IL CARE MANAGEMENT DEL PAZIENTE COMPLESSO NELLE
CURE PRIMARIE
Elisabetta Roncoroni
23 Ottobre 2015, Belluno
Sezione Controlli, Governo e Personale
– Area Sanità e Sociale - Regione del Veneto
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Il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie
La demografia regionale
La struttura demografica
regionale è caratterizzata da
una elevata componente di
anziani, spesso portatori di
bisogni assistenziali complessi,
che richiedono interventi
preventivi ed assistenziali
finalizzati a migliorare la qualità
di vita, rallentare il declino
funzionale e ridurre l’accesso
inappropriato all’ospedale.
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Il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie
Il paziente complesso
Persona con condizioni croniche multiple che hanno
un effetto avverso sullo stato di salute, sull’autonomia
o sulla qualità della vita, che richiedono decisioni
cliniche, interventi assistenziali e coordinamento
caratterizzati da complessità.
La ridefinizione dei modelli assistenziali differenziati per livello di rischio
Il coinvolgimento del paziente e della famiglia nei processi di autocura basati
sull’educazione terapeutica
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Il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie
L a presa in carico del paziente complesso
I pazienti affetti da più patologie croniche hanno un maggiore
rischio di andare incontro ad outcome negativi, quali aumento:
- della morbidità, sia fisica sia psicologica
- della frequenza e/o durata di ospedalizzazione
- dal rischio di disabilità e non autosufficienza
- da peggiore qualità di vita
- dell’aumento del rischio di mortalità
La presenza di più patologie croniche richiede l’intervento di
diverse figure professionali, con il rischio di interventi frammentati,
focalizzati più sul trattamento della singola malattia che sulla
gestione del paziente nella sua interezza
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Il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie
La gestione della cronicità
Numerosi studi hanno evidenziato che per
ottenere un impatto sulla gestione della
cronicità è necessario ripensare il «lavoro di
cura».
Non è più sufficiente un unico operatore per
rispondere completamente a tutte le esigenze
clinico assistenziali caratterizzate da
complessità.
Vanno progettate e realizzati piani di interventi
personalizzati, multidimensionali e
multiprofessionali.
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Il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie
Il Piano SSR 2012-2016
Definizione di modelli assistenziali caratterizzati da un approccio
multiprofessionale e multidisciplinare
Implementazione dei Percorsi DiagnosticoTerapeutici
Assistenziali (PDTA)
Consolidamento dei percorsi di ammissione – dimissione protette
… il territorio
rappresenta il luogo
Il primario
territorio rappresenta
il
di intervento
luogo primario di
intervento:
il domicilio, il distretto e
le forme organizzate
della medicina
il domicilio
le forme
organizzate
della medicina
convenzionata
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il distretto
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Il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie
I presupposti al progetto
Il sistema Adjusted Clinical Group
(ACG) introdotto in Regione nel 2012 ed
utilizzato per descrivere il case mix della
popolazione analizzando le malattie
compresenti, mappandone la
distribuzione nel territorio, l’impatto sulle
risorse sanitarie ed individuando i
soggetti ad alto rischio che possono
trarre benefici da iniziative di Care
Management.
Il percorso formativo «La gestione
integrata del paziente con scompenso
cardiaco nelle cure primarie», rivolto a
due MMG e a due infermieri del territorio
di ogni Azienda ULSS.
Il Care Management è un modello assistenziale innovativo per il territorio,
basato sulla partnership tra medico di MMG, infermiere Care Manager e
paziente/famiglia.
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Progetto formativo per il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie
La DGR n. 1097 del 18 agosto 2015 - Progetto formativo in Care
management del paziente complesso nelle cure primarie, rivolto ai MMG
ed agli infermieri dei distretti.
Favorire una presa in carico territoriale del paziente
complesso da parte del MMG e dell’infermiere Care
Manager utilizzando il modello del Care Management
quale strumento di coordinamento delle cure che per i
soggetti con multimorbidità garantisce un accesso
appropriato e tempestivo al livello e al luogo di cura
più adatto.
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Progetto formativo per il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie
Il PSSR 2012-2016
«… nel territorio l’infermiere può
«prendersi cura autonomamente del
processo di nursing, svolgendo la
funzione di Care Manager della
persona in stato di cronicità,
attivando le risorse assistenziali,
coordinandosi con il MMG anche
per diffondere negli assistiti la
cultura dell’empowerement».
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Il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie
L’infermiere Care Manager
Affianca il paziente nella
realizzazione del proprio
piano di cura definito con
il MMG
Si coordina con i
diversi Servizi Socio
Sanitari coinvolti nel
Piano di Cura.
Utilizza strumenti e
tecniche assistenziali
ed educative mirate
ad una maggior
responsabilizzazione
ed empowerment del
paziente.
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Il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie
Il processo di nursing
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Il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie
L’ infermiere Care Manager
Contatta e informa il paziente
Raccoglie i dati (a casa del paziente e nello
studio del MMG)
Identifica i problemi assistenziali
Crea il Piano di Cura con il MMG
Il Piano di cura è un piano di assistenza che riflette gli obiettivi e le intenzioni del paziente, caregiver,
MMG e infermiere.
Segue il paziente anche nelle transizioni tra luoghi di cura ed è utilizzato per il monitoraggio
periodico.
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Il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie
Accertamento a
domicilio
Accertamento nello
studio del MMG
Priorità di salute del
paziente
Anamnesi
Patologie di base
Patologie di base
Assunzione effettiva dei
farmaci (aderenza e
discrepanze)
Farmaci prescritti
(aderenza e discrepanze)
Allergie e reazioni avverse
Allergie e reazioni avverse
Visite specialistiche
Referti visite specialistiche
Servizi utilizzati
Referti
Persone di riferimento
Persone di riferimento
I dati raccolti vengono
confrontati con le
evidenze scientifiche
(linee guida PDTA…)
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Cosa fa o non fa il
paziente
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Il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie
Le finalità del Piano di cura
Mantenere la malattia sotto controllo, favorendo
il controllo autonomo della sintomatologia nelle
sue manifestazioni più comuni e frequenti
Far leva sui punti di forza del paziente per
superare gli ostacoli
Educare all’assunzione corretta dei farmaci
Verificare l’effettuazione degli esami di controllo
prescritti
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Il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie
Il Piano di Azione
Versione “amichevole” del Piano di
Cura
Scritto in caratteri ampi e
linguaggio semplice
Posizionato in posto di facile
visibilità per il paziente
Utile per ricordare
al paziente (e al
caregiver) di:
• assumere i suoi medicinali
• eseguire l’attività fisica
• osservare una
alimentazione corretta
• monitorarei parametri
(peso, pressione arteriosa
…)
• seguire i follow-up con i
curanti
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Riporta i sintomi
e le situazioni in
cui il paziente e/o
il caregiver
devono chiamare
l’infermiere o
recarsi al PS
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Giunta Regionale
Area Sezione
Sanità eControlli,
Sociale Governo e Personale
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Il Care Management del paziente complesso nelle cure primarie
La realizzazione degli interventi e il monitoraggio
monitoraggio periodico e coaching
realizzazione dei colloqui motivazionali
coordinamento delle cure
accompagnamento del paziente nelle
transizioni tra i luoghi di cura
triage di eventuali nuovi problemi
supporto ai familiari/caregiver
monitoraggio del raggiungimento degli
obiettivi
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Grazie
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