APPROCCIO CLINICO AL
GINOCCHIO PEDIATRICO
PERCORSO CLINICO
SINTOMI E SEGNI
DIAGNOSI
QUADRO CLINICO-NOSOLOGICO
TRATTAMENTO
1° PASSO
FISIOLOGICO ≠ PATOLOGICO
Fisiologico sviluppo del ginocchio pediatrico
CONOSCENZA
Quadri patologici tipici dell’età pediatrica
Normale conformazione del ginocchio nel bambino
•Fisiologica evoluzione dell’angolo femoro-tibiale
Salenius et al in J Bone Joint Surg Am 1975
Normale conformazione del ginocchio nel bambino
FISIOLOGICO?
PATOL
OGICO?
Normale conformazione del ginocchio nel bambino
Epifisi femorale distale
•la + fertile del corpo umano
•0,95 cm/anno
•3 gruppi sec. Caffey
Epifisi tibiale prossimale
•centri di ossificazione secondari
(tuberosità) a 8-12aa ♀, 9-14aa ♂;
•coalescenza ~15aa
Normal Growth and Development in the Skeletally Immature
Knee from Insall-Scott 2001 Churchill-Livingstone
Rotula e femoro-rotulea
•6-7 centri di ossificazione rotulea
•angolo del solco normale < 145°
Nella valutazione delle fisi sempre utili Rx bilaterali comparative
Approccio clinico
CLINICA
SOSPETTO
DIAGNOSTICO
CONFERMA
DIAGNOSTICA
IMAGING
STRUMENTI
CLINICA
IMAGING
•RX
•ANAMNESI
•ECO
•ESAME OBIETTIVO
•TC
•RMN…
Anamnesi
•Durata
•Dolore
•Bilateralità
•Localizzazione
•Caratteristiche
•Sintomi d’instabilità
•Relazione con l’attività fisica
•Anamnesi famigliare
ANAMNESI
Anamnesi
FONDAMENTALE
RUOLO DEI GENITORI
Anamnesi
•Scarsa collaborazione del giovane paziente
•Scarsa capacità descrittiva
•Scarsa capacità di localizzazione (<6-7aa)
UNICO SEGNO
ZOPPIA
DEFORMITÀ
Approccio clinico
CONGENITA
(deformità)
GINOCCHIO PEDIATRICO
PATOLOGICO
TRAUMATICA
(anamnesi di trauma)
NON
TRAUMATICA
(assenza di trauma)
Patologia congenita e dello sviluppo
•Lussazione e sublussazione congenita
•Lussazione congenita di rotula
Evidenti alla nascita
•Nail-patella syndrome
•Assenza congenita del LCA
•Rotula bipartita
•Menisco discoide
•Blount’s disease
•Displasia fibrocartilaginea focale
Manifestazione
tardiva
Assenza congenita del LCA
•Rara
•Associata a femore ipoplasico congenito, aplasia meniscale, menisco
discoide, s. trombocitopenica e ipolasia radiale
•50% asintomatici
•Evidenza Rx di ipolasia spine tibiali
Barrett et al in Orthopedics 1988
Rotula bipartita
•Bilaterale nel 40-50% dei casi
•Asintomatica
Frattura (scintigrafia)
DD
Bourne et al in J Pediatr Orthop 1990
Ipermotilità frammento laterale (Rx skyline view normale e
sotto stress)
Rottura sincondrosi da microtraumi ripetuti
Rotula bipartita
Tipo I polo inferiore 5%
Tipo II margine laterale 20%
Tipo III margine supero-laterale 75%
Patologia traumatica
•Lussazione acuta di rotula
•Frattura rotulea (sleeve fracture)
•Frattura-avulsione tuberosità tibiale
•Distacco epifisario femorale distale
•Distacco epifisario tibiale prossimale
•Frattura metafisaria tibia prossimale
•Rotture meniscali
•Fratture spine tibiali e rotture LCA
•Rotture LCP, LCM e LCL
Frattura avulsione tuberosità tibiale
•Freq. tra 13-16aa
•Osgood-Schlatter pre-esistente
nel 12-60% dei casi
•Meccanismo da sforzo in
estensione (salto durante attività
sportiva)
•Classificazione di Ogden
•Tipo III = Salter-Harris tipo IV
•Trattamento conservativo nelle
composte
Ogden et al in J Bone Joint Surg Am 1980
•Complicanze: genu recurvatum,
tuberosità prominente, sindrome
compartimentale anteriore
Frattura avulsione tuberosità tibiale
Distacco epifisario femore distale
•Freq tra 11-15aa ♂>♀
•Complicanze:
•Trauma sportivo a bassa energia
•Deformità angolari
•Atteggiamento in flessione e
impotenza funzionale
•Dismetrie
•Solitamente Salter-Harris tipo II
•Trattamento: ottenere riduzione
anatomica e sintesi stabile
Grana WA in J Am Acad Orthp Surg 1995
Distacco epifisario tibia prossimale
•Freq. ♂ 8-15aa
•Lesioni LCM, ACL o spine
tibiali fino al 62%
•5/31 con lesioni vascolari
•Tipi I e II: riduzione chiusa e
app. gessato
•Tipi III e IV: riduzione a cielo
aperto e sintesi interna
•Complicanze:
•10% disturbi crescita
•10% lesione vascolare
Burkhart et al in J Bone Joint Surg Am 1979
•20% artrosi (tipi III e IV)
Distacco spine tibiali e rottura LCA
•8-15aa
•Freq. distacco spine tibiali
> lesione LCA
•Classificazione di Meyers e
McKeever
•Trauma in iperestensione
rotazione
•Trattamento:
•Riduzione anatomica
•Complicanze:
•Instabilità (<2%)
Meyers M, McKeever F in J Bone Joint Surg Am 1970
Stanitski CL in J Am Acad Orthop Surg 1995
Patologia non traumatica
Da sovraccarico
Infiammatoria
e sistemica
Neoplastica
“Meccanica e
idiopatica”
•Osgood-Schlatter •JRA
•Osteosarcoma •OCD
•Sinding-LarsenJohansson
•Osteoma
osteoide
•Plica sinoviale
•Hoffa’s disease
•Artriti settiche
•Osteomieliti
•M. di Lyme
•Fratture da stress
•Artropatia
psoriasica
•Condromalacia
fabellae
•Rachitismo
•Esostosi
•Fibroma non
ossificante
•“displasia
femoro-rotulea”
Osgood-schlatter
•Adolescenti ♂ 13-14aa (10-15aa); ♀ 10-11aa
Krause et al in J Pediatr Orthop 1990
•Dolore “sordo” correlato con l’attività sportiva e
gli sforzi in sede tuberositaria
•Bilaterale nel 20-35% dei casi
•Rx: utile la comparativa
•Trattamento:
•Riposo funziomale
•Stretching apparato
estensore
•Patologia con frequente
remissione spontanea, ma…
Osgood-schlatter
Osgood-schlatter: caso clinico
M. I.
12aa
OsgoodSchlatter
bilaterale
da 2aa
Trauma
sportivo
a bassa
energia:
(terzo
tempo a
basket)
Osgood-schlatter: caso clinico
Avulsione
tendine da
tuberosità
tibiale.
Intervento:
reinserzion
e con
ancore e
rinforzo
con suture
tipo
Krackov
lockingloop
Esostosi
•Neoformazione più frequente con
fibroma non ossificante
•Solitamente asintomatico
•Diagnosi occasionale
Gebhardt et al in Clin Orthop 1990
•Asportazione chirurgica se
compressione neuro-vascolare o
borsite sovrastante
Osteoma osteoide
•Dolore notturno
Micheli et al in Am J Sports Med 1978
•Remissione con assunzione di ASA
•Trattamento
chirurgico
Osteosarcoma
N.B.
fondamentale
la
Diagnosi
Differenziale
Gottsauner-Wolf et al in J Bone Joint Surg Am 1991
Displasia femoro-rotulea
Fulkerson et al in J Bone Joint Surg
Am 1990
SPETTRO CONTINUO
DI QUADRI CLINICI
McConnel J in Aust J Physiother 1986
Instabilità femoro-rotulee
LPCS
Displasia femoro-rotulea
SINTOMATOLOGIA
•Gonalgia anteriore
Sliding test
•Dolore dopo
prolungata posizione •Episodi di
“schiocco” femoroseduta
rotuleo
•Dolore salendo e
•Cedimenti da
scendendo le scale
insufficienza
•Dolore in posizione apparato estensore
di Squat
•Episodi di franca
•Non episodi di
instabilità
lussazione
Tilt test
Displasia femoro-rotulea
Displasia femoro-rotulea
Trattamento:
•Conservativo
(McConnell)
•Chirurgico
Conclusione
FISIOLOGICO
CLINICA
≠
PATOLOGICO
IMAGING
DIAGNOSI