INCONTRI PITAGORICI DI MEDICINA
II Edizione S.Severina KR
RIMODELLAMENTO
MIOCARDICO ED
IPERTENSIONE
ARTERIOSA
Domenico Monizzi
Cardiologia Ambulatoriale A.S.L.5 Crotone
Rimodellamento:
…..ridare la forma la linea,il garbo a
qualsiasi creazione…….
Vocabolario della lingua Italiana Treccani
RIMODELLAMENTO CARDIACO:BIOLOGIA MOLECOLARE
FATTORI ETIOLOGICI
SOVRACCARICO MECCANICO
ORMONI
(Tiroidei Catecolamine
Aldosterone Angiotensina II)
STRETCH + TENSIONE ATTIVA
VARIAZIONE DELL’ESPRESSIONE GENICA
(trascrizione genetica)
IPERTROFIA MIOCITI
FIBROSI
REMODELING MIOCARDICO
…….RIMODELLAMENTO MIOCARDICO
SOVRACCARICO MECCANICO
STRETCH MECCANICO(trigger)
MESSAGGERO INTRACELLULARE
DNA (il bersaglio)
-ciclo del
fosfoinositolo
-AMPc
-Correnti Na e Ca
MODIFICAZ. TRANSITORIE DELL’ESPRESSIONE GENICA
MODIFICAZ.PERMANENTI DELL’ESPRESSIONE GENICA
FIBROBLASTI
MIOCITI
Stiramento( p.a.)
aldosterone
Ang II
Meccano recettore
Recettore
Recettore
Ang II
Alfa beta (NA)
Geni per il Collagene
FIBROSI INTERSTIZIALE
Geni per actina e miosina
IPERTROFIA DEI MIOCITI
MODIFICAZIONI DELLA GEOMETRIA VENTRICOLARE NELL’IPERTESO
RIMODELLAMENTO CONCENTRICO
mvs <125 g/m2),H/R >0.45)(v/sn ellittico)15%
IPERTROFIA CONCENTRICA
mvs > 125 g/m2 H/R >0.45( v/sn normale)10%
IPERTROFIA ECCENTRICA
mvs>125 g/mq H/R < 0.45( v/sn sferico)25%
IPERTROFIA ASIMMETRICA
siv/pp>1,5cm(diastole)
RIMODELLAMENTO CONCENTRICO
> STRESS PARIETALE
< ELASTICITA’
< DISTENSIBILITA’ PARIETALE
< VELOCITA’ DI RIEMPIMENTO
RIEMPIMENTO VENTRICOLARE INCOMPLETO
< DEL VOLUME TELEDIASTOLICO
“APPARENTE”AUMENTO DELLO SPESSORE PARIETALE
RIMODELLAMENTO
CONCENTRICO
ALTERAZIONI DELLA FUNZIONE DIASTOLICA NELL’IPERTROFIA MIOCARDICA
1) RALLENTAMENTO DELLA VELOCITA’ DEL RIEMPIMENTO DIASTOLICO PRECOCE
2) RIDUZIONE DELL’ENTITA’ DEL RIEMPIMENTO DIASTOLICO PRECOCE
3) PROLUNGAMENTO DEL TEMPO TRA TELESISTOLE E PICCO DEL RIEMPIMENTO
4) AUMENTATA DIPENDENZA DEL CONTRIBUTO ATRIALE IN TELEDIASTOLE
5) RIDUZIONE DELL’ENTITA’ DEL RIEMPIMENTO DIASTOLICO TOTALE
IPERTROFIA MIOCARDICA
1) L’ipertrofia si sviluppa per mantenere lo stress sistolico
nei limiti della normalita’
2)Sovraccarico di pressione=replicazione dei sarcomeri
in parallelo=ipertrofia concentrica
3)sovraccarico di volume=replicazione dei sarcomeri in
serie=ipertrofia eccentrica
GROSSMAN 1975
RAPPORTO VOLUME VENTRICOLARE/MASSA E PRESSIONE SISTOLICA
CMP Dilatativa
Ipertrofia inadeguata
V/m
normale
Ipertrofia appropiata
Ipertrofia inappropriata
(CMP ipertrofica)
Pressione sistolica
(Cardiopatia ipertensiva
Stenosi aortica)
FIFTEENTH SCIENTIFIC MEETING O F
THE AMERICAN SOCIETY O F
HYPERTENSIO N. NEW YORK 20 00
RETINAL VASCULAR CHANGES AND LEFT VENTRICULAR MASS IN
THE PREVIOUS STEPS OF ARTERIAL HYP ERTENSION.
D .M o niz zi, D .Li do nni ci, F. Af fli tto ,G. Al o is io ,R .N i co lett a, V. Lid onn ici ,G .A lbo ,L .S.Z ito ,
G. F. Pa l ucci o, °R .M a i o
P ol i am bul a tori o A SL 5 Cro to ne, °Un iv ers ity o f Ca ta nza ro , I ta ly
METHODS
BACKGROUND
It is not cl ear enough if the a ltera ti ons
in di ffere nt va scul ar dis tricts, and in the
re tina in pa rticula r,in the prev ious
ste ps of the a rte ria l hype rte nsion, are
li nk ed to the left ve ntri cula r
hype rtr ophy . Ther e ha s be en re cently a
re ne we d interes t as rega rds
ophtha lmosc opy,c onside ring the
re lationshi p cost-benefit i n performing
ma ss-sc ree ning in orde r to va lue the
modific ations of v asc ular structures .
RESUL TS
The optic fundus res ulted pos iti ve in 1 3
subj ects (6 5%) (gene ral or loca lize d
contrac tion of retina artery ).
Notw iths tanding the l ittle data the
IMVS N has shown a si gni fi cant pos iti ve
corr ela ti on with the de gr ee of
re tinopa thy hype rte nsiv e(r=0,6 05.
P=0, 01 ).
In twe nty subj ects of ave rage age 49 (1 1
wome n-9 men) w ith cli ni c bl ood pres sure
14 6/ 97 mmHg, blood pre ssure 24 h,DT(7 23 )138 /88 mmHg a nd 14 4/9 1 mmHg
re spec ti vel y, with a newl y di agnose d
ar te rial hype rte nsion ha ve bee n ca lcula te d
the i nde x-link ed l eft ventric ular
ma ss(IMVS N)(ECO M-MO DE DEVE REUX)and re ti na l v as cula r cha nges
usi ng the cl ass ifica tion WHO-IS H 19 99 of
the orga n dema ge.
CONCL USI ONS
In the fi rst phas e of a rte ria l hype rte nsion
the re ti nal va scul ar c hanges go on wi th
the i nc rea sing of v entric ul ar m ass and it
sugge sts a comm on modul ation.
Ophthalmos copy ca n be us eful for
re cognizing the pr ecl inic phase of
hype rte nsiv e de se as e in order to s ta rt an
antihy pertensi ve tr eatme nt a nd fol low up
its evol ution.
EVENTI ASSOCIATI ALL’IPERTROFIA CARDIACA
A) RIESPRESSIONE DEL PROGRAMMA
GENETICO FETALE
B) RIORGANIZZAZIONE INTERSTIZIALE
FUNZIONALMENTE SFAVOREVOLE ALLA
PERFORMANCE CARDIACA
C) RIDUZIONE DELL’ENERGIA DISPONIBILE PER
IL FUNZIONAMENTO CARDIACO
D) MORTE MIOCITARIA PROGRAMMATA
(APOPTOSIS)
A)RIESPRESSIONE DEL PROGRAMMA GENETICO FETALE
IPERTROFIA MIOCITARIA= MODIFICAZIONE DELL’ESPRESSIONE GENICA
“SHIFT” MIOSINICO E DELL’ATP asi Na/K VERSO
ISOFORME FETALI(V1 e ALFA 1 versus V3 e ALFA 3)(riduzione
della velocita’ di contrazione dei sarcomeri e del consumo d’O2 e
della pompa Na/K al Ca)
UNICA RISPOSTA POSSIBILE ALLA STIMOLAZIONE
DI “FATTORI D’ACCRESCIMENTO” MECCANICI E/O
NEUROORMONALI
B) RIORGANIZZAZIONE INTERSTIZIALE...
“SLIPPAGE” DEI MIOCITI PER ATTIVAZIONE
DELLA COLLAGENASI MIOCARDICA CHE SEMBRA
“ROMPERE” L’ALLINEAMENTO DELLE FIBRE
MUSCOLARI.(RAA circolante e tissutale).
ALTERAZIONI DELLE PROPRIETA’ PASSIVE
DIASTOLICHE(incremento della “chamber stiffness e
della “myocardial stiffness”)
ALTERAZIONI DELLA MATRICE EXTRACELLULARE
RIMODELLAMENTO STRUTTURALE DELLO SPAZIO INTERSTIZIALE AD OPERA DEI
FIBROBLASTI RESPONSABILI DELLA SINTESI E DEGRADAZIONE DEL COLLAGENE.
AUMENTO DEL COLLAGENE(FIBROSI REATTIVA)
-Fibrille di tipo I (spesse e resistenti paragonabili all’acciaio) di
tipo III(piu’ distensibili).
-Modificazioni della fibronectina e laminina(promuovono
l’adesione cellulare e la deposizione delle fibre di tipo I e III.
PERDITA DEI MIOCITI (FIBROSI RIPARATIVA)
-Disfunzione diastolica successivamente sistolica
- Riduzione della frazione di eiezione
C) RIDUZIONE DELL’ENERGIA DISPONIBILE…..
IPERTROFIA MIOCADICA =
PROCESSO DISPENDIOSO DI ENERGIA
NELL’IPERTROFIA COMPENSATORIA (FASE INIZIALE) IL LAVORO
CARDIACO RISULTEREBBE ECONOMICO ED EFFICIENTE
ATTRAVERSO LA RIDUZIONE DELLA VELOCITA’ MASSIMA
D’ACCORCIAMENTO DELLE FIBRILLE MIOCARDICHE.
SUCCESSIVAMENTE PER LE AUMENTATE RICHIESTE E DEL DEFICIT
DI FOSFATI SI MANIFESTA UNA COMPROMISSIONE
DELL’INOTROPISMO E DEL LUSITROPISMO.
D) APOPTOSI
MOMENTO CRUCIALE DI
TRANSIZIONE TRA L’IPERTROFIA
COMPENSATA A QUELLA
SCOMPENSATA
“MORTE CELLULARE PROGRAMMATA” CHE A
DIFFERENZA DELLA NECROSI (”MORTE CELLULARE
ACCIDENTALE”) E’ ASSOCIATA CON L’ATTIVAZIONE DI
PROTOONCOGENI E CON LA SINTESI PROTEICA.
IPERTROFIA COME MARKER DI RISCHIO CARDIOVASCOLARE
R
I
S
C
H
I
O
IPERTROFIA
IPERTROFIA
CONDIZIONI DI RISCHIO
OBIETTIVO DEL TRATTAMENTO :CONTROLLO DELLE
CONDIZIONI DI RISCHIO
Ipertrofia come processo compensatorio limitato
svantaggi
r
i
s
c
h
i
o
-ischemia
ipertrofia
stress
-aritmie
-disfunzione diastolica
vantaggi
Conservazione funzione sistolica
Obiettivo del trattamento:adeguare la massa ai livelli di stress
IPERTROFIA COME PROCESSO PATOLOGICO FINO DALL’INIZIO,PARZIALMENTE
SVINCOLATO DALL’AUMENTO DELLO STRESS
R
I
S
C
H
I
O
IPERTROFIA
OBIETTIVO DEL TRATTAMENTO:CORREZIONE DEI FATTORI GENICI E
BIOMOLECOLARI CHE REGOLANO L’ACCRESCIMENTO DEL
MIOCARDIO E DELL’INTERSTIZIO
Controllo condizioni di rischio
Correzione dei fattori
genici e biomolecolari
Marker di rischio
Processo
patologico
findall’inizio
Processo compensatorio
limitato
Adeguare la massa ai livelli di stress
CONCLUSIONI
LE ALTERAZIONI STRUTTURALI E FUNZIONALI DEL MIOCARDIO
FAVORISCONO INEVITABILMENTE L’EVOLUZIONE VERSO
L’INSUFFICIENZA CARDIACA. NUMEROSI SONO GLI STUDI
CLINICI CHE DIMOSTRANO COME ALCUNI FARMACI SIANO
EFFICACI NEL RIDURRE L’IPERTROFIA CARDIACA IN MODO DA
RALLENTARE LA PROGRESSIONE VERSO LO SCOMPENSO.
CONCLUSIONI
ATTUALMENTE, ASSUMONO SEMPRE PIU’ MAGGIORE IMPORTANZA
LE ALTERAZIONI STRUTTURALI E FUNZIONALI VASCOLARI,
SPESSO CONCOMITANTI CON LE ALTERAZIONI MIOCARDICHE
QUASI AD INDICARE UN COMUNE DENOMINATORE.
BENCHE’ I DATI DISPONIBILI SIANO ASSAI PROMETTENTI,
NON ESISTONO A TUTT’OGGI STUDI CLINICI PROSPETTICI
CHE DIMOSTRANO CHE LA REGRESSIONE
DELLE ALTERAZIONI VASCOLARI SI ASSOCINO AD UN
MIGLIORAMENTO DELLA PROGNOSI NEL PAZIENTE IPERTESO