Malattie croniche
Il diabete (tipo 1 o tipo 2)
pregestazionale
Diapositive rivedute e corrette il 27 Aprile 2011
Diabete pre-gestazionale
• Raccomandazione
– Tutte le donne in età fertile con diabete devono essere
incoraggiate a pianificare la gravidanza, a gestire in modo
ottimale la malattia e ad assumere 4-5 mg/die di acido folico
– Le donne che desiderano una gravidanza devono tenere sotto
stretto controllo la glicemia e controllare periodicamente
l’HbA1c (obiettivo = 6,1%)
• Perché
– Il corretto controllo della glicemia (valutata con dosaggio
HbA1c) prima del concepimento riduce il rischio di
malformazioni e di altri esiti avversi della gravidanza ai livelli di
quelli delle donne non diabetiche.
Principali esiti avversi della riproduzione associati
al diabete pre-gestazionale (tipo 1 o tipo 2)
Esito avverso
Rischio relativo
Aborto spontaneo, gravidanza ectopica
Mortalità perinatale
Parto cesareo
Parto prematuro
Neonato con peso > 4.000 g
Neonato con paralisi brachiale
Distress respiratorio; Ipertrofia settale
interventricolare; Ipo-Ca e ipo-Mg
Malformazioni
Non ben definito
3.8 (IC 3.0 – 4.7)
<> 3.0
<> 5.0
<> 2.0
<> 10
Non ben definito
Rischio assoluto
67 % (vs 22%)
36 % ( vs 7%)
21 % (vs 11%)
> 50% (vs 6%)
3.5 (IC 1.7-7.3) *
5.4 (IC 2.0-15.1)**
* Diabetiche normopeso, ** Diabetiche sovrappeso
Malformazioni nei figli di donne
con diabete pre-gestazionale
• Rischio di malformazioni con ampia variabilità (tra il 3 e il
12% vs 2-3%) dovuta al controllo glicemico ottenuto
prima del concepimento e durante le prime settimane di
gravidanza e alla concomitante presenza di obesità.
• Le malformazioni più tipicamente associate a diabete (RR
elevato) sono quelle che si verificano nelle fasi iniziali
dello sviluppo embrionale: sindrome da regressione
caudale, oloprosencefalia, agenesia renale, malformazioni
multiple; quelle più comuni (3-4%) sono le cardiopatie
congenite.
Il rischio di malformazioni
può essere azzerato
Prevalenza
malformazioni
N=1459
Meta-analisi
di 14 studi
Media di HbA1c = 10,6%
6,5 %
N=1192
2,1 %
Ray et al. 2001
Media di HbA1c = 8,3%
Controlli Controlli
preconcez. preconcez.
NO
0,36
SI
0
0.20
0.40
0.60
0.80
1.00
RR controllo preconcezionale SI vs NO
Efficacia delle cure preconcezionali
Esito
Malformazioni
congenite
Mortalità
perinatale
Macrosomia
Wahabi et al. Metanalisi
BMC Preg Childb 2010
N
studi
11
Risk Ratio
(IC 95%)
0.25
Esito
5
0.35
3
Taglio cesareo
5
Parto
pretermine
Pre-eclampsia
4
3
(0.15-0.42)
(0-15-0.82)
1.03
(0.81-1.30)
1.08
(0.96-1.22)
0.70
Ipoglicemia
neonatale
Ipoglicemia
materna
Aborto
spontaneo
Distress
respiratorio
SGA
N
studi
3
Risk Ratio
(IC 95%)
0.65
2
1.51
7
3
2
(0.55-0.90)
0.92
(0.62-1.35)
HbA1c (%)
differenza
4
(0.39-1.08)
(1.15-1.99)
0.78
(0.55-1.11)
0.55
(0.26-1.16)
0.26
(0.05-1.41)
2.43
(2.27-2.58)
Raccomandazioni in dettaglio – 1
• Fornire alla donna con diabete un counseling completo: rischi associati a
diabete non ancora sotto controllo ideale per la gravidanza, stretto
controllo della fertilità finchè non è stato raggiunto il livello ideale di Hb1Ac
sugli effetti benefici dell’esercizio fisico e di un BMI appropriato).
• La donna deve essere seguita da un team multidisciplinare: medico di
famiglia, diabetologo, ostetrico, educatore e dietista.
• Eseguire una valutazione clinica e anamnestica completa (compresa
possibilità di ipotiroidismo nel diabete insulino-dipendente).
• Valutare le complicanze e trattarle (es.: ipertensione, retinopatia).
Raccomandazioni in dettaglio - 2
• Valutare tutte le terapie in corso ed utilizzare quelle che hanno un maggior
rapporto beneficio materno / rischio materno-fetale (ACE inibitori,
diuretici, betabloccanti, statine).
• Valutare i livelli di HbA1c mensilmente fino a stabilizzazione dei valori
desiderati (< 6,1%).
• Monitorare regolarmente la glicemia.
• La gravidanza va procrastinata con valori di HbA1c > 10%, creatinina > 0.2
mmol/L.