<15>Piano Sanitario Regionale 1999/2001 - ALLEGATO B <5/6/7/8/9>
<... prosegue dal documento precedente>
5. Stato di salute e bisogni sanitari. Gli aspetti salienti della
mortalita’ in Toscana: descrizione, previsioni, bisogni e
possibili interventi
Mortalita’ generale e per cause
In questo paragrafo vengono presentati i tassi standardizzati di
mortalita’ generale e relativi ad alcune importanti cause negli
anni piu’ recenti. Essi si riferiscono all’intera regione, a
ciascuna Ausl e alle varie zone. Sono inoltre presentate le
proiezioni al 2001 del numero assoluto dei decessi nella regione.
Tali proiezioni sono state eseguite tenendo conto sia delle
modificazioni demografiche previste nel periodo, sia dei trend
della mortalita’ generale e per le diverse cause relativi al
periodo 1987-1996.
In tab. 14 e 15, i tassi di mortalita’ generale e per alcune
importanti cause selezionate sono presentati per le singole
Aziende, per la Toscana e per l’Italia, rispettivamente nei
maschi e nelle femmine, riguardo al triennio 1994-1996. Vi sono
inoltre riportati i tassi significativamente piu’ elevati
rispetto al tasso regionale. In fig. 6 e 7 si riportano i rischi
di mortalita’ generale per le diverse zone sociosanitarie
rispetto alla media regionale nei due sessi e separatamente per i
maschi, riguardo al periodo 1987-1996.
La Toscana si colloca sistematicamente in una situazione migliore
rispetto alla media nazionale per quanto concerne la mortalita’
generale e le principali cause. Fra quelle considerate, fanno
eccezione, nei maschi, i tumori dello stomaco e dell’intestino e
l’overdose; nelle femmine, i tumori dello stomaco e
dell’intestino.
Fra le Aziende e’ da notare, nei maschi, l’eccesso di mortalita’
generale a Viareggio, legata soprattutto al tumore del polmone,
alla patologia cerebrovascolare e alla cirrosi. Segue Massa, con
un eccesso di tumori nel loro complesso, Aids, cardiopatia
ischemica, malattie dell’apparato respiratorio e digerente,
cirrosi. Il tasso di mortalita’ generale piu’ basso e’ a Prato,
che non presenta eccessi per nessuna causa rispetto alla media
regionale, seguita da Empoli, anch’essa senza alcuna causa in
eccesso.
Prendendo in esame alcune cause di particolare interesse per la
prevenzione, e’ da notare l’eccesso di mortalita’ per Aids a
Massa e anche a Grosseto, per diabete a Lucca, per il polmone a
Viareggio e inoltre a Lucca e a Pistoia e per cause accidentali a
Grosseto (quest’ultimo dato e’ spiegato dall’infortunistica
stradale).
Nelle femmine, primeggia ancora Viareggio, seguita da Lucca, per
mortalita’ generale, mentre la mortalita’ piu’ bassa e’ di nuovo
a Prato e a Siena. Fra le cause di morte nelle femmine sono da
notare l’eccesso di tumori del polmone a Lucca, della cardiopatia
ischemica a Massa, Pistoia e Livorno, della cirrosi epatica a
Massa e a Viareggio.
In sintesi, la popolazione residente maschile dell’Azienda con la
mortalita’ generale piu’ elevata ha un rischio di morte del 24%
superiore a quello dei residenti nell’Azienda piu’ avvantaggiata.
Nelle femmine, tale rischio e’ superiore del 14%.
Nell’analisi della mortalita’ generale per zone spicca la
sovramortalita’ dell’area Nord-ovest (Lunigiana, Apuane, Valle
del Serchio, Piana di Lucca e Versilia) e del Sud della Regione
(Colline dell’Albegna e Amiata grossetano) nei due sessi,
confermata nei maschi.
Nelle tab. 16, 17, e 18 sono presentati i numeri assoluti dei
decessi in regione nell’anno piu’ recente disponibile (1996) e le
proiezioni al 2001, nei maschi e nelle femmine, per le principali
cause di morte. E’ inoltre indicato se la proiezione prevede un
aumento, una diminuzione o una costanza nel numero dei decessi
per ciascuna causa. Nonostante una tendenza generale alla
riduzione della mortalita’, il fenomeno demografico
dell’invecchiamento tende ad annullarla e ad invertirla,
cosicche’ nel 2001 si prevede un seppur modico aumento nel numero
dei decessi (circa 1.500 in piu’, pari a circa il 4%),
soprattutto nel sesso femminile che presenta una struttura per
eta’ piu’ anziana. Aumentano soprattutto le malattie del sistema
circolatorio nei due sessi e i tumori nelle femmine, diminuiscono
invece le cause accidentali e violente in ambedue i sessi. Fra i
tumori, l’aumento e’ di nuovo superiore nelle femmine e riguarda
soprattutto il tumore del polmone e della mammella. Diminuisce
invece discretamente nei maschi il tumore dello stomaco. Fra le
altre cause prese in esame, e’ da segnalare l’aumento della
cardiopatia ischemica nei due sessi e delle malattie
cerebrovascolari nelle femmine, mentre si prevede una riduzione
del diabete nei due sessi, dell’infarto, della cirrosi e degli
incidenti stradali nei maschi.
Il tasso di mortalita’ infantile medio 6, in regione, di 5,6 x
1.000 nati vivi nel 1996, piu’ basso della media nazionale (6,5
nel 1996, dato Istat). In fig. 8 e’ presentata la distribuzione
del rischio di morte nei bambini <1 anno per zona
sociosanitaria rispetto alla media regionale (dati 1990-1996). Un
eccesso di rischio si verifica nelle zone del Nord-ovest della
Lunigiana e delle Apuane (concordemente con la mortalita’
generale) e nelle zone costiere (zone del Pisano, della Bassa Val
di Cecina, della Val di Cornia e del Grossetano), nonche’ in
alcune zone del Sud della regione (zona Amiata grossetano), a
fronte di una situazione particolarmente buona nelle zone
centrali (fra cui tutte le zone della Ausl di Siena).
Mortalita’ e reddito
Analisi descrittiva
Al fine di valutare la rilevanza delle differenze di condizione
socioeconomica nel determinare differenze nel rischio di
mortalita’, e’ stata utilizzata la classificazione dei comuni
toscani per reddito della popolazione residente prodotta
dall’Irpet. (1)
(1) Irpet, Rapporto sulla situazione economica della toscana nel
1997, Irpet, 1998
I comuni cosi’ classificati sono stati accorpati per zona
sociosanitaria, ottenendo uno score di reddito per ciascuna zona.
Tale valore, oltre alla struttura per eta’ della popolazione, e’
stato utilizzato quale peso per, aggiustare la mortalita’
generale (maschi, periodo 1987-1996) di ciascuna zona. Il
risultato e’ mostrato in fig. 9. A parita’ di reddito, la maggior
parte delle differenze di rischio di mortalita’ fra zone
scompare; si conferma tuttavia una sovramortalita’ nelle zone
delle Apuane e della Versilia e compare nella citta’ di Firenze,
in quanto a Firenze una mortalita’ generale discreta si
accompagna ad un alto reddito.
Il risultato della stessa operazione applicata alla mortalita’
nel primo anno di vita e’ mostrato in fig. 10. In questo caso, le
differenze di reddito spiegano una proporzione piu’ ridotta delle
differenze di mortalita’, in quanto permangono la maggior parte
sia delle sovramortalita’ che delle sottomortalita’
precedentemente identificate. Da notare come anche in questo
caso, dopo l’aggiustamento per reddito, si evidenzi per la citta’
di Firenze. Questa analisi, essendo di tipo ecologico (le unita’
di osservazione sono i comuni e non gli individui) non permette
di considerare la variabilita’ di reddito all’interno dei
territori. Possono cosi’ apparire con reddito medio o addirittura
alto zone in cui risiedono molti cittadini ricchi insieme ad una
fascia importante di cittadini poveri. Questa situazione potrebbe
spiegare il rischio di morte elevato che residua dopo
l’aggiustamento in alcune zone, come, ad esempio, quella di
Viareggio.
La mortalita’ per condizione socioeconomica e professionale:
sintesi dei risultati dello studio longitudinale toscano (2)
(2) AA.VV. La mortalita’ per condizione socio-economica e
professionale nello studio longitudinale toscano, a cura di:
Servizio di Statistica - Regione Toscana; Dipartimento di
Statistica - Universita’ di Firenze; Unita’ operativa (Uo) di
epidemiologia; - CSPO, Azienda ospedaliera di Careggi; Ufficio di
Statistica, Uo sistemi informativi Comune di Livorno e Ufficio di
Statistica - Comune di Firenze. Regione Toscana, 1998.
I suddetti limiti interpretativi possono essere superati negli
studi longitudinali in cui la definizione della condizione
socioeconomica si puo’ effettuare a livello individuale. In un
recente studio longitudinale riguardante le citta’ di Firenze e
Livorno e basato sui censimenti rispettivamente del 1991, del
1981 e 1991, e’ stato possibile valutare la mortalita’ generale e
per cause nei residenti delle due citta’ suddivisi in base a
diversi raggruppamenti socioeconomici e lavorativi di
appartenenza al momento della rilevazione censuaria.
Particolarmente interessante e’ l’esame della mortalita’ generale
e per cause relativa ai diversi livelli di istruzione, alla
condizione lavorativa e alle diverse condizioni abitative.
Soprattutto nei maschi, si conferma notevole il divario di
opportunita’ fra le diverse condizioni socioeconomiche, che
sfavorisce chi e’ meno istruito, chi non e’ occupato e chi non
possiede la casa in cui vive (tab. 19). In termini di speranza di
vita a 35 anni, chi a Livorno non ha titolo di studio vive
mediamente 4,5 anni meno di chi e’ laureato o diplomato (tale
divario e’ di 2,5,anni per chi ha la licenza elementare); a
Firenze, il divario e’ di 3 anni. Chi e’ disoccupato, vive in
entrambe le citta’ 3 anni meno di chi e’ occupato; in chi non
possiede la propria abitazione rispetto a chi la possiede, tale
divario e’ di piu’ di 4 anni.
Un’analisi delle principali cause di morte che compongono lo
svantaggio mostra che queste sono legate a vari fattori, fra i
quali sono presumibilmente importanti le abitudini di vita, ma
anche la possibilita’ di accedere a servizi di prevenzione,
diagnosi e cura. In particolare, sono in eccesso nei piu’
svantaggiati le seguenti cause di morte: cirrosi epatica, tumori
del polmone, infortuni e cause violente, in generale cause
evitabili.
Rispetto alla posizione nella professione, gli operai e gli
addetti in proprio nell’industria presentano un rischio di morte
del 70% piu’ elevato rispetto a chi svolge professioni non
manuali, caratterizzate da minore faticosita’ fisica e da
maggiore autonomia e controllo del proprio lavoro.
Le citta’ della Toscana e la mortalita’ prevenibile
In questo paragrafo, le citta’ capoluogo di provincia sono
esaminate dal punto di vista della mortalita’ per cause
prevenibili (3).
(3) Stiudio condotto dall’Associazione medici per l’ambiente in
collaborazione con l’Istituto superiore di sanita’, con
finanziamento dell’Assessorato all’ambiente della Regione
Toscana.
Tali cause di morte sono determinate da quelle patologie per le
quali esistono adeguati mezzi di prevenzione, diagnosi e cura
che, se applicati al meglio delle conoscenze e diffusamente,
permetterebbero di evitare la malattia o almeno il decesso.
Limitatamente ai decessi in soggetti con meno di 65 anni, esse
sono:
- tumori del collo dell’utero, del polmone, della mammella, della
bocca e faringe, del laringe, della vescica, del fegato e del
testicolo, linfoma di Hodgkin e leucemie infantili;
- suicidi, omicidi, incidenti ed altre cause violente;
- malattie circolatorie dell’encefalo, malattia ischemica,
ipertensione e diabete;
- cirrosi epatica;
- patologia del tratto digerente soggetta ad intervento
chirurgico (calcolosi, appendicite ecc.);
- Aids e overdose,
- asma e mal. croniche dell’apparato respiratorio;
- mal. infettive;
- reumatismo articolare.
In tab. 20 sono indicate per ciascuna citta’ toscana capoluogo di
provincia le cause di morte evitabili per le quali la citta’
mostra un rischio significativamente piu’ alto o
significativamente piu’ basso della media nazionale.
La frazione di mortalita’ evitabile non e’ immediatamente
interpretabile come quella parte dei decessi che si possono
realisticamente tutti, risparmiare. Si puo’ tuttavia affermare
che le variazioni fra territori di questa frazione di mortalita’
sono almeno in parte attribuibili a diversi livelli di qualita’
delle attivita’ sanitarie e degli interventi preventivi efficaci.
E’ quindi realistico considerare come suscettibili di
miglioramento le situazioni peggiori, almeno fino al livello di
quelle migliori.
Conclusioni
In termini di mortalita’ generale, la Toscana si pone in
condizioni decisamente favorevoli rispetto alla situazione
nazionale e anche gli andamenti temporali depongono per una
situazione in continuo, seppur non eclatante, miglioramento. Tale
miglioramento non e’ tuttavia sufficiente per permettere una
riduzione del numero assoluto di decessi nel prossimo futuro a
causa del contemporaneo invecchiamento della popolazione. Di
fatto quindi il numero di decessi in Toscana rimarra’ abbastanza
stabile nei prossimi anni. Considerando la mortalita’ come
indicatore sintetico di una parte dei bisogni di servizi sanitari
(relativamente al periodo precedente al decesso, ed in quanto
"indicatore" della frequenza delle patologie che lo determinano),
tale dato depone a’favore di una sostanziale stabilita’ di questi
bisogni nel prossimo futuro.
Esiste una discreta variabilita’ della mortalita’ sia generale
che per causa sul territorio, che consente di mettere in luce
situazioni peggiori e situazioni migliori. E’ da notare come
nelle situazioni a piu’ alto rischio siano importanti diverse
cause di decesso prevenibili, come l’infortunistica, l’Aids, le
cause legate a tossicodipendenza, l’infarto, il tumore del
polmone, il tumore della mammella, il diabete e la mortalita’
infantile, sulle quali si puo’ intervenire con azioni mirate.
Tale variabilita’ territoriale, per quanto riguarda la mortalita’
al di sopra del primo anno di eta’, e’ in buona parte correlata
ai livelli di reddito. Cio’ suggerisce che, in Toscana, i servizi
sanitari e sociali non sono ancora stati in grado di superare le
diseguaglianze di reddito e non hanno ancora uniformato i livelli
di salute dei piu’ poveri, e quindi piu’ svantaggiati, rispetto
ai piu’ abbienti. Questo spunto conoscitivo, derivante
dall’analisi descrittiva, trova autorevole conferma nell’analisi
per professioni della coorte di Firenze e Prato, dove si conferma
un divario importante di opportunita’ di salute fra soggetti con
diversa condizione professionale e di istruzione.
Situazione diversa sembra esservi per la mortalita’ infantile,
che appare meno legata alle condizioni di reddito e per la quale
sarebbe quindi interessante esplorare altri possibili
determinanti fra cui le caratteristiche dei servizi e gli aspetti
relativi alle gravidanze a rischio. E’ da notare che la
mortalita’ nella prima settimana di vita rappresenta una parte
preponderante della mortalita’ infantile.
L’analisi della mortalita’ evitabile nelle citta’ toscane
capoluogo di provincia e’ suggestiva per una valutazione globale,
seppure grossolana, dello stato di benessere, in queste citta’,
riguardo a quella parte dello stato di salute sul quale possono
intervenire le strutture sanitarie. E’ interessante notare come
in testa alla classifica si ponga Firenze e, in fondo, Grosseto,
in un’ordine che ripercorre abbastanza esattamente quello della
mortalita’ generale e del reddito.
6. Stato di salute e bisogni sanitari. I tumori in Toscana:
incidenze prevalenza, sopravvivenza e proiezioni al 2001
Incidenza delle principali neoplasie di regione e nelle Ausl
I piu’ recenti dati disponibili sull’incidenza dei tumori,
prodotti dal Registro tumori toscano per le province di Firenze e
Prato relativamente al 1990-1992, sono stati utilizzati per
stimare l’incidenza delle neoplasie delle principali sedi e dei
tumori nel loro insieme in entrambi i sessi al 1996, per l’intera
regione e per singole Ausl. Tale stima e’ stata realizzata
applicando il rapporto mortalita’/incidenza dei periodo 1990-1992
alla mortalita’ per le stesse sedi tumorali e per tutti i tumori
riscontrata nel 1996 nelle popolazioni delle singole realta’
aziendali.
I principali risultati sono presentati in fig. 11 e in tab. 21.
L’incidenza piu’ elevata per neoplasia e’ segnalata nella Ausl 12
nei maschi e nella 2 nelle femmine; la piu’ bassa nella Ausl 7
nei maschi e 11 nelle femmine. La variabilita’ nel sesso maschile
e’ peraltro piu’ elevata che nel sesso femminile. Nei maschi la
Ausl, 12 e’ al primo posto per i tumori dell’intestino (colon e
retto), del polmone e della prostata, nonche’ per i tumori della
mammella nelle femmine. I tumori dello stomaco sono i invece piu’
elevati nella Ausl 8 in ambo i sessi. La Ausl 7 e’ all’ultimo
posto per i tumori del polmone nei maschi. Per la mammella, il
posto piu’ basso e’ della Ausl 8, per la prostata della 11; in
ambo i sessi il tumore dello stomaco e’ basso nella 5 e quello
dell’intestino nella 1, mentre, nelle femmine, quest’ultimo lo e’
nella 3, e 12. E, tumore del polmone femminile e’ piu’ alto nella
Ausl 2.
Queste stime suggeriscono alcuni punti critici della regione che
trarrebbero particolare vantaggio dall’organizzazione di
interventi efficaci di prevenzione primaria e secondaria. In
particolare, e’ da segnalare la prevenzione dell’abitudine al
fumo a Viareggio nei maschi (con un tasso elevatissimo di tumori
del polmone di 112 x 100.000), seguita da Pistoia (104 x 100.000)
e da Lucca (98 x 100.0000) e a Lucca nelle femmine (con un tasso
di quasi 19 x 100.000), seguita da Viareggio (17 x 100.000) e
Firenze (16 x 100.000).
Per i tumori del polmone e’ anche necessario indagare se vi siano
(o vi siano state) nelle zone a maggior rischio delle attivita’
lavorative che possano in parte spiegare tali eccessi (ad es.
l’esposizione ad asbesto). L’organizzazione di programmi di
screening per i tumori della mammella e’ particolarmente urgente
a Viareggio (piu’. di 100 casi x 100.000), seguita da Siena (95 x
100.000) e Livorno (88 x 100.000).
Oltre al dato piu’ recente, e’ informativo l’andamento
dell’incidenza delle diverse neoplasie, che puo’ essere valutato
confrontando i due periodi disponibili di registrazione del
Registro tumori toscano (1985-1987 e 1988-1992). Tale
informazione e’ presentata in fig. 12, che, riportando tassi
basati su casi registrati e non stime, presenta la situazione
limitatamente alle province di Firenze e Prato. Si conferma la
tendenza alla riduzione dei tumori dello stomaco in ambo i sessi
e della cervice nelle donne; mentre i tumori del retto sono
stazionari, aumentano quelli del colon, della mammella e della
prostata. Comportamento opposto presentano i due sessi per quanto
riguarda i tumori del polmone, che si riducono, seppur di poco,
nei maschi mentre aumentano decisamente nelle femmine. In fig.
13, le variazioni d’incidenza fra i due periodi sono presentate
in termini proporzionali rispetto al tasso del primo periodo. E’
interessante notare come l’aumento proporzionale di gran lunga
piu’ rilevante e’ presentato dai tumori del polmone nelle donne.
In tab. 22 sono presentati i numeri assoluti di nuovi casi di
neoplasia a carico delle diverse Ausl nel 1996. E’ noto che nei
mesi vicino alla diagnosi di una nuova neoplasia si concentra la
maggior parte delle attivita’ a carattere diagnostico e
terapeutico. Per questo motivo il numero di nuovi casi, insieme a
quello dei malati terminali, rappresenta una misura importante
dal punto di vista della stima dei bisogni assistenziali. La
neoplasia che rappresenta il maggior carico quantitativo in
regione e’ quella del colon-retto, con circa 2.900 nuovi casi
all’anno nei due sessi. Segue il polmone, con piu’ di 2.000 casi
nei maschi e quasi 500 nelle femmine, e la mammella, con piu’ di
2.100 bui. I tumori invasivi della cervice (prevenibili con
attivita’ di screening) pesano con circa 200 casi.
Prevalenza e sopravvivenza per tumore in Toscana
Utilizzando ancora i dati rilevati dal Registro tumori toscano,
e’ stato possibile stimare la prevalenza a 5 anni riferita al
1996 per tutte le neoplasie e per i tumori delle principali sedi
nelle diverse Ausl e in Toscana. (tab. 23).
Con tale misura si esprime il numero di persone presenti al 1996
nel territorio che hanno avuto una diagnosi di neoplasia durante
i 5 anni precedenti. Poiche’ si ritiene che soprattutto nei primi
5 anni dalla diagnosi si svolgano grande maggioranza degli
interventi assistenziali sui malati di neoplasia, questo valore
rappresenta una buona quantificazione del carico dei pazienti
neoplastici in termini di strutture sanitarie.
In Toscana. erano presenti nel 1996 un po’ meno di 44.000
residenti portatori di tumore maligno, dei quali quasi 21.000
maschi e quasi 23.000 femmine. Fra i maschi, i tumori del colonretto rappresentano la numerosita’ maggiore (quasi 4.000 seguiti
da quelli del polmone; fra le femmine, il tumore alla mammella e’
di gran lunga il piu’ frequente (quasi 9.000 casi), seguito da
quello del colon-retto (3.300 casi). Come e’ ovvio, data la
dimensione della popolazione residente, la Ausl di Firenze
presenta il maggior carico assistenziale (piu’ di 18.000 casi),
seguita dalla Ausl di Livorno con circa 4.300 casi.
La sopravvivenza per tumore a livello di popolazione e’ una
misura comunemente accettata per la valutazione della qualita’
delle prestazioni sanitarie. Un’alta sopravvivenza deriva infatti
da una buona anticipazione diagnostica, da un’adeguata qualita’
delle cure o, piu’ spesso, da una combinazione di questi due
fattori. I casi relativi al 1985-1987 (follow-up di 10 anni) e
che risultano viventi dopo 10 anni dalla diagnosi, sono
considerati per la maggior parte guariti.
In tab. 24 e’ presentata la sopravvivenza relativa a 10 anni per
tutti i tumori e per le neoplasie che superano il 50% di
sopravvissuti, rilevata dal Registro tumori toscano per i casi
delle provincie di Firenze e Prato. In tab. 25 la stessa analisi
e’ presentata nei due sessi per le neoplasie delle sedi piu’
frequenti.
Dopo 10 anni dalla diagnosi, la probabilita’ di sopravvivenza
riferita a tutti i tumori e’ del 31% nei maschi e del 47% nelle
femmine. La situazione e’ migliore di quella rilevata a livello
nazionale nello studio Itacare dei Registri tumori e
dell’Istituto Superiore di Sanita’ (rispettivamente 27% e 42%).
La probabilita’ di sopravvivenza a 10 anni e’ superiore al 50%
per le seguenti sedi: testicolo, tiroide, vescica, laringe,
linfoma di Hodgkin e melanoma nei maschi; tiroide, melanoma,
corpo e collo dell’utero, linfoma di Hodgkin, mammella, laringe e
vescica nelle femmine. Fra le sedi piu’ frequenti di tumore, la
sopravvivenza rimane bassa per lo stomaco (19% nei maschi, 24%
nelle femmine) e per il polmone (11% nei maschi, 10% nelle
femmine). E’ inferiore al 50% anche per i tumori del colon (42%
nei maschi, 47% nelle femmine), del retto (37% nei maschi, 41%
nelle femmine) e della prostata (35%). Cio’ indica che, per
queste ultime due sedi, vi sono spazi residui di possibile
vantaggio attraverso una diagnosi piu’ precoce. Complessivamente,
il confronto della sopravvivenza dei Registro tumori toscano con
quella di altri Registri tumori italiani ed europei, mostra una
situazione buona o molto buona per - il complesso dei tumori e
per tutte le sedi tumorali. Non e’ al momento valutabile se tale
situazione possa essere attribuita al complesso della realta’
regionale.
7. Stato di salute e bisogni sanitari. Incidenza e prevalenza di
alcune altre patologie di rilevanza sociale, opportunita’ di
prevenzione e bisogni sociosanitari
I dati qui di seguito riportati risentono di una parziale carenza
di flussi informativi e fanno spesso riferimento ad indagini
specifiche e puntuali per offrire, una stima quantitativa di
fenomeni di salute particolarmente importanti dal punto di vista
dei bisogni d’intervento.
L’Aids in Toscana: alcuni dati salienti dal Registro regionale
L’andamento per anno di diagnosi dei casi di Aids incidenti e
prevalenti (fig. 14) segnalati al Registro regionale Aids dal
1985, al 30.06.1998 rivela, in accordo con quanto avviene a
livello nazionale, una flessione dell’epidemia a partire dal 1996
soprattutto per quanto riguarda i casi incidenti. Tale andamento
e’ dovuto soprattutto alla riduzione dei casi di sesso maschile.
Per quanto riguarda la prevalenza, la riduzione e’ in parte
contrastata dall’aumento contemporaneo della sopravvivenza.
E’ difficile stabilire se la riduzione dei casi incidenti sia da
attribuire alla prevenzione (che mira a ridurre la frequenza dei
sieropositivi) oppure alle nuove terapie, il cui effetto si
esplica nel rallentare il decorso dall’infezione alla malattia
conclamata al decesso. Considerato, comunque, il carattere
alquanto brusco della inversione di tendenza dei tassi di
incidenza, essa e’ piu’ probabilmente attribuibile, almeno per la
maggior parte, all’efficacia delle terapie. Queste, peraltro,
allungando il periodo di sieropositivita’, ma anche la
sopravvivenza dei casi conclamati, tendono a modificare la
tipologia dei bisogni di questi soggetti, che potranno essere
soddisfatti tramite interventi assistenziali di mantenimento e di
appoggio a medio termine, piuttosto che dall’assistenza in fase
terminale.
I casi notificati in Toscana dal 01.01.1985 al 30.06.1998
relativamente ai residenti sono 2.574, di cui 665 viventi al
30.06.1998. II numero dei casi incidenti e’ stato di 325 nel
1996, e di 223 nel 1997.
Dal punto di vista territoriale, la distribuzione dei tassi
d’incidenza per provincia e le loro variazioni negli ultimi due
anni sono presentate in tab. 26.
Nel 1997, il territorio a piu’ alto rischio e’ la provincia di
Livorno, seguito da Lucca (l’alto tasso e’ spiegato dal
territorio di Viareggio), Grosseto (la situazione piu’ grave e’
nella zona dell’Amiata) e Firenze. Massa Carrara, che era fra le
province in peggiori condizioni nel 1996, e’ quella che nel 1997
ha avuto la riduzione maggiore del numero di nuovi casi (a meno
della meta’), mentre solo Prato presenta un modesto aumento di
incidenza nel 1997.
La tubercolosi in Toscana: stime d’incidenza, categorie a rischio
e problemi di sottonotifica
Uno studio ad hoc condotto nel territorio della Ausl 10 (1) ha
permesso di stimare l’incidenza della Tb e di quantificare il
problema della sottonotifica in quel territorio, recuperando i
casi sconosciuti.
(1) Buiatti E. et al., Quantificazione della malattia tubercolare
in un’area italiana e stima della sottonotifica tramite Record
Linkage, Epidemiologia e prevenzione, in press.
Il numero di nuovi casi di Tb e’ di 19-20 x 100.000 nel 1995, un
po’ meno del doppio di quanto sarebbe emerso se non si fosse
eseguito il recupero. In queste condizioni di incompletezza delle
fonti informative, e’ azzardato fornire dati sugli andamenti
temporali della malattia Tb, perche’ eventuali aumenti possono
essere legati a variazioni di completezza dell’informazione
piuttosto che ad una effettiva maggior frequenza della malattia,
che non puo’ essere esclusa, ma non puo’ essere neanche
quantificata. Infatti, anche a seguito della migliore
disponibilita’ delle fonti informative, la completezza della
rilevazione e’ certamente migliorata negli ultimissimi anni.
Riguardo al contributo delle categorie considerate a maggior
rischio (pazienti con Aids e cittadini extracomunitari), nella
casistica in esame essi costituivano rispettivamente il 7% e il
15%. Tale contributo e’ quindi consistente, ma non maggioritario
rispetto ai cittadini locali, che rappresentano la maggior parte
dei casi.
L’infarto di cuore: stime d’incidenza
In assenza di Registri di patologia dedicati all’infarto e
cardiopatia ischemica, i dati sull’incidenza dell’infarto di
cuore in Toscana sono stati stimati a partire da uno studio ad
hoc svolto nella Ausl 10, utilizzando le variazioni di mortalita’
e di distribuzione per eta’ della popolazione nelle diverse Ausl,
per riattribuire il numero di nuovi casi per anno a ciascuna
realta’ territoriale. Tali stime sono visibili in tab. 27.
In totale, sono attesi in Toscana circa 8.700 nuovi episodi di
infarto acuto di cuore all’anno. Come e’ naturale, l’Azienda che
ha il carico numerico maggiore e’ la 10, con piu’ di 1.800 casi,
seguita dalla 6 con piu’ di 800 episodi. Il rischio d’infarto
nelle femmine e’ inferiore di circa il 60% rispetto ai maschi.
Questi dati, per quanto preliminari, possono essere utilizzati
per quantificare, riguardo alla patologia specifica, il
fabbisogno atteso di prestazioni diagnosticoterapeutiche rispetto
agli standard indicati nelle linee guida disponibili.
Gli infortuni: un approfondimento del problema e le possibilita’
di prevenzione
Infortuni da lavoro
Le informazioni disponibili sull’infortunistica da lavoro
derivano dalla fonte Inail, che fornisce i dati relativi ai casi
di infortunio avvenuti in ciascun anno e definiti con indennizzo
al dicembre dell’anno successivo. il ritardo nella definizione
puo’ rappresentare una fonte di sottostima che, pero’, e’ da
ritenere abbastanza modesta. Oltre ai numeri assoluti, e’
possibile esprimere il fenomeno in termini di indici di frequenza
rispetto alle ore lavorate. Le ore lavorate, meglio del numero
degli occupati, rappresentano in modo sintetico la quantita’ di
lavoro svolto nel periodo in esame. Gli indici cosi’ calcolati
non rappresentano, ovviamente, il fenomeno del lavoro nero, che
non compare per le ore lavorate e puo’ non comparire neanche in
caso di infortunio. Tale carenza potrebbe portare ad una
sottostima della problematico degli infortuni nei territori in
cui il lavoro nero e’ piu’ frequente.
Sulla base della fonte Inail, nel 1995 risultano indennizzati, in
Toscana, 48.413 infortuni nell’industria e 7.313
nell’agricoltura. Di questi, 51 nell’industria e 10
nell’agricoltura sono stati mortali; 2.279 nell’industria e 512
nell’agricoltura hanno avuto esito in una invalidita’ permanente.
I dati provvisori del 1996, relativi alla sola industria,
indicano 61 infortuni mortali e 2.134 con esito in invalidita’
permanente.
Gli indici di frequenza per l’industria e per l’agricoltura in
Italia e toscana dal 1991 al 1995 sono rappresentati in fig. 15.
La Toscana presenta una frequenza di infortuni per milione di ore
lavorate costantemente superiore al dato nazionale, sia nei
diversi anni che in ambedue i settori produttivi. Non e’
possibile definire, sulla base di questi dati, se tale eccesso e’
legato ad una sottostima del fenomeno in altre aree, legata ad
esempio ad una maggiore componente di lavoro nero.
In termini di province in cui l’infortunio e’ avvenuto, l’indice
piu’ alto in agricoltura si verifica ad Arezzo (piu’ di 120
infortuni per milione di ore lavorate) ed il piu’ basso a Firenze
(intorno a 55). Nell’industria, l’indice piu’ alto e’ a Massa
(circa 50 infortuni per milione) rispetto al piu’ basso che si
presenta a Siena (meno di 20). Un esame piu’ particolareggiato
riferito al lavoro nelle cave di marmo di Carrara e Massa mostra
che il numero degli infortuni e’ stato di 222 nel 1996 (1
mortale), 230 nel 1997 (3 mortali) e 98 nel primo semestre del
1998 (2 mortali), La zona di Massa si conferma quindi, sulla base
di questi
Consiglio Regionale - Deliberazioni n 000041 del 17/02/1999 (Boll. n 15 del 14/04/1999)
<1>Piano Sanitario Regionale 1999/2001.
Allegato "A"
PREMESSA 7
PARTE I - GLI OBIETTIVI DEL PIANO SANITARIO REGIONALE
1. Il bilancio del Piano sanitario regionale 1996-1998
2. Le trasformazioni sociali e culturali in atto in Toscana
in ordine ai temi della salute
3. Gli obiettivi essenziali del Piano sanitario regionale
1999-2001
4. La coerenza del Piano sanitario regionale con il
Piano sanitario nazionale
5. Il nuovo quadro di riferimento nazionale
6. Gli attori del Piano sanitario regionale
PARTE II - I RISULTATI PROGRAMMATI PER IL TRIENNIO 1999-2001
I - DISPOSIZIONI GENERALI DI ATTUAZIONE DELLA LR n.72/98
1. I livelli di assistenza (art. 9, lettera a)
2. L’organizzazione aziendale e il repertorio delle
funzioni operative
3.
4.
5.
6.
Il percorso assistenziale (art. 2, lettera m)
La zona (artt. 2, 5 e 30)
Il distretto (art. 2, lett. h)
Gli strumenti finalizzati allo sviluppo delle Aziende a
sistema e della rete dei servizi (art. 9, lettera p)
7. I criteri per la definizione degli atti della
concertazione e per la disciplina della contrattazione con
i soggetti privati accreditati (art.9, lettera i)
8. I piani attuativi delle Aziende USL e delle Aziende
ospedaliere (art. 12).
9. I criteri e le modalita’ di determinazione delle tariffe
(art. 9, lettera q).
10. I criteri per l’erogazione di prestazioni alle popolazioni
delle zone di confine attraverso la previsione di accordi
convenzionali interaziendali con le Aziende sanitarie
extraregionali interessate (art. 9, lett. r)
11. I criteri per il riconoscimento delle funzioni regionali
di riferimento
12. I criteri per l’individuazione di prestazioni da erogare
in forma indiretta (art.9, lettera o).
13. I criteri e le modalita’ di controllo dell’attuazione del
piano (art. 9, lettera t).
14. Lo sviluppo delle attivita’ di epidemiologia
II - IL FINANZIAMENTO DELLE AZIENDE SANITARIE
1. La disponibilita’ finanziaria (art. 9, lettera b,
LR 72/98)
2. Le risorse finalizzate
3. Il finanziamento delle Aziende USL (art. 14, lettera a)
4. Il finanziamento delle Aziende ospedaliere
5. Il finanziamento degli investimenti
6. Il controllo della spesa
7. L’introduzione della moneta unica europea
III - LE POLITICHE DI SISTEMA PER LA QUALITA’
1. Per una politica della qualita’.
2. La Comunicazione.
3. La Promozione della cultura della salute
4. Il contenimento degli stati di sofferenza e di dolore
5. La Formazione
6. La Bioetica
7. La Carta dei servizi
8. La semplificazione delle procedure amministrative
9. L’Accreditamento
10. Le politiche per l’innovazione.
11. I programmi interaziendali di interesse regionale
proposti dalle aziende sanitarie
12. La specificita’ dell’area fiorentina
13. La valorizzazione e la qualificazione dell’assistenza
sanitaria nelle zone insulari e montane
14. Lo sviluppo della rete dei presidi
15. L’ottimizzazione delle attivita’ ospedaliere e la
deospedalizzazione
16 lo sviluppo dei servizi territoriali
17 La riduzione delle liste di attesa
IV - LE POLITICHE DI SETTORE
PREMESSA GENERALE
A - LA PREVENZIONE COLLETTIVA
1. Il contesto
2. Dalle attivita’ di prevenzione al sistema di prevenzione
3. L’organizzazione
4. Azione programmata: Lavoro e salute
5. Azione programmata: Alimenti e nutrizione
6. Le direttive alle Aziende USL
7. Le risorse finanziarie
B - PROGETTI OBIETTIVO E INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA
1. Tutela della salute mentale
2. Salute della donna, procreazione responsabile,
infanzia e adolescenza.
3. Prevenzione e cura delle condotte di abuso e delle
dipendenze
4. Handicap
5. Tutela della salute degli anziani
C - AZIONI PROGRAMMATE
1. Assistenza ai nefropatici cronici
2. Lotta contro i tumori, assistenza oncologica e direttive
alle aziende sanitarie per l’attuazione dei programmi
di screening
3. Donazione e trapianto di organi, tessuti e cellule
4. Lotta alle malattie metaboliche
5. Prevenzione delle malattie cardiovascolari
6. Organizzazione dei servizi alcologici
D - IL PIANO SANGUE E PLASMA
E - IL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA E URGENZA
F - LA RETE INTEGRATA DEI SERVIZI DI ASSISTENZA RIABILITATIVA
1. I principi di riorganizzazione del settore assistenziale
della riabilitazione
2. Il regime di erogazione delle prestazioni
3. Il percorso assistenziale riabilitativo
4. Il percorso assistenziale riabilitativo nell’eta’
evolutiva e per le disabilita’ neuropsichiche
5. L’assistenza domiciliare per le cerebrolesioni acquisite
6. L’Assistenza riabilitativa del paziente stomizzato.
G - L’ASSISTENZA PROTESICA E L’ASSISTENZA TERMALE
1. Gli obiettivi
2. Le strategie
3. Le direttive alle Aziende USL
4. Aziende abilitate alla fornitura di protesi e ausili
5. Assistenza termale
H - INTEGRAZIONE DELLE MEDICINE NON CONVENZIONALI NEGLI
INTERVENTI PER LA SALUTE
I - LA POLITICA DEL FARMACO
L - ASSISTENZA RELIGIOSA
Del. C. 29 febbraio 2000, n. 111
Integrazioni al Piano sanitario regionale. Direttive formazione anni 2000-2001.
IL CONSIGLIO REGIONALE
Vista legge regionale 26 ottobre 1998, n. 74 (Norme per la formazione degli operatori del Servizio
sanitario);
Visto in particolare l’art. 4, comma 1, lett. a), b), c) e d) dove si prevede che il Consiglio regionale
definisce nel Piano Sanitario o con specifico atto di programmazione, avvalendosi del Consiglio
sanitario regionale e sentite le Organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative, indirizzi e
specifiche disposizioni per l’approvazione entro il 31 marzo di ogni anno del piano annuale delle
attività di formazione per l’attività di accesso ai profili professionali sanitari e di ulteriore
qualificazione professionale;
Considerato che l’art. 9 della LR 74/1998 prevede che il Consiglio regionale definisce gli indirizzi e
le specifiche disposizioni per lo svolgimento delle attività di formazione permanente, avvalendosi
dei Consiglio sanitario regionale e sentite le Organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative
in ambito sanitario;
Vista la propria deliberazione del 17 febbraio 1999, n. 41 "Piano Sanitario Regionale 1999/2001" ed
in particolare quanto indicato nell’allegato A, parte seconda, capitolo III, punto 5.1 circa l’impegno
della Giunta regionale a predisporre "gli specifici atti di programmazione previsti dagli articoli 4 e 9
della LR 74/98" per gli anni di residua vigenza del P.S.R. 2000 e 2001;
Ritenuto in ordine ai suddetti adempimenti di integrare e modificare il Piano sanitario regionale,
allegato A, parte seconda, capitolo III, paragrafo 5 "La formazione" e specificatamente i punti 5.2,
5.3, 5.5 e di inserire il nuovo punto 5.7;
Considerato che quanto previsto nell’allegato A, parte seconda, capitolo III, paragrafo 5, del Piano
sanitario regionale 1999-2001 come integrato e modificato dalla presente deliberazione debba avere
valore di direttiva per le Aziende sanitarie ai sensi degli articoli 4 e 9 della LR 74/98, per gli anni
2000-2001;
Preso atto che la Giunta regionale si à avvalsa del Consiglio Sanitario Regionale ai sensi dell’art.
10, comma 4 della. LR 74/98, per la stesura del presente piano;
Preso atto altresì che la Giunta regionale ha sentito le Organizzazioni sindacali ai sensi dell’art. 10,
comma 5, della già citata LR 74/98;
DELIBERA
1. di integrare e modificare il Piano sanitario regionale 1999-2001 approvato con propria
deliberazione del 17 febbraio 1999, n. 41 e per l’effetto di approvare il testo allegato sub lett. A al
presente atto, quale parte integrante e sostanziale, nel quale sono contenute modificazioni al
paragrafo 5, parte seconda, capitolo III, dell’allegato A della deliberazione del Consiglio regionale
n. 41/99, consistente in particolare nella integrazione dei punti 5.2, 5.3, 5.5 e nell’inserimento di un
punto 5.7;
2. di attribuire alle previsioni contenute al paragrafo 5, parte seconda, capitolo III, del Piano
sanitario regionale, così come modificato dalla presente deliberazione, il valore di direttiva alle
Aziende sanitarie di cui agli articoli 4 e 9 della LR 74/98 per gli anni 2000 e 2001;
3. di impegnare la Giunta regionale ad adottare i provvedimenti idonei ad assicurare un omogeneo
sviluppo delle linee guida nelle Aziende sanitarie e ad individuare i necessari strumenti di verifica e
controllo;
4. di disporre che il presente provvedimento, unitamente all’allegato sub lett. A sia soggetto a
pubblicazione per intero ai sensi dell’art. 2, comma 3, della legge regionale 15 marzo 1996, n. 18 in
ragione del particolare rilievo del provvedimento, che per il suo contenuto deve essere portato a
conoscenza della generalità dei cittadini.
IL CONSIGLIO APPROVA
Con la maggioranza prevista dall’art. 15 dello Statuto.
Allegato A)
INTEGRAZIONE PUNTO 5.2 capitolo III parte seconda allegato A della deliberazione del
Consiglio Regionale n. 41 del 17/2/99 "Piano Sanitario Regionale 1999/2001"
In particolare negli anni 2000 e 2001, anche al fine di concorrere al processo in atto di definizione
dei relativi provvedimenti di carattere nazionale, devono essere attivate sperimentazioni di
formazione, post base sia per l’ulteriore specializzazione per i profili di infermiere, di fisioterapista
e di tecnico sanitario di radiologia medica, tenuto conto della rilevanza numerica di queste
professioni nel SSR, sia per le funzioni organizzative e gestionali di base negli specifici profili
professionali.
La Giunta regionale avvalendosi del Consiglio sanitario regionale à impegnata a definire la
programmazione formativa di dettaglio, il numero e le sedi dei corsi, le specifiche modalità
organizzative, gli strumenti e gli indicatori di valutazione. I requisiti per la partecipazione ai corsi
sono quelli previsti dalla normativa vigente per l’esercizio delle relative professioni. Tale
partecipazione sarà subordinata al superamento di apposite prove di selezione nella cui valutazione
sono coinvolti rappresentanti dei Collegi e/o Associazioni professionali rappresentative e al
pagamento di una quota di iscrizione a carico dell’ammesso al corso definita in sede di
programmazione.
Le azioni sperimentali nella formazione post base devono riferirsi anche alle linee guida orientamenti più avanzati elaborati in Italia dalla Federazione Nazionale IPAVSI, dall’Associazione
Italiana Terapisti della Riabilitazione (AITR) e dalla Federazione Nazionale TSRM. L’attuazione di
tali azioni sperimentali, di competenza dei Servizio Sanitario Nazionale, potrà essere realizzata
anche con il coinvolgimento delle Università toscane al fine di dare continuità al percorso di
formazione dei profili interessati.
La sperimentazione della formazione di ulteriore qualificazione dovrà prioritariamente realizzarsi
nelle seguenti aree:
- profilo di infermiere: sanità pubblica, psichiatria, pediatria, geriatria, area critica con riferimento
alle emergenze-urgenze;
- profilo di fisioterapista: riabilitazione in ambito domiciliare;
- profilo di tecnico sanitario di radiologia medica: controllo di qualità su apparecchiature ad
ultrasuoni, evoluzione di apparecchiature a grande tecnologia, sistemi informatici nella radiologia
digitale.
Dall’anno scolastico 2000-2001 si dovranno individuare i contenuti di specializzazione ed attivare i
conseguenti corsi di formazione complementare relativi ai profili dell’ostetrica, del tecnico di
laboratorio e del tecnico della prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro.
Tale sperimentazione dovrà quindi progressivamente estendersi in modo da coinvolgere anche le
altre figure professionali interessate.
Il progetto specifico della suddetta sperimentazione dovrà essere inviato per conoscenza anche al
Ministero della Sanità e al Ministero dell’Università e della Ricerca Scientifica.
La sperimentazione della formazione nell’ambito delle funzioni organizzative e gestionali di base,
in considerazione della rilevanza di determinate figure professionali, dovrà riguardare i seguenti
profili:
- infermiere
- ostetrica
- fisioterapista
- tecnico di radiologia
- tecnico di laboratorio
- tecnico della prevenzione nell’ambiente e nei luoghi di lavoro.
In fase attuativa dei corsi inerenti le funzioni di coordinamento si potrà prevedere la partecipazione
di altri profili professionali aggregandoli per aree affini in ragione soprattutto di esigenze
organizzative dei servizi.
INTEGRAZIONE PUNTO 5.3 capitolo III parte seconda della deliberazione del Consiglio
Regionale n. 41 del 17/2/99 "Piano Sanitario Regionale 1999/2001"
La Giunta regionale, al fine di poter acquisire elementi di valutazione della formazione di base delle
professioni sanitarie, in raccordo con le Università toscane, ed avvalendosi del Consiglio sanitario
regionale, à impegnata a promuovere azioni di valutazione comparata dei curricula formativi
definiti ed attuati nei corsi di diploma universitario di area sanitaria svolti in Toscana dal 1994 ad
oggi.
La suddetta azione di valutazione sarà propedeutica alla definizione di linee guida per lo sviluppo di
curricula formativi coerenti con i profili professionali e funzionali alle esigenze delle attività
specifiche svolte nei servizi sanitari dalle relative professioni.
INTEGRAZIONE PUNTO 5.5 capitolo III parte seconda della deliberazione del Consiglio
Regionale n. 41 del 17/2/99 "Piano Sanitario Regionale 1999/2001"
Nella realizzazione delle attività di formazione permanente del personale dipendente le Aziende
sanitarie dovranno attenersi ai seguenti criteri e direttive organizzative:
1. Istituzione dell’anagrafe formativa e del "libretto di formazione" per tutto il personale
L’istituzione dell’anagrafe formativa à motivata, oltre che dalle nuove impostazioni contrattuali
rafforzanti il legame già esistente fra formazione e politiche del personale, anche dalle novità
introdotte dal decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229, per quanto concerne i crediti formativi che
devono essere maturati dagli operatori (art. 16-ter, comma 2 e art. 16-quater, comma 2). L’anagrafe
deve raccogliere e documentare la frequenza di iniziative di formazione riguardanti tutto il
personale, sia dipendente che convenzionato; oltre le informazioni relative allo status giuridico e
professionale, deve accertare la partecipazione alle esperienze formative, alle attività di docenza, di
studio e di ricerca, formalmente documentate. Dovranno essere indicate le iniziative a carattere
facoltativo e quelle obbligatorie (distinguendo fra attività aziendali e fuori sede) oltre che
determinare il concorso/rimborso finanziario eventualmente erogato. Deve infine essere indicato se
l’attività frequentata ha previsto prove di valutazione e se l’operatore ha dimostrato continuità e
coerenza formativa. Le caratteristiche e le tipologie degli interventi sono definiti dagli articoli 6 e 7
della LR 74/98 A tale scopo in ogni Azienda, sviluppando opportune soluzioni informatiche, deve
essere costituita una banca dati finalizzata a documentare la partecipazione alle diverse esperienze
formative.
2. Programma di utilizzo della riserva oraria destinata all’aggiornamento professionale
Particolare attenzione e cura deve essere posta nella corretta utilizzazione della riserva oraria
prevista per le attività di aggiornamento per tutti i dirigenti dei ruolo sanitario, professionale,
tecnico, ed amministrativo nella misura stabilita dai rispettivi contratti. Le attività di aggiornamento
svolte nella suddetta riserva oraria, che deve essere esclusivamente utilizzata per le finalità previste
dai contratti, devono essere programmate dal responsabile della struttura organizzative competente,
con una previsione degli obiettivi e dei contenuti dell’esperienza, delle connessioni e delle possibili
forme di ricaduta, delle modalità di attuazione o partecipazione. A tal fine le Aziende sanitarie sono
tenute a predisporre apposita modulistica affinchà le richieste di riserva oraria possano essere
presentate, su apposita modulistica, dal singolo dipendente o, in particolare per quanto riguarda la
ricerca finalizzata, da piccoli gruppi di operatori appartenenti anche ad unità organizzative diverse.
3) Animatori della formazione: ruolo, caratteristiche, criteri per il loro reclutamento
È opportuno, in ogni Azienda, investire nella formazione di risorse interne dell’organizzazione, cioà
di operatori ai quali affidare, in aggiunta al ruolo professionale specifico già rivestito, anche la
specifica funzione di animatori di formazione. Una funzione questa che richiede capacità di
progettare, organizzare e verificare iniziative di formazione coerenti con le esigenze
dell’organizzazione. L’animatore di formazione (AdF) nel comparto socio-sanitario à un
professionista che, oltre a svolgere il suo ruolo professionale specifico, collabora alla promozione,
realizzazione e verifica delle attività formative nell’ambito della propria Azienda e in particolare nel
proprio settore operativo di appartenenza.
Le principali funzioni degli animatori sono indicate dall’art. 11, comma 5, della LR 74/98 (sviluppo
della progettazione formativa, conduzione e animazione degli interventi, verifiche intermedie e
finali).
Per assolvere adeguatamente a tali funzioni à indispensabile un periodo di preparazione di base sul
terreno formativo e su quello organizzativo. La formazione metodologica offerta in un curriculum
per animatore di formazione à finalizzata a fornire strumenti per migliorare la qualità e la pertinenza
di qualunque iniziativa di formazione, sia tecnica che metodologica. La Giunta regionale, al
riguardo, curerà l’attuazione di appositi corsi formativi. Per quanto riguarda infine i criteri e le
indicazioni per l’affidamento dei relativi incarichi, da conferire mediante selezione interna, si
dispone che gli animatori siano individuati a livello di ciascuna struttura organizzativa funzionale.
4. Tirocini, comandi, formazione durante e attraverso il lavoro
À opportuno che il personale, al fine di compiere studiricerche speciali, sia comandato presso centri
sanitari o scientifici, o effettui tirocini per acquisire tecniche indispensabili ai miglioramento dei
servizi. Di seguito vengono indicate le caratteristiche di comandi e tirocini.
a) Comando. La richiesta di comando deve essere avanzata dal dirigente responsabile della struttura
rendendo evidente l’indispensabilità dello studio-ricerca e della tecnica definita rispetto alla
qualificazione delle prestazioni del servizio. Oltre agli obiettivi specifici dovranno essere esplicitati
il criterio di individuazione del soggetto e del centro/sede del comando e l’impegno a revisionare le
procedure di lavoro alla luce di quanto positivamente acquisito. L’interessato, al termine
dell’esperienza, dovrà presentare al responsabile della struttura e alla direzione aziendale un
rapporto circostanziato sull’esperienza formativa che evidenzi le potenzialità e i limiti dello studio
compiuto o della tecnica appresa e le condizioni per la sua trasferibilità nel settore operativo di
appartenenza.
b) Tirocinio. Anche tale particolare processo formativo richiede, nella formulazione del progetto, di
cui à responsabile il dirigente responsabile della struttura, l’esplicitazione di una specifica esigenza
di apprendimento, la definizione di obiettivi formativi, di particolari contenuti operativi e di ben
strutturate e articolate modalità di svolgimento. Il responsabile del progetto deve inoltre provvedere
alla puntuale descrizione delle principali esperienze che il tirocinante dovrà svolgere, alla
valutazione intermedia in relazione agli obiettivi prefissati e alla verifica finale delle competenze e
delle abilità acquisite.
5. Riunioni permanenti di aggiornamento professionale a livello di struttura organizzativa sia
funzionale che professionale
Per promuovere un modello organizzativo-procedurale per la formazione permanente
maggiormente immedesimato ed interagente con le concrete situazioni operative devono essere
indette, con programmazione periodica riunioni di aggiornamento professionale a livello delle
strutture organizzative funzionali o professionali da individuare secondo le specifiche opportunità
ed esigenze di ciascuna azienda.
Tali incontri, ispirati ail’attività di tipo seminariale, devono caratterizzarsi per il carattere
permanente, la periodicità programmata, l’osservabilità e la valutabilità dei risultati. Il responsabile
della struttura cura la programmazione degli incontri, affida gli incarichi di relatore, compie le
necessarie verifiche sui comportamenti dei singoli operatori e osserva le ricadute sui livelli
professionali e organizzativi. Per ogni seduta deve essere affidato ad un membro della struttura
organizzativa l’incarico di relatore; questi introduce l’argomento, predispone l’eventuale materiale
di documentazione, guida la discussione e redige una relazione di sintesi.
Gli obiettivi di apprendimento devono essere mirati, con preminenza dei contenuti tecnico-pratici,
procedurali e relazionali, e non solo concettuali o teorico-scientifici. Le riunioni devono costituire
un momento di riflessione sui problemi vicini alla realtà del lavoro quotidiano, la cui risolvibilità sia
legata ad un corretto impiego di conoscenze, capacità e comportamenti che si desiderano
approfondire e migliorare.
INSERIMENTO al paragrafo 5 capitolo III parte seconda della deliberazione del Consiglio
Regionale n. 41 del 17/2/99 "Piano Sanitario Regionale 1999/2001"
5.7 Indicazioni strategiche sull’assetto della formazione dei medici convenzionati e dei medici
specialisti ambulatoriali
5.7.1 Considerate le specificità della Medicina generale e della Pediatria di libera scelta ed il ruolo
assunto nel Sistema sanitario nazionale dalle cure primarie come filtro ed avvio delle procedure di
intervento sanitario, à necessario che sia favorita un’ampia partecipazione alla gestione della
Formazione dei MMG e dei PLS in accordo con l’Ordine dei medici, in modo che essa corrisponda
realmente ai principi di pertinenza, rilevanza ed attinenza ai bisogni formativi attraverso l’utilizzo
prioritario di attività e risorse umane e professionali proposte dalle organizzazioni di categoria.
Considerato che i livelli formativi, per quanto scalari, sono da ritenersi facenti parte di un processo
unitario, à necessario che venga altresì favorita un’armonizzazione tra formazione di base,
formazione specifica in MG, specializzazione in Clinica pediatrica e formazione permanente.
La Giunta regionale à impegnata a costituire, tramite formalizzazione dei rapporti istituzionali tra
Regione, Aziende sanitarie ed Ordine dei medici, un coordinamento permanente di livello aziendale
e regionale per la Medicina generale, e regionale per la Pediatria di libera scelta (organizzato in due
distinte sottocommissioni) con gli scopi di:
- Programmazione complessiva delle attività formative, procedimenti di partecipazione e di
relativo controllo e verifica
- Coordinamento delle varie attività
- Verifica formativa delle stesse.
Tale coordinamento dovrebbe gestire in maniera unitaria, avvalendosi anche di soggetti accreditati,
per i pediatri di famiglia, la formazione permanente nonchè il coordinamento e promozione delle
attività di tutor nelle scuole di specializzazione in clinica pediatrica della toscana; per i medici
generali la formazione specifica e la formazione permanente. Quanto sopra nella prospettiva di
istituire un soggetto autonomo cui affidare in modo organico lo sviluppo di tali funzioni e
l’attuazione delle attività formative.
Detto coordinamento dovrà altresì garantire uno sviluppo dell’integrazione formativa con le tre
facoltà di Medicina e Chirurgia delle Università toscane affinchè la formazione di base del medico
sia sempre più coerente con i bisogni del SSN.
5.7.2 Le aziende sanitarie provvedono alla formazione dei medici specialisti ambulatoriali, in
relazione agli obiettivi prioritari da perseguire, definiti negli atti di programmazione aziendale.