Facolta’ di Medicina e Chirurgia
Anno Accademico 2008-9
CHIRURGIA TORACICA
Prof. Marcello Migliore
Mesotelioma
MESOTELIOMA
Definizione
E’ una neoplasia aggressiva che interessa ed infiltra
diffusamente la pleura, sia parietale che viscerale.
MESOTELIOMA
Origine
Prende origine dalle cellule mesoteliali totipotenti o dalle
cellule sottosierose che possono dare origine a neoformazioni
a carattere epiteliale o sarcomatoso; spesso presentano
entrambe le componenti (forma bifasica).
MESOTELIOMA
Insorgenza
E’ stata messa in relazione all’esposizione all’asbesto ed
in particolare alle fibre della variante crocidolite che, per
le caratteristiche di essere ristrette e diritte, riescono
agevolmente a penetrare nel parenchima polmonare.
MESOTELIOMA
Insorgenza
E’ dato certo che il 2-10% dei lavoratori esposti
manifestano un mesotelioma con una latenza di
20-50 anni e che soggetti a rischio sono anche
considerati i conviventi con lavoratori di asbesto
e gli abitanti nelle vicinanze delle fabbriche del minerale.
MESOTELIOMA
Il picco di incidenza cade nella sesta decade di vita,
con una netta predominanza maschile, tale peculiarità
confermando l’importanza dell’esposizione all’asbesto nelle
miniere o nelle fabbriche in cui il personale è pressoché
totalmente maschile.
MESOTELIOMA
Presentazione clinica
E’ insidiosa e del tutto aspecifica e la mancanza di
sintomi peculiari determina un ritardo di 3-6 mesi
tra l’insorgenza di questi e la diagnosi.
MESOTELIOMA
Quadro clinico
• Versamento pleurico recidivante (dopo toracentesi)
• Dispnea
• Dolore toracico
• Tosse
• Debolezza
• Anoressia
• Febbre
• Emottisi (molto rara)
• Raucedine
• Disfagia
• Sindrome di Horner
• Ottusità percussoria
• Riduzione del M. V.
• Linfonodi sopraclaveari
MESOTELIOMA
Diagnosi
Si basa su un esame Rx del torace che rivelerà il
versamento pleurico mentre solo tardivamente potrà
svelare la presenza di masse pleuriche.
MESOTELIOMA
Diagnosi
L’esame TC è di notevole aiuto nella diagnosi
mettendo bene in evidenza le masse pleuriche, intervallate
da sacche di versamento; può essere anche rappresentato
da un’irregolare e spessa cotenna pleurica che incarcera
il polmone.
MESOTELIOMA
Esame citologico
L’esame citologico del liquido pleurico viene
generalmente eseguito in fase iniziale, essendo
generalmente il versamento il primo segno a
comparire.
MESOTELIOMA
VATS
Rappresenta l’esame mininvasivo cardine per
confermare
la
diagnosi
un’accurata esplorazione
del
consentendo
cavo
pleurico,
l’esecuzione di biopsie mirate su cui eseguire
l’esame
istologico
e le
metodiche
colorazione e/o immunoistochimica.
di
MESOTELIOMA
Diagnosi differenziale
Le placche pleuriche sono degli ispessimenti
appiattiti frequentemente polifocali a carico della
pleura parietale del diametro di pochi mm.
fino a 3-4 cm, di colore lattescente, costituite da
ammassi di tessuto sclero-jalinoso.
MESOTELIOMA
Stadiazione
Stadio I
Tumore confinato alla pleura e alla superficie dei tessuti
da essa rivestiti (polmone, pericardio, diaframma)
Stadio II
Tumore che infiltra la parete toracica o le strutture
mediastiniche (esofago, trachea, cuore, pleura controlaterale)
o metastasi linfonodali intratoraciche
Stadio III
Tumore che infiltra il diaframma, il peritoneo e gli organi
sottodiaframmatici; invasione della pleura controlaterale;
metastasi a linfonodi extratoracici
Stadio IV
Metastasi ematogene a distanza
Butchart et al. 1976
MESOTELIOMA
Stadiazione sec UICC 1998
I
Malattia confinata nella capsula della pleura parietale: pleura ipsilaterale, polmone, pericardio e
diaframma.
T1 N0 MO
T2 N0 M0
II
All of stage I with positive intrathoracic (N1 or N2) lymph nodes.
T1 N1 M0
T2 N1 M0
III
Local extension of disease into the following: chest wall or mediastinum: heart or through the
diaphragm, peritoneum; with or without extrathoracic or contralateral (N3) lymph node involvement.
T3 NO MO
T3 N1 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
IV
Distant metastatic disease
Any T N3 MO
T4 any N M0
Any T and N M1
MESOTELIOMA
Terapia
Le opzioni terapeutiche nel trattamento del mesotelioma maligno sono
rappresentate dalla chirurgia, dalla radioterapia, dalla chemioterapia e
Come in tutte le neoplasie le opzioni terapeutiche nel trattamento del mesotelioma maligno
sono rappresentate dalla chirurgia, dalla radioterapia, dalla chemioterapia e
dall’immunoterapia e dalla combinazione di queste. La scelta ovviamente si basa sui criteri
clinico-stadiativi,
dall’immunoterapia o dalla combinazione di queste.
La scelta ovviamente si basa sui criteri clinico-stadiativi, sono generalmente
anziani con problematiche preesistenti.
MESOTELIOMA
Terapia
, sono
Manca
comunque
un’uniformità
nell’approccio
generalmente anziani con problematiche preesistenti. Manca comunque
un’uniformità nell’approccio terapeutico dovuta alla scarsa presenza di studi clinici di tipo
prospettico.
terapeutico
dovuta alla scarsa presenza di studi clinici di
tipo prospettico.
VATS
Mesotelioma
MESOTELIOMA
Radioterapia
Valutare la radioterapia in sé non è cosa facile in quanto
solitamente si usa quale completamento alla chirurgia o in
combinazione con chemioterapia; inoltre la necessità di
irradiare tutto l’emitorace interessato non consente di usare
alte dosi per la presenza di organi prospicienti delicati e di
vitale importanza.
MESOTELIOMA
Chemioterapia
Molto scadenti anche i risultati del trattamento con
chemioterapia.
Lascia invece ben sperare ed ha dato nuovo impulso a
studi clinici l’impiego dell’immunoterapia con
interferon- in combinazione con cisplatino e/o
tamoxifene.
MESOTELIOMA
Terapia chirurgica
La terapia chirurgica con completa resezione di tutto il tumore visibile
macroscopicamente sembra determinare un modesto ma certo incremento
della sopravvivenza
rimane tuttavia controverso se effettuare l’intervento di asportazione
tramite una semplice pleurectomia e decorticazione o tramite una
pneumonectomia extrapleurica (asportando cioè tutto il polmone con
annessa la pleura viscerale e parietale).
Recentemente Buchart (2003) ha dimostrato nessuna differenza di
sopravvivenza dopo le due metodiche in 20 anni di esperienza.
MESOTELIOMA
Terapia chirurgica
L’asportazione in blocco ha il vantaggio di eliminare, quando possibile, il
tumore macroscopicamente visibile ma il grosso svantaggio di avere, nei
migliori centri moderni specializzati in tale problematica, un tasso di
mortalità che, nella migliore delle ipotesi e tramite un’accurata selezione
dei pazienti da un punto di vista emodinamico e respiratorio, si attesta sul
6-15%.
A destra la mortalità è molto più alta che a sinistra.
Attualmente la migliore prospettiva si basa sull’associazione di
polichemioterapia-radioterapia-chirurgia
che
allunga
sopravvivenza media dopo la diagnosi a 30 mesi circa.
la