MACROANGIOPATIA DIABETICA

Espressione della localizzazione nei vasi arteriosi di
medio e grosso calibro dei distretti coronarico, cerebrale e
degli arti inferiori di un processo aterosclerotico
 La struttura della placca aterosclerotica ha le stesse
caratteristiche nel diabetico e nel non diabetico, quindi nel
soggetto diabetico e’ presente un’aterogenesi accelerata
MACROANGIOPATIA DIABETICA
Infiammazione,
neoangiogenesi sono
significativamente
più alti nelle placche
aterosclerotiche dei
pazienti diabetici rispetto
ai non diabetici
JACC 2006
MACROANGIOPATIA DIABETICA
 Malattia coronarica
 Malattia cerebrovascolare
 Vasculopatia periferica
MALATTIA CORONARICA (CHD)
 Principale causa di morbilità e mortalità nei pazienti
diabetici
 Interessa diabetici di tipo 1 (nella terza-quarta decade di
vita) e diabetici di tipo 2 (quinta-sesta decade di vita)
 Mortalità più alta rispetto ai non diabetici con malattia
coronarica
MALATTIA CORONARICA (CHD)
CARATTERISTICHE DELLA CORONAROPATIA
NEI PAZIENTI DIABETICI
 Evolve più rapidamente
 Interessa più frequentemente 3 vasi
 Maggiore estensione delle placche
 Maggiore possibilità di ulcerazione
MALATTIA CORONARICA (CHD)
soggetto normale
paziente diabetico
MALATTIA CORONARICA (CHD)
I pazienti affetti da DM hanno più frequentemente malattia
multivasale
Donahoe SM. JAMA 2007
MALATTIA CORONARICA (CHD)
Mortalità maggiore dopo 30 giorni e dopo un mese da SCA nei
pazienti diabetici rispetto ai non diabetici
Donahoe SM. JAMA 2007
FISIOPATOLOGIA
AUMENTATA TROMBOGENESI:
• Aumento dell’aggregazione piastrinica
• Aumento del fibrinogeno
• Aumento dell’attivatore tissutale del plasminogeno (PAI-I)
• Aterosclerosi
FISIOPATOLOGIA
AUMENTO DELL’AGGREGAZIONE PIASTRINICA
• Riduzione della fluidità delle membrane
• Alterazioni dell’omeostasi del calcio e del magnesio
• Aumentato metabolismo dell’acido arachidonico
• Aumentata sistesi di Trombossano A2
• Ridotta produzione di prostacicline
• Ridotta produzione di NO
• Aumentata espressione di molecole di adesione
(glicoproteina Iib/IIIa, P-selectina)
DIAGNOSTICA
 ECG
 ECG da sforzo (o stress farmacologico)
 Scintigrafia miocardica perfusionale e sotto sforzo
 Ecocardiogramma sotto stress
 Coronarografia
INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO
(IMA)
CONSEGUENZA DELLA ROTTURA DI UNA PLACCA
ATEROSCLEROTICA CON SUCCESSIVA TROMBOSI E
RESTRINGIMENTO DEL LUME
 Sintomi tipici ed atipici (dispnea, astenia, palpitazioni, nausea, vomito)
 Sintomatologia assente (ischemia miocardica silente, neuropatia
autonomica)
ISCHEMIA SILENTE
 Episodi transitori di ischemia miocardica non
accompagnati a dolore toracico ma spesso a
CONFUSIONE MENTALE, NAUSEA, SUDORAZIONE ED
ASTENIA
 Può essere confusa con ipoglicemia
 Può ritardare la diagnosi ed i tempi di intervento
CONTROLLO GLICEMICO E RISCHIO DI
COMPLICANZE
UKPDS. Lancet 1998
CONTROLLO GLICEMICO E RISCHIO DI
COMPLICANZE
300
Glicemia a digiuno
150
Incidence/11 years
Glicemia post-prandiale
mortalità
IMA
p=NS
0
79–110
111-141
>141(mg/dl)
300
p<0.05
150
0
79–150
151-80
>180
(mg/dl)
Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:1577–83
MACROANGIOPATIA DIABETICA
 Malattia coronarica
 Malattia cerebrovascolare
 Arteriopatia obliterante degli arti inferiori
MALATTIA CEREBROVASCOLARE
 Diabete come fattore di rischio indipendente per
stroke
 IPERTENSIONE è un fattore di rischio importante per
lo stroke. Prevalenza di ipertensione nella popolazione
diabetica è pari al 60%
DIAGNOSTICA
 Ultrasonografia carotidea (IMT)
 AngioTC
MALATTIA CEREBROVASCOLARE
i quadri clinici principali sono l’ictus, il deficit
neurologico parzialmente reversibile, l’ischemia
cerebrale transitoria
ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI
ARTI INFERIORI (PAD)
 Spesso asintomatica
 prevalenza nei pazienti con DM tipo 2 tra 9.5 e 14.6%
(4% nella popolazione generale)
 Nei diabetici frequenza quasi simile nei due sessi
 Coinvolge prevalentemente le arterie distali
(nei fumatori prevalentemente interessate le arterie
prossimali)
 Contemporaneo coinvolgimento dei vasi adiacenti e
collaterali con minore funzione dei circoli di
compenso
DIAGNOSTICA
 Esame obiettivo, valutazione dei polsi, ricerca di soffi
vascolari
 Indice di Winsor (ABI- indice pressorio caviglia-
braccio)
 Ultrasonografia
 AngioTC – Angio-RM
ABI
 Posizione supina per 5 minuti
 Misurazione PA arti superiori ed arti inferiori (arteria
brachiale, tibiale posteriore e pedidia) bilateralmente
 Dividere il valore più alto rilevato all’arto inferiore
(tibiale posteriore o pedidia) per il valore rilevato a
livello dell’arteria brachiale
 0.91-1.3
 0.7-0.9
 0.4-0.69
 < 0.4
 > 1.3
NORMALE
OCCLUSIONE LIEVE
OCCLUSIONE MODERATA
OCCLUSIONE SEVERA
VASO SCARSAMENTE COMPRIMIBILE
ABI
ARTERIOPATIA OBLITERANTE DEGLI
ARTI INFERIORI (PAD)
IL SINTOMO D’ESORDIO E’ LA CLAUDICATIO INTERMITTENS MA
POICHE’ MOLTI SOGGETTI DIABETICI PRESENTANO UN GRADO
VARIABILE DI NEUROPATIA SENSORIALE, SPESSO IL SINTOMO
“DOLORE” NON E’ PRESENTE E LA DIAGNOSI VIENE EFFETTUATA
SOLO AL MOMENTO DELLA COMPARSA DI UN’ULCERAZIONE
CUTANEA
MICROANGIOPATIA DIABETICA
 NEFROPATIA DIABETICA
 RETINOPATIA DIABETICA
RETINOPATIA DIABETICA
DEFINIZIONE ED EPIDEMIOLOGIA
 Microangiopatia ad andamento cronico evolutivo
 Colpisce prevalentemente i piccoli vasi della retina (arteriole precapillari, capillari e venule)
 FASE pre-clinica e FASE clinica
 Nei diabetici di tipo 1 RD non proliferante nel 71% dei pz e RD
proliferante 23%
 Nei diabetici di tipo 2 RD non proliferante nel 39% dei pz e RD
proliferante 3%
 Il 3.6% dei pazienti tipo 1 di età<30 anni al momento della diagnosi e
l’1.6% dei pazienti tipo 2 di età >30 anni al momento della diagnosi
sono stati riconosciuti INVALIDI per la PERDITA DEL VISUS
RETINA
 La retina è un’estroflessione del canale neurale
embrionale ed è la più esterna delle tre membrane che
formano la parete del globo oculare
 Parte più differenziata dell’occhio estendendosi dal nervo ottico fino al
margine pupillare dell’iride
 Suddivisa in due zone principali: la parte OTTICA e la parte CIECA
formata da zona ciliare e zona iridea
 La retina è formata da due strati: lo strato PIGMENTARIO (esterno) al
cui interno sono situati coni e bastoncelli e lo strato NERVOSO
(interno)
RETINA
 Topograficamente si suddivide in due zone: ZONA CENTRALE (la




macula di colorito più scuro con al centro una piccola depressione, la
fovea= area per la visione distinta); ZONA PERIFERICA (più sottile e
povera di cellule)
La parte più interna è irrorata dalle diramazioni dell’arteria centrale
della retina connesse ai rami della vena centrale mediante una rete
capillare di tipo termino-terminale
I capillari sono disposti su due strati ( superficiale e profondo)
Gli strati esterni sono irrorati dal circolo coroideo
Scambi di nutrienti tra lume vasale e tessuto circostante attraverso
BARRIERA EMATO-RETINICA
RETINA
RETINOPATIA DIABETICA
PATOGENESI
 iperglicemia
 disfunzione endoteliale
 effetti emodinamici: iperafflusso,




vasodilatazione
alterazioni piastriniche, iperviscosità
ispessimento della membrana basale
aumento permeabilità vasale
ipossia, danno tissutale
RETINOPATIA DIABETICA
FATTORI DI RISCHIO
 IPERGLICEMIA
(riduzione dell’1% di HbA1C determina riduzione del rischio di RD del 40%)
 IPERTENSIONE
(riduzione di 10 mmHg di PAS determina riduzione del rischio di RD del 35%
 DISLIPIDEMIA
 DURATA DIABETE
 ETNIA (ispanici, asiatici)
 GRAVIDANZA
 PUBERTA’
RETINOPATIA DIABETICA
CLASSIFICAZIONE
NON PROLIFERANTE
• microaneurismi
• emorragie retiniche
• essudati duri
• edema maculare
PRE-PROLIFERANTE
• tutte le alterazioni precedenti più
• noduli cotonosi (essudati molli)
• vene a “collana di perle”
• IRMA (intra-retinal microvascular alterations)
• ischemia retinica focale
PROLIFERANTE
• ischemia retinica diffusa
• Neo-vascolarizzazione epiretinica o intraretinica, emovitreo, gliofibrosi, distacco retinico
trattivo
RETINOPATIA DIABETICA
RETINOPATIA DIABETICA
SINTOMATOLOGIA
 Lieve riduzione dell’acuità visiva (insorge lentamente ed è dovuta ad
edema maculare)
 Brusco abbassamento della vista (dovuto a fenomeni emorragici)
 Riscontro occasionale durante visita di controllo
RETINOPATIA DIABETICA
DIAGNOSTICA
 Oftalmoscopia diretta
(esplora i vasi)
 Oftalmoscopia indiretta
 Fluorangiografia (FAG)
RETINOPATIA DIABETICA
TERAPIA
 Terapia medica
 Terapia fotocoagulativa
RETINOPATIA DIABETICA
TERAPIA MEDICA
 Assenza di molecole che interferiscono con i meccanismi patogenetici della
RD
 Farmaci
FARMACO UTILIZZABILE
MECCANISMO PATOGENETICO
Inibitori dell’aldoso reduttasi
Aumentata attivazione della via dei
polioli
Aminoguanidina
Glicosilazione non enzimatica delle
proteine
Inibitori della PK-C
Iperattività della PK-C
Antiossidanti
Aumentata produzione di radicali
liberi
Anticorpi anti VEGF
Iperpermeabilità e neoformazione
vascolare
RETINOPATIA DIABETICA
TERAPIA FOTOCOAGULATIVA
TRATTAMENTO FOCALE
 Nelle forme di RD proliferanti con edema maculare
 Nelle forme focali
TRATTAMENTO A GRIGLIA
 Nei casi di edema maculare cistoide (favorisce il drenaggio del liquido
stravasato)
PANFOTOCOAGULAZIONE
 Riduce la neoangiogenesi