Il percorso di audit nelle Case Residenza per Anziani:
risultati e riflessioni
10 Aprile 2014
Change management
Massimo Annicchiarico
Perché si
cambia ?
“Non c’è nulla di permanente ad eccezione
del cambiamento”
Eraclito
 Teoria economica del cambiamento: competizione, mercati e
innovazione

Teoria psicologica del cambiamento: appagamento di diversi
bisogni
 Teoria sociologica del cambiamento: gruppi potenti
 Teoria culturale del cambiamento: valori, miti, benefici
 Teoria biologica del cambiamento: sopravvivenza della specie
 Sistema della teoria del cambiamento: le crisi necessitano di
 cambiamenti
 Teoria politica del cambiamento: opportunità per nuove
politiche

Modello della presa di decisione razionale;
approccio top-down

Cambiamento come azione sociale
pianificata

Cambiamento come condizione tipica e
continua delle organizzazioni

Cambiamento come conseguenza del caso
STRUTTURA
- Centralizzata-decentralizzata
-Livelli gerarchici
-Distribuzione del potere
TECNOLOGIA
COMPITO
-Job design
-Impegno fisico e psicologico
-Autonomia e discrezionalità
AREE DI
INTERVENTO
PERSONE
-Valori, credenze e atteggiamenti
-Motivazioni, caratteristiche e spinte
-Conoscenze, abilità ed attitudini
-Competenze
(King e Anderson, 1995)
-Complessità
-Grado d’uso da parte dei
dipendenti
-Integrazione delle tecnologie
di produzione nel lavoro
Creazione di una
best practice
Raggiungimento
di una best
practice
Ottimizzazione
parziale e locale
Profondità del cambiamento
Ridefinizione
dell’industry
Trasformazione
dell’impresa
Reingegnerizzazione dei
processi
Cambiamenti
funzionali
Ambito del cambiamento
Sotto processo/ Funzione
Processo chiave
Intera azienda/gruppo
6

John P. Kotter








Sviluppare un senso di urgenza
Costruire il team che guiderà il cambiamento
Creare una visione motivante
Comunicare per ottenere il consenso
Consentire l’azione attraverso l’empowerment
Creare piccoli successi nell’immediato
Non mollare la presa
Fare attecchire il cambiamento innestando il
cambiamento nella cultura stessa della Azienda
7

Ten commandements (Kanter, Stein and Jick 1992)

Ten Keys (Pendlebury, Grouard, and Meston 1998)

12 Action Steps (Nadler 1998)

Transformation Trajectory (Taffinfer 1998)

Nine-Phase Change Process Model (Anderson & Anderson
2001)

Step-by-Step Change Model (Kirkpatrick 2001)

12 Step Framework (Mento, Jones and Dirndorfer 2002)

RAND’s Six Steps (Light 2005)

Integrated Model (Leppitt 2006)

Contingency approach
8-8
Lewin definisce il cambiamento come una temporanea
instabilità che agisce sull’equilibrio esistente.
Scongelamento
Cambiamento
Ricongelamento
Tappe del cambiamento secondo Lewin

«Scongelare» la situazione attuale: mettere
progressivamente in discussione gli
automatismi e gli stili di pensiero esistenti

Creare l’esigenza di cambiare

Documentare evidenze per rendere consapevoli
della necessità di cambiare
Source: Bocij et al. (2003)
Source: Bocij et al. (2003)
“ È meglio cambiare o essere
cambiati ? “
Il cambiamento è un processo di trasformazione che risulta
dall’interazione tra
una FORZA
una RESISTENZA
energia e impulsi prodotti per
raggiungere un obiettivo
energia e impulsi prodotti per contrastare il
cambiamento
 Motivazione individuale
 Difese psicologiche individuali
 Pressione formale dell’Organizzazione
 Difese psicologiche di gruppo
 Esigenza avvertita dal “settore”
 Sopravvalutazione del rischio del
cambiamento
 Condivisione delle motivazioni
in un gruppo
…
 Sfiducia nelle proprie possibilità
 Ipervalutazione degli aspetti critici
…
14
Eccles (1994) identifica 13 possibili cause di resistenza al
cambiamento:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Problema non compreso.
Altra soluzione preferita.
Sensazione che la soluzione proposta non funzionerà.
Costi personali inaccettabili.
Ricompense insufficienti.
Timore di non farcela.
Minaccia a equilibri esistenti.
Messa in discussione di fonti esistenti di influenza e di
controllo.
Diffidenza per valori e pratiche nuovi.
Scarsa volontà di cambiare.
Diffidenza verso i motivi per cui la direzione vuole cambiare.
Altri interessi più valorizzati.
Ridotte prospettive di carriera e di potere.
Source: Bocij et al. (2003)
La ricerca di “stati stabili”: con la stabilità si cerca di evitare
l’incertezza e di sfuggire all’ansia dell’imprevisto.
Le strutture organizzate e le istituzioni sono esempi di forme sociali
con le quali si cerca di ottenere stabilità.
Creando prevedibilità,
comportamentali.
facilitano
la
costruzione
di
routine
Il cambiamento imposto dagli altri è quasi sempre vissuto come una
minaccia piuttosto che come un'opportunità.
Ciò che viene definito resistenza dipende dal punto di vista
dell’osservatore;
comportamenti
percepiti
da
alcuni
come
manifestazioni di resistenza possono essere considerati da altri come
utili per opporsi a cambiamenti potenzialmente dannosi.
da ...
Necessità,
stabilità,
durata,
ordine,
Strutturare,
obiettivare,
permanenza,
Stabilità,
correttezza,
mantenimento del sapere,
individualismo,
dovere,
vincolo
a ...
Creatività,
discontinuità,
transitorietà,
disordine,
ambiguità,
gestione dell’imperfezione,
relatività del sapere,
reti, connessioni,
lavoro di gruppo,
destrutturare,
frontiera,
possibilità,
soggettività,
provvisorietà
18
L’individuo di fronte al cambiamento
Chi difende il passato è
Chi rischia il futuro è
• coerente
• calmo
• senza contraddizioni
• aspetta che siano gli altri a
muoversi
• esercita un potere di rimessa,
di seconda mano
DIMENSIONE “DIFENSIVA”
• conflittuale
• emozionato
• contraddittorio
•
•
•
•
interviene, non aspetta
si muove per primo
si agita
esercita un potere di prima mano
DIMENSIONE “ESPLORATIVA”
19
Il cambiamento nella dimensione personale
Il viaggio nei valori
Il viaggio nelle
relazioni
È personale e richiede:
È inter-personale e richiede:
• chiarificazione dei propri valori
• individuazione delle proprie
priorità
(le cose che contano
veramente)
• ripensamento dei criteri guida
delle scelte fatte e da farsi
• confronto con i valori aziendali
• rivisitazione delle proprie
relazioni
• costruzione di nuove relazioni
• creazione di reti comunicative
20
- coesione, i membri di gruppi molto coesi tenderanno ad uniformarsi
maggiormente alle decisioni del gruppo;
- leadership, influenza il comportamento dei membri;
- norme, i cambiamenti sono in contrasto con le norme del gruppo?;
- clima, percezioni condivise dei membri che influenzano la valutazione del
cambiamento.
Aperta e Immediata

Protesta manifesta (esprimere dubbi, lamentele, cercare di modificare il
cambiamento o indurre altri a resistere)
Implicita e nascosta

Atteggiamenti passivi (tendenza a ritardare il cambiamento)

Inattività (lasciare che il cambiamento accada)

Sabotaggio
Risultati: perdita di motivazione, aumentati errori, assenteismo, malumori,
insoddisfazione lavorativa, …
La resistenza può essere funzionale perché aiuta a:


Conoscere ed essere consapevoli dei pericoli
Forniscono allarmi e avvertimenti circa potenziali
minacce

Aiuta ad elaborare soluzioni adattive

Contribuisce a far conoscere meglio il sistema
“Mancavano le risorse umane, eravamo
in difficoltà a riuscire a far fronte a
questo carico di lavoro aggiuntivo in una
situazione in cui comunque lavoriamo al
limite”.
“Chi ha un po’ di questa forma mentis su
400 operatori saranno forse 10”
“Ogni cosa imposta viene rifiutata. Primo
perché non la si conosce, poi perché non
piace…”
“Lo strumento è sicuramente utile e
valorizza le competenze professionali ed
il lavoro fra pari”
“Ha indubbiamente migliorato
nell’insieme la qualità del servizio…”
“l’Audit ha migliorato l’integrazione fra
operatori sanitari e socio-sanitari, la
crescita professionale e la motivazione al
lavoro”
“Gli operatori a volte devono fare delle
cose ma poi non vengono piu’ coinvolti, di
conseguenza sembrano una catena di
montaggio nella quale la motivazione
viene a mancare…”
“ Il percorso ha favorito la modalità di
lavoro per obiettivi con attenzione al
monitoraggio dei dati ed alla valutazione
delle proprie attività mediante confronto
con indicatori di risultato misurabili
oggettivamente”
“O una cosa mi risolve un problema, o è
una cosa che si aggiunge e mi diventa un
nuovo problema…”
“ A volte poi l’incontrarsi aiuta chi è piu’
in difficoltà a cogliere qualcosa dal
progetto di qualcun altro”
I quattro approcci comunicativi per il cambiamento
Approccio cognitivo: dati oggettivi per convincere i razionali
Approccio educativo: formazione e consigli su promettenti buone
pratiche per convincere gli studiosi
Approccio colloquiale: mantenere rapporti colloquiali con
stakeholders per convincere i volenterosi e gli oppositori passivi
Approccio coercitivo per gli oppositori attivi e i non volenterosi
A
Coercizione
Manipolazione e
cooptazione
Negoziazione e
accordo
Incentivazione
Supporto e
facilitazioni
B
Partecipazione e
coinvolgimento
Quando si presentano congiuntamente
 una situazione
 un obiettivo da raggiungere
 relazioni interpersonali
è sempre osservabile un fenomeno di leadership
LA LEADERSHIP È LA CAPACITÀ – POSSIBILITÀ DI GUIDARE
UN INDIVIDUO O UN GRUPPO VERSO UN OBIETTIVO
L’INDIVIDUO
IL GRUPPO
 Valorizzandolo
 Stimolandolo
 Coinvolgendolo
 Clima aperto,
costruttivo
 Relazioni
interpersonali, ricche
IL COMPITO
 Spinge verso il risultato
 Chiarisce gli obiettivi
 Fornisce un metodo
Comportamento
Mentalità e operatività
può essere più significativo
delle parole
Piedi per terra e sguardo lontano
essere esempi per gli altri
non solo per ciò che si dice
ma per
ciò che si fa rispetto a ciò
che si dice o si è detto
Pragmaticità
Realismo
Concretezza
Vision
Valori
Rischio
Astrazione/concretezza
Yes
Avere
Have
atteggiamenti
e
necessary
abilità
necessari
attitude and
per
il
skills for
cambiamento
proposed
proposto
change
OPPOSITORI
PRO-ACTIVE
POSITIVI
RESISTORS
AGENTI DEL
CHANGE
CAMBIAMENTO
AGENTS
INDIFFERENTI
BYSTANDERS
CHANGE
AGENTI DEL
AGENTS
CAMBIAMENTO
IN
IN ATTESA
WAITING
OPPOSITORI
DEFENSIVE
RESISTORS
DIFENSIVI
No
Actively
contrari
Against
Neutral
neutri
Strongly
di
grande aiuto
Supportive
Commitment
Proposed proposti
Change
impegni verso itocambiamenti
Controllo della direzione del
cambiamento coordinando e
integrando risorse, strumenti e
attività
Identificazione e realizzazione
degli strumenti che rendono
possibile il cambiamento
Navigation
Enablement
Leadership
Ownership
Guida e sponsorizzazione
da parte del vertice del
cambiamento durante tutto il
processo
Creazione e incremento
continuo del consenso, della
motivazione e del
coinvolgimento delle risorse
31
31
Messa a regime
Pianificazione
Navigation
Leadership
Enablement
Ownership
Implementazione
Tempo
32
Source: Bocij et al. (2003)

Fare “installare” la nuova situazione

Fare individuare e acquisire un nuovo punto
di equilibrio

Rinforzare i nuovi stili di comportamento e di
pensiero (per mezzo di regole e della cultura)
Il cambiamento
e le organizzazioni
sanitarie

Applicare le evidenze scientifiche ai processi di
cura

Sviluppare i sistemi ICT a supporto dei processi
di miglioramento

Incentivare (anche economicamente) i risultati di
miglioramento della qualità

Preparare gli operatori alle nuove sfide ed al
cambiamento
I tre paradossi del cambiamento:
1) molta innovazione si diffonde rapidamente, nonostante non ne sia ancora
provato il valore, o i rischi, mentre altre innovazioni potenzialmente in grado di
apportare grandi benefici faticano ad affermarsi;
2) gli approcci partecipativi, cooperativi possono rappresentare il modo migliore
per raggiungere un cambiamento , ma basarsi solo su questi approcci puo’
distruggere il cambiamento stesso, a causa del generarsi di possibili opportunismi.
3) il miglioramento dipende chiaramente dal cambiamento, ma cambiare genera
sempre nuove sfide, genera conflitti e potenziali perdite di valore
Un insieme di agenti individuali,
che hanno ampia libertà di agire in modi non
sempre totalmente prevedibili
e le cui azioni sono tra loro interconnesse
così che le azioni di un agente cambiano il
contesto per gli altri agenti
Paul E. Plsek 2001
the attractor
Tertiary care
Secondary care
Primary care
the attractor
A tutte le persone coinvolte nel cambiamento
è richiesto di diventare
Migliori pensatori
Migliori decisori
• ricerca di nuove possibilità
• nuove concettualizzazioni
• rendere compatibili e fertili le
differenze
• portare il meglio da un posto all’altro
•
•
•
•
•
poco spazio tra decisione e realizzazione
capacità intellettuali
agilità mentale
coinvolgimento dei collaboratori
risolvere i conflitti negoziando
• generare accordi
• condivisione
• apprendimento
44
La chiave del successo dei sistemi complessi è la relazione non lineare fra le sue
componenti, tale per cui il risultato è spesso maggiore della somma delle singole parti.
Al contrario dei sistemi meccanici nei quali le componenti interagiscono linearmente
al fine di produrre un risultato prevedibile, nei sistemi complessi solo in parte è possibile
prevedere le interrelazioni e la rilevanza che queste interrelazioni hanno nel determinare i
risultati (es: ospedali, cure domiciliari, famiglia, pazienti, farmaci, componenti sociali)
Non riconoscere questo elemento è un limite dei sistemi sanitari che spesso segmentano
le proprie componenti in modo indifferenziato senza sufficiente attenzione alle
transizioni/interrelazioni, ed eccessiva attenzione agli aspetti formali, regolatori,
prescrittivi.
Nei sistemi complessi i processi di miglioramento emergono spesso dallo sforzo congiunto
di “networking neuronali” impegnati in processi continui di sperimentazione,
misurazione, apprendimento, rinforzo e di autoconferma. In sostanza, di cambiamento.
I Sistemi complessi adattivi sono caratterizzati dalla continua auto-organizzazione,
Che richiedono al sistema di essere aperto, sensibile e coinvolto in un largo
Numero di relazioni non lineari, e multipli circuiti di feedback.
Tutte le interazioni sono automaticamente focalizzate in modo cruciale intorno
Ad un attrattore del sistema che noi chiameremo “ visione condivisa”
Capra ha illustrato le caratteristiche e le funzioni dei sistemi complessi adattivi
Attraverso una semplice metafora – the bathtube vortex. L’attrattore del sistema
È ovviamente il foro di scarico: togliendo il tappo l’acqua forma un vortice e tutti
Sappiamo che qulaunque tentativo di alterare il vortice si conclude con la
Ricomparsa del vortice stesso, chiarendo il principio della auto-organizzazione
Basata sull’attrattore, il buco. La quantità di interazioni all’interno del vortice
Aumenta esponenzialmente vicino all’apice e alterazioni vicine all’apice risultano
In modificazioni del vortice molto maggiori di alterazioni alla base.
Utilizzando questa metafora noi proponiamo the health care vortex come esempio
Per visualizzare le complesse interazioni fra i differenti agenti all’interno del
Sistema socio-sanitario. Ogni livello ha le sue specifiche interazioni, in ogni
Modo tutti gli agenti sono interconnessi e sono costantemente e dinamicamente
Focalizzati dall’attrattore.
I risultati di salute rappresentano l’attrattore per l’intero sistema sanitario, e per ogni
Singolo individuo questo si traduce nella possibilità che i bisogni influenzino
le relazioni e le interazioni in modo che idealmente il sistema risponda adattivamente
E non prescrittivamente a questa necessità che conduce all’emergere delle migliori
Soluzioni per il singolo e per la comunità.
Poiché il sistema sanitario è un sistema complesso adattivo, un sistema che voglia
Davvero essere “patient-centered” può essere raggiunto solo se l’attrattore
Diventa “il risultato di salute e l’esperienza individuale di salute”
L’il modello del sistema sanitario a vortice puo’ aiutare a meglio individuare
Il ruolo dei singoli componenti all’interno del sistema e le loro interrelazioni.