Spasticità come disabilità
Il punto di vista del neurologo: inquadramento e clinica
Dott.ssa Anna Scalise
S.O.C. Neurologia-Neurofisiopatologia
A.O. S. Maria della Misericordia, Udine
…..come la corda nel tiro alla fune
…il muscolo può essere eccessivamente stirato
Definizione
“Spasticity is a motor disorder characterized by a
velocity-dependent increase in tonic strech
reflexes (muscle tone) with exaggerated tendon
jerks, resulting from hyperexcitability of the
stretch reflex, as one component of the upper
motor neurone syndrome”
Lance, 1980
Definizione
La Spasticita’ può, quindi essere definita come un disordine
motorio caratterizzato da un aumento velocità dipendente dei
riflessi tonici di allungamento, causato da una anomala elaborazione
degli imput sensori afferenti al midollo spinale.
E’ ritenuta essere uno dei sintomi positivi della
sindrome del motoneurone (UMN)

sintomi positivi (aumento del tono, clono)

sintomi negativi (perdita di destrezza, ipostenia)
Epidemiologia
La spasticità colpisce più di
mezzo milione di persone negli
stati Uniti e più di 12 milioni in
tutto il mondo!
Higher
centres
Descending
+
_
pathways
+
Peripheral
afferents
Spinal cord
Circuitry
_
Skeletal
muscle
Attivazione degli archi riflessi miotatici secondo il principio della
innervazione reciproca
Fuso neuromuscolare
Motoneurone
estensore
Muscolo estensore
Muscolo
flessore
flessione
Fibre intrafusali
Terminazioni nervose
microtendine
Fibra efferente 
Fibre nervose afferenti
Interneurone
inibitore
Motoneurone
flessore
Cause

Paralisi cerebrale infantile

Stroke

Sclerosi Multipla

Trauma cranico

Lesioni spinali

Anossia

Malattia neurodegenerativa
Sede della lesione
Lesioni o patologie dell’encefalo


Diffuse: encefalopatia tossico
e/o metabolica, anossia, etc
Localizzate: tumori, ascessi,
cisti, traumi, malformazioni
arterovenose, emorragie, etc
Lesioni o patologie del midollo
spinale

Danno alle vie discendenti
dovuto a traumi, patologie
infiammatorie o demielinizzanti,
malattie
degenerative,
compressioni (tumori, cisti), etc
Fisiopatologia



Interruzione
discendenti
delle
vie
inibitorie
Riarrangiamento plastico dei circuiti
spinali
Alterazioni delle proprietà intrinseche
di motoneuroni ed interneuroni
Fisiopatologia


Scomparsa o liberazione della normale
azione inibitoria che la corteccia motoria
esercita sulle cellule delle corna
anteriori (II motoneurone)
Squilibrio tra i centri inibitori e quelli
facilitatori della formazione reticolare
pontina e mesencefalica del tronco
encefalico, con un secondario squilibrio
tra gli α e γ motoneuroni
Fisiopatologia
Riflessi di stiramento

Elementi neuronali



Motoneuroni
Interneuroni (Ia, II,Ib)
Vie discendenti che
riflesso di stiramento



modificano
l’eccitabilità
Vestibolospinali
Reticolospinali
Vie monaminergiche:
raphe: serotonina
locus ceruleus: norepinefrina
del
Fisiopatologia
(Alteration within the reflex are)




Modificazione delle proprietà attive del
muscolo (increased ratio torque/EMG)
Modificazione delle proprietà passive del
muscolo
Diminuzione dell’inibizione presinaptica,
almeno nei paraplegici
Aumento dell’attività dei fusi muscolari
ed aumento dell’eccitabilità dgli alfa moto
neuroni?
Fisiopatologia
(mechanisms affecting the reflex are)



Diminuzione dell’inibizione reciproca Ia
negli estensori
Diminuzione dell’inibizione non-reciproca
Ib
Diminuzione dell’inibizione dei riflessi
flessori afferenti
Fenomeni comunemente
associati con la spasticità

Riflesso plantare cutaneo in estensione
(segno di Babinski)

Fenomeno del “coltello a serramanico”

Distonia spastica

Co-contrazioni spastiche

Co-contrazioni extrasegmentali
Fenomeni comunemente
associati con la spasticità

Altri tipi di iperattività muscolare
(presente in concomitanza di sbadiglio,
respiro profondo etc)

Accorciamenti muscolari

Debolezza muscolare
Fenomeni disabling
comunemente associati con la
spasticità
Accorciamenti muscolari, Motor weakness
ed iperattività muscolare dipendente dal
riflesso di stiramento (co-contrazioni
spastiche
edistonia spastica) sono
probabilmente
gli
aspetti
più
disabilitanti nei pazienti spastici.
Tre soluzioni conseguenti: allungamento
muscolare, motor training e rilassamento
muscolare locale
Impatto della spasticità sulla
qualità della vita

Mobilità

Depersonalizzazione

Igiene

Self-esteem

Self-care

Affettività e umore

Pattern del sonno

Funzione sessuale
Valutazione della spasticità

Esame clinico

Elettromiografia convenzionale

Elettromiografia dinamica

Blocco del punto motore

Analisi del cammino (Gait analysis)
Identificazione dei muscoli
interessati: esame clinico





L’ attività riflessa
La escursione articolare
prevalente
attenzione
biarticolari
passiva con
ai
muscoli
La escursione articolare attiva
Il livello di forza e di reclutamento in
alcune condizioni posturali
Il grado di sensibilità
Identificazione dei muscoli
interessati: scale di valutazione clinica


Scala
di
Ashworth
modificata (il grado di
ipertonia viene valutato su
una scala a 5 punti)
Scala di Oswestry (rates
stage, movimenti utili vs
movimenti non-utili)


Grado del tono muscolare
dei m. adduttori (Snow)
Scala di Tardieu (misura
del tono vs velocità)
Valutazione del tono muscolare: altre
misure

Frequenza degli spasmi

Gait

Global motor impairment

Goniometro

Disabilità globale

Elettrofisiologia/biomedicina

Abilità dell’arto superiore

ADL/igiene

Dolore

Paziente/caregiver QOL

Misure
pediatriche.
specifiche
Identificazione dei muscoli interessati:
Elettromiografia convenzionale
Studio mediante elettromiografia ad ago
delle Unità motorie, del pattern di
reclutamento e di attivazione.
•Riduzione del numero di UM reclutabili
•Incostante frequenza di scarica durante lo
sforzo sostenuto
•Aumento del tempo di reazione alla richiesta di
attivazione
Identificazione dei muscoli interessati:
Elettromiografia dinamica
Si tratta di una valutazione in cui vengono
studiate le attività elettromiografiche di
muscoli coinvolti in un movimento o in
atteggiamento articolare, correlata a
parametri di forza di velocità o di
spostamento.
Mano alla bocca:strategia normale
Mano alla bocca:strategia patologica
Considerazioni alla base del
trattamento

Durata (acuto vs cronico)

Severità (media vs grave)


Distribuzione
(diffuso
prossimale vs distale)
Sede della lesione
vs
focale,
Considerazioni alla base del
trattamento

Co-morbilità

Accessibilità a supporti

Complicanze potenziali
Razionale del trattamento



Se la spasticita’ interferisce con il
movimento, la postura, il confort, il care
Se la spasticità non e’ “utilizzabile”, per
esempio durante i trasferimenti.
Se il trattamento
miglioramento
lascia
sperare
un
Obbiettivo del trattamento della spasticità deve essere
quello di migliorare l’autonomia del paziente modificandone
il grado di disabilità
Non si tratta la Spasticità
ma
il “paziente con spasticità”!
Obiettivi del trattamento
La scelta se trattare o meno la spasticità si
deve basare sulla definizione di specifici
goal attesi dal trattamento:

vantaggi per il paziente/caregiver

vantaggi funzionali

vantaggi tecnici
Possibili obiettivi del trattamento



Riduzione della frequenza
degli spasmi e/o cloni
Incremento dei ROM
Riduzione
“disperse’
delle
energie

Riduzione del dolore

Prevenzione di complicanze

Miglioramento del cammino

Miglioramento del movimento

Miglioramento della postura

Migliore utilizzo delle ortesi

Miglioramento della igiene

Miglioramento della cosmesi
Management team

Neurologo

Fisiatra

Neurochirurgo, chirurgo ortopedico

PT e OT

Famigliae altri caregivers

Coordinatore/amministratore

Assistentte sociale
Possibili obiettivi del trattamento

Riabilitazione

Denervazione chimica

Farmaci per uso orale

Neurochirurgia

Baclofen intratecale

Chirurgia ortopedica
Lesione centri
superiori
Conseguenze
immediate
Conseguenze
tardive
Riarrangiamento
dell’attività spinale
Paralisi
Immobilizzazione
Retrazioni muscolari
Spasticità
Contratture
Altre iperattività
Spasticità
Limitate capacità funzionali
Inattività
Problemi
cardiovascolari
Isolamento sociale
Problemi urologici
Infezioni respiratorie
Decubiti
Osteoporosi
Tromboflebiti
Contratture
Ulteriore disabilità
motoria
Il paziente presenta spasticità
come conseguenza di …..
Valutazione del paziente
La spasticità interferisce con qualche funzione? La spasticità
potrebbe indurre deformazioni muscolo-scheletriche?
no
Non è necessario
trattare
la spasticità
si
Obiettivi del paziente e
del caregiver
Obiettivi funzionali:
per migliorare il movimento, l’igiene,
per ridurre il dolore, gli spasmi, etc
Programmare una strategia di trattamento
Obiettivi tecnici:
per ottenere le riduzione del
tono, per favorire l’utilizzo
di ortesi etc