Houston, we have a problem
(do we?)
 5,17% dei 10 milioni ricoveri annui in Italia il
malato subisce un "evento avverso", cioè un
"incidente inatteso e indesiderato, incluso nella
cartella clinica e attribuibile alla gestione sanitaria
piuttosto che alla patologia di base del paziente”.
(forum del Risk Management in Sanità – Arezzo 2011)
Effetti - Conseguenze
Mediatici
 La malasanità
Assicurativi
 Coperture fino a 3.000.000 hanno premi fino a 30.000 euro
netti
Medicina difensiva
 Iperdiagnosi, ipercautele
Responsabilistici
 Conseguenze per i singoli civili e penali
Contenzioso
 Richieste per risarcimento per milioni di euro, decine di siti
specializzati
?
Analogie
Di sistema:
 Complessità
 Interdipendenza dal sistema paese
 Alta tecnologia
 Potenziale lesivo
Ed ancora……..
Operating Room Vs Cockpit
 Ambiente segregato
 Team
 Dipendenza dalla tecnologia
 Time pressure
 Error exposure
 Human machine interface
Differenze
 Differenti valori gerarchici
 La responsabilità è itinerante nel processo
 Lavoro attivo vs monitoraggio
 Variabili e margine di incertezza
 La patologia si sovrappone alla performance
 Enorme stratificazione normativa
 Limitatamente proceduralizzabile
?
Il sistema è ugualmente complesso,
L’ambiente e le professioni sono radicalmente diverse,
La cultura è specifica
Avvento della
Simulazione
Human
Factor
I 5 elementi di successo nella
sicurezza di sistema
 Organizzazione
 Strumenti
 Cultura
 Formazione
 Norme
SAFETY MANAGEMENT SYSTEM
RISK MANAGER
QUALITA’
ACCREDITAMENTO
D.L.81
BUROCRAZIA
SOVRAPPOSIZIONE DI PROCESSI
CONFLITI DI COMPETENZE
ESPANSIONE DEI COSTI
QUALITY
SAFETY
SICUREZZA
DEL
LAVORO
SAFETY MANAGEMENT
SYSTEM
UN UNICO PROCESSO ORGANIZZATIVO CHE ESERCITI TUTTE LE
PREROGATIVE ATTE A MASSIMIZZARE LA PERFORMANCE
REPORTING SYSTEM
 RACCOLTA E DISSEMINAZIONE DEI FENOMENI
NEAR MISS O CLOSE CALL
 IN AGGIUNTA AL SISTEMA DI RIPORTO EVENTI
SENTINELLA
 A LIVELLO NAZIONALE
 VOLONTARIO E CONFIDENZIALE
 CHE SUPPORTI L’AZIONE DI RISK MANAGEMENT
HUMAN FACTOR
 MODELLO UNIVOCO A LIVELLO
NAZIONALE/COMUNITARIO
 ADDESTRAMENTO OBBLIGATORIO
 UTILIZZATO NELL’ANALISI DEGLI EVENTI
 INVESTIMENTI NELLA FORMAZIONE “TEAM
RESOURCE MANAGEMENT”
ADDESTRAMENTO E SIMULAZIONE
 STANDARD DEI MEZZI DI SIMULAZIONE
 REQUISITI
 PROGRAMMI ADDESTRATIVI
 FIGURE PROFESSIONALI: ISTRUTTORE,
FACILITATORE
 REQUIREMENT E PRIVILEGES
 CONCETTI DI PROFICIENCY, RECURENCY
REGOLE!
 NORMATIVA COMUNITARIA
 REGOLAMENTI E INDIRIZZI DEL MINISTERO E
DELLE AGENZIE
 REGOLAMENTI ED IMPLEMENTAZIONI DELLE
REGIONI
 ESERCIZIO DELLE AZIENDE
COERENZA CON L’ATTIVITA’
REGOLAMENTARE COMUNITARIA
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alfonso piro
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