Diabete prima del concepimento
Aggiornamento Giugno 2014
Prof Pierpaolo Mastroiacovo
Professore di Pediatria
Direttore ICBD – Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity;
Centro Collaborativo OMS, Roma
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– Da Mastroiacovo P. Il diabete pregestazionale .
www.pensiamociprima.net (aggiornamento Giugno 2014)
Mastroiacovo – Acido Folico
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Raccomandazione
Seguire regolarmente tutte le donne in età fertile (1545 anni) con diabete tipo 1 o tipo 2,
che nel futuro possono avere un figlio o altri figli,
attraverso un team multidisciplinare,
per aiutare la coppia a programmare la gravidanza,
e la donna a gestire in modo ottimale la malattia,
soprattutto in vista di una possibile gravidanza,
per ridurre il rischio di malformazioni
e di altri esiti avversi della riproduzione.
Mahmud M e Mazza D. Preconception care of women with diabetes: a review of current guideline recommendations. BMC Womens’s Health 2010; 10:5
American Diabets Association. Standards of medical care in diabetes-2012. Diabetes Care 2012; 35 , Suppl 1, 11
Mastroiacovo – Diabete pregestazionale
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Analisi del testo
Seguire regolarmente tutte le donne in età fertile (15-45 anni) con diabete tipo 1 o tipo 2,
che nel futuro possono avere un figlio o altri figli, attraverso un team multidisciplinare, per
aiutare la coppia a programmare la gravidanza, e la donna a gestire in modo ottimale la
malattia, soprattutto in vista di una possibile gravidanza, per ridurre il rischio di
malformazioni e di altri esiti avversi della riproduzione.
1.
2.
3.
4.
5.
Seguire regolarmente con un team
multidisciplinare
Donne in età fertile
Figlio nel futuro - altri figli
Gestione ottimale in vista di una
gravidanza
Ridurre il rischio di malformazioni e di
altri esiti avversi della riproduzione
Mastroiacovo – Diabete pregestazionale
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Seguire regolarmente con un team
multidisciplinare
• Per tutte le persone con una malattia cronica come il
diabete è essenziale implementare un programma di
controlli, almeno annuali, ben definito e offerto
attivamente dal medico di fiducia.
• Aiutare il paziente all’autogestione della malattia
• Aiutare la coppia a individuare il miglior metodo
contraccettivo
• Il team multidisciplinare comprende il medico di medicina
generale, il ginecologo, lo specialista della malattia e il
nutrizionista.
Mastroiacovo – Diabete pregestazionale
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Precisazioni
• Notare che l’attenta gestione clinica riguarda tutti i pazienti con
diabete: donne, uomini, bambini, adolescenti e comprende i
consigli e la supervisione dell’autogestione della malattia.
• Per l’individuazione del miglior metodo contraccettivo si rimanda al
documento congiunto dell’Associazione Medici Diabetologi – AMD e
della Società Italiana dell Contraccezione – SIC disponibile in
allegato e reperibile al 4 Gennaio 2014 su
http://www.aemmedi.it/pages/linee-guida_e_raccomandazioni/
Mastroiacovo – Diabete pregestazionale
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Donne in età fertile
• La corretta gestione del diabete comprende anche tutta la serie di
raccomandazioni utili alla promozione della salute riproduttiva e
preconcezionale, che vanno offerte sin dall’età adolescenziale a tutte le
donne in età fertile.
• Assicura a tutte le donne il controllo ottimale della malattia (glicemia e
HbA1c) per la prevenzione delle complicanze del diabete e per la promozione
della sua salute riproduttiva, anche in caso di gravidanza non programmata.
• Introdurre le raccomandazioni per la promozione della salute riproduttiva e
preconcezionale alle donne affette da diabete soltanto quando
programmano la gravidanza significa escluderne una quota rilevante
• Negli Stati Uniti 2/3 delle gravidanze di donne
con diabete non sono
.
programmate, in Olanda il 16%).
Mastroiacovo – Diabete pregestazionale
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Figlio nel futuro e altri figli
• Futuro
– Sottolinea che i vari controlli non vanno previsti quando la
coppia pensa di avere un figlio, ma durante tutto l’arco
della vita della donna, sin dall’adolescenza.
• Altri figli
– Sottolinea che i vari controlli vanno eseguiti anche nelle
donne che hanno già avuto un figlio, o una gravidanza con
qualunque esito, in particolare quelle che hanno
sviluppato un diabete gestazionale, per il quali il rischio di
ammalarsi di diabete è maggiore: 35-60% sviluppa diabete
tipo 2 in 10 – 20 anni.
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Gestione ottimale in vista di una
gravidanza
• Valutazione e trattamento di eventuali complicanze
– Se retinopatia la gravidanza accelera la progressione
– Se microalbuminuria il rischio di pre-eclampsia aumenta
– Creatinina > 0.2 mmol/l, in gravidanza aumenta rischio di
peggioramento e necessità di dialisi
• Valutazione dei farmaci in uso, da evitare:
– ACE inibitori e inibitori recettori angiotensina (ARBs ???)
– Statine
– Farmaci ipoglicemizzanti
• Valutazione del controllo metabolico
– HbA1c > 10 controindica l’inizio di una gravidanza
– Mantenere livello Hb1Ac <7% (ottimale 6.1%) compatibile con minimo
rischio di ipoglicemia
– Controllo mensile dell’Hb1Ac finchè non vengono raggiunti e
mantenuti i livelli di sicurezza per la gravidanza
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Gestione ottimale in vista di una
gravidanza
• Prescrivere acido folico 400 mcg/die regolarmente (1)
• Aiutare la donna ad avere uno stile di vita salutare
(fumo, alcol, alimentazione mediterranea, esercizio
fisico, controllo del peso)
• Fornire informazioni sul rischio di aborto,
malformazioni e altri esiti avversi della riproduzione se
la gravidanza inizia in un periodo di controllo
metabolico non ottimale
(1) L’indicazione di utilizzare dosi più elevate (4-5 mg/die) non è stata confermata in uno studio:
Correa A et al.: Do multivitamin supplements attenuate the risk for diabetes-associated birth
defects? Pediatrics 2003, 111:1146–1151.
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Rischi associati al diabete non ben
controllato in gravidanza
Per la futura madre
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•
Ipo-fertilità (anche uomo)
Aborto spontaneo
Ipoglicemia
Gravidanza ectopica
Ipertensione
Pre-eclampsia
Parto cesareo
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Per il futuro bambino
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Mortalità perinatale
Malformazioni
Ipertrofia setto interventricolare,
cardiomiopatia ipertrofica
Prematurità
Macrosomia
Distocia di spalla e paresi del plesso
brachiale
Apgar < 7
Distress respiratorio
Ipo-glicemia, Mg, Ca
Iperbilirubinemia
Sovrappeso
Ipertensione
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Risshio assoluto di anomalie congenite (%)
Il rischio di anomalie congenite è correlato al livello di HbA1c della
madre nelle primissime settimane di gestazione
Livelli materni di HbA1c (%)
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Malformazioni più tipiche in donne
con diabete non ben controllato
Prevalenza malformazioni 6-9%, circa 3 volte più elevata
in confronto alla popolazione generale
•
Difetti cardiovascolari (RR  4-5)
– TGV, tronco arterioso persistente, DIV (i più frequenti), DIA, tetralogia di Fallot, coartazione
aortica, ipoplasia del ventricolo sinistro, cardiomegalia, arteria ombelicale unica [praticamente
tutti i tipi di difetto]
•
Difetti del sistema nervoso centrale (RR  3)
– DTN, oloprosencefalia, ipo-agenesia del corpo calloso, schizencefalia, idrocefalia
•
Difetti gastro-intestinali
– Stenodi del piloro, atresia del duodeno, microcolon, atresia ano-rettale, ernie
•
Difetti urogenitali
– Agenesia renale, cisti renali, idronefrosi, duplicazione uretere, genitali ambiguiagenesia utero,
ipoplasia vagina, micropene, criptorchidismo
•
Difetti muscolo-scheletrici
– Disgenesia caudale (RR  200), difetti costo-vertebrali (RR  5), craniosinostosi, ipo-agensie
degli arti, contratture articolari, polisindattilia
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Riduzione di alcuni rischi riproduttivi attenibili
con le corrette cure preconcezionali
Macrosomia
78%
Anomalie congenite
75%
Basso peso per l' EG
74%
Pre-eclampsia
72%
Mortalità perinatale
66%
Distress respiratorio
45%
Ipoglicemia neonatale
35%
Nascita pretermine
30%
Aborto spontaneo
22%
0%
Mastroiacovo – Diabete pregestazionale
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
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Domande ?
Pierpaolo Mastroiacovo
[email protected]
Via Carlo Mirabello 14, 00192 Roma
Tel +39 063701905; Cellulare +39 3288255719
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