IL PROFILO COGNITIVO E BIOLOGICO DELLE
DEMENZE DEGENERATIVE E VASCOLARI
123456-
Definizione e classificazione delle demenze
Malattia di Alzheimer (AD)
Demenza a corpi di Lewy (DLB)
Demenze fronto-temporali (FTD)
Demenze vascolari
Considerazioni conclusive
Demenza (DSM IV)
A-
Presenza di deficit cognitivi multipli caratterizzati da:
1) compromissione mnesica – apprendimento e richiamo
2) uno o più dei seguenti:
a) afasia
b) aprassia
c) agnosia
d) deficit pensiero astratto e capacità di critica
B-
I deficit interferiscono significativamente sulle attività della
vita quotidiana
C-
I deficit non si manifestano esclusivamente durante uno stato
confusionale acuto (“delirium”)
Classificazione
Classificazione delle demenze
DEMENZE DEGENERATIVE PRIMARIE
Malattia di Alzheimer
Demenza a corpi di Lewy
Demenze fronto-temporali
DEMENZE ASSOCIATE A MALATTIE CON
DEGENERAZIONE NEURONALE PRIMARIA
DEMENZE VASCOLARI
DEMENZE SECONDARIE
Classificazione
Classificazione delle demenze
DEMENZE DEGENERATIVE PRIMARIE
Malattia di Alzheimer
Demenze fronto-temporali
Demenza a corpi di Lewy
DEMENZE ASSOCIATE A MALATTIE CON
DEGENERAZIONE NEURONALE PRIMARIA
DEMENZE VASCOLARI
DEMENZE SECONDARIE
MALATTIA DI
ALZHEIMER,
AD
Malattia di Alzheimer
Epidemiologia e fattori di rischio


~ 55% di tutti i casi di
demenza
Prevalenza: 6,4%
DEMENZA
VASCOLARE
Principali fattori di rischio
ALTRE
Alois Alzheimer
20%
20%






Età
Sesso femminile
Familiarità
Traumi cranici
Genotipo APO E
Fattori di rischio vascolari
60%
AD
MALATTIA di
ALZHEIMER
Quadro clinico
Declino cognitivo
Disturbi del
Comportamento
* Perdita di memoria
* Disorientamento
temporale e spaziale
* Afasia
* Aprassia
* Agnosia
* Difficoltà delle
funzioni esecutive
* Oscillazioni dell’umore
M. di
Alzheimer
Compromissione
funzionale
* Attività strumentali della vita
quotidiana, IADL
* Attività di base della vita
quotidiana, ADL
* Alterazioni
della personalità
* Psicosi
* Agitazione
* Wandering
* Sintomi
neurovegetativi
Storia naturale della demenza di Alzheimer
Pre-DA
Lieve-Moderata
25
Intermedia
Grave
Sintomi cognitivi
17
Disturbi del comportamento
MMSE
Decadi
Perdita
dell’autosufficienza
10
Ricovero in strutture sanitarie
5
Morte
0
0
2
4
Anni
6
8
10
Sintomi cognitivi
Memoria
Memoria episodica e apprendimento

Memoria semantica

Memoria autobiografica
Sintomi cognitivi
Attenzione
Attenzione divisa

Attenzione sostenuta

Totale estraneamento
Sintomi cognitivi
Capacità di astrazione
Ridotta capacità di sintesi e difficoltà a cogliere il
significato di espressioni astratte, somiglianze o
differenze tra concetti

Perdita delle capacità logico-percettive
Sintomi cognitivi
Linguaggio
Difficoltà nel trovare le parole, discorso meno articolato,
riduzione dell’eloquio spontaneo

Contenuto semantico povero, anomie, frasi clichè, parole
passepartout, deficit di comprensione

Inerzia dell’iniziativa verbale, stereotipie linguistiche,
linguaggio egocentrico

Eloquio incoerente, ecolalia, perseverazione, ridotta
comprensione del linguaggio scritto e parlato
Sintomi cognitivi
Prassia
Aprassia costruttiva lieve, difficoltà nelle
attività strumentali più complesse

Aprassia ideativa

Alterazione della pantomima e della
copiatura di modelli gestuali

Aprassia ideo motoria (dell’abbigliamento)
Sintomi cognitivi
Gnosia
Difficoltà nel riconoscere oggetti di uso non comune

Prosopoagnosia

Somatoagnosia

Mancato riconoscimento della propria persona
Malattia di Alzheimer:
quadro neuropatologico caratteristico
riflesso nel liquido cerebrospinale
Atrofia cerebrale
Placche senili
Beta amiloide
Grovigli neurofibrillari
Tau
Esame del liquor
Aβ 1-42: ↓↓
Tau:↑↑
Phospho-Tau:↑↑
DEMENZA A
CORPI DI LEWY,
DLB
Epidemiologia




10-15% dei casi di demenza (conferma autoptica)
Prevalenza nella popolazione di età superiore ai 65
anni ~ 1 %
Assenza di studi epidemiologici classici riguardo ai
potenziali fattori di rischio
Difficoltà nella caratterizzazione per le somiglianze
clinico-patologiche con la demenza associata alla
malattia di Parkinson
Patologia: Corpi di Lewy


Inclusioni neuronali
citoplasmatiche, eosinofile, a
localizzazione nel tronco
encefalo (SN, locus coeruleus, Pathological -synuclein ( -syn) aggregates in the
pigmented nuclei of the brainstem (A,B)
nucleo dorsale del vago), nelle
Antibodies: A (-sin), B (tyrosine hydroxylase)
aree limbiche (corteccia
entorinale, corteccia del
cingolo ed amigdala) e nella
neocortex temporale e
frontale.
Forma aggregata ed
insolubile dell’α-sinucleina,
proteina fisiologicamente
presente a livello sinaptico
Quadro Clinico

Deterioramento Cognitivo: coinvolgimento corticale
e sottocorticale con prevalenti deficit attentivi e visuospaziali. Nel 50-75% dei casi fluttuazioni dello stato
cognitivo della durata di minuti, ore o giorni

Sintomatologia Psichiatrica: allucinazioni visive, mispercezioni,
depressione, apatia e disturbi d’ansia. Le allucinazioni, spesso
vivide, colorate e tridimensionali sono associate a più marcati
deficit colinergici corticali.

Segni Extrapiramidali

Disturbi del Sonno

Disfunzioni Autonomiche
Marcatori biologici


dosaggio alfa-sinucleina liquorale (in fase di sviluppo)
informazioni complementari dal dosaggio dei
biomarcatori classici
AD
DLB
▼▼ Aβ42
▼▼▼Aβ42
▲▲ Tau totale
▲= Tau totale
▲▲ fosfo Tau
= = fosfo Tau
DEMENZE
FRONTO-TEMPORALI,
FTD
FTD
Gruppo di demenze degenerative
eterogenee sul piano clinico e
neuropatologico, caratterizzate da
disfunzione dei lobi frontali e della
porzione anteriore dei lobi temporali
Sottotipi di Demenza Frontotemporale
Malattia di Pick
Afasia Primaria Progressiva
Demenza semantica
Demenza fronto-temporale con amiotrofia
Demenza fronto-temporale e parkinsonismo associata al cr.17
Malattia di Pick
Età d’esordio: 4a – 5a decade
Entità definibile unicamente sul
piano neuropatologico
Imponente atrofia corticale
Presenza di inclusioni argentofile
intracitoplasmatiche (corpi di
Pick) nelle regioni atrofiche.
Gli aggregati intraneuronali sono
costituiti da filamenti di prot Tau.
Arnold Pick
1854-1924
Pick bodies
Argyrophilic cytoplasmatic inclusions
Quadro Clinico


Alterazioni del comportamento, della personalità,
della condotta sociale e dell’espressione verbale,
con relativa conservazione della memoria,
dell’orientamento topografico e delle funzioni
prassiche
Possibile precoce comparsa della sindrome di
Kluver-Bucy (bulimia, iperoralità ed ipersessualità)
Neuroimmagini
TC e RM: atrofia dei lobi
frontali e temporali,
rarefazione della sostanza
bianca sottocorticale
maggiore di quella riscontrata
nella malattia di Alzheimer
PET, SPECT: ipometabolismo
frontale e temporale
MRI: frontotemporal dementia
Afasia Primaria Progressiva



Disturbo isolato e progressivo del
linguaggio, caratterizzato da
difficoltà nel reperimento di
parole, riduzione della fluenza
verbale e conservazione delle
altre funzioni cognitive.
Evoluzione verso la demenza
conclamata
Neuroimmagini: atrofia ed
ipometabolismo in sede
frontotemporale nell’emisfero
dominante
Primary progressive aphasia.
Left parasagittal (B) magnetic resonance images an
axial positron emission tomography images
Demenza Semantica
Processo patologico a carico
dei lobi temporali (sn>dx)
Disturbi cognitivi:
afasia fluente, con parafasie e
perdita del significato delle
parole; prosopoagnosia,
agnosia per gli oggetti ed
alterazioni del comportamento
quali compulsività e perdita
degli interessi
MRI e neuroimmagini funzionali:
atrofia e ed ipometabolismo a
livello temporale
Marcatori biologici liquorali


Aumento consistente a livello liquorale del
neurofilamento a catena leggera (NFL) come
promettente marcatore di FTD
Informazioni complementari dal dosaggio dei
biomarcatori classici
AD
DLB
FTD
Aβ42
▼▼
▼▼▼
▼=
Tau tot.
▲▲
▲=
▲=
fosfo Tau ▲▲
==
==
DEMENZE
VASCOLARI
Demenza Vascolare (VaD)
Demenza secondaria ad un danno
vascolare cerebrale su base ischemica
e/o emorragica e/o ipossica
Classificazione clinico-patologica delle Demenze Vascolari

Demenza da patologia dei grandi vasi:
Demenza multiinfartuale
Demenza da infarti strategici

Demenza da patologia dei piccoli vasi
Demenza vascolare ischemica sottocorticale
Demenza da ipoperfusione
 Demenza emorragica
 Demenza vascolare ereditaria
 Demenza mista (AD + VaD)

Fattori di Rischio









Età avanzata
Sesso maschile
Familiarità
Ipertensione arteriosa
Patologia cardiaca (es. FA)
Diabete mellito
Dislipidemie
Fumo di sigaretta
Abuso di alcolici
Quadro Clinico
Demenza da patologia
dei grandi vasi
(multiinfartuale e da
infarti strategici):
quadro clinico strettamente
dipendente dalla sede
lesionale, caratterizzato da
esordio brusco con andamento “a
scalini” del deterioramento
cognitivo
QuadroClinico
Demenza Vascolare Ischemica Sottocorticale
Interruzione dei circuiti sottocortico-prefrontali
• Compromissione delle funzioni esecutive
• Rallentamento psicomotorio
• Turbe della personalità e dell’umore: apatia,
irritabilità e depressione
• Turbe dell’andatura: “marche à petis pas”
• Incontinenza urinaria
Demenza da patologia dei piccoli vasi
Demenza Vascolare Ischemica Sottocorticale

Compromissione cognitiva
secondaria al diffuso danno
sottocorticale
Infarti completi: infarti lacunari e
microinfarti
Infarti incompleti: lesioni della
sostanza bianca spesso
identificati con l’eponimo di
“malattia di Binswanger”
IPERTENSIONE ARTERIOSA
ALTERAZIONI STRUTTURALI NEL SNC
Danno endoteliale e della membrana basale
Arteriolosclerosi
Angiopatia amiloidea
ALTERAZIONI DELLA REATTIVITA’ CEREBROVASCOLARE
Perdita della capacità di autoregolazione del flusso cerebrale
IPOPERFUSIONE CEREBRALE
Deficit metabolismo
energetico cerebrale
Stress ossidativo,
infiammazione,
eccitotossicità
Danno vascolare
sottocorticale diffuso
Amiloidogenesi
Malattia di Alzheimer
Demenza vascolare
Alterazioni della sostanza bianca e
markers liquorali: recenti evidenze
Jonsson et al., 2009 – Studio LADIS
Significato prognostico delle
alterazioni della sostanza bianca
Significato prognostico delle
alterazioni della sostanza bianca
Soggetti anziani con marcate alterazioni della
sostanza bianca sono ad alto rischio* di declino
funzionale nei successivi tre anni
* Tasso annuale di morte o disabilità:
10.5% per alterazioni lievi;
15.1% per alterazioni moderate
29.5% per alterazioni di grado marcato
“Take home messages” di buona pratica neurologica
La diagnosi di demenza è una sconfitta per il clinico
1. diagnosi precoce per attuare tempestivamente
interventi sia farmacologici che non (stile di vita);
2. valutazione funzioni corticali superiori e stato
funzionale = parte integrante dell’esame neurologico
del paz. con sospetta patologia del SNC
3. neuroimmagini e dosaggi liquorali dei biomarker
quale aiuto nel prossimo futuro per la diagnosi precoce