RESPONSABILITA’ MEDICA
I criteri d’imputazione della responsabilità penale
degli esercenti una professione sanitaria
Di Irene Scordamaglia
Roma 23 gennaio 2015 – UNIROMA 3
Il vulnus penalmente rilevante ai beni del soggetto alle cure
• Elementi costitutivi dei relativi delitti :
A. Assenza di consenso alle cure ( libertà di
autodeterminazione  610 c.p. – 582 c.p.
B. 1. Consenso;
2. Condotta (per lo più omissiva) – nesso di
causalità – evento di danno.
3. Colpa. ( integrità fisica )  590 c.p. - 589 c.p.
Assenza di consenso ma esito fausto
(Sez. U, n. 2437 del 18/12/2008 - dep. 21/01/2009, Giulini e altro, Rv. 241752)
• Non integra il reato di lesione personale, né quello
di violenza privata la condotta del medico che
sottoponga il paziente ad un trattamento
chirurgico diverso da quello in relazione al quale
era stato prestato il consenso informato, nel caso
in cui l'intervento, eseguito nel rispetto dei
protocolli e delle "leges artis", si sia concluso con
esito fausto, essendo da esso derivato un
apprezzabile miglioramento delle condizioni di
salute del paziente, in riferimento anche alle
eventuali alternative ipotizzabili e senza che vi
fossero indicazioni contrarie da parte dello stesso.
Il perché della soluzione delle S.U.
• Non si configura il delitto di violenza privata ex art. 610 c.p,
perché vi sarebbe coincidenza tra la violenza mezzo e la violenza
evento ( cioè l’operazione stessa).
• Non si configura il delitto di lesioni volontarie ex art. 582 c.p.
perché vi è incompatibilità tra la finalità di cura – la rimozione di
un male – che connota l’attività medico chirurgica ed il dolo del
delitto di lesioni personali, che si traduce nella coscienza e
volontà di cagionare un male alla persona. Inoltre la malattia
che integra l’evento del delitto di cui all’art. 582 c.p. non è una
qualsiasi alterazione anatomica o funzionale dell’organismo, ma
soltanto quell’alterazione da cui derivi una compromissione
significativa delle funzioni dell’organismo nel suo complesso.
Vuoto di tutela per il trattamento sanitario arbitrario eseguito
nel rispetto delle leges artis ma conclusosi con esito infausto
•
Sezione IV, n. 21799 del 20/04/2010 (dep. 08/06/2010), Petretto, Rv. 247341,
•
Caso concreto : Intervento di chirurgia correttiva della vista eseguito con la tecnica del laser
ad esito infausto, per il quale il consenso del paziente era stato carpito prospettandogli una
metodologia esecutiva non invasiva.
•
Principio di diritto : integra il reato di lesione personale dolosa la condotta del medico che
sottoponga, con esito infausto, il paziente ad un trattamento chirurgico, verso il quale
costui aveva espresso il proprio dissenso, sul presupposto che il consenso carpito al
paziente con l’inganno o in altra maniera fraudolenta – omettendo cioè di informare il
destinatario del trattamento sanitario di tutte le circostanze di fatto attinenti
all’esecuzione dell’intervento medesimo (tacendo, ad esempio, che la struttura in cui lo
stesso avrebbe avuto luogo era attrezzato soltanto per il tipo di intervento per il quale il
paziente aveva espresso il proprio tenace rifiuto) ovvero relative alle eventuali
complicanze dello stesso – sia equiparabile al consenso mancante e sia tale da escludere in
radice la liceità del trattamento sanitario somministrato in quanto tale, evidenziando la
plateale grossolanità della condotta un animus ledendi del chirurgo nella forma del dolo
eventuale.
Posizione di Garanzia : Nozione
• E’ quella nella quale viene a trovarsi un soggetto
gravato dal dovere d’intervento a protezione di un
bene giuridico di altri (che non è in grado di
provvedervi direttamente), derivante da una fonte
normativa di diritto privato o pubblico, anche non
scritta, o da una situazione di fatto; al dovere deve
corrispondere un potere giuridico, ma anche di fatto,
attivando il quale il soggetto garante sia in grado di
impedire l'evento.
• Esempi: datore di lavoro, titolare di attività pericolose,
medico
Posizione di garanzia del medico
•
Caso concreto: Il chirurgo, che aveva eseguito l'intervento di escarectomia e
di ricostruzione dei tessuti, in un paziente affetto da gravissime ustioni,
aveva posto in essere le condizioni che causarono l'esito infausto
dell'intervento, omettendo di tenere sotto diretto controllo il decorso post
operatorio del paziente, nonostante si fosse in presenza di un intervento
delicato e di urgenza, e dall'altro, di vigilare affinché il personale medico e
paramedico del turno controllasse i parametri vitali del paziente poi
deceduto.
•
Principio di diritto: gli operatori di una struttura sanitaria, medici e
paramedici, sono tutti "ex lege" portatori di una posizione di garanzia,
espressione dell'obbligo di solidarietà costituzionalmente imposto ex art. 2
e 32 cost., nei confronti dei pazienti, la cui salute essi devono tutelare
contro qualsivoglia pericolo che ne minacci l'integrità; e l'obbligo di
protezione perdura per l'intero tempo del turno di lavoro. Sez. 4, Sentenza
n. 9739 del 01/12/2004 Ud. (dep. 11/03/2005 ) Rv. 230820; sez. 4^, 2 marzo
2000, n. 9638, Troiano.
Teoria del CONTATTO SOCIALE
• Allorché un paziente si presenti presso una
struttura medica chiedendo l’erogazione di una
prestazione professionale sanitaria, il medico, in
virtù del mero contatto sociale, assume una
posizione di garanzia della tutela della salute,
con la conseguenza che deve fare tutto quanto è
nelle
sue
capacità
e
possibilità
per
salvaguardare l’integrità del paziente
CAUSA
• Un antecedente storico può qualificarsi
causa di un determinato evento, quando è
possibile collegarlo ad esso come
condizione indispensabile o "sine qua
non", vale a dire quale comportamento
umano senza il quale la specifica offesa al
bene giuridico tutelato non si sarebbe
verificata
ACCERTAMENTO DEL NESSO DI
CAUSALITA’ ( Stella)
• L’individuazione del rapporto causale deve essere
ancorata all’oggettivo sapere scientifico” ; sicché
il giudice, per stabilire se l'evento lesivo hic et
nunc considerato possa essere oggettivamente
imputato all’agire dell’uomo, deve ricorrere a leggi
scientifiche di copertura, vale a dire a
generalizzazioni causali, sia di forma universale
che di forma statistica, che gli consentano di
affermare, attraverso un giudizio controfattuale
ipotetico , che “quel dato uomo, è stato, in quel
caso, causa contingentemente necessaria –
dell'evento con alto grado di probabilità o con
elevato grado di credibilità razionale
ACCERTAMENTO CAUSALITA’ OMISSIVA (Stella):
percentuale vicino a cento
• C’è correlazione eziologica tra omissione ed
evento, se l'azione doverosa omessa avrebbe
impedito l'evento con elevata credibilità
razionale: cioè quando “sulla base di una
legge universale o di una legge di statistica,
sia
possibile
effettuare
il
giudizio
controfattuale
[doppiamente
ipotetico,
perché occorre dapprima supporre come
avvenuta la condotta non tenuta, per poi
valutare, la sua efficacia impeditiva
dell’evento] con una percentuale vicino a
cento” .
MALATTIA PROFESSIONALE
• Alterazione funzionale dell’organismo che
si sviluppa per effetto dell’esposizione ad
agenti patogeni (di origine biologica,
chimica, barica, ecc) nel corso del lavoro
ed il cui sviluppo si evolve nel tempo.
. Sez. 4, n. 5716 del 25/09/2001 - dep. 13/02/2002, Covili A ed altri,
Insufficienza dell’apprezzabile efficacia impeditiva dell’evento
• Caso concreto: Non essendo sufficiente
l’apprezzabile
probabilità"
del
non
verificarsi dell’evento ove la condotta
doverosa omessa fosse stata tenuta, la S.C.
non ha riconosciuto il nesso di causalità tra la
mancata osservanza della normativa in
materia di igiene del lavoro relativa
all'esposizione a polveri di amianto e
l'insorgenza di mesotelioma pleurico che
aveva condotto al decesso del lavoratore
Teoria dell’aumento del rischio:
probabilità del 30%: apprezzabili ‘chances’ di successo
• Caso concreto: omicidio colposo per tardiva diagnosi di infezione
tetanica in donna sottoposta a taglio cesareo. La S.C. ha riconosciuto
l’esistenza del nesso causale tra la condotta omissiva e l'evento,
sussistendo la probabilità del 30 per cento che un corretto e
tempestivo intervento medico avrebbe avuto un esito positivo (Sez.
4, n. 371 del 12/07/1991 - dep. 17/01/1992, Silvestri ed altri, Rv.
188921)
• Principio di diritto: Ai fini della prova del nesso di causalità tra la
condotta dell'imputato e l'evento, è sufficiente il criterio della
idoneità della condotta doverosa non tenuta ad impedire gli effetti
lesivi del bene giuridico, con la conseguenza che il rapporto di
causalità sussiste anche quando l'opera del sanitario, se
correttamente e tempestivamente intervenuta, avrebbe avuto non
già la certezza, bensì soltanto serie ed apprezzabili possibilità di
successo, tali che la vita del paziente sarebbe stata, con una certa
probabilità, salvata.
Sez. U, Sentenza n. 30328 del 10/07/2002Ud.
(dep. 11/09/2002 ) Rv. 222138 - Franzese
• Il caso: responsabilità di un sanitario per omicidio colposo per
l'omissione di una corretta diagnosi, dovuta a negligenza e
imperizia, e del conseguente intervento che, se effettuato
tempestivamente, avrebbe potuto salvare la vita del paziente
• Principio di diritto: Nel reato colposo omissivo improprio il
rapporto di causalità tra omissione ed evento non può ritenersi
sussistente sulla base del solo coefficiente di probabilità
statistica, ma deve essere verificato alla stregua di un giudizio
di alta probabilità logica, sicché esso è configurabile solo se si
accerti che, ipotizzandosi come avvenuta l'azione che sarebbe
stata doverosa ed esclusa l'interferenza di decorsi causali
alternativi, l'evento, con elevato grado di credibilità razionale,
non avrebbe avuto luogo ovvero avrebbe avuto luogo in epoca
significativamente posteriore o con minore intensità lesiva.
S.U. – Franzese - Ratio
• La cd. "probabilità logica", rispetto alla
probabilità statistica, consente la verifica
aggiuntiva dell'attendibilità dell'impiego
della legge statistica nel singolo caso
concreto.
SCHEMA RAGIONAMENTO FRANZESE :
bifasico
• Due fasi distinte:
A. nella riconduzione dell’evento al modello
generalizzante costituito dalla legge
scientifica di copertura;
B. nella verifica della generalizzazione
causale individuata alla luce delle
specifiche peculiarità del caso concreto (
le c.d. evidenze disponibili ).
Diagramma Franzese
Legge di copertura
re
Ricostruzione fatto
Verifica dell’ipotesi
alla luce delle evidenze fattuali
Frequenze statistiche e "certezza processuale" del nesso causale
A. Anche ove ricorra un coefficiente medio basso di
probabilità statistica , sempre che lo stesso sia
corroborato dal riscontro probatorio circa la
sicura
esclusione,
nel
caso
concreto,
dell’incidenza di altri fattori interagenti;
B. In presenza di elevati livelli di probabilità
statistica è comunque sempre necessaria la
verifica concreta della generalizzazione causale
volta a dimostrare l’irrilevanza di spiegazioni
alternative dell’evento.
Paradigma nomologico cui ancorare il giudizio controfattuale:
generalizzate regole di esperienza o leggi scientifiche, universali o statistiche?
Le leggi scientifiche
• Sono enunciati generalizzanti
(universali
o
statistici)
asserenti
una
successione
regolare di eventi, controllabili
ed accettati dalla comunità
scientifica internazionale nel
suo
complesso.
Presuppongono la conoscenza
di tutte le cause possibili di
determinazione di un certo
evento, e consentono la
esplicazione della causalità
individuale
Le rilevazioni epidemiologiche
• Hanno una natura osservativo
- esperienziale, perché sono
basate
sullo
studio
dell’incidenza di un certo
fenomeno sulla popolazione.
• Non sono in grado di dire
alcunché
sulla
completa
eziologia di un evento.
Giudice fruitore e non creatore dei parametri nomologici
.
Sez. 4, n. 43786 del 17/09/2010 - dep. 13/12/2010, Cozzini e altri, Rv. 248943
•
METODO DEL GIUDICE
• Nell’accertamento del nesso di causalità tra una condotta e
l’evento, il giudice, ove si valga di periti, ne deve verificare
l’integrità delle intenzioni, e nella scelta del parametro
nomologico cui rapportare il fatto deve, ove sussistano teorie
scientifiche in contraddizione, vagliarne :
1.
2.
3.
4.
Gli studi che le sostengono;
L’ affidabilità metodologica;
Il confronto con il dibattito scientifico in atto;
La generale accettazione da parte della comunità scientifica
Prima accertamento della causalità e poi della colpa
• E’ necessario tenere distinti l’accertamento del nesso di
causalità materiale e la verifica della sussistenza
dell’elemento soggettivo del reato ( misura oggettiva
della colpa).
• Soltanto dopo avere ricostruito il nesso eziologico tra
la condotta e l’evento, individuando compiutamente
quale sia stata la causa dell'evento, esplicata in tutti i
suoi aspetti scientifici e fattuali, è consentito verificare,
attraverso il giudizio controfattuale ipotetico se il
comportamento alternativo lecito sarebbe stato tale da
impedire, oltre ogni ragionevole dubbio, la
verificazione dell’evento. (Cass. pen., Sez. 4, del
10/5/12, n. 22347)
Come si effettua il giudizio controfattuale:
giudizio esplicativo e giudizio predittivo
•
•
Caso concreto: responsabilità di
un ginecologo che, per avere
errato nell’interpretazione del
tracciato cardiografico del feto,
aveva ritardato il parto con taglio
cesareo e causato il decesso dello
steso.
S.C. annullamento con rinvio:
non provato il momento di
insorgenza della sofferenza fetale
e, quindi, la circostanza che il feto
potesse
essere
salvato
nel
momento in cui gli esami vennero
sottoposti
all'attenzione
del
medico, se quest'ultimo fosse
tempestivamente
intervenuto.
(Sez. 4, n. 23339 del 31/01/2013 dep. 30/05/2013, Giusti, Rv.
256941)
•
Principio di diritto: il giudizio
controfattuale - imponendo di
accertare se la condotta doverosa
omessa, qualora eseguita, avrebbe
potuto evitare l'evento – richiede,
preliminarmente l'accertamento
di ciò che è accaduto (c.d. giudizio
esplicativo)
e
solo
successivamente di verificare
l’efficacia
predittiva
della
generalizzazione
causale
(
scientifica
o
esperienziale)
(giudizio predittivo).
SUCCESSIONE DI GARANTI –
Sez. 4, n. 692 del 14/11/2013 - dep. 10/01/2014, Russo e altro, Rv. 258127
-
•
Il caso: Due medici ospedalieri, succedendosi temporalmente nel turno ospedaliero, avevano
entrambi disposto esami cardiotocografici su di una donna in stato di gravidanza avanzata,
ricoveratasi a seguito di rottura prematura delle membrane, e, pur avendo, verificato valori che
dimostravano una sofferenza del feto, non avevano provveduto ad effettuare un tempestivo parto
cesareo ed avevano, quindi, cagionato il decesso del neonato per sofferenza anossica cerebrale.
•
Il principio di diritto: In tema di causalità, non può parlarsi di affidamento quando colui che si
affida sia in colpa per avere violato determinate norme precauzionali o per avere omesso
determinate condotte e, ciononostante, confidi che altri, che gli succede nella stessa posizione di
garanzia, elimini la violazione o ponga rimedio alla omissione, con la conseguenza che qualora,
anche per l'omissione del successore, si produca l'evento che una certa azione avrebbe dovuto e
potuto impedire, esso avrà due antecedenti causali, non potendo il secondo configurarsi come
fatto eccezionale, sopravvenuto, sufficiente da solo a produrre l'evento
Come non ci si deve difendere: esclusione delle congetture!
(Sez. 4, n. 28782 del 09/06/2011 - dep. 19/07/2011, Cezza, Rv. 250713
)
•
Il caso concreto: Nel corso di un intervento di estrazione della
cataratta, si era verificata un'emorragia espulsiva con perdita di tessuto
oculare che aveva determinato la perdita della vista all'occhio destro
della paziente: la S.C. ha ritenuto priva di rilievo la circostanza che, se
fosse stata praticata l'anestesia loco-regionale o generale che si
imputava al medico agente di non aver praticato, non sarebbe stato
comunque evitato l'evento lesivo, poiché l'intubazione che doveva
necessariamente essere praticata per l'anestesia, era idonea a provocare
ugualmente l'effetto espulsivo in concreto verificatosi.
•
Principio di diritto: L’agente risponde dell'evento provocato con la sua
condotta colposa e non di un altro evento ipotizzato, anche se
destinato a prodursi ugualmente, escludendosi la responsabilità
soltanto per il caso in cui detto evento si sarebbe comunque verificato in
relazione al medesimo processo causale, nei medesimi tempi e con la
stessa gravità od intensità, poiché in tal caso dovrebbe ritenersi che
l'evento imputato all'agente non era evitabile.
PATOLOGIE MONOFATTORIALI:
Mesotelioma pleurico – asbestosi – angiosarcomi epatici
• Sussiste il nesso di causalità tra condotta ed evento
dannoso – conseguente all'inalazione di polveri di
amianto o di vapori di CVM - anche quando non si possa
stabilire il momento preciso dell'insorgenza della
malattia tumorale, in quanto, a tal fine, è sufficiente che
la condotta omissiva dei soggetti responsabili della
gestione aziendale abbia prodotto un aggravamento
della malattia o ne abbia ridotto il periodo di latenza,
considerato che anche quest'ultimo incide in modo
significativo sull'evento morte, riducendo la durata della
vita.
Dose dipendenza - dose indipendenza
• Teoria dell’evoluzione a più stadi: lo sviluppo della malattia
(rapidità e aggravamento) dipende dalla dose di fibre asbestotiche
inalate. L’aumento dell’esposizione determina la riduzione della
latenza o l’aggravamento degli effetti: tutte le inalazioni successive
alla prima sono concause. (Sez. 4, n. 38991 del 10/06/2010 - dep.
04/11/2010, Quaglierini e altri, Rv. 248851)
• Teoria della dose ‘Killer’: una sola fibra determina l’insorgenza della
malattia. Irrilevanza delle esposizioni successive alla prima. Poiché
non c’e una soglia, non è scientificamente determinabile il momento
d’insorgenza: non è individuabile il responsabile delle omissioni in
quel periodo.
PATOLOGIE MULTIFATTORIALI: SINERGIA ASBESTO - FUMO DI SIGARETTA
– CARCINOMA POLMONARE –
• Caso concreto: morte per adenocarcinoma di un lavoratore
fumatore esposto, nel corso della sua esperienza lavorativa,
all'amianto.
• Principio di diritto: avuto riguardo al carattere multifattoriale della
predetta patologia, il giudice deve accertare il legame eziologico
sulla base del rapporto condizionalistico necessario. Ne consegue
che, per affermare la causalità della condotta omissiva del datore di
lavoro, nell'insorgenza del tumore polmonare del lavoratore,
occorre dimostrare che esso non abbia avuto esclusiva origine dal
prolungato ed intenso fumo di sigarette e che l'esposizione
all'amianto sia stata una condizione necessaria per l'insorgenza o
per la significativa accelerazione della patologia. (Sez. 4, n. 11197 del
21/12/2011 - dep. 22/03/2012, Chino e altri, Rv. 252153)
EQUIVALENZA DELLE CAUSE
• Regola dell’equivalenza delle cause dettata
dall’art. 41 1°comma c.p., per la quale ogni
fattore causale è "condicio sine qua non”
dell’evento, salvo che un segmento della
catena causale sia stato da solo sufficiente
a cagionarlo.
Cause sopravvenute
da sole sufficienti a determinare l'evento
• Causalità adeguata: tipo di evento che – sulla base di un giudizio
ex ante – non era normalmente prevedibile da parte di un uomo
avveduto che abbia posto in essere un certo tipo di condotta.
• Causalità umana : particolari eventi che - sulla base di un giudizio
ex post – si sono verificati per l’intervento di fattori eccezionali tali
da non poter essere dominati dall’autore di quella condotta;
• “serie causale autonoma ed indipendente” rispetto al processo
eziologico innescato dal comportamento dell’agente, ed a questi non
riconducibile secondo una regolarità causale espressa da leggi
scientifiche di copertura o da leggi statistiche
“Chi versa in colpa non può invocare a propria scusante la condotta
colposa altrui” (Concorso di cause nella responsabilità medica).
Caso concreto: decesso di un diciannovenne per shock settico quale
conseguenza di una mediastinite costituente una complicanza di un ascesso
ad un molare resistente alla terapia antibiotica; responsabilità del dentista,
del medico curante e dei medici di pronto soccorso per avere colposamente
omesso: di incidere l’ascesso per far drenare la raccolta di pus; di effettuare la
corretta diagnosi ed il ricovero che avrebbe permesso le opportune terapie.
Principio di diritto: in presenza di una condotta colposa posta in essere da un
medico, non può ritenersi interruttiva del nesso di causalità una successiva
condotta parimenti colposa posta in essere da altro medico, salvo che questa
non sia assolutamente imprevedibile ed inopinata. Non è imprevedibile la
condotta del sanitario successivamente intervenuto inosservante delle regole
dell’arte medica già disattese da quello che l’ha preceduto.
-
INTERRUZIONE DEL NESSO DI CAUSALITA’ - Sez. 4, n. 10626 del
19/02/2013 - dep. 07/03/2013, P.C. in proc. Morgando, Rv. 256391
•
Il caso: Un sanitario, visitato un paziente che presentava
sanguinamento da cistite acuta, aveva disposto inopinatamente la
sospensione della terapia antiaggregante da questi seguita,
prescrivendogli contestualmente di recarsi immediatamente al pronto
soccorso per effettuare indispensabili accertamenti diagnostici, ma il
paziente aveva rifiutato di recarsi al pronto soccorso ed era morto.
•
Principio di diritto: Ai fini dell'apprezzamento dell'eventuale
interruzione del nesso causale tra la condotta e l'evento, il concetto di
causa sopravvenuta da sola sufficiente a determinare l'evento si
riferisce non solo al caso di un processo causale del tutto autonomo ma
anche all'ipotesi di un processo non completamente avulso
dall'antecedente e tuttavia sufficiente a determinare l'evento
COMPLICANZA ( NON COMPRESA NEL RISCHIO CONSENTITO)
( decorso causale atipico )
• Caso concreto: mediastinite quale conseguenza non frequente
dell’ascesso, ma non per questo eccezionale ed atipica.
• Caso concreto: errore dei sanitari nella prestazione delle cure alla
vittima di un incidente stradale successivamente deceduto.
• Principio di diritto: la complicanza, quale evoluzione, della
malattia, integra una causa sopravvenuta da sola sufficiente a
determinare l'evento, idonea ad interrompere il nesso causale tra la
condotta e l'evento, sia quando costituisca un processo causale del
tutto autonomo, sia quando, pur implicando un processo non
completamente avulso dall'antecedente, sia caratterizzato da un
percorso causale completamente atipico, assolutamente anomalo ed
eccezionale; ossia integra un evento che si verifica soltanto in casi
del tutto imprevedibili a seguito della causa presupposta.
Causalità materiale (art. 40) e causalità psichica (art. 42).
Nei reati omissivi impropri colposi la
condotta tipica è caratterizzata:
1. dall'obbligo giuridico di impedire
l'evento ex art. 40 2°comma c.p.;
2. dall’obbligo di diligenza discendente
dalla regola cautelare ex art. 43 c.p.
PROFILO OGGETTIVO E PROFILO SOGGETTIVO DELLA COLPA
• Individuato l'atto terapeutico omesso che, secondo un
giudizio ex post, avrebbe potuto avere l'efficacia
impeditiva dell'evento, il dovere di compierlo alla
stregua dell’agente modello, inteso come l’homo
eiusdem professionis et condicionis arricchito dalle
eventuali maggiori conoscenze dell’agente concreto,
non è già costitutivo del rimprovero colposo
implicando anche la necessaria considerazione del
potere di agire, cioè della compatibilità del modus
operandi proprio dell’agente modello con il contesto
oggettivo e soggettivo nel quale l’agente concreto si è
trovato ad intervenire.
Cooperazione multidisciplinare
• In ipotesi di cooperazione multidisciplinare, ancorché
non svolta contestualmente, ogni sanitario è tenuto,
oltre che al rispetto dei canoni di diligenza e prudenza
connessi alle specifiche mansioni svolte, anche a
conoscere e valutare l'attività precedente o
contestuale svolta da altro collega, sia pure
specialista in altra disciplina, ed a controllarne la
correttezza, se del caso ponendo rimedio ad errori
altrui che siano evidenti e non settoriali, rilevabili ed
emendabili con l'ausilio delle comuni conoscenze
scientifiche del professionista medio. (Sez. 4, n. 46824
del 26/10/2011 - dep. 19/12/2011, Castellano e altro, Rv.
252140)
Linee guida:
solo perizia non anche diligenza
• Le linee guida contengono solo regole di perizia.
• Le
linee
guida
per
avere
rilevanza
nell'accertamento della responsabilità del medico
devono indicare standard diagnostico terapeutici
conformi alla regole dettate dalla migliore scienza
medica a garanzia della salute del paziente e
(come detto) non devono essere ispirate ad
esclusive logiche di economicità della gestione,
sotto il profilo del contenimento delle spese, in
contrasto con le esigenze di cura del paziente
Art. 3 L. n. 189/2012:
Limitazione della responsabilità in caso di colpa lieve.
Il caso concreto: decesso del feto provocato dal ginecologo per la
mancata esecuzione di un intervento di parto cesareo, imposto dalle
regole di prudenza e diligenza. La S.C. ha ritenuto irrilevanti le
linee guida amministrative contenenti i criteri di scelta tra parto
naturale e taglio cesareo riguardanti il solo profilo della perizia.(
Sez. 4, n. 11493 del 24/01/2013 - dep. 11/03/2013, Pagano, Rv. 254756)
Principio di diritto: Non può essere invocata l'applicazione delle
linee guida che riguardano e contengono solo regole di perizia e
non afferiscono ai profili di negligenza e di imprudenza e quindi
non può trovare applicazione il novum normativo di cui alla c.d.
Legge Balduzzi, che limita la non punibilità alla sola condotta
osservante delle linee guida per colpa lieve.
(Sez. 4, n. 47289 del 09/10/2014 - dep. 17/11/2014, Stefanetti, Rv. 260739)
Rilevanza dell’ errore lieve da mancanza di diligenza
• L'osservanza delle linee guida accreditate dalla
comunità scientifica esclude la rilevanza della
colpa lieve, sia in caso di mancanza di perizia
(adeguatezza professionale) che di difetto di
diligenza
(accuratezza
di
compiti)
nell’adeguamento dello standard al caso concreto,
perché la disciplina di cui all'art. 3 Legge 8
novembre 2012, n. 189, pur trovando terreno
d'elezione nell'ambito dell'imperizia, può tuttavia
venire in rilievo anche quando il parametro
valutativo della condotta dell'agente sia quello
della diligenza.
Protocollo del buon medico:
1.
2.
3.
Deve inquadrare correttamente il caso clinico, vagliando tutte le
ipotesi suggerite dalla sintomatologia, dalla anamnesi e dalle altre
notizie comunque pervenutegli ( diagnosi differenziale );
Deve affidarsi al sapere scientifico consolidato così da disporre
tutti gli accertamenti suggeriti dalla sintomatologia, soprattutto
se dubbia, e da porre in essere la terapia più profittevole per la
salute del paziente;
Deve però, diligentemente e prudentemente, discostarsi dallo
standard terapeutico se le peculiarità del caso concreto lo
suggeriscano (ad esempio in cui vi siano concomitanti patologie
che facciano emergere rischi derivanti dall’acritica adesione allo
standard)
CORRELAZIONE TRA IMPUTAZIONE CONTESTATA E SENTENZA
Sez. U, n. 36551 del 15/07/2010 - dep. 13/10/2010, Carelli, Rv. 248051
• Caso concreto: condanna del medico per le lesioni colpose
gravissime cagionate, in esito ad un parto, ad un neonato,
anche per la violazione del dovere di informare la partoriente
in ordine alle possibili complicanze per un parto per via
vaginale per le dimensioni del nascituro, laddove la
contestazione riguardava altri profili di colpa.
• Principio di diritto: nei procedimenti per reati colposi, la
sostituzione o l'aggiunta di un particolare profilo di colpa,
sia pure specifica, al profilo di colpa originariamente
contestato, non vale a realizzare diversità o immutazione del
fatto ai fini dell'obbligo di contestazione suppletiva di cui
all'art. 516 cod. proc. pen. e dell'eventuale ravvisabilità del
difetto di correlazione tra imputazione e sentenza ai sensi
dell'art. 521 stesso codice. (Sez. 4, n. 31968 del 19/05/2009 dep. 05/08/2009, Raso, Rv. 245313)
CONSULENZA TECNICA EX ART. 360 c.p.p.
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Dica il consulente, presa visione degli atti e della documentazione clinica acquisita ed acquisenda, nonché
compiuti tutti gli accertamenti del caso, quale sia stata l’epoca e la causa della morte di --- ed ogni altro
elemento utile ai fini delle indagini.
Ricostruisca, in particolare l’esatta dinamica del determinismo mortale. Dica, quindi, se ed in quali
termini l’evento mortale sia causalmente riconducibile al trattamento sanitario prestato alla persona offesa.
Individui le figure professionali intervenute nel trattamento sanitario, dal momento del primo soccorso al
momento della morte.
Dica, in particolare, se il contegno tenuto dai medici che ricevettero e trattarono il paziente sia stato
improntato alla diligenza, prudenza e perizia di un agente modello e conforme alle regole dell’arte
medica.
In caso contrario, descriva il contenuto della regola comportamentale inosservata e stabilisca se un
contegno viceversa corretto (in quanto osservante della predetta regola) avrebbe con certezza
razionale o con elevato grado di probabilità logica impedito la verificazione dell’evento lesivo
nei termini complessivamente riscontrati, affermando, quindi, quali conseguenze lesive sarebbero state
senz’altro scongiurate e se l’evento morte si sarebbe verificato in epoca apprezzabilmente posteriore.
Conduca, inoltre detto accertamento avuto riguardo alle condotte di ciascuno dei medici come sopra
individuati, specificando se ognuna di tali condotte abbia avuto rilevanza causale, ancorché in
via concorrente con le altre concause rilevate. Tenga conto, inoltre, nella valutazione della correttezza
delle condotte, del grado di legittimo affidamento che ciascuno degli agenti può aver riposto nella regolarità
del comportamento dei colleghi.
Vorrà altresì accertare se il sanitario sottoposto ad indagine si sia attenuto alle regole di perizia
cristallizzate in linee guida della professione medica accettate dalla comunità scientifica nel suo
complesso, allo scopo di verificare se ricorra l’ipotesi di cui all’art. 3 legge 189/2012;
Capo d’imputazione
•
delitto p. e p. dagli artt. 40 cpv., 113 e 589 c.p., perché, in cooperazione colposa tra loro,
nelle rispettive qualità: il primo di primario del Reparto di Chirurgia del Presidio
Ospedaliero ……. il secondo ed il terzo di medici specialisti in servizio presso il reparto di
Chirurgia del nosocomio predetto, la quarta di medico specialista in anestesia e
rianimazione presso il reparto di Rianimazione e di Terapia d’urgenza del Presidio
Ospedaliero di……, per negligenza, imprudenza ed imperizia, consistite nel tenere un
comportamento tale da mettere in pericolo la vita di ………… nonchè per colpa specifica
consistita nella violazione delle norme dettate dall’arte medica secondo il miglior grado di
scienza ed esperienza, omettendo, i medici specialisti in servizio presso il reparto di
Chirurgia, di predisporre tutti gli accertamenti necessari ad effettuare una corretta
diagnosi dell’occlusione intestinale che si era manifestata nel paziente ……, quale
complicanza del decorso post operatorio da appendicectomia cui questi era stato
sottoposto nella giornata del ………, ed altresì delle conseguenti ipernatremia e
disidratazione in grado severo, che non correggevano tempestivamente adottando sin dal
primissimo manifestarsi della relativa sintomatologia (con scariche diarroiche ripetute,
abbondante sudorazione e disorientamento spazio temporale) una corretta e graduale
restaurazione dell’equilibrio idrico ed osmotico, ed infondendo, la specialista in
rianimazione – chiamata al capezzale del……. soltanto nella giornata del……… quando la
situazione clinica del paziente era ormai critica – una massiccia quantità di liquidi che
determinavano una brusca discesa dei valori di sodiemia con conseguente insorgere di
edema cerebrale, cagionavano il decesso di……….avvenuto in ……..il ……
INCIDENTE PROBATORIO
• 1. Se vi sia stata o meno la necessità di sottoporre ad
intervento chirurgico …….., dal momento che il C.T. del P.M.
ha chiarito che “il …… non era affetto da appendicite acuta,
come dimostrato dall’esame istologico, né sono stati repertati
nematodi da infestazione da Anisakis”( cfr. pag. 62 relazione
di Consulenza Tecnica del dottor ……), ma non ha chiarito
tuttavia né quale fosse l’origine delle algie addominali che
affliggevano il …… sin dal……., né se l’intervento fosse stato
determinato comunque dalla necessità di effettuare
un’operazione di sbrigliamento di un’ansa intestinale ( ma non
ha precisato quale fosse la causa di tale “ briglia aderenziale “
), né quale fosse l’incidenza clinica del dato riscontrato
soltanto in data …….. di un “ Rast Anisakis pari a 16,5 kU/L”
rispetto ad un range di 0-0,35 ( cfr. pag. 23 relazione di
consulenza tecnica );
2. se effettivamente vi sia stata un’occlusione intestinale (
come sostenuto dal Dottor ….. ) oppure uno stato di sepsi
generalizzata (come sostenuto dalla difesa degli indagati ),
poiché le ricorrenti scariche diarroiche che il Ct del P.M.
riconduce all’occlusione intestinale ( e che avrebbero
determinato lo stato di grave disidratazione e la connessa
ipernatremia) sembrerebbero non compatibili con la
ipotizzata occlusione intestinale
3. se la massiccia infusione di liquidi praticata dallo
specialista in rianimazione ….. in data ……. quando la
situazione clinica globale del …… era ormai compromessa sia
giustificabile nell’ottica di un estremo intervento salvifico in
condizioni di urgenza (come sostenuto dal Ct. del P.M. ),
ovvero come sostenuto dalla difesa delle parti civili sia stata
connotata da grave imprudenza e imperizia, non potendo
ignorare un medico specialista in terapia d’urgenza e
rianimazione che in presenza di un perdurante stato di severa
disidratazione un brusco ripristino dei livelli ottimali di
equilibrio idrico ed osmotico avrebbe determinato quale
conseguenza inevitabile il letale edema cerebrale in concreto
verificatosi;
Contestazione definitiva
•
del delitto p. e p. dagli artt. 40 cpv., 41, 113 e 589 c.p., perché, nelle rispettive qualità: il primo di
primario del Reparto di Chirurgia del Presidio Ospedaliero …….., il secondo ed il terzo di medici
specialisti in servizio presso il reparto di Chirurgia del nosocomio predetto, il quarto di medico
specialista in nefrologia in servizio presso il medesimo presidio ospedaliero, per negligenza,
imprudenza ed imperizia, consistite nel tenere un comportamento tale da mettere in pericolo la
vita di ……, nonchè per colpa specifica consistita nella violazione delle norme dettate dall’arte
medica secondo il miglior grado di scienza ed esperienza, omettendo, i medici specialisti in
servizio presso il reparto di Chirurgia, in cooperazione colposa tra loro, di predisporre tutti gli
accertamenti necessari ad effettuare una corretta diagnosi dell’ipernatremia ipovolemica con
disidratazione in grado severo - che si era manifestata nel paziente……….., quale complicanza del
decorso post operatorio da appendicectomia e risoluzione di una sospetta occlusione intestinale,
cui questi era stato sottoposto nella giornata del ……….-, che non correggevano tempestivamente
adottando, sin dal primissimo manifestarsi di scariche diarroiche ripetute, di abbondante
sudorazione, di vomito da ristagno gastrico ed infine di disorientamento spazio temporale, una
corretta e graduale restaurazione dell’equilibrio idrico ed osmotico, e, praticando al contrario, lo
specialista in nefrologia - con una condotta indipendente dalle prime ma casualmente idonea a
determinare l’evento - chiamato al capezzale del ……. soltanto nella giornata del ……….quando
la situazione clinica del paziente era ormai critica – un trattamento dialitico intermittente della
durata di circa due ore mediante il quale veniva somministrata al paziente, in maniera troppo
repentina, una massiccia quantità di liquidi che determinavano una brusca discesa dei valori di
sodiemia con conseguente stress emodinamico od osmotico ed insorgenza – nella giornata del
……..- di edema cerebrale, cagionavano il decesso di …… avvenuto in Atri il ……..
Thomas, il chirurgo devoto alla sua professione protagonista de
“L'insostenibile leggerezza dell'essere”, ricorda la sua prima
esperienza operatoria come un atto di "profanazione" !
La vita, la libertà e la salute
sono sacri.