INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
E (escrezione) = F (filtrazione) – R (riassorbimento) + S (secrezione)
capillari
peritubulari
arteriola
efferente
glomerulo
vena renale
alla vescica
arteriola
afferente
tubulo renale
capsula di
Bowman
 filtrazione glomerulare di H2O, Na+, K+, Cl-, glucosio, urea, ecc…
 velocità di filtrazione glomerulare: 125 ml/min
 1200 ml/min FER, 660 ml/min FPR, 19% x 660 = 125 ml/min VFG
 in un giorno filtriamo 125 x (60 x 24) = 180 l/giorno
 scartiamo 1.5 l di urina al giorno (<1% della VFG)
>99% del plasma che entra nel glomerulo
ritorna nel circolo sistemico
arteriole efferente
capillara peritubulare
arteriole
afferente
glomerulo
volume di plasma che entra
l’a.a. 100%
20% del volume è
filtrato
capsula di
Bowman
>19% del fluido è
riassorbito
<1% del
volume è
escreto
tubulo renale
 riassorbiamo più del 99% del filtrato
 il riassorbimento selettivo di H2O, Na+, K+, Cl-, glucosio, ecc… consente la
concentrazione dei prodotti da scartare.
 la secrezione tubulare regola la concentrazione
plasmatica di H+, HCO32- e K+.
Rene_2
Permette l’eliminazione di farmaci e altri prodotti esogeni.
Clearance renale
Flusso
Plasmatico
Renale
arterioso
concentr. di x
arteriosa
Px
venoso
concentr. di x nell’urina
Rene_2
flusso urinario
FPR venoso
Clearance del glucosio
 La clearance del glucosio è zero in condizioni normali ma cresce in
condizioni di iperglicemia
PG = 1 mg ml-1
A
FPR = 700 ml min-1
PG = 5 mg ml-1
B
PG x FPR
3500 mg min-1
PG x FPR
700 mg min-1
Carico
filtrato
Carico
filtrato
Carico filtrato
PG x VFG
100
mgmin
min-1-1
VFG = 100 ml
PG x VFG
500 mg min-1
VFG 100 ml min-1
Riassorbimento
100 mg min-1
Riassorbimento
massimo
375 mg min-1
PG FPR
700 mg min-1
.
UG x V = 0 mg min-1
Clearance del glucosio = 0 mL min-1
PG FPR
3375 mg min-1
.
UG x V = 125 mg min-1
Clearance del glucosio = 25 mL min-1
4
Composizione dell’urina
Sostanza
Unità di misura
Filtrazione *
Escrezione
Riassorbimento
Carico filtrato
riassorbito%
Ca++
Rene_2
5
Rene_2
6
Insufficienza Renale
Riduzione della capacità dei reni di espletare
le specifiche funzioni (escretoria ed endocrina)
ACUTA (IRA)
CRONICA (IRC)
• ore
• giorni
• può essere
•
•
•
reversibile
mesi
anni
irreversibile
7
Insufficienza Renale Acuta
Responsabile dell’ 1 - 2% dei ricoveri in ambiente ospedaliero
Si verifica in circa il 5% di tutti i ricoveri ospedalieri
Complica fino al 30% i ricoveri in Unità Intensive
Anche quando reversibile è la prima causa di morbilità
e mortalità nei pazienti ricoverati
È elemento prognostico sfavorevole nel decorso di
molteplici processi patologici, aumentando la morbilità
e la mortalità
8
Insufficienza Renale Acuta
A - Pre-renale (Funzionale)
B - Post-renale (Ostruttiva)
C - Renale (Organica)
9
Forme di Insufficienza Renale Acuta
Renale
Organica
Pre-Renale
Funzionale
Post - Renale
Ostruttiva
10
Cause di Insufficienza Renale Acuta
• Pre-renale
(70-80%)
• Post-renale
(10-20%)
• Renale
(5-10%)
PA
Volume circolante
Ostruzione delle vie
escretrici
Lesioni organiche a
livello parenchimale
- Glomeruli
- Vasi
- Tubuli
- Interstizio
11
A - Insufficienza Renale Acuta Pre-renale
(Funzionale)
Etiopatogenesi
1. Riduzione della Pressione Arteriosa
•
•
•
Infarto del miocardio
Aritmie
Shock
(sepsi, embolie, ecc)
12
Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale)
Etiopatogenesi
2. Riduzione del volume circolante
• Emorragie
• Disidratazione
• Perdita di plasma
- Ustioni
- Traumi estesi
(bambini-anziani)
- Sudorazione
- Vomito
- Diarrea
• Sequestro in 3° spazio
- Edemi
- Cirrosi
13
Autoregolazione Renale
14
Autoregolazione Renale
Proprietà di mantenere costante il Flusso Ematico
Renale (FER) e il VFG
Meccanismo miogeno
Variazioni della resistenza dell’arteriola afferente:
vasocostrizione se PA aumenta
vasodilatazione se PA diminuisce
Feedback tubulo-glomerulare
Variazione del contenuto di cloro e/o di sodio alla
macula densa
stimolazione del sistema renina
angiotensina
vasocostrizione
15
Schema della vascolarizzazione renale intraparenchimale
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
Capsula renale
Corteccia renale
(a) Midollare esterna superficiale
(b) Midolllare esterna profonda
Midolare interna
Arteriola efferente
Arteriola afferente
Venula corticale superficiale
Vene stellate
Vena interlobulare
Arteria interlobulare
Plesso capillare peritubulare
Venula corticale profonda
Arteria arquata
Vena arquata
Vasa recta
16
Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale)
Clinica
• Quadro Clinico
variabile
(correlato alla malattia di base)
•
ridotta (< 500 cc)
Diuresi
17
Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale)
Volume
PA
Vasocostrizione
corticale renale
Flusso ematico
corticale
VFG
Flusso ematico
Aldosterone
midollare
Riassorbimento
H20, Na+
OLIGURIA
Peso Specifico: normale / elevato
18
Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale)
Laboratorio
Urine
Sangue
Urea
(Max 250 mg/dl)
- P.S.
(> 1020)
- Osm
(> 450mOsm)
- Na+
(< 20 mEq/l)
(v.n. < 30 mg/dl)
Creatinina
(v.n. < 1,4 mg/dl)
(Max 3-4 mg/dl)
19
Insufficienza Renale Acuta Pre-renale (Funzionale)
• Diagnosi
Anamnesi
Clinica
Laboratorio (Peso Specifico)
• Terapia
“Restituzione”
• Prognosi
Guarigione
Evoluzione in IRA
organica o renale
Guarigione
IRC
20
B-Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva)
Etiologia
1. Ostruzione delle vie urinarie superiori
(bilaterale o monorene funzionale)
Intrinseca
Calcolo
Coagulo
Necrosi papillare
Carcinoma a cellule transizionali
Alterazioni funzionali (reflussi)
Anomalie congenite (valvole)
Estrinseca
Fibrosi retroperitoneale
Aneurisma aortico
Neoplasia retroperitoneale pelvica
21
B-Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva)
Etiologia
2. Ostruzione delle vie urinarie inferiori
Stenosi ureterale
Ipertrofia prostatica benigna
Cancro della prostata
Carcinoma a cellule transizionali della vescica
Coaguli ematici
Palla fungina
Vescica neurogena
Anomalie congenite (valvole)
Catetere uretrale malposizionato
22
Nefropatia ostruttiva
Rene normale
23
24
Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva)
• Clinica
Variabile
(correlata alla malattia di base)
• Diuresi
Anuria + + + + +
Oliguria + +
Oliguria / Poliuria + +
25
Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva)
• Laboratorio sangue
Urea
• Laboratorio urine
Aspecifico e variabile
•
Rimozione dell’ostacolo
Terapia
Creatinina
26
Insufficienza Renale Acuta Post-renale (Ostruttiva)
• Diagnosi
• Prognosi
Anamnesi
Clinica
Diuresi
Laboratorio
Radiologia Ecografia
Rx diretto dell’addome
Urografia
Pielografia ascendente
TAC
Guarigione
IRC
27
C - Insufficienza Renale Acuta Renale (Organica)
Riduzione acuta della funzione renale
per danno organico a livello di
• Tubuli
• Glomeruli
• Vasi
• Interstizio
70 %
15 %
10 %
5%
28
Classificazione dell’Insufficienza Renale Acuta Organica
VASI - Malattie dei vasi renali di grosso calibro
- Arterie renali: trombosi, embolia da colesterolo, tromboenbolia, dissezione aortica,
vasculiti (p. es., di Takayasu)
- Vene renali: trombosi, compressione
GLOMERULI - Malattie dei glomeruli e del microcircolo renale
- Infiammatorie: glomerulonefriti acute o rapidamente progressive, vasculiti, rigetto di
trapianto, danno renale da radiazioni
- Vasospastiche: ipertensione maligna, tossiemia gravidica, sclerodermia, ipercalcemia,
farmaci, raezzi di contrasto
- Malattie ematologiche: sindrome emolitico-uremica o porpora trombotica
Trombocitopenica, coagulazione intravascolare disseminata, sindrome da iperviscosità
TUBULARI - Malattie caratterizzate da prevalente danno tubulare, spesso con NTA
- Ischemia causata da ipoperfusione
- Tossine esogene
- Tossine endogene
INTERSTIZIALI - Malattie acute del tubulo-interstizio
- Nefrite interstiziale allergica
- Infezioni (virali, batteriche, fungine)
- Rigetto cellulare acuto da trapianto
- Infiltrazione (p. es., linfoma, leucemia, sarcoidosi)
29
Necrosi Tubulare Acuta
•
•
•
È la forma più frequente di insufficienza
renale acuta organica (70%)
È caratterizzata dalla NECROSI
dell’epitelio TUBULARE renale
Viene suddivisa in due forme:
A - Forma Ischemica
B - Forma Tossica
30
A - Necrosi Tubulare Acuta Ischemica
Etiologia
Le stesse cause dell’insufficienza renale acuta
pre-renale, quando non vengono corrette
•
•
Pressione
Arteriosa
- Infarto, Aritmie
- Shock
- Traumi
Volume circolante
- Emorragie
- Ustioni
- Disidratazione
31
- Sequestro in 3° spazio
B - Necrosi Tubulare Acuta Tossica
Etiologia
• Sostanze Esogene
• Sostanze Endogene
32
B - Necrosi Tubulare Acuta Tossica
Sostanze ESOGENE
• Antibiotici (aminoglicosidi,amfotericina)
• Antiblastici, anestetici, ciclosporina
• Mezzi di contrasto radiologici
• Solventi organici (glicole etil., tetracl di carbonio)
• Veleni (insetticidi, diserbanti, funghi)
• Metalli pesanti (mercurio, arsenico, bismuto,
•
uranio, cadmio)
Altri (eroina, amfetamine,etc)
33
B - Necrosi Tubulare Acuta Tossica
Sostanze ENDOGENE in eccesso
• Emoglobina libera
• Mioglobina
• Bilirubina
emolisi
traumi
tetano
epatite acuta
ittero ostruttivo
34
Necrosi Tubulare Acuta Ischemica
Volume
PA
Vasocostrizione
corticale
Vasocostrizione
midollare
Flusso ematico
corticale
VFG
Flusso ematico
midollare
Necrosi tubulare
Ostruzione tubulare
Retrodiffusione
ultrafiltrato
OLIGO – ANURIA
35
(Peso Specifico ridotto)
Necrosi Tubulare Acuta Tossica
Sostanze tossiche
Ischemia
Lesione diretta
dell’epitelio tubulare
Stessi meccanismi della
Necrosi tubulare
ischemica
OLIGO - ANURIA
36
Necrosi Tubulare Acuta
Decorso clinico
• Fase oligurica
• Fase diuretica precoce
• Fase diuretica tardiva
• Fase della convalescenza
37
Necrosi Tubulare Acuta
1. Fase oligurica
• Oliguria
• Ritenzione cataboliti azotati
• Ritenzione idrica
pH
• K+
• Quadro clinico
- Infezioni
- Complicanze cardiache
- Complicanze neurologiche
- Complicanze gastrointestinali
- Alterazioni ematologiche
38
Insufficienza Renale Acuta
Indici diagnostici differenziali
• P.S.
• U Osm
• U/P Osm
• U/P Cr
• U/P urea
• U Na
• FE Na (%)
(mOsm/Kg H2O)
Funzionale
Organica
> 1013
< 1013
> 500
< 350
> 1,15
< 1,1
> 40
< 20
>8
<3
< 20
> 40
<1
>3
P.S. = Peso Specifico
U = Concentrazione Urinaria
FE Na = Frazione Escreta del Sodio filtrato
P = Concentrazione plasmatica
39
Necrosi Tubulare Acuta
2. Fase Diuretica precoce
•
•
•
•
•
Aumento della diuresi fino
a 1-2 litri / die in 4-5 giorni
Osmolarità
Escrezione di prodotti azotati
VFG
Urea e Creatinina
40
Necrosi Tubulare Acuta
3. Fase Diuretica tardiva
•
•
•
•
•
•
Dopo 4-6 giorni dalla ripresa della diuresi
Aumento della diuresi  4-5 litri / die
VFG
Urea e Creatinina
Poliuria: - Inadeguata funzione tubulare
- Diuresi osmotica (soluti accumulati)
Perdita Acqua, Elettroliti (Na +, K +, …):
- Disidratazione (sete, calo ponderale)
- Iponatriemia (ipotensione)
- Ipopotassiemia (astenia, iporeflessia,
41
alterazioni ECG)
Necrosi Tubulare Acuta
4. Fase della Convalescenza
•
•
•
•
Settimane o mesi
Normalizzazione emodinamica
VFG ridotto del 20%
Segni di incompleta funzione tubulare
(concentrazione e acidificazione ridotte)
42
Ripresa della funzione renale dopo Necrosi Tubulare Acuta
Correzione ipoperfusione
Normalizzazione flusso
corticale e midollare
Rigenerazione epitelio
tubulare
Disostruzione
tubuli
Stop
retrodiffusione
Correzione
ipoperfusione
VFG
RIPRESA DIURESI
43
Necrosi Tubulare Acuta
Terapia e Prognosi
Conservativa (infezioni !)
Terapia
Sostitutiva
Emodialisi
Dialisi
peritoneale
Prognosi
Ruolo della dialisi
Indicazioni assolute alla dialisi
Iperidratazione
•
• Iper K (> 6 mEq/l)
• Urea (> 200 mg/dl)
• Uremia “clinica”
+
44
C - Insufficienza Renale Acuta Renale (Organica)
Riduzione acuta della funzione renale
per danno organico a livello di
• Tubuli
• Glomeruli
• Vasi
• Interstizio
70 %
15 %
10 %
5%
45
Necrosi Corticale Acuta
Grave Insufficienza Renale Acuta Organica
caratterizzata da:
1) Necrosi ischemica della corticale renale
(glomeruli e vasi arteriosi)
2) Oligoanuria, prolungata e talora irreversibile
2% di tutte le Insufficienze Renali Acute
46
Necrosi Corticale Acuta
Etiologia
•
•
•
•
•
•
Gravidanza (distacco precoce di placenta,
emorragia post-partum, aborto settico)
Infezioni (Sepsi da batteri GRAM negativi)
Pancreatiti
Gastroenteriti acute in età pediatrica
Crisi emolitiche, Sindrome Emolitico-Uremica
Rigetto iperacuto nel Trapianto Renale
47
48
Necrosi Corticale Acuta
Patogenesi
• Ischemia
corticale
prolungata con ipoperfusione della
• Attivazione
del sistema coagulativo (esempio:
tromboplastina placentare in corso di gravidanza)
di fibrina e formazione di trombi
• Deposizione
intravascolari alle arteriole, piccole arterie e fino
alle arterie di calibro maggiore
massiva di tutte le strutture componenti il
• Necrosi
parenchima della corticale renale
49
Necrosi Corticale Acuta: Clinica
• Insorgenza improvvisa
• Oligoanuria marcata o anuria (1 – 6 mesi)
• Coagulazione intravascolare disseminata (CID):
- Trombocitopenia
- Ipofibrinogenemia
- Consumo di Antitrombina III
- Aumento dei prodotti di degradazione della fibrina
• Sindrome uremica acuta a rapida insorgenza
• Quadro clinico
- Complicanze cardiache
- Complicanze neurologiche
- Complicanze gastrointestinali
- Alterazioni ematologiche
- Infezioni
50
Necrosi Corticale Acuta
• Diagnosi
• Prognosi
Quadro clinico
Ripresa parziale (15%)
Insuff. Renale Cronica (80%)
Exitus prima della dialisi (90%)
• Terapia
Sostitutiva (Dialisi)
Medica Specifica
51
Storia “Naturale” delle Nefropatie
Prevenzione
Nefropatia
Trattamento
Creat. > 1,4 mg/dl
Rallentamento della
Velocità evolutiva
Insufficienza Renale
Cronica
DIALISI
PERITONEALE
TRAPIANTO
RENALE
EMODIALISI
52