FIBRATI
- BEZAFIBRATO
- FENOFIBRATO
- GEMFIBROZIL
STATINE
- SIMVASTATINA
- PRAVASTATINA
- FLUVASTATINA
- LOVASTATINA
- ATORVASTATINA
- ROSUVASTATINA
ALTRI
- PUFA-N3(***)
- EZETIMIBE
-SEQUESTRANTI ACIDI BILIARI
-(***) LA PRESENTE NOTA NON SI APPLICA ALLA PRESCRIVIBILITÀ DEI PUFA-N3 NELL’INDICAZIONE
“PREVENZIONE SECONDARIA IN SOGGETTI CON PREGRESSO INFARTO MIOCARDICO”
CLASSIFICAZIONE DEI
PAZIENTI PER CATEGORIE DI RISCHIO
TARGET TERAPEUTICO
(COLESTEROLO LDL IN MG/DL)
FARMACI PRESCRIVIBILI A CARICO DEL SSN IN FUNZIONE DEL
TARGET TERAPEUTICO
CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI PER CATEGORIE DI RISCHIO
SCORE - European Low Risk Chart
10 year risk of fatal CVD in low risk regions of Europe by gender, age, systolic blood pressure, total cholesterol and smoking status
CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI PER CATEGORIE DI RISCHIO
SCORE - European Low Risk Chart
10 year risk of fatal CVD in low risk regions of Europe by gender, age, systolic blood pressure, total cholesterol and smoking status
RISCHIO MOLTO ALTO
RISCHIO ALTO
RISCHIO MOLTO ALTO
RISCHIO MODERATO
RISCHIO ALTO
RISCHIO MEDIO
RISCHIO MODERATO
RISCHIO BASSO
RISCHIO BASSO
Per ogni età, il rischio appare inferiore per
le donne rispetto agli uomini. Tuttavia,
controllo dei grafici mostra che il rischio è
solo differito di 10 anni: una donna di 60
anni che ha un rischio uguale a quello di
un uomo di 50 anni.
Il rischio in tabella può essere
sottostimato nelle seguenti categorie:
- Soggetti sedentari o obesi, in particolare
quelli con obesità centrale
- Storia familiare di CVD precoce
- Soggetti socialmente svantaggiati e/o
provenienti da alcune minoranze etniche
- I soggetti con diabete (i grafici punteggio
dovrebbe essere utilizzati solo nel diabete
di tipo 1, senza danno d'organo; altri
soggetti diabetici sono considerati già a
rischio molto elevato)
- Soggetti con * bassi livelli di HDL
colesterolo o elevati livelli di trigliceridi,
fibrinogeno, apoB, Lp(a) e forse aumentata
PCR-HS.
- Soggetti asintomatici con evidenza di
aterosclerosi pre-clinica, per esempio
placca all’ecografia.
-Quelli con moderata - grave malattia
renale cronica (GFR <60 mL/min/1.73 m2)
*l'impatto del colesterolo HDL sul rischio
può essere stimato utilizzando la versione
elettronica di SCORE.
http://www.escardio.org/EACPR
•
CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI PER CATEGORIE DI RISCHIO
 Pazienti con
per CVD fatale a 10 anni
(vedi carte)
 Pazienti
con
dislipidemie
familiari
 Pazienti con ipertensione severa
 Pazienti con
per CVD
fatale a 10 anni (vedi carte)
 Pazienti con malattia coronarica (CHD),
stroke ischemico, arteriopatie periferiche (PAD),
pregresso infarto, bypass aorto-coronarico
 Diabetici tipo 2
 Diabetici di tipo 1 con markers di danno
d'organo (come la microalbuminuria)
 Pazienti con IRC e filtrato glomerulare
<60ml/min/1.73m2.
 Pazienti con
per CVD fatale a 10 anni
•
CLASSIFICAZIONE DEI PAZIENTI PER CATEGORIE DI RISCHIO
 Pazienti con
per CVD fatale a 10 anni
 Pazienti con
per CVD fatale
a 10 anni
TARGET LDL-COL
<130 mg/dl
Grafico della riduzione percentuale del colesterolo LDL adattato dal documento del NHS
Foundation Trust “Guidelines on statin prescribing in the prevention of cardiovascular disease” (2006).
I principi attivi più efficaci sono sulla sinistra del grafico (A=Atorvastatina, F=Fluvastatina,
P=Pravastatina, R=Rosuvastatina, S=Simvastatina, L=Lovastatina) La dose è indicata dopo la
lettera che indica il farmaco
I LIVELLO
II LIVELLO
(**) Nei pazienti che siano intolleranti alle statine, per il conseguimento del target terapeutico è rimborsato il trattamento con ezetimibe in
monoterapia
(***) La presente nota non si applica alla prescrivibilità dei PUFA-N3 nell’indicazione “Prevenzione secondaria in soggetti con pregresso infarto
miocardico”
§ Nei pazienti con sindromi coronariche acute o in quelli sottoposti ad interventi di rivascolarizzazione percutanea è indicata atorvastatina a
dosaggio elevato (>40 mg)
Anche isolati elevati livelli di trigliceridi costituiscono un fattore di rischio. Recenti meta-analisi hanno
infatti dimostrato che l’aumento dei trigliceridi aumenta il rischio CV anche dopo aggiustamento per le
variabili interferenti incluso il colesterolo HDL. Le ragioni del rischio associate ad una trigliceridemia >150
mg/dl sono verosimilmente da attribuire a 2 fattori: 1) persistenza in circolo di lp remnants post/prandiali ad
alta potenzialità aterogena per l’elevato contenuto in colesterolo e captazione da parte dei macrofagi; 2)
modificazioni compositive che inducono sulle altre LP in particolare sulle LDL.
Altre categorie di pazienti a rischio sono le seguenti:
• Pazienti con livelli elevati di LP(a) > 50 mg/dl
• Pazienti con HDL basse (< 40 mg/dl M e < 50 F) Si consideri a tale proposito che più del 50% dei pazienti
con coronaropatia documentata hanno bassi livelli di HDL.
• tre mesi di
adeguatamente proposta al paziente ed
eseguita in modo corretto
• escludere condizioni di
(ad esempio l’ipotiroidismo)
ipolipemizzanti deve essere
e non occasionale cosi come la
modifica dello stile di vita
•nell’ambito di ciascuna classe di farmaci è raccomandabile la scelta
•è sempre necessario assicurare
della statina prima di prendere
in considerazione la sua sostituzione o la sua associazione.
•l' impiego di farmaci di seconda ed eventualmente terza scelta puo essere ammesso solo:
quando il
a dosaggio adeguato si sia dimostrato
al
raggiungimento della riduzione attesa del LDL-C e/o della riduzione di almeno il 50% del
colesterolo LDL
.
•al fine dell’appropriatezza prescrittiva, (…migliore trattamento del paziente con l’obiettivo di
prevenire gli eventi CV), sarà essenziale il
o la sua associazione con
altri farmaci.
•l’uso della
e delle
deve essere
.
DISLIPIDEMIE FAMILIARI
IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE MONOGENICA (FH)
Malattia genetica (prevalenza ~ 1:500) dovuta a mutazioni del gene che codifica il recettore
delle LDL. Diagnosi certa solo con metodiche di analisi molecolare.
Nella pratica clinica, può essere diagnosticata mediante un complesso di criteri che includono:
(documentata dalla presenza di analoga alterazione
biochimica nei familiari del probando).
ln assenza di informazioni sul profilo lipidico dei familiari il sospetto è molto forte se insieme alla
colesterolemia LDL superiore a 190 mg/dl, si osservano:
•presenza di
nel probando oppure
(prima dei 55 anni negli uomini.
prima dei (60 nelle donne) nel probando o nei familiari di I e Il grado nonni, genitori, fratelli
o la presenza di
.
Un appropriato trattamento dei pazienti con ipercolesterolemia familiare conduce ad un
sostanziale abbattimento del loro eccesso di rischio cardiovascolare.
I LIVELLO
II LIVELLO
III LIVELLO
,
Aggiunta di
più
(in associazione estemporanea o
precostituita) (**)
(**) Nei pazienti che siano intolleranti alle statine, per il conseguimento del target terapeutico è rimborsato
il trattamento con ezetimibe in monoterapia
IPERLIPIDEMIA COMBINATA FAMILIARE (FCH)
Malattia genetica (prevalenza ~ 1-2:100) caratterizzata da una notevole variabilità fenotipica
con meccanismi fisiopatologici legati ad un’iperproduzione di apoB- 100, e quindi delle VLDL.
I criteri diagnostici sui quali è presente un consenso sono:
•
e /o
più
•
(I e Il grado) di più casi di
ipercolesterolemia e/o ipertrigliceridemia (fenotipi multipli), spesso con variabilità fenotipica
nel tempo (passaggio da ipercolesterolemia ad ipertrigliceridemia, o a forme miste).
In assenza di documentazione sui familiari, la dislipidemia familiare è fortemente sospetta in
presenza di una
.
È indispensabile per la validità della diagnosi di iperlipidemia combinata familiare escludere le famiglie in
cui siano presenti unicamente ipercolesterolemia o ipertrigliceridemia.
I LIVELLO
II LIVELLO
(in associazione estemporanea o
precostituita) (**)
(**) Nei pazienti che siano intolleranti alle statine, per il conseguimento del target terapeutico è rimborsato
il trattamento con ezetimibe in monoterapia
DISBETALIPOPROTEINEMIA FAMILIARE
Patologia molto rara (prevalenza ~ 1:10.000) che si manifesta in soggetti omozigoti per
l’isoforma E2 dell’apolipoproteina E. La patologia si manifesta in realtà solamente in una
piccola percentuale dei pazienti E2/ E2, per motivi non ancora ben noti.
l criteri diagnostici includono :
•
•
• presenza di
, da fusione delle bande VLDL ed LDL, alla
.
La presenza di uno di questi fattori aumenta la validità della diagnosi:
•
,
•
lmari (strie giallastre nelle pieghe interdigitali o sulla
superficie palmare delle mani, da considerare molto specifici).
I LIVELLO
II LIVELLO
III LIVELLO
(in associazione
estemporanea o precostituita) (**)
(**) Nei pazienti che siano intolleranti alle statine, per il conseguimento del target terapeutico è rimborsato
il trattamento con ezetimibe in monoterapia
IPERCHILOMICRONEMIE e gravi IPERTRIGLICERIDEMIE
I LIVELLO
II LIVELLO
(**) Nei pazienti che siano intolleranti alle statine, per il conseguimento del target terapeutico è rimborsato
il trattamento con ezetimibe in monoterapia
Il trattamento farmacologico delle dislipidemie è indicato, nel caso di insuccesso di dieta e
cambiamento di abitudini di vita
Le statine si sono dimostrate efficaci nel ridurre gli eventi cardiovascolari nei pazienti con
insufficienza renale cronica, di ridurre la proteinuria e di rallentare la progressione della malattia
renale.
Farmaci prescrivibili
I SCELTA
II SCELTA
ELIMINAZIONE RENALE VARIE STATINE:
ATORVA => 2%
SIMVA => 13%
ROSUVA => 28%
National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for
diabetes and chronic kidney disease. Am J Kid Dis 2007;49(Suppl.2):1-180.
Lancet, Early Online Publication, il 9 Giugno 2011,
4650 pazienti con insufficienza renale cronica (con una creatinina di almeno 1.7 mg/dL per gli
uomini e 1.5 mg/dL nelle donne)
3023 in trattamento emodialitico sostitutivo
6247 non in dialisi
senza storia nota di infarto miocardico o di rivascolarizzazione coronarica
Simv/Eze
(4650)
Median follow-up 4.9 years
Lost to mortality follow-up 1.5%
Placebo
(4620)
END POINT PRIMARIO COMPOSITO:
eventi aterosclerotici maggiori
• infarto miocardico non fatale
• morte di origine coronarica
• ictus ischemico
• qualsiasi tipo di rivascolarizzazione arteriosa
follow up medio di 4,9 anni
The results of the SHARP trial
Biochemical parameter
Simv/Eze Placebo
Absolute
difference
Percentage
difference
p
Total cholesterol
3.66
4.73
-1.07
-23%
<0.0001
LDL cholesterol
1.80
2.65
-0.85
-32%
<0.0001
HDL cholesterol
1.14
1.13
0.02
2%
0.03
Non-HDL cholesterol
2.52
3.60
-1.08
-30%
<0.0001
Triglycerides
1.84
2.12
-0.28
-13%
<0.0001
Apolipoprotein B
70
93
-23
-24%
<0.0001
Apolipoprotein A1
145
143
2
1%
0.003
SHARP: Major Atherosclerotic Events
Proportion suffering event (%)
25
20
Risk ratio 0.83 (0.74-0.94)
Logrank 2P=0.0021
15
Placebo
Simv/Eze
10
5
0
0
1
2
3
Years of follow-up
4
5
The results of the SHARP trial
EVENT
Simv/Eze
Placebo
Risk ratio & 95% CI
(n=4650)
(n=4620)
Major coronary event
213
(4.6%)
230
(5.0%)
RR 0,92
Non-haemorrhagic stroke
131
(2.8%)
174
(3.8%)
RR 0,72
Any revascularisation procedure
284
(6.1%)
352
(7.6%)
RR 0,79
619 (13.4%)
RR 0,83
Major Atherosclerotic Event
526 (11.3%)
0.6
16.6% SE 5.4
reduction
(p=0.0021)
0.8
Simv/Eze better
1.0
1.2
1.4
Placebo better
Nei pazienti con IRC in stadio 5 (GFR < 15 ml/min o in trattamento sostitutivo
della funzione renale) le evidenze attuali, desunte dai pochi studi di intervento
pubblicati, non sono favorevoli al trattamento della dislipidemia. Il
recente risultato dello studio AURORA, che valutava l’effetto di
rosuvastatina in una popolazione di pazienti con IRC allo stadio finale, ha
dimostrato che, a fronte di una riduzione del LDL-C, il trattamento con statina
non era associato ad una riduzione dell’end-point combinato di IMA, stroke e
morte cardiovascolare.
Farmaci prescrivibili
massima
attenzione all'interferenza
con
il
trattamento antiretrovirale altamente attivo (HAART)
(nel caso sia prevalente l’iper TG)
(per i pz. che non tollerano o non possono eseguire il
trattamento con statine)
Quale monitoraggio effettuare in terapia con statine
CONTROLLO DEGLI ENZIMI EPATICI (ALT/TGP)
CONTROLLO DELLA CPK
http://www.torrinomedica.it/studio/Nota13/dati_Nota13.asp#axzz2J1istcUg