I p.a. più efficaci
sono sulla sinistra
del grafico.
Regione Siciliana AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE DI SIRACUSA
C.so Gelone 17, C.F. 01661590891
Dipartimento del Farmaco
Direttore U.O.C.Farmacie Convenzionate D.ssa E. ALFONSO
Traversa La Pizzuta ex ONP Tel. 0931484649-46-48 Fax 0931484650
R= Rosuvastatina
A= Atorvastatina
S= Simvastatina
F= Fluvastatina
P= Pravastatina
L= Lovastatina
La
dose
è
indicata dopo la
lettera che indica
il farmaco.
NOTA 13
Determinazione AIFA n°319/2013 del 26 Marzo 2013
PREZZI STATINE A CONFEZIONE
“Modifica alla Nota 13 di cui alla Determina del 14 Novembre 2012”
APPROPRIATEZZA PRESCRITTIVA DEI FARMACI IPOLIPEMIZZANTI
(statine, ezetimibe, omega3 e fibrati)
Da un’analisi realizzata nell’anno 2012 sul consumo dei farmaci C10
(IPOLIPEMIZZANTI) è stata individuata la seguente situazione:
ATC
Realizzato da:
D.ssa Emanuela Alfonso, Direttore U.O.C. Farmacie Convenzionate
D.ssa Concetta Catalano, Farmacista Dirigente
D.ssa Maria R. L. Tarantello U.O.S. Procedimenti Amministrativi
D.ssa Nicoletta Avola, Specializzanda Farmacia Ospedaliera,
Università degli studi di Catania
Spesa netta x 1000 abitanti
ASP Siracusa
Regione
Italia
C10AA
Inibitori della HMG
CoA reduttasi
13.043,41
11.343,11
10.154,26
C10AX
Altre sostanze
modificatrici dei lipidi
4.498,44
4.667,32
3.549,12
C10BA
Inibitori HMG CoA
reduttasi c/altri modificatori dei lipidi
3.372,29
2.770,58
2.055,63
C10AB
FIibrati
263,02
269,17
260,97
C10AC
Sequestranti degli
acidi biliari
9,43
13,27
16,63
21.186,59
19.063,45
16.036,61
In riferimento alla legge regionale n.12 del 02/05/2007 e al D.A. n. 3107 del 15/12/2010
a parità di efficacia terapeutica vanno prescelte le molecole a brevetto scaduto.
A parità di efficacia documentata e di applicabilità al singolo
paziente di farmaci diversi deve essere preferito quello a minor costo.
Descrizione
5)IPERLIPIDEMIE INDOTTE DA FARMACI* NON CORRETTE DALLA SOLA DIETA
NOTA 13
FARMACI PRESCRIVIBILI A CARICO DEL SSN
-Statine
-Fibrati nel caso sia predominante l’iperTG
-Ezetimibe in monoterapia per i pazienti che non tollerano il
trattamento con statine o non possono eseguirlo.
La prescrizione a carico del SSN è limitata ai pazienti affetti da:
1.
IPERCOLESTEROLEMIA NON CORRETTA DALLA SOLA DIETA. (pag.4-5)
Seguita per almeno tre mesi contemporaneamente alla modifica dello stile di vita
ad esclusione di dislipidemie dovute ad altre patologie es. ipotiroidismo, nei
pazienti a rischio molto alto con livelli di C-LDL>70mg/dl e in quelli a rischio alto
con livelli C-LDL>100 mg/dl.
2.
IPERCOLESTEROLEMIA POLIGENICA. (pag.4-5)
3. DISLIPIDEMIE FAMILIARI (pag.6):
♦ Ipercolesterolemia familiare monogenica (FH).
LDL>190mg/dl + trasmissione verticale della malattia documentata da analoga
alterazione nei familiari del probando. In assenza di informazioni sul profilo lipidico:
LDL>190mg/dl + xantomatosi nel probando, cardiopatia ischemica precoce (prima
dei 55 a. nei M. e prima dei 60 a. nelle F.) di I e II grado o grave ipercolesterolemia
in figli in età prepubere.
♦ Iperlipidemia familiare combinata (FCH).
(Escludere i casi con sola ipercolesterolemia o ipertrigliceridemia). LDL>160mg/dl e/
o trigliceridemia>200mg/dl + documentazione dei membri della stessa famiglia (I e
II grado) di casi di ipercolesterolemia e/o ipertrigliceridemia spesso con passaggio
da ipercolesterolemia ad ipertrigliceridemia o a forme miste. In assenza di
documentazione sui familiari: diagnosi anamnestica o clinica o strumentale di
arteriosclerosi precoce.
*
IMMUNOSOPPRESSORI: è stato riscontrato incremento del colesterolo totale e delle
frazioni a basso peso molecolare (LDL e VLVL), dei TG e dell’Ap0B nel 60-80% di
pazienti sottoposti a trapianto di cuore e in terapia immunosoppressiva standard
comprensiva di steroidi, ciclosporina e azatioprina, nel 45% dei pazienti sottoposti a
trapianti di fegato e nel 60% di pazienti sottoposti a trapianti di rene. L’iperlipidemia
indotta dai farmaci immunosoppressori accelera lo sviluppo della GVC (Graft
Coronary Vasculopathy), una forma di aterosclerosi coronarica accelerata che
rappresenta la più comune causa di morte tardiva post-trapianto di cuore (10%
annuo).
ANTIRETROVIRALI: Nei pazienti con infezioni da HIV in cui la riduzione dei fattori di
rischio CV ”modificabili” non si riveli sufficiente e non sia sostituibile la terapia
antiretrovirale in atto, si possono utilizzare Statine di 2° livello, la Simvastatina è
controindicata. Considerare con la massima attenzione l’interferenza con il
trattamento antiretrovirale altamente attivo (Terapia antiretrovirale di
combinazione ad alta efficacia HAART) che può contribuire ad un aumento
dell’incidenza di eventi cardio-vascolari, anche in giovane età.
INIBITORI DELL’AROMATASI (anastrazolo, letrozolo ed exemestane): possono
aumentare il livello di colesterolo sierico. L’anastrazolo a dosi molte elevate è un
inibitore del CYP1A2, CYP3A4 e CYP2C8/9 ed il letrozolo è un modesto inibitore del
CYP2C19; associati alla Rosuvastatina se ne può osservare una ridotta attivazione o
un ridotto metabolismo. La Pravastatina è un debole induttore del CYP3A4 e riduce i
livelli plasmatici di tali farmaci.
♦ Disbetalipoproteinemia familiare (DF).
Colesterolemia e Trigliceridemia intorno ai 400-500mg/dl + larga banda teta alla
elettroforesi delle lipoproteine, da fusione delle bande VLDL ed LDL. La diagnosi è
validata anche dalla presenza di xantomi tuberosi e xantomi striati palmari (strie
giallastre nelle pieghe interdigitali o sulla superficie palmare delle mani).
♦ Gravi Iperchilomicronemie e Ipertrigliceridemie (GII).
4. IPERLIPIDEMIE IN PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE CRONICA (IRC).
(pag.6)
Con IRC in stadio 5 (GFR<15ml/min) e in trattamento sostitutivo della funzione
renale, le evidenze attuali non sono favorevoli al trattamento della dislipidemia.
5. IPERLIPIDEMIA INDOTTA DA FARMACI* NON CORRETTA DALLA SOLA DIETA.
(pag.7)
* Immunosoppressori, antiretrovirali, inibitori dell’aromatasi.
Pagina 2
PRINCIPALI INTERAZIONI DELLE STATINE
Simvastatina, Atorvastatina, Lovastatina
Fluvastatina
CYP3A4
CYP2C9
Amiodarone
Verapamil
Claritromicina
Ketoconazolo
Warfarin
Lacidipina
Felodipina
Triazolam
Inibitori Proteasi
Chinidina
Diltiazem
Eritromicina
Itraconazolo
Clopidogrel
Nifedipina
Misazolam
Ciclosporina A
Niacina
Warfarin
Fenitoina
Diclofenac
Rosuvastatina
CYP2C9CYP2C19
Warfarin
Fenitoina
Diclofenac
Fenobarbitale
Diazepam
Ibuprofene
Omeprazolo
Pagina 7
3)DISLIPIDEMIE FAMILIARI
LIVELLI DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE
secondo Nota AIFA
FH, FCH, Disbetalipoproteinemia familiare (DF),
Gravi Iperchilomicronemie e Ipertrigliceridemie (GII).
FARMACI PRESCRIVIBILI A CARICO DEL SSN
FH
FCH
DF
TRATTAMENTO DI 1° LIVELLO
TRATTAMENTO DI 2° LIVELLO
TRATTAMENTO DI
3° LIVELLO
Simvastatina, Pravastatina,
Fluvastatina,
Lovastatina,
Atorvastatina, Rosuvastatina.
-Per pazienti intolleranti alle
statine,
Ezetimibe
in
monoterapia.
-Ezetimibe + Statine (in
associazione estemporanea
o precostituita).
-Per pazienti intolleranti alle
statine,
Ezetimibe
in
monoterapia
Aggiunta di
Resine
sequestranti gli
acidi biliari.
Simvastatina, Pravastatina,
Fluvastatina,
Lovastatina,
Atorvastatina.
-Per pazienti intolleranti alle
statine,
Ezetimibe
in
monoterapia.
Simvastatina, Pravastatina,
Fluvastatina,
Lovastatina,
Atorvastatina.
-Per pazienti intolleranti alle
statine,
Ezetimibe
in
monoterapia.
- Fibrati
- Fibrati
GII - PUFA N 3
- Rosuvastatina
- PUFA N3
-Ezetimibe + Statine (in
associazione estemporanea
o precostituita).
-Per pazienti intolleranti alle
statine,
Ezetimibe
in
monoterapia
- Rosuvastatina
-Ezetimibe + Statine (in
associazione estemporanea
o precostituita).
-Per pazienti intolleranti alle
statine,
Ezetimibe
in
monoterapia
Aggiunta di
Resine
sequestranti gli
acidi biliari.
- Fibrati in associazione a
PUFA N3
4)IPERLIPIDEMIE IN PAZIENTI CON INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
IPERLIPIDEMIA
LIVELLO DI
RISCHIO DEI
PAZIENTI
BASSO
risk score 0-1%.
MEDIO
score 2-3 % (>1% e <4%).
TT C-LDL
<130 mg/dl
score 4-5%
MODERATO
<115 mg/dl
Pazienti con dislipidemie.
ALTO
score >5% e <10% per CVD fatale a 10 anni.
Pazienti con:
• Dislipidemie familiari.
• Ipertensione severa.
• Diabete senza fattori di rischio CV e senza
danno d’organo.
• IRC moderata (FG 30-59 ml/min/1.73 m2).
<100 mg/dl
MOLTO ALTO
score >10% e <15
Pazienti con:
• Malattia coronarica (CHD).
• Stroke ischemico.
• Arteriopatie periferiche (PAD).
• Pregresso infarto.
• Bypass aorto-coronarico.
• Diabete con uno o più fattori di rischio CV e/
o markers di danno d’organo (come la
microalbuminuria).
• IRC grave (FG 15-29 ml/min/1.73 m2).
<70 mg/dl
(riduzione
di almeno
il 50% del
C-LDL).
(Il calcolo del rischio cardiovascolare (CV)secondo le carte del rischio va effettuato solo per i
pazienti senza alcuna evidenza di malattia CV, in base a fattori quali età, sesso, pressione sistolica
e livello di colesterolo).
TT C-LDL= TARGET TERAPEUTICO DI COLESTEROLO LDL
< = minore; > = maggiore.
FARMACI PRESCRIVIBILI A CARICO DEL SSN
FARMACI IPOLIPEMIZZANTI
Per livelli di Trigliceridi > 500 mg/dl PUFA N3
1° SCELTA: Simvastatina+Ezetimibe
Per livelli di C-LDL > 130 mg/dl
STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO
2° SCELTA: Altre Statine a minima
escrezione renale
FIBRATI
- Fenofibrato
- Bezafibrato
- Gemfibrozil
STATINE
- Simvastatina
- Fluvastatina
- Atorvastatina
- Pravastatina
- Lovastatina
- Rosuvastatina
ALTRI
- PUFA-N3
- Ezetimibe
In generale: PUFA-N3 solo prevenzione primaria.
Pagina 6
Pagina 3
1)IPERCOLESTEROLEMIA NON CORRETTA DALLA SOLA DIETA E 2)IPERCOLESTEROLEMIA POLIGENICA
Classificazione
dei pazienti in
base al rischio
Rischio basso
FARMACI PRESCRIVIBILI A CARICO DEL SSN
TRATTAMENTO DI 1° LIVELLO
TRATTAMENTO DI 2° LIVELLO
Modifica dello stile di vita.
Rischio medio
Modifica dello stile di vita per almeno 6 mesi.
Rischio
moderato
Simvastatina, Pravastatina, Fluvastatina, Lovastatina, Atorvastatina.
- Per pazienti intolleranti alle statine, Ezetimibe in monoterapia.
Rischio alto
Simvastatina, Pravastatina, Fluvastatina, Lovastatina, Atorvastatina .
- Preferenzialmente Atorvastatina se necessaria riduzione del Colesterolo LDL
>50%.
- Per pazienti intolleranti alle statine, Ezetimibe in monoterapia.
Nei pazienti con livelli di C-LDL>100 mg/dl la
a terapia dovrebbe essere intrapresa
contemporaneamente alla modifica dello stile di vita.
Rischio molto
alto
Atorvastatina, Pravastatina, Fluvastatina, Lovastatina, Simvastatina.
- Per pazienti intolleranti alle statine, Ezetimibe in monoterapia.
- Per pazienti con sindromi coronariche acute o sottoposti ad interventi di
rivascolarizzazione percutanea, Atorvastatina a dosaggio elevato >40 mg.
- Rosuvastatina nei pazienti in cui ci sia stata evidenza di effetti collaterali severi
nei primi 6 mesi di terapia con altre statine.
Nei pazienti con livelli di C-LDL
LDL >70 mg/dl la terapia dovrebbe essere intrapresa
contemporaneamente alla modifica dello stile di vita.
Simvastatina,
Pravastatina,
Atorvastatina.
- Per pazienti intolleranti
monoterapia.
Fluvastatina,
alle
statine,
Lovastatina,
Ezetimibe
in
- Rosuvastatina
- Ezetimibe + Statine (in associazione estemporanea o
precostituita).
- Per pazienti intolleranti alle statine, Ezetimibe in
monoterapia.
- Ezetimibe + Statine (in associazione estemporanea o
precostituita; nei pazienti nei quali le statine a dose
considerata ottimale non consentono di raggiungere il Target
Terapeutico).
- Per pazienti intolleranti alle statine, Ezetimibe in
monoterapia.
PARTICOLARI CATEGORIE DI PAZIENTI — TRATTAMENTO DI 1° LIVELLO
nelle Femmine) e/o Trigliceridi
♦ con dislipidemia aterogenica o ipertrigliceridemia in trattamento con Statine con HDL basso (<40 mg/dl nei Maschi e 50 mg/dl nel
elevati >200 mg/dl;
♦ diabetici, in cui il dosaggio del Colesterolo LDL non fornisce un’adeguata informazione sul suo reale valore, per cui, per stabi
stabilire il momento di inizio della
terapia e il TT da raggiungere (< 80 mg/dl), dovrebbe essere considerato anche il dosaggio dell’Ap0B;
♦ con Sindrome Metabolica e con IRC in cui sarebbe utile considerare il dosaggio dell’Ap0B;
♦ con livelli elevati di LP(a) >50 mg/dl;
♦ con HDL basso <40 mg/dl nei Maschi e <50 mg/dl nelle Femmine (Il 50% dei pazienti con coronaropatia documentata ha bassi livelli di HDL).
FARMACI PRESCRIVIBILI A CARICO DEL SSN
Fibrati:
Fenofibrato: farmaco di 1° scelta, in termini di sicurezza di uso, nei pazienti in terapia con Statine.
Il Gemfibrozil in combinazione con Statine aumenta il rischio di miopatia.
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