DISTACCO RETINICO
E’ una patologia caratterizzata dalla separazione
della retina
sensoriale dall’epitelio pigmentato retinico causata
dalla presenza
di liquido sottoretinico.
AREA DI DEGENERAZIONE
ASSOTTIGLIAMENTO
Condizione necessaria
ma non sufficiente
SOLUZIONE DI CONTINUO
A TUTTO SPESSORE
( foro, lembo )
DISTACCO DI RETINA
L’ INCIDENZA del D.R. varia a seconda le
statistiche dai 9 ai 24 casi per 100000
abitanti/anno, questa presenta due picchi
età giovanile per miopie
degenerative
età adulta (40-70 anni)
per cause vascolari
FATTORI DI RISCHIO DEL
DISTACCO DI RETINA
LOCALI
lesioni retiniche regmatogene
afachia
rottura capsula posteriore
emorragia endovitreale
disorganizzazione vitreale (DPV)
Miopia,stato di occhio adelfo
traumi (contusivi e perforanti)
ecc.
GENERALI
età
ereditarietà
sesso
PROFILASSI
Insieme di provvedimenti sanitari che hanno lo scopo di
prevenire le malattie studiandone cause e dinamiche ma
soprattutto sistemi atti a limitarne l’insorgenza e a
impedirne l’evoluzione.
Primaria: si propone la riduzione dell’insorgenza di nuovi casi di
malattia in persone sane, agendo su cause e fattori di rischio.
Secondaria: si propone la riduzione della prevalenza di malattia
mediante la sua scoperta in fase preclinica ( diagnosi precoce,
screening ).
Terziaria: si propone la riduzione delle complicanze di una
malattia cronica (riabilitazione).
La profilassi del DR
Consiste nell’utilizzo di adatte misure,
parachirurgiche e chirurgiche, atte a
prevenirne la formazione
Argomento tutt’oggi controverso
La letteratura scientifica esistente riguardo la
prevenzione del DR non fornisce informazioni
sufficienti
per
supportare
il
trattamento
profilattico ( soprattutto laser )
Wilkinson CP. Ophthalmology 2000 ;107 :12-5; discussion 15-8.
Controversi sono:
Carattere di regmatogenicità delle lesioni retiniche
Scelta dei pazienti a rischio
Scelta della modalità terapeutica più idonea
Degenerazioni retiniche regmatogene
Insieme di lesioni polimorfe della retina
periferica, della corioretina e del vitreo
con aspetto clinico e istopatologico
differente.
Differenti criteri di classificazione delle
degenerazioni retiniche regmatogene
topografico (Pannarale)
carattere istologico ( Straatsma-Foos)
carattere di regmatogenicità (Meyer-Schwickerath)
gravità (Kanski)
etc.
Byer divide in:
CLINICAMENTE
INSIGNIFICANTI
Varianti normali
- complessi e pieghe meridionali
- baie orali incluse
CLINICAMENTE
REGMATOGENE
Degenerazione a lattice
Formazioni granulari
cistiche (tuft)
Varianti anomale
- ciuffi di trazione zonulare
Degenerazioni periferiche varie
- degenerazione cistoide
- degenerazione pavimentosa
- cisti pars plana
- perle ora serrata
- bianco con pressione
Retinoschisi degenerativa
Rotture retiniche
Tipi di profilassi
laser
PARACHIRURGICA
crio
CHIRURGICA
apposizione di cerchiaggio
in bandelletta di silicone e/o
piombaggio
Scopo della chirurgia
Ridurre le trazioni vitreo-retiniche e occludere
la rottura; la retinopessia (laser o crio ) ha una
resistenza limitata alla trazione ( 2 mg/mm² ) e
numerose rotture insorgono su aree di
retinopessia ove continua ad esistere una forte
trazione vitreo-retinica.
TRATTAMENTO CHIRURGICO
SCOPI : • Occlusione della rottura
• Detensione delle trazioni
• Drenaggio del liquido sottoretinico
• Appianamento della retina
• Pessia della rottura
TECNICHE : • AB ESTERNO
• AB INTERNO
CHIRURGIA AB ESTERNO
Tempi operatori
Peritotomia
congiuntivale
Peritotomiacongiuntivale
Isolamento dei muscoli retti
Apposizione dicerchiaggio
in bandelletta
di silicone
cerchiaggioin
bandellettadi
larga 2.5 mm e spessa 0.5 mm e/opiombaggi
in
piombaggiin
silicone rigido o spugna in silicone
Fissazione delcerchiaggio
mediante due punti in
cerchiaggiomediante
mersilene
5/0 per quadrante
mersilene5/0
Annodamento delcerchiaggio
con piccolo anello di
cerchiaggiocon
silicone
Drenaggio del liquido sottoretinico
Sutura della congiuntiva invicryl 8/0
Pessia ? ( crio ? laser ? )
CHIRURGIA AB INTERNO
Tempi operatori
Apertura della congiuntiva e della sclera a 3.5-4 mm dal limbus
Vitrectomia centrale e periferica
Segmentazione delle membrane epiretiniche e talvolta sottoretiniche
Immisione di sostanze reintegranti o tamponanti quali: Bss , aria, miscele di
gas espansibili (sf6, c3f8, etc.. ) olio di silicone, doppio tampone
Endodiatermia, fotocoagulazioine
Sutura della sclera in vicryl 7/0 , della congiuntiva in vicryl 8/0
PATOGENESI DELLA RETINOPATIA
DIABETICA
Fattori Endogeni
Fattori Esogeni
Predisposizione Genetica
alla malattia diabetica
Lesioni Microvascolari
FATTORI ENDOGENI O SISTEMICI
IPERGLICEMIA CRONICA (durata)
TIPO DI DIABETE (1,2)
SQUILIBRI ORMONALI
ENDOTELIALI (VEGF)
FATTORI DI CRESCITA
INSULINO-SIMILI (IGF-1)
FATTORE DI CRESCITA
DELL’ENDOTELIO VASCOLARE
ISCHEMIA
TISSUTALE
PRODOTTI DI
GLICOSILAZIONE
NON ENZIMATICA
FATTORE DI
CRESCITA
INSULINO-SIMILI
FATTORE
TISSUTALE DI
COAGULAZIONE
PERICITI ? - CELL.ENDOTELIALI - E. P. - FIBROBLASTI - ECC.
VEGF
RECETTORI ENDOTELIALI
(KDR / FLK-1, FTL-1)
EFFETTI BIOLOGICI COMPLESSIVI
PERMEABILITÀ VASALE
NEOPROLIFERAZIONE
(ISHIBASHI 2000)
LESIONI DELLA
PARETE VASALE
ISPESSIMENTO
MEMBRANA BASALE
MODIFICAZIONI DEL
FLUSSO EMATICO
AUMENTO DELLA
VISCOSITÀ EMATICA
ALTERAZIONI DELLE
CONNESSIONI TRA
CELLULE ENDOTELIALI
RIDOTTA DEFORMABILITÀ
RERITROCITARIA
ALTERAZIONE
DEI PERICITI
IPERAGGREGABILITÀ
EREDITARIA
ALTERAZIONE
DELLA B.E.R.
RIDUZIONE FIBRINOLISI
EDEMA
RETINICO
ISCHEMIA
RETINICA
ALTERAZIONE
DELLE PIASTRINE
IPERAGGREGABILITÀ
IPERADESIVITÀ
OCCLUSIONE
VASCOLARE
MICROANGIOPATIA DIABETICA
Iperglicemia cronica
Alterazioni
biochimiche
Alterazioni
emoreologiche
Flusso ematico
Vasi retinici
Accumulo sost. tossiche
Funzioni proteiche anomale
Ipossia/Ischemia- Permeabilità
Produzione di fattori di crescita
Neovascolarizzazione
Rimodellamento tissutale
Complicanze
ESAMI DIAGNOSTICI
OFTALMOSCOPIA E BIOMICROSCOPIA
F A G (EV. ICG)
ECOGRAFIA
OCT
ESAMI ELETTROFUNZIONALI
Classificazione delle alterazione retiniche nel diabete (Scuderi G. 1960)
Forme pure
Vasculopatia lieve
Microaneurismi e emorragie puntiformi
Retinite puntata
A tipo prevalentemente emorragico
A tipo prevalentemente degenerativo
Vasculopatia marcata
Gravissime emorragie retiniche
e preretiniche con serie lesioni
vasali specie venose
Vasculopatia grave
Invasione emorragica del vitreo
Trombosi venosa diabetica
Forme spurie od ibride
Retinopatia diabetica-arteriosclerotica
Retinopatia diabetica nefritica
(iperazotemica-albuminurica gravidica)
Retinopatia proliferante
CLASSIFICAZIONE
RETINOPATIA DIABETICA
NON PROLIFERANTE
PRE PROLIFERANTE
PROLIFERANTE
AIRLIE HOUSE CLASSIFICATION MODIFICATA DA EARLY
TREATMENT DIABETIC RETINOPATHY STUDY GROUP 1991
TRATTAMENTO
MEDICO
PARACHIRURGICO
CHIRURGICO
TRATTAMENTO MEDICO
CONTROLLO GLICEMIA (EMOGLOBINA GLICOSILATA)
PRESSIONE ARTERIOSA
CONDIZIONI EMOREOLOGICHE
EVENTUALI ANTIOSSIDANTI
ATROPINA, CORTISONICI, ecc..
ECC..
TRATTAMENTO PARACHIRURGICO
FOCALE: microaneurismi con diffusione tra 400-3000 micron dalla
fovea; lesioni tra 300-500 micron dalla fovea se visus <= 5/10
A GRIGLIA: edema maculare
PANFOTOCOAGULAZIONE: aree ischemiche > 10Ø papillari
CRIOPESSIA TRANSCONGIUNTIVALE
DELLA RETINA PERIFERICA: opacità del cristallino, rubeosis iridis,
glaucoma neovascolare con residuo visivo
RAZIONALE TRATTAMENTO
PARACHIRURGICO
DISTRUZIONE AREE ISCHEMICHE ( FATTORI DI CRESCITA)
AUMENTO EFFETTO POMPA E.P. ( EDEMA)
MIGLIORE DIFFUSIONE OSSIGENO
RILASCIO FATTORI ANTIANGIOGENICI
REDISTRIBUZIONE EMODINAMICA
TERAPIA CHIRURGICA
PERCHÈ
QUANDO
PERCHÈ
PRESERVARE LA FUNZIONE VISIVA
PREVENIRE LA PROLIFERAZIONE FIBRO-VASCOLARE
EMORRAGIE ENDOVITREALI
EMORRAGIE PRE-RETINICHE AL P.P.
DISTACCO TRAZIONALE
INTERESSANTE LA MACULA
IMPALCATURA DEL
VITREO
ELIMINAZIONE
DISTRUZIONE DELLE AREE
ISCHEMICHE RETINICHE
MEMBRANE
NEOVASCOLARI
QUANDO
FATTORI GENERALI
TIPO DI BIABETE
TIPO
DURATA
CONTROLLO
FATTORI OCULARI
OPACITÀ DELLA LENTE
IPERTENSIONE
RUBEOSIS
FUNZIONALITÀ RENALE
SCARSA MIDRIASI
ECC.
ASSENZA / INSUFFICIENZA
FOTOCOAGULAZIONE RETINICA
EDEMA MACULARE
VISUS
OCCHIO ADELFO