Introduzione- programma
- LETTERATURA non unanime
sull’argomento
- Linee di indirizzo al trattamento laser
- Linee di orientamento al buon senso ed
alla buona pratica = QUALITA’
DELL’ATTO MEDICO
- Aspetti medico-legali
IN CONTRADDIZIONE A
TUTTO QUELLO CHE E’
STATO DETTO FINO AD
ORA …….….
“ Every retinal tear has its retinal
detachment and every detachmant
has its tear” Gonin, 1930
“ I feel myself on board of a sinking shipsinking because it has a leak. I can seal
the leak and save the ship. With this work
I am fully occupied today. But after me
others will go on to show how the leak can
be prevented”
Gonin, 1930
DEDUZIONI
• RISCHIAMO DI ESSERE IMBRIGLIATI IN UN
GINEPRAIO DI «REGOLE RIGIDE» CHE
LETTERALMENTE IMMOBILIZZANO IL
PROFESSIONISTA CHE RILEVA UN FORO
RETINICO CON OPERCOLO E LO VORREBBE
TRATTARE, MA ….
OPPURE
• CI VORREBBERO DELLE REGOLE PER NON
SOTTOPORRE IL PAZIENTE A TRATTAMENTI
LASER SUPERFLUO O POTENZIALMENTE
RISCHIOSO …….…
Prophylaxis for retinal detachment: evidence
or eminence based?
QUESTIONARIO A UN GRUPPO DI SPECIALISTI RETINICI
SULLE MODALITA’ DI COMPORTAMENTO IN PRESENZA DI
LESIONI RETINICHE REGMATOGENE ASINTOMATICHE:
3 OPZIONI
1) trattare le lesioni profilatticamente
2) Follow-up
3) altre opzioni
RISULTATI: ESISTE UNA TENDENZA GENERALE A
TRATTARE PROFILATTICAMENTE LE LESIONI RETINICHE
REGMATOGENE NONOSTANTE L’ASSENZA DI “EVIDENCE
BASED MEDICINE”
Kreis AJ et al. Retina. 2007 Apr-May;27(4):468-72
Studio retrospettivo sull’analisi
di 760 pazienti ricoverati tra 1
Gennaio1992 and 31 Dicembre
1996 per DR in un occhio
Avitabile e coll., 2004
Chirurgia della cataratta: fattore di rischio per il
distacco di retina
Incidenza di DR in occhi fachici: 0.01%
VS
Incidenza di DR in occhi pseudofachici:
0.25% - 3.6% secondo il tipo di chirurgia
Intracapsulare > extracapsulare > Facoemulsificazione
Mc Donnel et al. Ophthalmology 1986
CAUSA: modificazioni vitreali indotte dall’intervento di
cataratta ( liquefazione del vitreo, DPV)
Questionario condotto a 138 specialisti in vitreoretina sull’eventuale trattamento di lesioni
vitreo-retiniche prima dell’intervento di cataratta
4% trattava deg. a lattice senza fori*
17% trattava deg. a lattice con fori*
51% trattava deg. a lattice in miopi >8D
83% trattava deg. a lattice se occhio
adelfo di pz operato di DR
Freeman H.M. Communication 1998
*è accertato che l’evoluzione della degenerazione a lattice non è
influenzata dalla presenza di fori nel suo contesto
Byer NE. In Guyer DR, Iannuzzi, Chang S. et al 1999
Fattori di rischio che aumentano l’incidenza di
eventi retinici dopo l’intervento di cataratta
AFACHIA (PVD, incarceramento del vitreo nel segmento
anteriore, alterazioni della ialoide anteriore)
Mc Donnel et al. Ophthalmology 1986
CAPSULOTOMIA YAG
mesi dalla capsulotomia
: 75% dei DR avviene entro sei
Javitt et al. Ophthalmology 1992
COMPLICANZE INTRAOPERATORIE: rottura della cp,
vitrectomia anteriore, perdita di vitreo
Incidenza DR dopo complicanze intraoperatorie 14%
vs 3.1%
Wilkinson et al. Ophthalmology 1978
MIOPIA  25mm:
1.1% vs 3.6%
miopia + rottura capsulare posteriore 6.2%
Kraff et Sanders. J Cataract Refract Surgery 1990
STATO DI OCCHIO ADELFO:
DR in occhi adelfo fachico 1.2%
vs 17% se pseudofachico
Folk and Burton . Retina 1983
Incidenza di nuove rotture e/o DR dopo l’intervento di
cataratta in occhi già sottoposti a trattamento per DR
e/o rotture retiniche
4.1% - 3.6%
ERA INTRACAPSULARE:
Acherman et al. Arch Ophthalmol 1970
ERA EXTRACAPSULARE
:
0.8% - 0.9%
Davison et al. J Cataract Refractve Surg 1988
ERA FACOEMULSIFICAZIONE (CP intatta):
incidenza
= agli occhi fachici
Kerrison et al. Ophthalmology 1996
ANALISI DELLA CHIRURGIA DELLA
CATARATTA COME FATTORE DI RISCHIO
• 331 occhi operati di cataratta
17 occhi (5.1%)
svilupparono nuove rotture con una media di 17 mesi
dopo l’iniziale trattamento
• Dei 649 Occhi che rimasero fachici
15
occhi (2.3%) svilupparono nuove rotture con
una media di 30.5 mesi dopo
GLI OCCHI SOTTOPOSTI A CATARATTA HANNO UNA
MAGGIORE INCIDENZA DI NUOVI EVENTI RETINICI E
L’INTERVALLO DI INSORGENZA E’ PIU’ BREVE
DIFFERENZA STATISTICAMENTE SIGNIFICATIVA p value 0.03
M. Gilbert Grand. Trans Am Ophthalmol Soc 2003;101:329-364
ANALISI DEI POTENZIALI FATTORI DI RISCHIO
• ETA’
• EQUIVALENTE SFERICO
• LOCALIZZAZIONE DELLE ROTTURE
• EMORRAGIA VITREALE al tempo dell’iniziale
trattamento per rotture retiniche o DR
• TIPO DI ROTTURA RETINICA
• NUMERO DELLE ROTTURE
Non ci sono differenze statisticamente
significative per i seguenti fattori di rischio
tra gli occhi che hanno sviluppato nuovi
eventi dopo l’intervento di cataratta
STATO DI OCCHIO ADELFO
La presenza di rottura retinica nell’occhio adelfo
di un paziente operato di DR rappresenta un
fattore di rischio statisticamente significativo per
l’insorgenza di nuove rotture o DR dopo
l’intervento di cataratta
RISCHIO DI EVOLUZIONE DI
LESIONI RETINICHE
REGMATOGENE in DR
• DOPO TRAUMI
10 %
• DOPO INTERVENTO DI CATARATTA 20%
• DOPO DPV 15 %
(Tielsh e coll., 1995)
SE CON LA ROTTURA RETINICA COESISTE
EMOVTREO IL RISCHIO DI POTENZIALE DR
SUPERA IL 60 %
(Von Overdem e coll., 2001)
UNA VARIABILE CRUCIALE : IL
PAZIENTE (COMPLIANCE)
• LIVELLO DI ISTRUZIONE
• CAPACITA’ DI INTENDIMENTO E
COMPRENSIONE DEL PROBLEMA
• FIDELIZZAZIONE A CONTROLLI
RIPETUTI E VICINI
• EDUCAZIONE A RICONOSCERE SINTOMI
RETINICI DI PERICOLO
(FOSFENI , AUMENTO IMPROVVISO MIODESOPSIE, ETC..)
• SEDE DI RESIDENZA
• ETC.
GOOD PRACTICE E
FOTOCOAGULAZIONE
LASER
- UNA FC LASER BEN ESEGUITA CON ENERGIA
ADEGUATA DIFFICILMENTE PROVOCA CONSEGUENZE
IATROGENE E DONA SICUREZZA CON UNO
SBARRAMENTO FISICO DELL’AREA TRATTATA, CHE E’
GIA’ A RISCHIO DI POTENZIALE DR
- IL TRATTAMENTO PROFILATTICO DELLE ROTTURE
RETINICHE PUO’ SOLO ESSERE GIUSTIFICATO SE IL
RISCHIO DI COMPLICANZE DEL TRATTAMENTO
E’ PIU’ BASSO DEL RISCHIO DI SVILUPPO DI DR
(Kazahaya, 1995)
«GOOD PRACTICE» ED FC
LASER BEN ESEGUITA
=
RIDUZIONE DEL RISCHIO DI DR FUTURO +
QUALITA’ ED EFFICACIA DELL’AZIONE
PREVENTIVA !!!
POTENZIALI CONTRADDIZIONI O
«NODI AL PETTINE» DELLE
OSSERVAZIONI PRECEDENTI
• OLTRE IL 50 % DELLE ROTTURE RETINICHE
DOPO DPV SONO SU RETINA SANA O SUI BORDI
DEL TRATTAMENTO LASER
(Devinder, 2006)
• LA FC LASER PUO’ AVERE DELLE
COMPLICAZIONI, ANCHE SE NON FREQUENTI,
SOPRATTUTTO DA SOVRADOSAGGIO:
- fori retinici per effetto diretto
- incremento delle dimensioni delle rotture retiniche
= trazione bordi da riscaldamento vitreale
ALTRE COMPLICANZE DELLA FC
LASER
- formazione nuovi fori adiacenti
= riscaldamento trazioni vitreali
(Yoon e coll., 1988)
- Emorragie retiniche
- dispersione cellule EP in CV (PVR)
per trattamento dei bordi
(Brancato, 1994)
- aumento essudazione e aumento dimensioni della
cavità della schisi retinica
(Byer, 1989)
- alterazione transitoria della sensibilità
corneale e della motilità pupillare (Menchini, 1988)
FATTORI «AGGRAVANTI» IL RISCHIO
DI POTENZIALE DR
Condizioni aggiuntive che potrebbero far «virare»
lesioni regmatogene da non trattare in condizioni
normali verso una profilassi laser potenzialmente
vantaggiosa:
- Cambiamenti dell’assetto vitreale
(DPV con sintomi +++, trazioni v-r con fori, etc.)
- Traumi di vario tipo (diretti ed indiretti)
- Chirurgia refrattiva (LASIK) e intra-bulbare in
genere e IVT (???)
- Miopia elevata
- Attività sportiva (sforzi, contatto fisico, etc.)
- DR occhio controlaterale ++++
Condizioni aggiuntive che potrebbero far «virare»
lesioni regmatogene da non trattare in condizioni
normali verso una profilassi laser potenzialmente
vantaggiosa:
- Localizzazione della lesione da trattare
(superiore….e quelle inferiori ???)
- Osservazione e monitoraggio periodico delle
lesioni (mappe, schemi, fotografie, etc.)
- Fotocoagulazione laser «off label». ma…..
- Aspetti medico-legali (danno iatrogeno….)
- Selezione dei casi da trattare «off label»…
Tuo fratello ??? = opinione dei Colleghi….
CONCLUSIONI
• APPARE CHIARO COME OGGI NON ESISTE UNIFORMITA’
DI VEDUTE TRA I PROFESSIONISTI , CIRCA LA
CONDOTTA PRATICA DA SEGUIRE PER IL
TRATTAMENTO DELLE LESIONI RETINICHE
REGMATOGENE
• L’ATTENTA VALUTAZIONE DEL SINGOLO CASO
CLINICO DEVE QUINDI GUIDARE L’OFTALMOLOGO
NELLA SCELTA PIU’ ADEGUATA, TENENDO CONTO DEI
FATTORI DI RISCHIO «AGGRAVANTI» CHE FANNO
PROPENDERE PER LA PROFILASSI LASER
• NON ESISTONO STUDI CLINICI RANDOMIZZATI
CHE DIMOSTRANO LA PERICOLOSITA’ DELLA
PROFILASSI LASER ESEGUITA
CORRETTAMENTE !!
CONCLUSIONI
Auspicabili Linee
Guida S.O.I.
=
Tutela medico –
legale !!!
?
?
?
?
Discussione con i colleghi