La gestione del
rischio clinico
nei SerT
27-28 maggio 2009
Aldina Aguiari
ERRORI DOVUTI
ALLA SCORRETTA
SOMMINISTRAZIONE/
EROGAZIONE
DI FARMACI STUPEFACENTI
• Errore di posologia:
- sottodosaggio
- sovradosaggio
ESEMPI:
• Errore di identificazione del paziente
in Winsimet
(sistema di erogazione
informatizzata)
Farmaci stupefacenti
in affido al paziente:
L’affido di farmaci consiste nel trasferimento
di responsabilità nella gestione del farmaco
dal servizio al paziente
NELLA GESTIONE DI FARMACI
STUPEFACENTI IN AFFIDO PORRE
PARTICOLARE ATTENZIONE A:
• Affidabilità del paziente
• Adeguatezza degli strumenti forniti al
paziente (siringhe, misurini, etc.)
• Informazioni stampate sulle etichette
SCORRETTA
SOMMINISTRAZIONE/
EROGAZIONE
DI FARMACI
ERRORI DOVUTI A:
• Identificazione del paziente
• Posologia
• Scambio di farmaco (confezioni simili,
differenziati solo dal nome del farmaco o del
dosaggio)
• Modalità di somministrazione (os, i.m., e.v.)
Nella gestione della terapia
farmacologica è importante:
• Coinvolgere il paziente all’atto della sua
identificazione
• Informare il paziente della terapia che gli è
stata prescritta (dosaggio, concentrazione,
orario della somministrazione)
• Coinvolgerlo nel “controllo” della terapia
affidatagli
MALFUNZIONAMENTO
DELLE
APPARECCHIATURE
Errori dovuti a:
• Malfunzionamenti di erogatori automatici
e/o manuali
• Sistema informatizzato (Winsimet)
• Mancato controllo taratura di altri
apparecchi (etilometro, carbossimetro)
CADUTE DI PAZIENTI
ALL’INTERNO DEL SERVIZIO
• Dovute a problemi strutturali
• Per particolari condizioni di instabilità
del paziente
PRELIEVO
DI
LIQUIDI BIOLOGICI
Errori dovuti:
• All’ inesatta identificazione del paziente
(su provetta o nella richiesta
informatizzata)