Strategie preventive per le infezioni in NICU
Tutor
Dr. F. Raimondi
AIF
Dr. S.Lama
Neonatal Infection
 Congenital Infections
 Infections Acquired During Parturition
 Postpartum and Health Care-associated Infections
Perché è importante il controllo
delle infezioni?
√ Non è “normale” che un neonato
contragga infezioni in NICU
√ Fenomeno in aumento
√ Aumento del tempo di degenza e dei costi
 In patients of all ages : 2 million infections, 90 000 deaths, and $28 to $45
billion in excess health care costs annually
 In the Pediatric Prevention Network national point prevalence survey,
11.2% of NICU patients had a health care−associated infection on the day of
the survey
 Payne et all estimated that health care–associated bloodstream infections
added almost $100 million to the cost of treating infants with birth weights
from 500 to 1499 g in 1999 dollars
Modalità di trasmissione
 Contatto diretto: mani (veicolo)
 Contatto indiretto: aria acqua e superfici
(veicolo e serbatoio)
Accudimento per 10
min da personale
portatore di
Stafilococco
→Colonizzazione del
54% di neonati
Rammelkamp 1964
Aria: droplet nucleus (1-5µm)

Liquidi
 Acqua di rete
 Umidificatori dei flussometri dell’O2 dei circuiti di ventilazione
 Soluzioni per infusione
incubatrice
 Ambiente fondamentale nel quale
il neonato trascorre lungo periodo
postnatale
 Calore
 Umidità(70-80%)
 Manovre di care
potenziale serbatoio d’infezioni
Risk factors associated with an increased rate of
health care–associated infections include
 Presence of invasive devices (intravascular catheters,
endotracheal tubes, orogastric tubes,urinary catheters, and drains)
 Exposure to broad-spectrum antibiotic agents
 Parenteral nutrition
 Administration of steroids and histamine2-receptor antagonists
Variabili correlate alle necessità assistenziali →
difficilmente eludibili
Overcrowding and poor staffing ratios
Health Care-associated
Infections
Strategie preventive
Hand hygiene
 Lavaggio sociale
 Lavaggio
antisettico
 Frizionamento
antisettico
 Lavaggio
chirurgico
Hand hygiene
principale misura di controllo delle infezioni ospedaliere
CDC 2002 WHO 2009
 Un rigoroso intervento sul lavaggio delle mani è in grado di prevenire circa il 40%
di tutte le infezioni nosocomiali




Facile applicazione
Poco costoso
Protegge operatore e paziente
Fa parte della nostra cultura
“Handrubbing with an alcohol based solution
(alcohol 60-70%) seems to be the best method of
increasing compliance with hand hygiene”
Latte materno
Fungal infection
 Incidenza > 20 volte negli ultimi 2decenni
 Terza causa di sepsi tardiva nei VLBW
• Invasive fungal infections are responsible for 9% to 12% of health
care–associated infections in infants weighingless than 1500 g
• Death or neurodevelopment impairment occurred in 73% of
these infants
Emocoltura : gold standard
(sensibilità tra il 25 e l’80% nel pretermine)
Fungal infection
300 pretermine P <1500 gr randomizzandoli a profilassi con fuconazolo
(2 bracci: 6mg e 3mg pro Kg a giorni alterni ) vs placebo
Incidenza
Colonizzazione:
Gruppo 6mg: 9.8%
Gruppo 3mg: 7.7%
Placebo: 29.9%
Incidenza
Infezione:
Gruppo 6mg: 2.7%
Gruppo 3mg: 3.8%
Placebo: 13.2%
Fungal infection
 prophylactic fluconazole vs placebo
significant reduction in the risk of invasive fungal infection in the infants who
received prophylaxis [RR: 0.23 ;95% CI 0.11, 0.46);
 the trials may have been affected by ascertainment bias since use of prophylactic
fluconazole may reduce the sensitivity of microbiological culture for detecting fungi
in blood, urine, or cerebrospinal fluid
limited data on the long-term neurodevelopmental consequences for infants
exposed to this intervention.
Probiotici: promuovono l’eubiosi attraverso meccanismi di simbiosi
e commensalismo
 7 studi clinici randomizzati (probiotici vs placebo) riguardanti neonati <1500 gr e/o
<32E.G.
 L’ uso dei probiotici sulla NEC è risultato protettivo (RR=0,36; 95% C.I. 0,20-0,65)
 Riduzione della mortalità complessiva (RR=0,47; 95% C.I. 0,30-0,73)
 Riduzione del tempo impiegato per raggiungere la piena alimentazione enterale nei
soggetti trattati con probiotici (15,5 gg. contro 18,5 gg.; p=0,02)
At risk children: probiotics and NEC
A CONTROVERSY
NEC
All cause mortality
Lattoferrina
Glicoproteina presente nel latte: funzioni difensive
I meccanismi d’azione antimicrobica :
 effetto anticorpale diretto contro componenti target di membrana
(LPS gram- / LTA gram+)
 effetto indiretto >> chelazione ferro
Promozione della maturazione e della differenziazione funzionale degli enterociti
immaturi (chiusura della gap junctions e formazione dell’orletto a spazzola negli
enterociti immaturi)
LF umana LF bovina: elevata omologia strutturale e di efficacia
 studio multicentrico randomizzato in doppio cieco
 Placebo vs LF ( sola o in associazione ad un probiotico lactobacillus GG)
 Prevenzione sepsi in VLBW
 Riduzione 2/3 degli episodi infettivi nei neonati trattati con LF
 LF vs LF+ probiotico lactobacillus GG: assenza di differenze
 Assenza di effetti collaterali o tossicità
Uso dei cateteri vascolari
PRELIEVI EMATICI
SOMMINISTRAZIONE
DI FARMACI
NUTRIZIONE
PARENTERALE
CVC
Extraluminal contamination of the intracutaneous tract is believed
to be responsible for catheter-related infections that happen in the
week after placement
Hand hygiene,
aseptic catheter insertion
 After the first week of placement, intraluminal colonization after hub
manipulation and contamination is responsible for most central line–associated
bloodstream infections
Frequency of catheter manipulations was directly related to the frequency
of central line-associated bloodstream infections
J Hosp Infect. 2001
Prevention of Central Line–Associated
Bloodstream Infections
PEDIATRICS Volume 129, Number 4, April 2012
 Staff Education
 Proper sterilization or disinfection and maintenance of equipment and devices
 Aspirationis a major risk for the development of health care–associated
pneumonia.
 The head of the bed should be elevated at an angle of 30 to 45 degrees for
mechanically ventilated patients
 Tracheal colonization from oropharyngeal contamination is less common among
neonates on mechanical ventilation when the neonates are placed in a lateral
position on the bed as compared with the supine position (30% for lateral versus
87% for supine;P <.01)
 The lateral position also is associated with reduced aspiration of gastric
secretions into the trachea
• incidenza della malattia da SGB è diminuita
dell’80%
• incidenza 0,3- 0,4 casi / 1000 nati vivi dopo
CDC guidelines 2002
Modifiche rispetto al 2002:
•
•
•
•
PAI adeguata : almeno 4 ore di
penicillina, ampicillina o cefazolina EV
prima del parto. Tutti gli altri farmaci
sono inadeguati
Neonati in buone condizioni figli di
madre con PAI inadeguata o non
ricevuta : osservazione clinica per 48
ore
Neonati EG< 37 wk o con PROM >18h
in buone condizioni figli di madre con
PAI inadeguata o non ricevuta:
osservazione clinica > 48 ore +
emocoltura ed emocromo
Neonati in buone condizioni EG35-36
settimane figli di madre con PAI
adeguata : nessuna valutazione
diagnostica
Controllo microbiologico
delle TIN
 sorveglianza epidemiologica: analisi dei dati epidemiologici
al fine di consentire una visione globale quantitativa e
qualitativa dei casi di infezione
 educazione continua e aggiornamento del personale
 sterilizzazione,disinfezione e utilizzo di materiale monouso
sterile
 evitare l’overcrowing
 Evitare la colonizzazione da parte di altri neonati con il
monitoraggio di routine degli esami colturali del neonato
all’ingresso in TIN.
Controllo microbiologico delle TIN
 Predisporre per ogni neonato materiali di assistenza
personale (fonendoscopi, lacci emostatici, termometri, ecc)
 Evitare la colonizzazione da parte del personale
 Ottimizzare le procedure invasive intravascolari
 Ottimizzare la terapia ventilatoria con l’utilizzo di set di
ventilazione monouso o attuando manovre di aspirazione
tracheale in asepsi
 Ridurre l’uso “estensivo” di antibiotici
Riusciranno
i nostri eroi?