Gli esiti avversi della riproduzione:
note di epidemiologia e
prevenzione
Diapositive rivedute e corrette il 15 Settembre 2010
Gli esiti avversi della riproduzione
(EAR)
•
•
•
•
Infertilità
Aborto spontaneo
Interruzione della gravidanza
Complicanze della gravidanza
• Eclampsia
• Distacco di placenta
• Rottura prematura delle
membrane
• Basso peso neonatale
• Prematurità
• Restrizione crescita fetale
• Malformazioni
• Anomalie cromosomiche
• Malattie genetiche
• Disabilità congenite
• Deficit cognitivi
• Problemi comportamentali
• Paralisi cerebrali
• SIDS - Morte improvvisa del
lattante
• Tumori congeniti
• Obesità infantile
Frequenza di alcuni EAR
Esiti avversi della
riproduzione
Frequenza
Referenza
Problemi di fertilità
10 – 15 %
Evers JL. Lancet. 2002; 360 (9327) : 151-9.
Aborto spontaneo
17 – 22 %
García-Enguídanos A et al. EJOGRB. 2002;
102(2):111-9
Pre-eclampsia
4,0 %
Distacco di placenta
0,4 %
Diabete gestazionale
0,9 %
Malattie genetiche dell’infanzia
0,54 %
Rimoin LD et al (Eds): Principles and
Practice of Medical Genetics. 4th Ed., 2002
Malformazioni
3–6%
Mastroiacovo P. Prosp.Ped. 2008, 38 (149150), 59-72
Nilsen et al., Paediatr Perinat Epidem
2009; 23:597-608
Frequenza di alcuni EAR
Esiti avversi della
riproduzione
Prematurità
Frequenza
6,5 %
Referenza
CeDAP – Ministero della Salute 2005
Restrizione crescita fetale
3 – 5 – 10 % in base alla definizione adottata
Disabilità congenite
Non valutate nel loro insieme
0,2 %
Paneth N et al. Clin Perinatol. 2006;
33(2):251-67.
<0,013%
Montomoli C et al. Paediatr Perinat
Epidemiol. 2004;18(5):336-43.
Natimortalità
0,28 %
CeDAP – Ministero della Salute 2005
Mortalità infantile
0,37 %
ISTAT, 2005
Paralisi cerebrali
Morte improvvisa del
lattante
Le malformazioni congenite
Note essenziali
Malformazioni congenite:
frequenza e conseguenze principali
• Difetti della normale struttura, forma o
grandezza degli organi, di qualsiasi origine,
di gravità tale da richiedere un intervento
medico o chirurgico (maggiori)
15 % nati
• Malformazioni lievi (minori)
• Malformazioni maggiori causa di:
• Aborti spontanei
• Nati morti
• Morti < 5 anni di vita
• Ricovero ospedaliero
• Disabilità permanente
3-6 %
17 – 34.000
Gravidanze
20
40
60
80
50 %
10-20 %
28 %
845
100
Fattori di rischio delle malformazioni
congenite nei nati vivi
Ezio-patogenesi
Anomalie geniche, AD
Anomalie geniche, AR – X-linked
Fattore di rischio
Ignoto, trasmissione della mutazione,
età paterna, radiazioni ionizzanti (?)
Ipotesi di
stima *
2-10%
Trasmissione della mutazione
Anomalie cromosomiche
Età materna (genitori)
10-15%
Gemellarità monozigote
Ignoto
0,5-1%
Ambiente intra-uterino, condizioni fetali
2-3%
Teratogeni (es.: malattie materne croniche,
infezioni,farmaci)
6-9%
Vari (es.: folati, fumo; predisposizione genetica)
20-25%
Ignoto
30%
Riduzione movimenti intra-uterini
Danno cellule embrio-fetali
Multifattoriale
Ignota
* Stevenson RE and Hall JG (eds). Human Malformations and Related Anomalies. 2° Ed. Oxford Uni Press, 2006
La prematurità
Note essenziali
Prematurità:
frequenza e conseguenze principali
• Prematurità, frequenza:
• < 37 settimane
• 32-36 settimane
• < 32 settimane
• Prematurità, causa di:
• Nati morti
• Morti neonatali
• Morti < 5 anni di vita
• Ricovero ospedaliero
• Disabilità permanente
6,9 % Nati
5,9 % Nati
1 % Nati
20
50 %
38.500
32.900
5.600
40
60
80
100
Fattori di rischio
della prematurità spontanea
•
Prematurità spontanea (circa 66% dei casi) con o senza rottura prematura delle
membrane (25-40%)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Familiarità: ereditabilità = 25-40%; rischio di ricorrenza 10%
Emorragie: trombofilie, distacco di placenta, autoanticorpi (varie sett.)
Incompetenza cervicale
• (a) congenita, (b) DES in utero, ( c) post-chirurgica, (d) traumatica, (e) infezioni
Infezioni -> 24-32 sett.
• Infezioni intrauterine, vaginiti, (periodontiti),
Malattie materne (es.: diabete, obesità)
Deficit alimentari
Gravidanza a breve distanza di tempo dalla precedente
Polidramnios -> 32-36 sett
Gemellarità -> 32-36 sett
Fumo -> 32-36 sett
Stress -> 32-36 sett
Prevenzione
Come possiamo prevenire gli esiti
avversi della riproduzione ?
a) Prevenzione primaria
b) Prevenzione per rinuncia, preconcezionale
c) Prevenzione per rinuncia, prenatale
d) Prevenzione secondaria
e) Prevenzione terziaria
Prevenzione primaria degli EAR:
quando e con quale efficacia
• Quando
• Se vogliamo ridurre il rischio di uno o più esiti avversi della riproduzione
(EAR) è ovvio che dobbiamo agire prima del concepimento: proteggere
in generale la salute della donna (coppia), identificare e rimuovere o
controllare prima del concepimento i possibili fattori di rischio
• Dopo l’inizio della gravidanza, anche attraverso una visita precoce, molti
interventi sono inefficaci e meno efficaci
• Quale efficacia
• L’efficacia globale ancora è poco nota, l’efficacia dei singoli interventi è
fornita nell’esame dei vari fattori di rischio
Prevenzione primaria degli EAR:
quando devono essere realizzati gli interventi preventivi
Primo battito
tubo cardiaco
Chiusura
tubo neurale
Cuore
a quattro camere
Età embrionale
Giorni
2
Età gestazionale,settimane
2
4
6
8
10
12
4
6
8
3°
14
16
18
10
12
14
16
4°
20
22
24
26
18
20
22
5°
28
30
32
24
26
28
6°
34
36
38
40
30
32
34
7°
42
44
46
48
Giorni
1° giorno ultima Concepimento
mestruazione
(media)
1° visita
prenatale,
precoce !
Efficacia dimostrata,
singoli interventi
• Prima del concepimento
• Trattamento ottimale di una malattia
• Diabete, lue, HIV+ (epilessia, obesità, altre patologie)
• Supplementazione con vitamine con acido folico
• Vaccinazioni
• All’inizio della gravidanza
•
•
•
•
Trattamento ottimale di una malattia (es.: HIV+)
Uso giudizioso dei farmaci
Astensione da fumo
Astensione da bevande alcoliche
Efficacia molteplice e sinergica
Fumo
Specifici
Patologie della placenta
Rottura prematura delle membrane
Gravidanza ectopica
SIDS
Infertilità
Aborti spontanei
Basso peso neonatale
Malformazioni
Obesità
7-5-2010
Specifici
Pre-eclampsia
Diabete gestazionale
Aumento parti cesarei
Macrosomia
Messaggio conclusivo
Per ridurre il rischio di uno o più EAR è opportuno realizzare interventi di:
(a) promozione della salute della donna (coppia) in generale
(b) rimozione/controllo di fattori dei rischio riproduttivo
per tutta l’età fertile, nel periodo preconcezionale,
e alla 1° visita ostetrica precoce
Menarca
Concepimento
Età fertile
Gravidanza
possibile o desiderata
1° visita
ostetrica
Pro-memoria
Come valutare l’importanza di un fattore di rischio
Domanda
Risposta quantitativa
Quale è l’incidenza dell’esito tra le persone
esposte al fattore di rischio ?
Rischio assoluto (RA)
Quante volte è più frequente l’esito tra le
persone esposte in confronto a quelle non
esposte ?
Rischio relativo (RR)
Odds ratio (OR).
Di quanto si riduce l’incidenza dell’esito nella
popolazione se il fattore di rischio viene
eliminato ?
Rischio attribuibile nella
popolazione (RAP)
Quante persone devono essere “trattate” per
poter prevenire un caso con l’esito ?
Numero necessario per prevenire
un caso (NNP)
Come si esprime l’incertezza della stima (N) ?
P < 0.05
Intervallo di confidenza al 95%
Espressa in
….
N%
N x 1000
oppure
N
N%
N x 1000
N
Dipende da come
è espressa la
stima
Due esempi
•
•
Acido valproico nel trattamento dell’epilessia, fattore di rischio per spina
bifida
• Rischio relativo (RR) = 20,0
• Prevalenza d’uso = 0,06 %
• Rischio attribuibile nella popolazione = 0,006 per mille = 1,1% dei casi
• NNP = 105 donne che usano acido valproico
Obesità, fattore di rischio per spina bifida
• Rischio relativo (RR) = 2.0
• Prevalenza = 10 %
• Rischio attribuibile nella popolazione = 0,046 per mille = 9,1 % dei casi
• NNP = 2.174 donne con obesità
Pro-memoria
Il rischio residuo
Fattore di rischio causale unico
Fattore
A
Fattori di rischio causali multipli
Malattia
X
Malattia
X
Effetto dell’intervento preventivo efficace
Fattore
A
Malattia
X
Malattia
X