Convegno SIGG Liguria
31 marzo 2012
La valutazione del
dolore nell’anziano
Nicoletta Franceschini
SIGG, Sezione Nursing
Indice
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Il dolore nell'anziano e nelle
demenze
Valutazione nell'anziano
Valutazione nell'anziano con
demenza
Quadri particolari di
disagio/dolore
Quali barriere e come superarle
Invecchiamento e dolore: presbialgia
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Perdita di recettori del dolore, modificazioni delle
vie ascendenti e discendenti, modificazioni a
livello centrale.
Maggiore eterogeneità tra gli individui
L'invecchiamento non determina una significativa
alterazione della percezione dell'intensità
del dolore
Le demenze possono modificare
significativamente le reazioni della persona al
dolore
Reazioni al dolore nelle diverse
forme di demenza:
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Malattia di Alzheimer: il dolore è
percepito normalmente, difficoltà a
interpretare e verbalizzare
Demenza frontotemporale: il dolore può
determinare apatia
Demenza vascolare: spesso reazioni
esagerate
Capacità di descrivere il dolore al
progredire della demenza
Severità clinica della demenza
Connotati del
dolore
Lieve
Moderata
Severa
Localizzazione
+++
++
+/-
Andamento temporale
+/-
-
-
Qualità e
caratteristiche
+/-
-
-
Intensità
++ self-report in
setting facilitato
+ self-report e
osservazione
+/- osservazione
Fattori
scatenanti/allevianti
+/-
osservazione, evocazione
Sintomi e segni
associati
+/-
obiettività
Valutazione di base
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Colloquio empatico con il Paziente
Superare barriere e pregiudizi
Testimonianze dei caregiver per
indagare l’attuale dolore e le
precedenti esperienze
Esame clinico approfondito
Autovalutazione dell’intensità
Situazione
attuale
Media della settimana
precedente
Livello attuale
di stress
Stress nella
settimana precedente
Interferenza del dolore
sulle attività quotidiane
% di sollievo con le cure
Quando il soggetto non è più in grado di
comunicare, il dolore da sintomo, (ri-)
diventa segno
Trabucchi, 2004
Il colloquio con la persona con
demenza è utile?
SI
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La vera
valutazione del
dolore è sempre
l’autovalutazione
Anche persone
con demenza di
grado severo si
sono dimostrate
in grado di
autovalutare il
dolore
NO
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Deficit mnesico: il
paziente è in grado di
riferire solo in dolore
presente al momento
del colloquio
Turbe fasiche: difficoltà
a comprendere ed
esprimersi
Alterazioni
comportamentali:
pazienti negativisti o
iper-richiedenti
Come ricercare il dolore
nella demenza grave?
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Osservazione statica
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Osservazione dinamica
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Ricerca di patologie o situazioni
in grado di giustificare il dolore
Cosa dobbiamo
osservare?
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Espressioni facciali
Verbalizzazioni/vocalizzazioni persistenti
Disturbi comportamentali: agitazione,
aggressività, alterazioni del ritmo sonnoveglia/alimentare
Resistenza alle cure
Aumentato wandering
Sintomi neurovegetativi
Peggioramento dello stato cognitivo e
funzionale
Scale di valutazione del dolore nel
paziente non verbalizzante
(scale comportamentali)
Revisione sistematica: SMG Zwakhalen, JPH Hamers1, HH Abu-Saad,
MPF Berger. Pain in elderly people with severe dementia: A systematic review of
behavioural pain assessment tools. BMC Geriatrics, 6: 3 doi: 10.1186/1471-23186-3, 2006.
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12 diverse scale comportamentali
Valutate: validità interna ed esterna,
omogeneità, affidabilità e fattibilità
Performance psicometrica media delle
scale: moderata
La scala DOLOPLUS2 è considerata tra le
migliori
Pain Assessment in Advanced Dementia
PAINAD
L’interpretazione dei punteggi della
scala Doloplus richiede cautela!
JC Holen, Ingvild Saltvedt, PM Fayers, MJ Hjermstad, JH Loge, S Kaasa. Doloplus-2, a valid
tool for behavioural pain assessment? BMC Geriatrics 7: 29 doi: 10.1186/1471-2318-7-29, 2007
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Debole la correlazione tra i punteggi della
scala e il giudizio clinico di operatori
esperti
La possibilità di falsi positivi per
interferenza tra i sintomi comportamentali
e psicologici della demenza e le
manifestazioni del dolore
modificazioni nel punteggio correlate
all’esperienza dell’operatore.
Dolore nella demenza di grado severo:
Autovalutazione o scale osservazionali?
(S. Pautex, JAGS 2006)
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Studio prospettico,
setting
ospedaliero,
pazienti
con demenza di
Risultati:
il
61%
dei
pazienti
ha
dimostrato
grado severo.
di
comprendere
almeno delle
unascale
scala
Obiettivo:
confronto tra perfomance
di
autovalutazione e osservazionali.
autovalutativa,
l'affidabilità delle tre scale
129 pazienti, 84 anni età media, 69% donne, MMSE<11, e
si
è dimostrata
la Doloplus
2 tendeva
CDR=>3,
diverse formealta,
di demenza,
44% dichiarava
la presenza
dolore e, di questi, ilil
40%
non riceveva trattamento antalgico.
adi sottostimare
dolore.
Somministrate in ordine casuale 3 scale di autovalutazione (VAS,
scala verbale, scala a faccette) e indipendentemente il team
infermieristico ha applicato la scala Doloplus-2
Conclusioni:
le scale osservazionali non
Risultati: il 61% dei pazienti ha dimostrato di comprendere
devono
applicate
di routine
nei
almeno unaessere
scala autovalutativa,
l'affidabilità
delle tre
scale si è
dimostrata alta,
la Doloplus
2 tendeva
a sottostimare
il dolore.
pazienti
con
demenza
anche
di grado
Conclusioni: le scale osservazionali non devono essere applicate
severo,
sepazienti
ancora
grado
didiautovalutare
di routine nei
con in
demenza
anche
grado severo, se
in grado di autovalutare il dolore.
ilancora
dolore.
Quadri particolari di
disagio/dolore
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dolore colico
dolore correlato all’alimentazione da problemi dentari, del cavo
orale o del tratto digerente superiore
dolore correlato all’eliminazione (stipsi, impatto fecale,
patologie anali, globo vescicale, infezioni)
dolore da sforzo (vascolare, cardiaco)
dolore da movimento e/o da posizione
dolore miofasciale
dolore neuropatico
disagio da caldo, freddo, contenzione, abbigliamento incongruo,
ortesi, protesi
disagio da bisogni primari: fame, sete, privazione del sonno,
cure igieniche
1. Consapevolezza del dolore
2. Anamnesi del dolore
3. Descrizione del dolore
Localizzazione e intensità del dolore e
una dettagliata valutazione clinica
degli aspetti multidimensionali,
includendo: dimensione sensoriale,
affettiva e impatto su stato funzionale,
livello di attività e partecipazione.
4. Comunicazione
5. Valutazione nei pazienti con
deficit cognitivi e comunicativi
6. Cause di dolore
7. Rivalutare
British Geriatrics Society, 2007
Barriere ad una efficace valutazione
del dolore nel pz anziano con demenza
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Mancato riconoscimento del dolore
Ritardo o errori nella diagnosi
Insufficiente formazione degli operatori
Scarso uso degli strumenti di valutazione
Tipo di dolore (cronico vs acuto)
Comportamenti stoici da parte del
paziente
L. McAuliffe, R. Nay, M. O'Donnell, D. Fetherstonhaugh, 2008
Come superare le barriere
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Conoscenza del paziente
Percezione intuitiva derivata
dall'esperienza
Formazione teorica e sul campo
Uso di strumenti adeguati
L. McAuliffe, R. Nay, M. O'Donnell, D. Fetherstonhaugh, 2008
Grazie per l’attenzione!