L'attività di
laboratorio
alla luce dei
principi
dell’Evidencebased Medicine
G.Giocoli
Università di
Firenze
22 ottobre 2004
La prevalenza delle IVU nei bambini da 0 a 2 anni
è del 5% e la diagnosi è difficile!
QUESITO
“Può un esame rapido delle urine
(es. multistix) confermare o escludere l’IVU
in un bambino di quest’età?”
LA PROCEDURA EBM PER RISPONDERE
1. un chiaro quesito;
2. una ricerca in letteratura;
3. la valutazione critica;
4. l’applicazione nella pratica clinica.
MEDLINE e PubMed
Dal 1997 la National Library degli Stati Uniti
permette il libero accesso a MEDLINE,
dei termini
di cui PubMedintroduzione
è la versione
gratuita.
per la ricerca
Il materiale di PubMed risale al 1950
e ammonta oggi a
selezione
dei
oltre 15 milioni
di articoli.
Medical Subject Headings
Ogni anno sono aggiunti
circa 500.000 riferimenti da oltre 4000 riviste
con un riassunto (se disponibile)
e, talvolta,
il collegamento alla Rivista.
FORMULARE IL QUESITO IN MODO CORRETTO
“Può un esame rapido delle urine (es. multistix)
confermare o escludere un’IVU
in un bambino sotto i 2 a.?”
“Accuratezza diagnostica di un esame rapido delle
urine (striscetta urinaria) per un’IVU
in un bambino sotto i 2 a.”
TROVARE I MESH TERMS PER:
accuratezza
diagnosi - esame delle urine su striscia
infezioni delle vie urinarie
bambini sotto i due anni
MESH TERMS
SENSITIVITY AND SPECIFICITY
Measures for assessing the results of diagnostic and screening
tests. Sensitivity represents the proportion of truly diseased
persons in a screened population who are identified as being
diseased by the test ... Specificity is the proportion of truly
nondiseased persons who are so identified by the screening test ...
INFANT, NEWBORN
An infant during the first month after birth
INFANT
A child between 1 and 23 months of age
CHILD PRESCHOOL
A child between the ages of 2 and 5.
CHILD
A person 6 to 12 years of age
Search PubMed for:
(urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn OR infant
OR preschool OR child) AND diagnosis AND sensitivity and specificity
urinary tract infections OR pyelonephritis
"urinary tract infections” [MeSH Term] OR
urinary tract infections [Text Word] OR
"pyelonephritis"[MeSH Term] OR
pyelonephritis [Text Word] AND "infant,
newborn” [MeSH Term] OR newborn [Text
Word] OR "infant” [MeSH Term] OR infant
[Text Word] OR “child, preschool”[MeSH
term] OR "child"[MeSH Term] OR child [Text
Word] AND "diagnosis"[MeSH Term ] OR
305
SEARCH …
(urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn
OR infant OR preschool OR child) AND diagnosis AND
sensitivity and specificity
305 hits
(urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn
OR infant OR preschool OR child) AND urinalysis AND
sensitivity and specificity
72 hits
(urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn
OR infant OR preschool OR child) AND reagent strips AND
sensitivity and specificity
45 hits
L’EVIDENZA SECONDARIA
REVISIONE SISTEMATICA. Un’estesa revisione
delle letteratura su un argomento specifico, di
solito accompagnata da una profonda valutazione
critica e da una sintesi.
ricerca dell’
evidenza secondaria
SEARCH … (SYSTEMATIC REVIEWS)
(urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn
OR infant OR preschool OR child) AND diagnosis AND
sensitivity and specificity
14 hits
(urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn
OR infant OR preschool OR child) AND urinalysis AND
sensitivity and specificity
7 hits
(urinary tract infections OR pyelonephritis) AND (newborn
OR infant OR preschool OR child) AND reagent strips AND
sensitivity and specificity
1 hit
American Academy of Pediatrics - Downs SM.
Technical Report: Urinary Tract Infections in
febrile infants and young children.
Pediatrics 1999. 103 (4)
http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/103/4/e54
Gorelick MH, KN Shaw. Screening tests for Urinary
Tract Infections in children: a meta-analysis.
Pediatrics, 1999. 104 (5): B1-B7
http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/104/5/e54
Summary ROC curves for the dipstick tests
nitrite alone
LE and nitrite
LE alone
LE or nitrite
sens 88%
spec 93%
Gorelick & Shaw, Pediatrics 1999
Di un test, la tradizione privilegia
qualità anonime
Caratterizza un test l’ ACCURATEZZA DIAGNOSTICA,
espressa da sensibilità e da specificità, rispettivamente la
capacità di discriminare i malati e i sani di una popolazione.
Di un test, la medicina basata
sull’evidenza privilegia l’utilità
per il singolo paziente
Caratterizza un test l’ UTILITÀ DIAGNOSTICA, espressa dai
valori predittivi, le probabilità che un risultato corrisponda
realmente alla presenza o all’assenza della malattia nel
paziente che interessa.
Evoluzione nel modo di esprimere l’accuratezza
The overall sensitivity, specificity, and positive and
negative predictive values for the BDProbeTec ET
assay were 90.3, 96.9, 78.3, and 98.9%, respectively.
Rusch, Diagn Microb Inf Dis 2004
Based on a 36% prevalence of infection, the
sensitivity, specificity, and positive and negative
predictive values of multiplex PCR analyses were 87,
96, 94, and 93%, respectively.
Stellrecht, JCM 2004
A plasma soluble TREM-1 level higher than 60 ng/mL
was more accurate than any other clinical or laboratory
finding for indicating infection (sensitivity, 96% [95%
CI, 92% to 100%]; specificity, 89% [CI, 82% to 95%];
positive likelihood ratio, 8.6 [CI, 3.8 to 21.5]; negative
likelihood ratio, 0.04 [CI, 0.01 to 0.2]).
Gibot, AIM 2004
I Likelihood ratio (LR) servono a
calcolare i valori predittivi a
qualsiasi prevalenza
L’ACCURATEZZA DI UN TEST
VALUTATA CON UNA TABELLA 2X2
Gold standard
Pos
Neg
Pos
veri
positivi
falsi
positivi
test positivi
Neg
falsi
negativi
veri
negativi
test negativi
p.con
malattia
p.senza
malattia
Totali
Test
PARAMETRI DERIVATI
sensibilità, specificità, valori predittivi, LR
STIMA DELL’ACCURATEZZA DI UN TEST
La
Tabella
2x2
Gold standard
Pos
Pos
Test
440 VP
Neg
Totali
35 FP
475
test positivi
525
test negativi
Neg
60 FN
465 VN
Totali
500
p.con
malattia
500
p.senza
malattia
1000
Parametri derivati (accuratezza del test)
(440/500) x 100 = 88%
Sensibilità
(465/500) x 100 = 93%
Specificità
STIMA DELL’UTILITÀ DI UN TEST
La
Tabella
2x2
Gold standard
Pos
Neg
Pos
440 VP
35 FP
Neg
60 FN
465 VN
Totali
500
p.con
malattia
500
p.senza
malattia
Totali
475
test positivi
Test
525
test negativi
1000
Parametri derivati (utilità del test)
(440/475) x 100 = 93%
Valore predittivo positivo
(465/525) x 100 = 89%
Valore predittivo negativo
Gli effetti della prevalenza
sui parametri derivati
+
-
+
440
VP
35
FP
475
-
60
FN
465
VN
525
500
500
1000
Prevalenza = 0.50
+
-
+
44
VP
67
FP
111
-
6
FN
883
VN
889
50
950
1000
Prevalenza = 0.05
Sensibilità = 0.88
Specificità = 0.93
Sensibilità = 0.88
Specificità = 0.93
Val.Pred.Pos. = 0.93
Val.Pred.Neg.= 0.89
Val.Pred.Pos. = 0.40
Val.Pred.Neg.= 0.99
Indici indipendenti dalla prevalenza
I Likelihood ratio
+
-
+
88% VP
7% FP
-
12% FN 93% VN
500
500
+
-
+
88% VP
7% FP
-
12% FN 93% VN
50
950
LR(+) = %Veri positivi / % Falsi positivi
LR(-) = %Falsi negativi / % Veri negativi
LR (+) = 0.88/0.07 = 12.6
LR (-) = 0.12/0.93 = 0.13
LR(+) = sensibilità / (1- specificità)
LR(-) = (1-sensibilità) / specificità
L’EBM utilizza per la diagnosi
la logica bayesiana
Il valore predittivo di un test deriva
dall’interreazione di due variabili ...
la prevalenza
di malattia
(prob. pre-test)
l’accuratezza
diagnostica
del test
(likelihood ratio)
le previsioni del clinico, modificate dai
risultati di un test, divengono probabilità
post-test o valori predittivi
Dalle probabilità pretest alle probabilità
post-test
Test a striscia per le
urine:
sensibilità 88%
specificità 93%
LR(+) 12.6
LR(-) 0.13
LR(-) 0.13
LR(+) 12.5
Prev %
VPP%
VPN%
5
38
>99%
Riconoscimento di bambine a rischio di IVU
1151 bambine febbrili; 56 IVU; prevalenza 5%
Fattori di rischio
N.
fattori
Prob.%
di IVU
Razza bianca
1
5.5
Età < 12 m.
2
7
3
13
4
29
5
48
Temp. > 39°
Febbre no altre cause
Febbre > 2 gg
Gorelick, et al. 2003
Striscetta: nitriti O LE (sens 0.88 spec 0.93)
Con il nomogramma
di Fagan è possibile
valutare le prestazioni
di un test applicando
il teorema di Bayes.
Qui sono calcolati i
valori predittivi che
corrispondono a
diverse probabilità a
priori.
Ne risulta l’indicazione
di quando è possibile
prendere una
decisione senza fare
l’urocoltura e quando
invece l’urocoltura è
indispensabile.
LR(-) 0.13
5
4
3
2
LR(+) 12.5
1
no test no treat
test (culture) & treat
no test, get on with treatment
University of Michigan Evidence-Based
Pediatrics Web Site
All Negative DFA Tests Should Be Followed By Culture For the
Diagnosis of B. pertussis
Question
A 2-y boy with recent onset cough, rhinorrhea, questionable sick
exposure, presents to my clinic. A DFA test is sent off and comes
back negative. Consideration is given as to whether or not to
send off a culture specimen.
Summary of Key Evidence
Clinical Bottom Lines
1. According to the available evidence the sensitivity of DFA
when compared to culture of B.pertussis is 68.5%.
Therefore a negative DFA test should always be followed up
with a culture specimen.
2. The specificity of DFA is 100%. Therefore a positive DFA
result should prompt one to treat.
CAT: SOSPETTA IVU IN BAMBINE FEBBRILI TRA 0 E 2 ANNI
IL PUNTO
Con un test a striscia di sens 0.88 e spec 0.93 (LR 12.6,
LR- 0.13) è possibile escludere o confermare l’IVU in
base alle probabilità a priori di malattia
PROVE DI EFFICACIA
In due revisione sistematiche sono stati selezionati studi
sull’uso del test a striscia per la diagnosi rapida di IVU in
bambine da 0 a 2 a. Gold standard: coltura delle urine.
L’evidenza è basata su risultati di procedure in parte o
totalmente validate secondo i requisiti EBM
Le indicazioni sono valide se l’efficacia del test è validata in loco e
l’efficienza è assicurata con un adeguato programma di
addestramento. Sembra attualmente difficile assicurare tali
requisiti nella pratica medica di base.
Validità del CAT: 31.12.2002
Ma la storia continua ...
The urine dipstick useful to rule out infections
A meta-analysis of the accuracy
BMC Urology, 2004. 4: 4-18
http://www.biomedcentral.com/1471-2490/4/4