L’urgenza medica tra pronto soccorso e reparto
Varese 25 ottobre 2014
Quando e come trattare l’ipertensione arteriosa
nell’urgenza?
Ictus
Sindrome coronarica acuta/Edema polmonare acuto
A.M. Maresca
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale,
Università degli Studi dell’Insubria, Varese.
Centro per la Diagnosi e Terapia dell’Ipertensione Arteriosa
Azienda Ospedaliera Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, Varese
Linee Guida AHA
emorragia cerebrale intraparenchimale
Stroke 2010
Linee guida AHA
emorragie cerebrali intraparenchimali
Stroke 2010
Target pressori
• SBP > 180 mmHg
• SBP 150-220 mmHg
<160 mmHg
140 mmHg è sicuro
INTERACT 2
2839 pz,
pz, < 6 ore, target PAS < 140 vs PAS < 180 mmHg
NEJM 2013
Futuro
• ATACH trial (2016) < 4.5 ore 160 vs 110-140
mmHg
• Uso di nicardipina
EMORRAGIE INTRACEREBRALIINTRACEREBRALI-1
Linee guida SPREAD
Nei pazienti con emorragia intracerebrale è indicata la
correzione dell’ipertensione arteriosa
• Se PAS >200 mm Hg , iniziare la terapia con nitroprussiato o
urapidil e e monitoraggio ogni 5 minuti. (Grado D)
• se PAS >180 mmHg e vi è evidenza o sospetto clinico di elevati
valori di pressione endocranica, considerare l’utilizzo del
monitoraggio dell’ipertensione endocranica e la riduzione dei
valori pressori, ma – mantenendo i valori di perfusione
cerebrale tra 60 e 80 mm Hg – iniziare una terapia endovenosa
con labetalolo, urapidil, nitroprussiato o furosemide o altri
farmaci a basse dosi somministrabili e.v. (Grado D)
EMORRAGIE INTRACEREBRALIINTRACEREBRALI-2
Linee guida SPREAD
• se PAS >180 mmHg Hg ma non vi è sospetto di
ipertensione endocranica, considerare una modesta
riduzione dei valori pressori (obiettivo PA 160/90 mmHg,
PAM 110 mmHg) mediante terapia e.v. in boli o
somministrazione continua di antipertensivi, con
rivalutazione clinica del paziente ogni 15 minuti. (Grado D)
Riduzione PA e variazione edema periematoma
R. Mc Court Stroke 2014
Edema: correlazione con flusso cerebrale e PA
R. Mc Court Stroke 2014
B. Gould Stroke 2014
Riduzione PA e ipoperfusione periematoma e
e zone interne ed esterne
B. Gould Stroke 2014
Ictus ischemico
PA e ictus in fase acuta
Ipertensione arteriosa nella fase acuta dell’ictus è
comune (80%)
Dura circa 7-10 giorni (in alcuni pazienti scende
entro la 6 ora)
50% assume terapia antipertensiva
Associata con cattiva prognosi a breve e lungo
termine
PA e stato neurologico (NIH scale)
Semplicini, Maresca, Arch Intern Med 2003
PA e ictus: cause
Inadeguato trattamento
Non diagnosticata
Risposta di stress con attivazione di sistemi
neuroendocrini
Danno centri autonomici centrali
Aumento della pressione intracranica
PA e peggioramento neurologico
Hypertension 2014
PA e prognosi infausta funzionale
Hypertension 2014
Obiettivi della terapia
Migliorare l’outcome (neurologico e morte)
attraverso:
Diminuzione delle emorragie
Diminuzione dell’edema
Diminuzione della necrosi nella penombra
ischemica
AUTOREGOLAZIONE CEREBRALE IN CONDIZIONI NORMALI
ED IN CORSO DI ACCIDENTI CEREBROVASCOLARI
Edema cerebrale
Ischemia cerebrale
Autoregolazione del flusso cerebrale
Alterata in corso di ictus, perfusione cerebrale
determinata da PA
Riduzione della PA può compromettere perfusione
della penombra ischemica
Aumento della PA può determinare edema
cerebrale ed emorragia cerebrale
Riduzione acuta della PA e deterioramento neurologico a
breve e lungo termine
72 ore
14 giorni
Wang Plos one 2014
Riduzione acuta della PA e mortalità
a breve e lungo termine
7 giorni
30 giorni
Wang Plos one 2014
Linee guida AHA 2013
ICTUS ISCHEMICO
Riassumendo…
Soglia di trattamento
Se trombolisi
Se no trombolisi
185/110
220/120
< 185/120
Target
180/105
↓10-15%
stop o ↓ TX
per 24 ore
ICTUS ACUTO – 1
Per il trattamento d’emergenza
dell’ipertensione nei pazienti con ictus
acuto è indicato il seguente algoritmo:
• Se PAD > 140 mmHg iniziare l’infusione
continua e.v. di nitroglicerina o il nitroprussiato di
sodio. (Grado D)
²
Spread 2012
ICTUS ACUTO – 2
• Se PAS >220 mmHg o 121< PAD <140 mmHg o PAM >130
mmHg in due misurazioni successive a distanza di 20 minuti,
somministrare un farmaco antipertensivo facilmente dosabile
come il labetalolo, 10 mg e.v. in 1-2 minuti. Tale dose può
essere ripetuta o raddoppiata ogni 10-20 minuti fino ad un
dosaggio cumulativo di 300 mg. Successivamente a tale
approccio iniziale, il labetalolo può essere somministrato ogni 68 ore se necessario (Grado D). In alternativa al labetalolo può
essere usato l’urapidil
• Se 185 < PAS < 220 mmHg o 105 < PAD < 120 mmHg, la
terapia d’emergenza dovrebbe essere rimandata, se non
coesiste insufficienza ventricolare sinistra, dissecazione aortica
o infarto miocardico acuto (Grado D).
Spread 2012
ICTUS ACUTO – 3
• Pazienti candidati alla terapia trombolitica, che presentano
persistentemente PAS >185 mmHg o PAD >110 mmHg,
possono essere trattati con piccole dosi di antipertensivo e.v.
per mantenere i valori di PA al di sotto di tali limiti. Tuttavia la
somministrazione di più di due dosi di antipertensivo per
mantenere sotto controllo la PA rappresenta una
controindicazione relativa alla terapia trombolitica (Grado D).
• Non è indicato l’uso di calcio-antagonisti per via sublinguale per
la rischiosa rapidità d’azione di questo tipo di somministrazione
(Grado D).
• Nei pazienti con ictus ischemico acuto e PAS < 185 o diastolica
< 105 , la terapia antipertensiva non è usualmente indicata.
Sindrome coronarica acuta
Non esistono alla stato attuale particolari
raccomandazioni per la gestione dell’ipertensione
arteriosa in fase acuta
Farmaci da utilizzare:
betabloccanti
nitroglicerina
Beta bloccanti
Metoprololo: carico 0,2 mg/kg in 10 minuti,
ripetibile dopo 5 e 10 minuti
Propranololo: carico massimo 0,1 mg/kg in 5
minuti, ripetibile dopo 5 minuti
Labetalolo: bolo di 50 mg in 1 min ripetibile per 4
volte, oppure infusione di 2 mg/min fino a
effetto terapeutico (dose massima 1200 mg/die)
Nienaber CA et al.. Circulation 108: 772, 2003.
Nitroglicerina
• Vasodilatatore coronarico (alti dosaggi)
• Venodilatatore diretto
• Effetti collaterali: cefalea e tachicardia
• Efficacia variabile e tachifilassi.
Dosaggio: 5-100 mcg/min.
Farmaci preferibili per
emergenze ipertensive
Curr opinin Crit Care 2011
Edema polmonare: definizione
• Abnorme accumulo di acqua e
soluti nello spazio extravascolare
del polmone.
• In condizioni fisiologiche il
contenuto di acqua
extravascolare è mantenuto entro
limiti molto stretti ed è, in media,
pari a 5.7±1.0 ml/kg di peso
corporeo.
Le forme più comuni di edema polmonare
Cause of edema
Left atrial hypertension
Lung microvascular injury
Increased filtration pressure
Increased permeability
Cardiogenic edema
ARDS
Relazioni tra ipertensione e edema
polmonare
85% dei pazienti che si
presentano con edema
polmonare hanno valori
pressori
marcatamente
elevati (PAS > 160 mmHg)
Edema Polmonare Acuto
I farmaci di scelta nel trattamento dello
scompenso cardiaco acuto sono:
• Nitroglicerina e.v.: venodilatatore, è in grado
di abbassare la PA riducendo il pre-carico e
la gittata sistolica.
• Diuretici dell’ansa e.v. (furosemide)
Approccio farmacologico
Il farmaco “ideale” dovrebbe presentare le
seguenti caratteristiche :
• rapidità di azione
• facile titolazione
• breve emivita
Possibili scelte terapeutiche
Farmaco
Fenoldopam
Labetalolo
Nitroprussiato
Nitroglicerina
Metoprololo
Urapidil
Inizio azione Durata azione
5-15 min
2-5 min
10-15 sec
2-5 min
20 min
5-10 minuti
1-4 h
2 to 6 h
1 to 2 min
10-20 min
3-4 ore
3 ore
Take home message
Le emergenze ipertensive rappresentano una condizione
clinica grave e potenzialmente fatale.
Il riconoscimento e la corretta gestione in fase acuta sono
necessari per un miglioramento della morbilità e mortalità
I farmaci da utilizzare devono essere scelti sulla base delle
singole condizioni cliniche e della risposta pressoria.
Mancano ad oggi dati head to head di confronto tra farmaci
La gestione di queste condizioni è attualmente ancora
non ottimale.