Il medico di medicina generale:
la stratificazione e l’ottimizzazione
terapeutica nelle cure primarie
Saverio GENUA
Medico di Medicina Generale
Responsabile formazione COOPIMED
Scompenso cardiaco cronico
Una sindrome clinica complessa che può derivare da qualsiasi
disordine cardiaco funzionale o strutturale in grado di alterare le
capacità di riempimento e di eiezione del ventricolo
Cardiopatia ischemica
Cardiomiopatia Dilatativa
Idiopatica
Miocarditi acute
Malattie
valvolari
Cardiopatia
Ipertensiva
SCOMPENSO
CARDIACO
CRONICO
Cardiopatie
Congenite
PAROLE CHIAVE NELLO SCOMPENSO
LO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO E’
• comune – 2% della popolazione
• pericoloso – elevata mortalità
• invalidante – elevata morbilità
• determina il 2% delle spesa sanitaria
• trattabile – con terapie efficaci
I 4 STADI DELLO SCOMPENSO CARDIACO
ACC/AHA, 2001
Sintomi marcati a riposo
•Primi sintomi o sintomi cronici
mod. da Hunt SA et al , JACC 2002
•Avanzata malattia strutturale
•Necessità di interventi specialistici
•Malattia strutturale riconoscibile
•Segni strutturali di malattia (pregresso IMA,
ipertrofia, dilatazione VS, vizi valvolari…)
• NO segni e sintomi di SCC
•Fattori di rischio per SCC (ipert., diabete,
ipercolest., familiarità per CMD, microalbum.)
•Assenza di segni strutturali e funzionali di
malattia
DIAGNOSI
PREVENZIONE
MMG
FOLLOW UP
gestione dello
SCOMPENSO
CARDIACO
INTEGRAZIONE CON
SPECIALISTI
TERAPIA
Presenza di importante co-patologia in 340 pazienti con scompenso cardiaco assistiti
a domicilio (dati Health Search)
DIAGNOSI
PREVENZIONE
MMG
FOLLOW UP
gestione dello
SCOMPENSO
CARDIACO
INTEGRAZIONE CON
SPECIALISTI
TERAPIA
Popolazione a rischio di scompenso cardiaco (NHANES I)
Braunwald’s HeartDisease, 7thEdition, 2005
Prevenzione dello scompenso cardiaco
•Controllo dell’ipertensione secondo le raccomandazioni delle linee
guida
•Trattamento delle dislipidemie secondo le raccomandazioni delle
linee guida.
•Evitare particolari comportamenti, abitudini di vita che aumentano
il rischio di sviluppare patologia aterosclerotica e diabete mellito.
•Utilizzo di ACE-inibitori in pazienti con vasculopatia aterosclerotica,
diabete mellito o ipertensione ed associati fattori di rischio
cardiovascolare.
•Controllo della frequenza ventricolare nei pazienti con tachiaritmie
sopraventricolari.
•Trattamento di eventuale distiroidismo.
•Periodica valutazione clinica della presenza di segni o sintomi di
insufficienza cardiaca nei soggetti a rischio (anziani, ipertesi, diabetici,
soggetti con patologia aterosclerotica).
•Valutazione ecocardiografica nei pazienti con familiarità per
cardiomiopatia o in coloro che si sono sottoposti a trattamenti con
effetto cardiotossico
DIAGNOSI
PREVENZIONE
MMG
FOLLOW UP
gestione dello SCOMPENSO
CARDIACO
INTEGRAZIONE CON
SPECIALISTI
TERAPIA
ESC 2005
1.vi sono sintomi di scompenso a riposo o durante sforzo e
2.vi sono segni obiettivi di disfunzione cardiaca a riposo e (solo in
caso permangano dubbi)
3.
vi è una risposta alla terapia per lo scompenso
Sintomi di scompenso cardiaco
•Dispnea parossistica notturna
•Ortopnea
•Dispnea durante sforzo
•Edema arti inferiori
•Ridotta tolleranza allo sforzo
•Astenia e/o confusione inspiegata nell’anziano
•Nausea, dolore addominale (da congestione epatica)
Circa il 40 % dei pazienti con disfunzione
ventricolare sinistra sono asintomatici
Segni obiettivi da ricercarsi per la diagnosi di scompenso
cardiaco
Tachicardia
Irregolarità del ritmo cardiaco
Elevata pressione giugulare
Reflusso addomino-giugulare
Toni cardiaci aggiunti e soffi
Posizione dell’itto cardiaco
Rantoli polmonari non modificabili con tosse
Edemi arti inferiori
Iposfigmia polsi periferici e soffi carotidei *
*come segno di patologia aterosclerotica
Criteri diagnostici di Framingham
Criteri Maggiori
Criteri Minori
- Dispnea parossistica notturna
- Ortopnea
- Elevata pressione venosa giugulare
- Crepitii polmonari
- Terzo tono
- Cardiomegalia al telecuore
- Edema polmonare all’Rx torace
Edema arti inferiori
Tosse notturna
Dispnea da sforzo
Epatomegalia
Soffusione pleurica
Frequenza cardiaca >120/min
Perdita di peso >=4.5 kg in 5 giorni*
La perdita di peso >=4.5 kg in 5 giorni è considerata un criterio maggiore se avviene in
risposta ad una terapia specifica per lo scompenso cardiaco.
•Un paziente può essere considerato affetto da scompenso cardiaco se presenta:
•2 criteri maggiori
•1 criterio maggiore + 2 criteri minori
McKeePA et al. N Engl J Med, 1971
E’ raccomandato l’uso della classificazione NYHA (New York Hear Association)
per la graduazione della severità dei sintomi dello Scompenso Cardiaco
Classificazione NYHA
•Classe I nessuna limitazione: l’attività fisica abituale non
provoca astenia, dispnea o palpitazioni (si tratta quindi di
pazienti con scompenso divenuti asintomatici grazie alla terapia)
•Classe II lieve limitazione dell’attività fisica: benessere a
riposo, ma l’attività fisica abituale provoca affaticamento,
dispnea, palpitazioni o angina
•Classe III grave limitazione dell’attività fisica: benessere a
riposo, ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali
provocano sintomi
•Classe IV incapacità a svolgere qualsiasi attività senza
disturbi: i sintomi di scompenso possono essere presenti anche
a riposo, con aumento dei disturbi per ogni minima attività
Esami da richiedere nel corso dell’iter diagnostico di base
Esame
Emocromo
Es. urine
Creatininemia e
Azotemia
Albuminemia
TSH, FT3, FT4
Colesterolemia
Informazioni fornite
Indicazioni diagnostiche
Anemia
Causa/concausa scompenso
Proteinuria; reperti patologici
sedimento
Valori elevati
Sindrome nefrosica;
glomerulonefrite
Sovraccarico di volume da
insufficienza renale
Valori ridotti
Aumento volume extravascolare da
ipoalbuminemia
Valori alterati
Iper o ipotiroidismo come
causa/concausa scompenso
Nei pazienti con cardiopatia
ischemica l’abbassamento della
colesterolemia riduce il rischio di
ulteriori eventi coronarici
BNP
• I livelli di BNP correlati
– Stress della parete Vsx
– Frazione di Eiezione
– Classe funzionale (NYHA)
Braunwald Heart Disease 8th Ed. Saunders 2007
Maisel A S et al., N Engl J Med 2002
• Le linee guida attuali
Europee e Americane
suggeriscono l’uso per la
conferma o l’esclusione
della diagnosi
Esami da richiedere nel corso dell’iter diagnostico di base
Esame
ECG
Informazioni fornite
Ritmo cardiaco/aritmie Ipertrofia Scompenso causato/peggiorato da
tachicardia/aritmie;
VS
Segni di pregresso IM;
Ecodoppler
cardiaco
Da eseguirsi in tutti i
pazienti con fondato
sospetto di scompenso
cardiaco
Rx torace
(2 proiezioni)
Indicazioni diagnostiche
alterazioni ST/T indicative
d’ischemia
Disfunzione sistolica, globale o
segmentaria
Disfunzione diastolica
Coronaropatia e disfunzione sistolica
Eziologia e gravità della patologia
Disfunzione diastolica
Ipertrofia VS - Valvulopatia
cardiomegalia (rapporto
Eziologia e gravità della patologia
cardiotoracico > 0.5 in proiezione
postero-anteriore) . Può
evidenziare congestione o edema
polmonare. Può identificare
patologia polmonare primitiva
importante
Progetto SHAPE, Congress of ESC, Vienna 2003
 Il 61% dei Medici MG si basa su segni e sintomi
per la diagnosi di scompenso;
 solo il 35% ricorre abitualmente alle indagini
diagnostiche raccomandate dalla L-G Europee.
Registrazione ECG
indicatori di processo (anno 2007)
Ideale: 100%
LAP: 80%
N. pazienti di eta >40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di
osservazione con almeno una registrazione di ECG entro l’anno di osservazione (Numeratore) / totale
pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di
osservazione (Denominatore)
Registrazione ecocardiogramma
indicatori di processo (anno 2007)
Ideale: 100%
LAP: 80%
N. pazienti di eta >40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione con
almeno una registrazione di ecocardiogramma entro l’anno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti di eta >
40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione (Denominatore)
DIAGNOSI
PREVENZIONE
MMG
FOLLOW
UP
gestione dello SCOMPENSO
CARDIACO
INTEGRAZIONE CON
SPECIALISTI
TERAPIA
Il Follow-up
Questa fase inizia immediatamente dopo aver stabilito la diagnosi di
scompenso per conseguire i seguenti obiettivi:
•creare l’alleanza terapeutica tra paziente-medici e care-giver (se
presenti)
•ottimizzare la terapia
•prevenire/trattare precocemente il peggioramento/riacutizzazione
dello scompenso
Scompenso cardiaco cronico: informare l’opinione
pubblica
• La consapevolezza dei cittadini europei sullo scompenso è scarsa:
 solo il 3% degli europei, di fronte a sintomi tipici, è in grado di
identificare correttamente la malattia;
 si pensa che la prognosi sia molto più benigna; si pensa che i pazienti
debbano condurre una vita tranquilla, senza sforzi fisici;
 Il basso livello di informazione e l’errata percezione dello scc
impediscono ai cittadini di mettere in atto (cambiamento stili di vita),
chiedere e ottenere le migliori cure e assistenza per questa malattia.
Progetto SHAPE, Congress of ESC, Vienna 2003
Consigli al paziente con scompenso cardiaco
Il peso
L’alimentazione
L’esercizio fisico
I viaggi e le vacanze
I farmaci
Vaccinazioni
I controlli dal medico e gli esami del sangue
Cosa controllare autonomamente
Quando contattare il medico
Quando contattare il 118
Cause più frequenti di peggioramento dell’insufficienza
cardiaca
Cardiache
•Fibrillazione atriale
•Altre aritmie sopraventricolari e ventricolari
•Bradicardia
•Comparsa o peggioramento di rigurgito mitralico o tricuspidale
•Ischemia miocardica (frequentemente asintomatica) o infarto miocardico
•Eccessiva riduzione del pre-carico (diuretici + ACE-inibitori)
Non cardiache
•Mancata osservanza del regime prescritto
(sale, liquidi, farmaci)
•Farmaci di recente prescrizione
•Abuso di alcool
•Disfunzione renale (uso eccessivo di diuretici)
•Infezioni sopraggiunte
•Embolia polmonare
•Disfunzione tiroidea (ad es. amiodarone)
•Anemia (emorragia occulta)
•Ipertensione arteriosa non controllata
FARMACI CHE POSSONO PRECIPITARE LO SCC
Riduzione contrattilità:
• Beta-bloccanti;
• calcio-antagonisti;
• tutti gli anti-aritmici
(eccetto amiodarone);
• antineoplastici
(epirubicina,
doxorubicina,
ciclofosfamide);
• antidepressivi triciclici.
Ritenzione idro-salina
• FANS;
• glucocorticoidi;
• estrogeni.
DIAGNOSI
PREVENZIONE
MMG
FOLLOW UP
gestione dello SCOMPENSO
CARDIACO
INTEGRAZIONE CON
SPECIALISTI
TERAPIA
INSUFFICIENZA CARDIACA CRONICA: terapia multifarmacologica
ACE-inibitori (SOLVD, SAVE; TRACE, CONSENSUS, AIRE etc)
Beta-bloccanti (MDC, CIBIS, US CARVEDILOL TRIAL, ANZ,
COPERNICUS etc)
Antialdosteronici (RALES)
Digitale (DIG)
Altri farmaci: diuretici, nitrati (V-HeFT II), antagonisti recettoriali
dell’angiotensina II (ELITE II), amiodarone (GESICA),
anticoagulanti orali.
TERAPIA
Jessup M, Brozena S., N Engl J Med 2003
TERAPIA NEI PAZIENTI CON SCOMPENSO
Pazienti (%)
100
75
50
25
0
ACE
inibitori
Cardiologi
b-bloccanti
Spironolattone
Digitale
Internisti
OSCUR study EHJ 2001
Scompenso cardiaco cronico:
informare meglio (anche i Medici)
 Il 22% dei MMG ritiene che la risposta ai diuretici sia necessaria per
confermare la diagnosi;
 il 35% pensa che gli ACE-I peggiorino la malattia;
 solo il 5% prescriverebbe i beta-bloccanti;
 quando la terapia raccomandata è prescritta correttamente, non ne
viene ordinato il dosaggio ottimale.
 mancando l’adesione alle indicazioni delle L-G molti pazienti vengono
curati solo con i diuretici
Progetto SHAPE, Congress of ESC, Vienna 2003
Terapia con Ace- Inibitori/Sartani
indicatori di processo (anno 2007)
Ideale: 90%
LAP: 70%
N. pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione con
almeno una prescrizione di ACE-Inibitori/Sartani (codice ATC: C09) nell’anno di osservazione (Numeratore) / totale
pazienti di eta >40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione
(Denominatore)
Terapia con beta-bloccanti
indicatori di processo (anno 2007)
Ideale: 70%
LAP: 50%
N. pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione con
almeno una prescrizione di beta-bloccanti (codice ATC: C07) nell’anno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti di
eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione (Denominatore)
Terapia con anticoagulante in
pazienti con fibrillazione atriale
indicatori di processo (anno 2007)
Ideale: 90%
LAP: 70%
N. pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco e fibrillazione atriale nel periodo precedente l’anno
di osservazione con almeno una prescrizione di TAO nell’anno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti di eta
> 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco e fibrillazione atriale nel periodo precedente l’anno di osservazione
(Denominatore)
DIAGNOSI
PREVENZIONE
MMG
FOLLOW UP
gestione dello SCOMPENSO
CARDIACO
INTEGRAZIONE CON
SPECIALISTI
TERAPIA
CAUSE DI RICOVERO PER SCOMPENSO CARDIACO
14,5 %
Nessuna causa
identificabile
Crisi Ipertensiva
5,6 %
Miscellanea
6,1 %
Tachiaritmie
Terapia
inadeguata
41,9 %
Compliance dietetica
o farmacologica
Ischemia cardiaca
6,1 %
12,3 %
13,4 %
Michalsen et Al. Heart 1998
Indicazioni al ricovero
possibilmente presso la struttura che ha già in carico il paziente in regime ambulatoriale

Nuova diagnosi di scompenso in paziente in NYHA III o IV

Se indicati esami invasivi (es. coronarografia, cateterismo, SEF,...)

Instabilizzazione clinica di scompenso cardiaco cronico che non risponde al
potenziamento della terapia diuretica o alle modifiche posologiche delle
concomitanti terapie per lo scompenso

Sospetta ischemia miocardica acuta

Tachi- o bradiaritmia sintomatica con compromissione emodinamica

Ipotensione sintomatica o sincope

Insufficienza renale acuta


Grave patologia extracardiaca concomitante (polmonite,.sospetta embolia
polmonare,..)
Impossibilità di adeguata assistenza a domicilio
La dimissione dall’ospedale: caratteristiche della lettera di dimissionie
Elementi di carattere generale
Diagnosi alla dimissione
Terapia consigliata alla dimissione
Problemi attivi al momento della dimissione
Terapie effettuate durante il ricovero
Complicazioni eventuali insorte durante il ricovero
Elementi di rilievo (medicaci e/o sociali) al momento della dimissione
Consulenze ed esami effettuati durante la degenza
Informazioni circa la programmazione del follow-up
Accordi con i servizi sociali
Prognosi
Classe funzionale
Elementi specifici per il paziente con scompenso
• tipo di scompenso ed eventuale causa (eziologia/peggioramento

indicazioni circa l’opportunità di aumentare i dosaggi dei farmaci consigliati
alla dimissione

motivazione dell’eventuale non prescrizione di farmaci raccomandati dalla LG

indicazione e motivazione di eventuali visite specialistiche/esami di controllo





segnalazione di problemi che potrebbero ostacolare la compliance e/o
favorire la riacutizzazione della malattia
segnalazione della opportunità di controlli ravvicinati post dimissione nei
soggetti ad alto rischio di re-ospedalizzazione
segnalazione degli interventi educativi effettuati
segnalazione di eventuali valutazioni in merito alla presenza di depressione
e/o di deficit cognitivi
nominativo (i) e telefono del medico (i) da contattarsi in caso di necessità da
parte del MMG