La comunità del CSM, setting e
destini che si incrociano: spazi
pubblici e privati
XI° Seminari ASL-SPI 2012
Firenze, 9-23\11, 7\12
G. Saraò
Vedute con paesaggi incerti e nature
morte: i flussi emotivi e i transfert
centrali e laterali nei sistemi di cura di
salute mentale
Relazione introduttiva
XI° Seminari ASL-SPI 2012
La comunità del CSM, setting e
destini che si incrociano: spazi
pubblici e privati
Relazione introduttiva di G.Saraò
XI° Seminari ASL-SPI 2012
Firenze, 9-23\11, 7\12
MITO O REALTA’?
• Quale è oggi la nostra specificità di operatori della
salute mentale?
• Come facciamo a decodificare le narrazioni e le
emozioni dei pazienti con le loro famiglie?
• Con quali culture professionali: tra professionisti
diversi e all’interno delle singole professioni?
• Con quali strumenti di lavoro, con quali contenitori
mentali raccogliamo e decodifichiamo i flussi
emotivi\transfert da cui siamo investiti?
• Basta l’organizzazione o la semplice competenza
tecnica?
Claustrofilia o claustrofobia?
• Cosa possiamo accogliere e contenere?
• Quale trattabilità? E quale contrattualità?
• Il servizio come “residenza emotiva”
(Zapparoli) con vari gradienti di trattabilità.
• Le pareti del servizio: le porte d’accesso e le
porte di uscita.
• Cosa accade durante le lunghe o le brevi
permanenze dei nostri pazienti?
• La saturazione come accumulo di cataboliti.
Perché un gruppo di curanti
multiprofessionale nelle psicosi?
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L’intensità dei flussi emotivi (transfert) è difficilmente
contenibile in un rapporto individuale.
Transfert sull’operatore (oggettuale) e transfert
sull’ambiente (gruppo-istituzione dei curanti).
La costruzione del “noi” del gruppo di lavoro come antidoto
alla simbiosi patologica (transfert totalizzante).
C’è bisogno di un continuo che non può essere garantito da
un solo operatore!
Dal contino verso il discontinuo: gradienti crescenti con il
lavoro di riabilitazione, per arrivare alla guarigione sociale.
La via di accesso sono spesso sono i transfert laterali con
varie figure e con poteri diversificati (transfert fraterni).
Il sequestro dell’operatore e del paziente come un problema
del servizio! Il tema della cronicità e della medicalizzazione.
Interminabilità della cura: bisogno del paz. o artefatto?
Perché un gruppo di curanti multipr.
nei disturbi di personalità?
• Transfert dispersi, puntiformi, che hanno difficoltà a
depositarsi stabilmente su un operatore.
• Il discontinuo prevale sul continuo: favorire la narrazione
delle rotture psichiche; aiutare il paz. a mentalizzare su
quello che accade.
• La costruzione del ”noi” del gruppo di lavoro come antidoto
alla idealizzazione: democrazia degli affetti multipli!
• Il tema centrale dell’area traumatica (Correale).
• Gruppo di lavoro come memoria che favorisce la relazione
terapeutica personalizzata. Elasticità e capacità di
contenimento senza ritorsioni.
• Il gruppo investito dalla scissione del paz. tende a spezzarsi
in “buoni e cattivi”.
Dislivelli: asimmetria-simmetria
• Due configurazioni gruppali del gruppo degli
operatori:
1) Asimmetria come socialità interattiva, entità
differenziate interagiscono in un gruppo di
lavoro;
2) Simmetria come socialità sincretica (Bleger,
1967) in cui stati magmatici della personalità
permangono in una condizione indifferenziata
scambiandosi comunicazioni preverbali.
• Bleger ipotizza che viene mantenuta
costantemente un meccanismo di scissione.
Sulle nature morte
Sulle nature morte
Sulle nature morte
Sulle nature morte
Sui paesaggi incerti
Sui paesaggi incerti
Sui paesaggi incerti
Sui paesaggi incerti
CSM come comunità: caos o
complessità?
• A chi appartengono i pensieri: all’individuo o al gruppo?
• E’ possibile per un soggetto divenire e parlare plurale,
restando se stesso?
• L’individuo che è contenuto in una collettività (prospettiva
tradizionale).
• Pensiero di gruppo come insieme, maggiore complessità:
funzione gamma (Corrao), cioè la capacità transpersonale di
individuare spazi di pensiero, indipendenti dal pensare
individuale, propria di un gruppo in quanto tale.
• Essere collegati ad una rete comporta anche un’unità transpersonale? (Internet e social network).
Il CSM: un sistema vivente?
• I sistemi viventi (Maturana, Varela,1980): fondamentale è
l’autopoiesi, ovvero la capacità di produrre, trasformare e
distruggere i propri componenti così da costituirsi come
unità e da riformare la rete dei processi che li hanno
prodotti.
• “La perdita dell’autopoiesi e la conseguente disentegrazione
in quanto unità è perdita di identità, cioè morte”.
• La responsabilità delle dinamiche interne al sistema è molto
a carico del sistema stesso.
• Il modello biologico-cognitivo sottolinea il significato
dell’interazione come organizzatore del processo!
• Fenomeni di saturazione e burn out come fenomeni del
sistema servizio! Non solo come accadimenti che vengono
dall’esterno!
Alcuni paletti per non andare fuori
……pista: sua maestà, il transfert!
• Concetto di Transfert: si attualizza quando un’atmosfera emozionale,
appartenente ad un altrove spazio-temporale, si trasferisce e permea un
contesto relazionale nuovo, impregnando e deformando cosi le relazioni
di realtà ad esso in atto (Margherita, 2012).
• Westen e Gabbard (2002): il transfert è dipendente dal contesto….le
caratteristiche reali dell’analista attivano determinate reti associative. Le
scienze cognitive segnalano che ci sono transfert multipli, ciascuno
riflette rappresentazioni differenti e differenti attivazioni di vie neurali.
• Stern (2008): Il ruolo del terapeuta come persona reale è cruciale, i
cambiamenti terapeutici avvengono in conseguenza di concrete
esperienze affettive, co-create nel qui e ora all’interno del setting.
• Neuroscienze: un complesso di modelli di pensiero, sentimento,
motivazione, emozione, regolazione affettiva e comportamento che
emergono nella relazione terapeutica.
Evitare…pietre, alberi, stare in ..pista,
rallentare, non perdere il controllo: il
setting!
• Concetto di Setting: un metodo per riconoscere le varianti e
le invarianti.
• To set: messa a punto
• Per poter accogliere movimento(processualità) è necessario
istituire un punto di vista, un vertice capace di poter
osservare e conferire senso ed identità a quanto accade all’
interno dello spazio delimitato.
• L’operazione consiste nel ritagliare una porzione di spaziotempo e definirvi all’interno ruoli, regole e contratti.
• Costruire setting: l’istituzione che omogeinizza e tende a
rompere i dispositivi.
Quando le difficoltà aumentano:
curve larghe, piegarsi…….
• Setting come apparato per osservare e pensare!
• Nelle istituzioni setting complessi: più livelli di realtà.
Importanza del setting interno.
• Setting individuali (campo bi-personale).
• Setting gruppali (oltre al transfert-controtransfert entra in
gioco il gruppo in sé; concetto di bidimensionalità).
• Setting istituzionale (aumenta la complessità: transazioni tra
categorie, inf. , ass. soc., medici, psicologi..,a differenza dei
due precedenti è aperto 12 ore al giorno). Dimensione
tridimensionale, organismo trans-personale. Aumenta la
condizione sincretica
Diversi livelli di realtà
• Setting: esprime diversi livelli di realtà; affidabilità e
frustrazione ottimale.
• Più primitivo, indifferenziato, non pensato, ricco di spunti
simbiotici-fusionali, basato su aspetti concreti e impliciti
(legati all’affidabilità).
• Più differenziato, distinto, pensato, oggettuale, l’operatore
come persona reale (legato alla frustrazione).
• Anzieu (1985) la regola del setting familiare: il toccare
precede ed anticipa la proibizione edipica. Il bambino
lentamente sostituisce il tatto con l’udito e la vista. Il toccare
viene sostituito dal vedere, dall’udire e dal parlare. Il suono
della voce nella sua funzione comunicativa è equivalente al
toccare.
• Il parlare, sostituendo il toccare, è un fattore di separatezza.
Percorsi misti.. c’è anche da
scalettare!
Tre tipi di setting distribuiscono in modo diverso:
spazio-tempo; confini tra mondo interno-mondo
esterno; gradienti tra realtà e fantasia.
Dispositivo del setting come una membrana
semipermeabile che filtra i transfert, che
presenta differenti livelli di realtà, diversi
gradienti ed intensità di legami.
Cosa transita tra i setting? Il continuum
(analogico) e il discreto (digitalico). Quanto
indifferenziato e quanto differenziato?
Passaggi difficili e cunette
• Limite come emblema del terzo: funzione
paterna che si accoppia a quella materna
dell’accogliere e comprendere (asse verticaleorizzontale).
• Gradienti diversificati nel CSM dove si possono
depositare i variegati transfert: si possono
mappare?
• Dall’individuale al gruppale, dal concreto al
simbolico: sull’asse verticale o sull’orizzontale?
• Funzione della leadership e clima nel gruppo di
lavoro.
La tenuta e l’aderenza: il micro-clima!
• Differenza tra la cultura del gruppo di lavoro e il clima del
gruppo-servizio.
• La creazione della cultura necessita di un costante
nutrimento cognitivo ed affettivo: formazione ed
occasioni di scambio con l’esterno. Rafforzamento delle
funzioni professionali. Manutenzione con relativa cassetta
degli attrezzi della leadership. Il mesotelio e l’epitelio che
hanno bisogno di continui rifornimenti.
• Il clima invece è molto variabile: abitudini, ritualità, il
continuum della ripetizione e del riconoscimento delle
persone. L’endotelio che si auto ripara ma che nei
momenti traumatici ha bisogno di suture e ponti tra lembi
lacerati.
Il paese: spazi pubblici e spazi privati
• Transfert “privati” di tipo individuali da proteggere e
favorire (relazione terapeutica centrale= setting
individuale). Accadono nelle singole case-ambulatori.
• Il caso dei sequestri , utenti che non hanno socialità;
necessitano di un po’ di scandalo! Psichiatria come
rifugio!
• Transfert prevalenti sul gruppo come luogo in sé
(gruppi di terapia, gruppo di lavoro). Accadono nella
piazza del paese, in luoghi riconosciuti che hanno uno
statuto particolare.
• Transfert che sono depositati sull’istituzione serviziocomunità. Coinvolgono tutto il paese: troppo pubblici,
di pubblico scandalo. In attesa di riportarli in una
dimensione più privata, più umana.
Un continuum di gradienti transferali
• CSM come scenario teatrale con gradienti
terapeutici: la segreteria, la medicheria, la
stanza delle flebo, l’ambulatorio dello
psichiatra-psicologo, la stanza dell’ass.
sociale, la stanza dei gruppi (di varia
natura)……
• Spazi non ufficiali-interstiziali: la sala
d’attesa, i corridoi, davanti il servizio
(nell’attesa di entrare)….
• Gradienti diversi: strutturati e non strutturati.
Quali e dove si depositano?
• Il deposito: a chi appartiene il paziente?
• Transfert multipli centrali e periferici: nei setting
organizzati o prevalentemente non organizzati?
• Quanto negli interstizi? Sull’ambiente non umano?
• Sui singoli operatori o tra gli operatori?
• Transfert tipo “natura morta”, tipo “paesaggi
incerti”.
• Quali dispositivi mentali ed organizzativi per
intercettarli e comprenderli: oggi!
I transiti tra setting: la fatica mentale
degli operatori
• Come far comunicare i vari depositi transferali, quando il
paz. non ha strumenti adeguati per la rappresentazione?
• Chi si fa carico dei transiti? Necessità che alcuni operatori
con la mente e con il corpo aiutino a mettere in
comunicazione depositi che non comunicano.
• Sviluppare nel servizio funzioni intermediarie che si devono
accoppiare alla funzioni specializzate.
• Funzioni diverse da attivare: nella “natura morta” (psicosi) si
deve favorire la discontinuità e l’instabilità tra setting; nei
“paesaggi incerti” (area borderline) bisogna favorire la
continuità e la stabilità attraverso la presenza e la memoria
dei vari frammenti dei depositi transferali.
• Pensare a nuove costellazioni d’intervento? Gruppo come
mente estesa, capace di ammortizzare la instabilità.
Il gruppo del csm: pieni e vuoti
• All’interno del gruppo degli operatori dialettica tra:
1) STRUTTURA che contiene e da senso all’intervento (setting
variegati, discussione di gruppo sui casi, comunicazioni sui
pazienti in modo informale…)= struttura che tiene!
2) NON STRUTTURA, apparato che si può deformare, con
molta elasticità come possibilità di mobilità che non
disarticola completamente la struttura, la mette in crisi, ma
non la distrugge (transfert e flussi emotivi multipli dei
pazienti). Rete che viene sollecitata ma che non si rompe!
La funzione del mesotelio che non si spezza nonostante le
sollecitazioni che può subire sia dall’interno (endotelio) che
dall’esterno (epitelio).
Fiumi e fiumare: foto dal servizio!
• La manutenzione della struttura portante ( gruppo degli
operatori) necessaria, per evitare due gravi rischi:
1) Indurimento psichico ed eccessiva distanza dal dolore
mentale dei pazienti.
2) Troppo coinvolgimento emotivo con la perdita della
coesione del gruppo di lavoro = isolamento dell’operatore;
rischio sofferenza - burn out.
- La capacità di attendere e di non sapere quello che può
accadere (capacità negativa). Godere dell’imprevedibile =
gioco ristorativo.
- Monitorare gli stati emotivi individuali e collettivi!
- Tenere solidi gli argini, pulire l’alveo, tagliare le erbacce!
Lento….tranquillo… scorrerre!
Quando tutto è troppo sicuro!
In attesa…della prossima piena!
Tutto scorre.. con civiltà!
Struttura ed elasticità!
Andare fuori: gli operatori travolti!
Quando gli argini non tengono!
Un disastro!
Quando ci si immerge senza pericolo!
Il piacere del nostro lavoro!
THE END
•
GRAZIE per l’attenzione!!!