X° Seminari ASL-SPI 2011
Firenze
G. Saraò
relazione introduttiva
ai
Seminari ASL-SPI 2011
sulla confusione delle lingue!
- Racamier (1997): “con gli operatori mi esprimo
in termini quotidiani pensando in termini
psico- analitici”;
- La scommessa , ogni anno, dei seminari asl-spi:
la ricerca di un linguaggio possibile e
condivisibile;
- Cosa è la cultura di un servizio di salute mentale,
oggi?
- Ricerca e valorizzazione della cultura
psicodinamica nella salute mentale di
comunità;
- Un ponte tra il sapere pubblico e privato;
sulla psicoanalisi oggi
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S. Freud (1938): “ Lo spazio può essere la proiezione dell’estensione
dell’apparato psichico. La psiche è estesa , di ciò non si sa nulla”.
R- Kaes (2010): “ Esistono più spazi per la realtà psichica, diversi inconsci e
svariate soggettività,
1) quello individuale con la singolarità;
2) quello del legame intersoggettivo;
3) quello degli insiemi pluri-soggettivi”
Kaes sostiene che in questi 3 spazi si manifestano inconsci diversi: la ricerca
oggi è quella di studiare quali transiti esistono tra i 3 spazi.
“L’apparato psichico gruppale non produce solo proiezione degli individui
bensì lega e trasforma gli spazi psichici dei soggetti che sono membri del
gruppo”.
Lo spazio del gruppo contiene gli altri due:
- Bion (mentalità e cultura di gruppo)
- Foulkes (matrice gruppale )
- Pichon Riviere (come totalità-campo di forze);
- Anzieu (illusione e involucro gruppale).
Kaes (1967): “L’inconscio è strutturato come un gruppo”.
i nostri antenati…….
- Maxewell Jones (1976):” La comunità si sviluppò
originariamente come reazione ai sistemi chiusi e
gerarchici
che
caratterizzavano
le
strutture
psichiatriche degli anni ‘50: sistema aperto verso
sistemi chiusi, assetto egalitario e democratico verso
assetto gerarchico e verticale, esperimento di rinserimento sociale attivo verso condizioni di
isolamento istituzionale o di soggezione, processo
trasformativo in un ambiente gruppale versus un
modello di cura sanitario. Si potrebbe dire che la
comunità è un’istituzione che nasce con la prospettiva
di riuscire ad essere il contrario di un’istituzione
totale, di ciò che erano e sono le istituzioni
psichiatriche tradizionali”
modelli di C.T. = “case famiglia”?
-Condivisione della responsabilità nell’amministrazione
giornaliera della vita comunitaria;
- Il rispetto per il punto di vista degli altri, sia del paz.
che di un membro dello staff;
- L’accettazione che la C.T. sia una esperienza di
apprendimento per tutti quelli che vi partecipano;
- T. Main (1983): C.T. come una cultura dell’indagine;
- Foulkes (1971), parlando del gruppo allargato diceva: “
Ciò non significa che il terapeuta faccia la terapia al
gruppo, al contrario si stabilisce una cultura, una
tradizione, uno spirito in cui il gruppo si sente libero
d’indagare gli eventi accaduti nella comunità e che
tutto ciò è basato su una comunicazione spontanea,
sciolta, senza vincoli”.
e nella vecchia Europa……
- Tosquelles (1961) : “Se nella psicoanalisi è il medico ad essere
l’oggetto delle fantasie transferali, nell’istituzione terapeutica è la
vita sociale stessa che è l’oggetto di questi investimenti”. Le
strutture sociali di per sé non hanno potere curativo, sono soltanto
infrastrutture di diversi processi inconsci di identificazione
drammatica, ed è all’interno di questi reti sociali che deve operare
il medico”;
- Le comunità come esperienza della psichiatria di settore;
- Esperienze antistituzionali (anni 60-70): Basaglia e collab. . Gorizia,
Trieste, Arezzo, Reggio Emilia……: valore dell’assemblea con i
pazienti;
- Il potere dei pazienti, la ricerca sulla soggettività con un’attenta
ricostruzione delle storie di vita e con la ricerca non sulla malattia
bensì sulla storia personali dei ,sui pazienti sui loro bisogni e
soprattutto sul rapporto con la comunità di provenienza;
- In Toscana : la psichiatria di settore nella deistituzionalizzazione e
nella costruzione dei servizi di comunità;
e in Francia……..
- Racamier (1985): “i paz. psicotici non conoscono e non
praticano l’ambivalenza, i sentimenti contrapposti. Non
praticano nemmeno l’ambiguità, ciò che è a cavallo tra due
verità. Non praticano né la contraddizione né la
conflittualità interna: essi si vorrebbero tutti di un pezzo di
un’unica pasta, di un solo colore affettivo; e questo sino ad
evacuare una parte di loro stessi ad esempio nel delirio e
questo al prezzo di immobilizzarsi in una sorta di eternità, e
ancora a costo di ridursi e ridurci a dilemmi impossibili in
cui siamo costantemente sballottati( da loro e con loro) tra
soluzioni estreme che si tra soluzioni estreme che si rinviano
l’una all’altra e sono parimenti inadeguate. E’ nostro
compito ascoltare questi pazienti con le nostre 2 orecchie. Ci
spetta anche preservare e rianimare le complementarietà
contraddittorie
di cui è tessuta ogni esistenza.
Complementarietà che, prima di rianimare nella realtà
interna del paziente, dobbiamo far germogliare
nell’organizzazione intrinseca della cura”;
- Cultura della sicurezza e della responsabilità.
psicosi: di che cosa parliamo?…
-
Di sintomi? : DSM 4, ICD 10….
Di esperienze psicopatologiche?
Di quanti stati evolutivi del processo morboso?
Di nuclei-aree psicotiche, funzionamenti psichici
di tipo prevalentemente psicotici con relativi
mecc.di difesa?
- Confusione delle lingue e della modellistica;
- Pao (1979): evoluzione e descrizione, psicosi acutasub acuta-cronica;
- Le difese tran-spersonali e i bisogni veri del
paziente; sintomi e comportamenti come strategia
di sopravvivenza psichica;
1-alle origini del mentale: sulla
struttura dell’esperienza
- Come dialettica tra diverse modalità generatrice
dell’esperienza (simbolizzazione, metodi di difesa,
referenze oggettuali e grado di soggettività);
- Ogden (1992): posizione contiguo-autistica= forme
elementari dell’esperienza, domina la sensorialità;
ritmo e contatto epidermico (suono parole, odoripuzzi, duro-morbido,caldo-freddo, pelle-pelle…
- Tustin (1984): “dimenticatevi della sedia, percepite
piuttosto le vostre natiche che premono contro il
fondo della sedia; ne risulterà una forma, se vi
muovete la forma cambia. Queste diverse forme ,
per voi, sono assolutamente personali. Non c’è sedia,
né natiche, solo un’impressione sensoriale!”
2-sulla strutt. dell’esperienza
- Klein (1948): Posiz. schizo-paranoide = esperienza
attraverso la scissione come difesa; tentativo di
padroneggiare la sofferenza psicologica e sforzi per
evacuare. Pensiero onnipotente, negazione,
creazione di soluzioni di continuità dell’esperienza
(sintomi come continuum) proiezione e deposito
nell’ambiente;
- Segal (1957): non c’è alcuna differenza tra simbolo e
la cosa simboleggiata, sono equivalenti (equazione
simbolica): l’operatore non è come se fosse la
madre, diventa la madre (transfert psicotico);
- Forma dell’esp. a due dimensioni: ogni cosa è ciò che
è.
3- sulla strutt. dell’esperienza
- Pos. depressiva (Klein, 1948): il simbolo rappresenta
il simboleggiato, è sperimentato come diverso da
esso; il soggetto media tra il simbolo e ciò che
rappresenta;
- I pensieri e i sentimenti vengono sperimentati come
creazioni personali; responsabilità verso i propri atti
psichici;
- L’operatore rappresenta la madre-padre-fratello…;
non è: ricorda esperienze precedenti (transfert
prevalentemente nevrotico). Si può parlare della
relazione attuale senza trasformarsi in una madre
intrusiva e tirannica.
- Continuità-discontunità: coesione del sé:
sulla vulnerabilità
- Correale (2006): area traumatica come perdita della
realtà, estraneazione, costruzione di deliri-alluc.
come continuum dell’esistere rispetto alla
discontinuità del vivere;
- Vulnerabilità generica (Zubin e Spring,1977);
- Vulnerabilità specifica : contatto con un oggetto
molto amato, che contiene un’area morta,
trasformata in domanda enigmatica(psic. fenom.);
- Per ogni paz. esiste una particolare configuraz.
relazionale che risulta insopportabile;
- Identificare l’area traumatica specifica, lavorare ai
bordi verso il centro, riconoscerla come zona di
pericolo; esplorare-ricostruire senza spaventarsi;
l’area traumatica e la cronicità
- Correale (2006). “ L’area traumatica è un stanza
chiusa di una casa, che non può essere visitata ma
che influenza il resto della casa, come il racconto di
Barbablù. Bisogna entrarci un po’ alla volta, che la
luce filtri lentamente”;
- Fase cronica: gigantesca organizzazione che mira
all’evitamento dei fattori scatenanti la fase acuta;
- Cronicità: prevalenza di mecc. con lo scopo di
svuotare la vita psichica delle sue capacità di
impatto emotivo:
- Attacco al pensiero, al legame, alla verità (Bion,
1959);
la via crucis…della cronicità
1) Attaccamento esasperato e tenace verso tutto
ciò che tampona le emergenze di angosce di
frammentazione: sintomi, alluc. -pensiero
delirante e legame simbiotico;
2) Grandiosità e onnipotenza come costituzione
del senso di unicità rispetto alla
frammentazione. Autarchia( il bisogno di non
aver bisogno);
3) Evitamento del contatto umano, ritiro, postura
antalgica;
- Processo terapeutico: attivazione lenta,
avvicinarsi alla riacutizzazione senza arrivarci;
il paz. psicotico e i suoi bisogni
- Zapparoli (1994): bisogno di un oggetto inanimato
(fase iniziale del rapporto);
- Bisogno di continuità;
- Bisogno di non aver bisogno ( il mecc. della
negazione);
- Sopravvivere in assenza dell’oggetto del bisogno e
del suo eccessivo potere distruttivo;
- Il paz. cerca una risposta alla tirannia del bisogno;
- Bisogno di porre richieste impossibili;
- Bisogno di mantenere la fusionalità psicotica
totale o parziale;
ancora Zapparoli (1992)…..
- Favorire la competenza di entrambe le aree:
- Quella dell’illusione dell’onnipotenza;
- Quella della disillusione, nell’accettare i limiti della
realtà;
- Funzione di intermediazione tra l’area della
componente psicotica e quella non psicotica del paz.,
ascoltando l’una e l’altra, accettandone le
contraddizioni e garantendo risposte per entrambi;
- Non esistono psicotici cronici: esistono soggetti che a
causa di deficit o conflitti sono incapaci di trovare
soddisfazioni ai loro bisogni di sicurezza. La
produzione psicopatologica come tentativo illusionale
per trovare l’oggetto specifico rispetto alla ricerca di
sicurezza.
il funzionamento psicotico
- Sassolas (2010): “Il funzionamento pichico è diverso in un paz.
psicotico, vivono la loro vita psichica come qualcosa di
estremamente pericoloso, di cui diffidare; pensare, provare
emozioni è un grosso pericolo. Necessità di esternalizzare la vita
psichica (metafora del parlare in pubblico)
- Mecc. del diniego: annullamento non solo della realtà esterna
(negazione) ma soprattutto di quella interna. Il risultato è la
desertificazione del pensiero e della fondamentale funzione
riflessiva;
- Evitamento come sopravvivenza psichica;
- Il nostro compito: il paz. comunica con gli agiti, dobbiamo
aiutarlo a mettere i sotto titoli ad un film straniero ( Sassolas):
fermezza, costanza, non intrusione, stabilire un limite e area
della contrattualità , azioni parlanti;
- Il rischio della pedagogia che infantilizza (genitore che non
contiene ma che colonizza l’altro);
sua maestà: il transfert…..
- Concetto di Transfert: “Insieme degli affettti, dei
desideri, dei bisogni e delle fantasie che si
attivano, quasi sempre molto rapidamente,
all’interno di una relazione significativa tra paz. e
terapeuta” (Pao, 1979; De Martis, 1984);
- Racamier (1992): “Il transfert è potente ed
esplosivo. E’ fondamentale la presenza di un terzo,
il gruppo e l’istituzione” . E ancora: “ Il transfert
del paz. difficile tende a creare, per l’operatore, il
rischio di uno sprofondamento in uno spazio
vertiginoso e instabile, per fronteggiare il quale
l’operatore può ricorrere
a difese
fobiche,
negative o perverse”;
quali transfert dei paz. psicotici ?
- Investimento spontaneo di natura narcisistica; il paz.
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investe la realtà e una persona come una parte di loro
stessi e ne diventa parte. Sviluppano diffidenza rispetto
ad un nuovo investimento perché ciò produce dolore;
Transfert massivi spesso di natura preverbale;
comportamenti e agiti come sostituzione del pensiero e
della simbolizzazione;
Transfert sull’istituzione, sul terapeuta, sul gruppoorganizzazione; transfert verticali-orizzontali;
Gli importanti e complessi controtransfert degli
operatori: risorsa e impedimento;
Importanza dell’ambiente non umano (Searles); gli
oggetti della vita quotidiana come madre-ambiente
(Winnicott);
Punto di forza del nostro lavoro: comunità come luogo
privilegiato dell’investimento narcisistico;
holding e vita comunitaria……
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Differenza tra il concetto di istituzione e organizzazione: difficile
dialettica (rischi: idealità versus burocrazia);
Setting della
comunità come scenario teatrale: abitudiniconsuetudini come invarianti, tappeto sensoriale; il ruolo
dell’ambiguità come traccia da rappresentare ogni giorno;
Bleger (1967): “con ambiguità s’intende quello che può essere inteso
in vari modi e prestarsi a varie interpretazioni dando luogo di
conseguenza a dubbi, incertezze e talora confusione”;
Una buona dose di ambiguità colora le abitudini ripetitive;
Transfert (investimenti emotivi) sull’ambiente comunità (umano e
non umano), sull’operatore, sull’istituzione servizio (meta-setting);
Diffusione nell’anonimato e seduzione narcisistica ;
Funzione direttive (verticalità) e orizzontalità del gruppo di lavoro:
creazione del terzo strutturante e funzione del limite;
Il meta-setting come garante;
quale terapia? e la comunità?
- Badaracco (1997): “ La terapia comunitaria coincide con
il periodo di permanenza in comunità, invece il
processo terapeutico può iniziare molto prima o molto
dopo l’inizio del trattamento e termina ben oltre le
dimissioni o non termina mai. Il percorso comunitario
ha una certa relazione con le esperienze di rivelazione e
di illuminazione che portano a trasformazioni
soggettive e che, non potendo essere trasmesse ed
insegnate , devono essere vissute da ognuno in prima
persona”;
- “L’esperienza clinica ci indica che è come se mancassero
gli anelli intermedi, come se il lavoro terapeutico fosse
un lavoro di smontaggio delle produzioni psicotiche al
fine di poter ricomporre successivamente gli elementi
in altre forme, attraverso il processo terapeutico stesso”
alcuni obiettivi della comunità
- Contattare l’area contiguo-autistica (Ogden);
- Offrire ai paz. un’esperienza relazionale
significativa, per favorire una diminuzione delle
difese scissionali e reintegrazioni degli oggetti
interni e dei ruoli proiettati nel campo del gruppo;
- Il gruppo funge da esperienza emotiva correttiva,
da contenitore degli elementi frammentati del
mondo dei pazienti;
- Da teatro delle drammatizzazione dei suoi membri,
da luogo capace di accogliere parti psicotiche
(solitamente rifiutate) per ricondurle ad un senso e
patrimonio comune.
comunità versus istituzione
- Ferruta (1998): “Comunità come istituzione che svolge
una funzione psichica, quella di organizzare, attraverso le
molteplicità attività e le cadenze della vita gruppale
quotidiana, uno spazio e un tempo per lo sviluppo della
vita psichica”;
- Hinshelwood (1995): “Comunità non come oggetto troppo
buono che pretende di, saturare il disagio, ma come
dispositivo che crea e allarga spazi;
- Con Winnicott si può dire che c’è bisogno di restaurare o
creare una funzione transizionale: uno spazio per
pensare, tenere insieme i collegamenti emotivi,
cognitivi, del gruppo”;
lo scenario: 6 ipotesi in cerca di
autore………..proposte
1) Setting della contrattualità: paz.-comunità-csm
(presa in carico)-genitorialità originaria;
2) Setting congiunti operatori-pazienti: quale
gruppalità si attiva e come si legge? (setting del
gruppo degli operatori);
3) Asse individuo-gruppo
4) Asse attività interne-esterne;
5) Asse temporalità-meta-setting: (quale
temporalità?);
6) Asse individuo-famiglia;
- Figura-sfondo: la relazione centrale (con il
terapeuta) e la relazione allargata (comunità);