La Rieducazione della
Dislessia Evolutiva
F81 - Disturbi evolutivi specifici
delle abilità scolastiche
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F81.0 – Disturbo specifico di lettura
F81.1 – Disturbo specifico della compitazione
F81.2 – Disturbo specifico delle abilità aritmetiche
F81.3 – Disturbi misti delle abilità scolastiche
F81.8 – Altri disturbi evolutivi delle abilità scolastiche
F81.9 – Disturbi evolutivi delle abilità scolastiche non
specificati
F81- La Dislessia Evolutiva
(definizione della Orton Dyslexia Society, 1997)
La Dislessia Evolutiva è un disturbo specifico
su base linguistica, di origine costituzionale,
caratterizzato da difficoltà nella decodifica di
parole singole, spesso inattese in rapporto alla
età, alle abilità cognitive e scolastiche, non
attribuibile a un disturbo generalizzato dello
sviluppo o a una menomazione sensoriale.
Essa si manifesta con gradi variabili di difficoltà
in differenti forme di abilità linguistica.
F81- La Dislessia Evolutiva
Profilo clinico caratteristico
 Quoziente intellettivo nella norma
 Lettura ad alta voce molto stentata
 Difficoltà ortografiche nella scrittura
 Difficoltà col sistema dei numeri e del
calcolo
 A volte sono presenti:
- difficoltà di comprensione del testo
- difficoltà nel linguaggio orale
- instabilità motoria e disturbi di attenzione
La Dislessia Evolutiva
…altre caratteristiche
• Familiarità per il disturbo nel 60-70% dei
casi
• Prevalenza accentuata nei maschi
• Consistente associazione con altri DSA
• Eterogeneità dei quadri funzionali
• Eterogeneità dei profili di sviluppo
• Associazione con disturbi psicopatologici
La Dislessia Evolutiva
ricapitolando…
E’una disabilità grave dell’apprendimento della
lingua scritta e della capacità di leggere e scrivere
Non è una malattia, ma piuttosto una disfunzione
congenita di alcune aree corticali
Non è attribuibile a:
- deficit sensoriali
- scarsa intelligenza
- disturbi emotivo-comportamentali
- svantaggio socio-culturale
e soprattutto…
Si manifesta con un’elevata eterogeneità di
profili funzionali nei diversi soggetti e…
Ha un pattern di espressività che
si modifica nel tempo, in relazione alle
diverse richieste dell’ambiente educativo,
delle diverse fasi di apprendimento della
letto-scrittura e dei compensi funzionali che i
soggetti stessi, o i riabilitatori, sono capaci di
mettere in atto.
La Dislessia Evolutiva
Come si manifesta – Le prime fasi (inizio elementare)
 Difficoltà e lentezza nell’acquisizione del
codice alfabetico e nella applicazione delle
“mappature” Grafema-Fonema e viceversa
 Controllo limitato delle operazioni di analisi
e sintesi fonemica con errori che alterano
in modo grossolano la struttura fonologica
delle parole lette o scritte
 Accesso Lessicale limitato o assente
anche quando le parole sono lette
correttamente
 Capacità di lettura come riconoscimento di
un numero limitato di parole note
La Dislessia Evolutiva
Come si manifesta – La fase successiva (2-4°elementare)
 Graduale acquisizione del codice alfabetico e
delle “mappature” Grafema-Fonema che non
sono pienamente stabilizzate
 Possono persistere difficoltà nel controllo
delle “mappature” ortografiche più complesse
 L’ analisi e la sintesi fonemica restano
operazioni laboriose e scarsamente
automatizzate
 Migliora l’”accesso lessicale” anche se resta
lento e limitato alle parole più frequenti
La Dislessia Evolutiva
Come si manifesta – La fase finale (5°elementare/medie)
 Padronanza quasi completa del codice
alfabetico e stabilizzazione delle “mappature”
Grafema-Fonema
 L’ analisi, la sintesi fonemica e l’”accesso
lessicale” cominciano ad automatizzarsi,
almeno con le parole di uso più frequente
 Limitato accesso al Lessico Ortografico
 Scarsa integrazione dei processi di
“decodifica” e “comprensione”: la lettura
resta stentata
…implicazioni per
la Rieducazione (1)
Ogni intervento di rieducazione che voglia avere
un carattere razionale dovrebbe fondarsi su principi
generali che tengano conto dello stato corrente delle
conoscenze circa la natura e le caratteristiche di
questo disturbo.
Esse infatti costituiscono una sorta di vincoli concettuali
che delimitano lo spazio operativo entro il quale il
Riabilitatore si può muovere; indicano quali obiettivi è
ragionevole perseguire, in quali fasi di sviluppo e con
quali modalità di intervento e quale intensità, ecc.
…implicazioni per
la Rieducazione (2)
Tuttavia la storia del trattamento della
Dislessia Evolutiva è caratterizzata da una
pletora di interventi, spesso di dubbia
efficacia e utilità, per molti dei quali è
anche difficile capire il razionale che ne sta
alla base e quali siano le possibili relazioni
che essi hanno con la lettura.
…implicazioni per
la Rieducazione (3)
Innanzitutto che cosa significa trattare un disturbo che
ha una base costituzionale?, che è determinato cioè da
sottili alterazioni della struttura neuroanatomica e
neurofisiologica di alcune aree corticali specializzate?
In quale modo questa conoscenza vincola la scelta
degli obiettivi e dei tempi della Rieducazione?
E’ possibile pensare a una piena risoluzione del disturbo
o è più realistico e appropriato pensare a una riduzione
dei suoi effetti? e Quanto il successo riabilitativo è in
funzione dei tempi di organizzazione dell’architettura
del sistema per la Letto-Scrittura?
…implicazioni per
la Rieducazione (4)
In secondo luogo è ormai ampiamente riconosciuto
che né i fattori socio-educativi, né quelli di tipo
emotivo-relazionale svolgono un ruolo causale nella
genesi della Dislessia Evolutiva, anche se a volte possono
risultare associati. Sarebbe comunque fuorviante focalizzare
l’intervento su questi aspetti, come se avessero un ruolo
primario nella genesi del disturbo.
Considerazioni analoghe valgono per i fattori evolutivi
generali, come ad esempio quelli legati alle tappe dello
sviluppo motorio o della lateralizzazione delle funzioni, o
infine di possibili difetti sensoriali.
…implicazioni per
la Rieducazione (5)
Attualmente vi è un consenso abbastanza generale tra
gli studiosi che la Dislessia Evolutiva è un disturbo
su base linguistica, e più specificamente molti autori
individuano in un “core fonologico” il locus funzionale
deficitario all’interno del sistema linguistico.
Ne deriva quindi che l’intervento riabilitativo dovrebbe
essere focalizzato primariamente su questi processi, che
in modo consistente sono alterati nei dislessici.
Resta comunque aperta la questione del ruolo che
potrebbero giocare nella genesi del disturbo alcuni
processi di percezione e attenzione visiva.
…implicazioni per
la Rieducazione (6)
Queste considerazioni ci portano ad un quarto punto di
notevole importanza per la rieducazione, vale a dire la
eterogeneità delle eziologie e della espressività con cui
il disturbo può manifestarsi.
Non tutti i bambini si presentano con uno stesso quadro
clinico e questa molteplicità di espressione, potrebbe
sottendere una diversità dei processi che risultano alterati
in ogni singolo soggetto.
E’ probabile, cioè, che la Dislessia Evolutiva non sia un’entità
clinica unitaria, ma piuttosto il punto di confluenza di processi
deficitari qualitativamente diversi.
Se così fosse dovremmo attrezzarci per individuare questi
diversi profili e il loro specifico locus deficitario, al fine di
progettare interventi riabilitativi mirati.
…implicazioni per
la Rieducazione (7)
Infine, non solo la eterogeneità dei profili funzionali
nei diversi individui è la regola più che l’eccezione,
ma anche in uno stesso individuo il disturbo muta le
sue caratteristiche nel corso del tempo, in funzione di
numerose variabili.
Sul piano della rieducazione l’ovvia conseguenza è che
non vi può essere un unico intervento che sia sempre
indicato per quel soggetto, ma semmai che il progetto
riabilitativo deve essere continuamente aggiornato e
rimodulato sulla base dell’evoluzione del quadro clinico
reale e dei probabili progressi realizzati.
…implicazioni per
la Rieducazione (8)
L’eterogeneità dei profili funzionali:
--sia INTER-individuale (tra i soggetti)
--sia INTRA-individuale (in uno stesso soggetto)
richiede, da un lato, modelli dell’architettura funzionale dei
processi normali di Lettura, che delineino in modo esplicito
il ruolo giocato da ogni singolo componente; dall’altro, modelli
di tipo evolutivo che indichino le fasi attraverso cui l’intero
sistema si costruisce. Nell’ambito della Neuropsicologia dello
Sviluppo esistono oggi entrambi questi tipi di modelli, ed essi
costituiscono la migliore guida concettuale sia per l’indagine
diagnostica, che per la definizione di progetti riabilitativi.
Parola scritta
Modello standard di Lettura
(adattato da Coltheart, 1987)
Analisi visiva
Lessico Ortografico
di input
Sistema Semantico
Lessico Fonologico
di output
Buffer Fonemico
Parola letta
Conversione
Grafema-Fonema
Un modello evolutivo
(adattato da Frith, 1985)
Tipologie di intervento
La tipologia dell’intervento varia in relazione
all’eterogeneità dei profili funzionali e di sviluppo.
Di conseguenza gli interventi possono essere:
 Preventivi
 Riabilitativi
 Compensativi
interventi
Preventivi
Sono tutti quegli interventi mirati ad una
identificazione precoce del disturbo e, in
generale, ad un rafforzamento delle abilità
(soprattutto meta-fonologiche) necessarie
all’acquisizione della lingua scritta e ad un
suo uso efficiente
IDENTIFICAZIONE PRECOCE (1)
COSA osservare ?
Le abilità meta-linguistiche e in particolare quelle
meta-fonologiche sono risultate il migliore indice
predittivo del successivo apprendimento della
“letto-scrittura”.
Esse sono un’insieme di abilità strettamente
correlate, che evolvono rapidamente tra i 3-5 anni,
e presentano una marcata eterogeneità nei profili
individuali di sviluppo
Abilità Meta-Linguistica
E’ costituita da un insieme variegato di abilità che hanno
come denominatore comune, sia le attività di riflessione
(più o meno esplicita) sul Linguaggio e sul suo uso, sia
la capacità di manipolarne in modo deliberato la forma
Consapevolezza Fonologica
E’ un tipo particolare di conoscenza meta-linguistica
che ha per oggetto la struttura fonologica del
linguaggio e si riferisce all’abilità del soggetto di
essere sensibile e capace di manipolare i segmenti
fonologici della parola
IDENTIFICAZIONE PRECOCE (2)
QUALI PROVE si utilizzano ?
Esistono intere Batterie che tipicamente includono:
1. La valutazione delle abilità fonologiche
- discriminazione fonemica (prove di decisione)
- memoria fonologica (prove di ripetizione)
- fluenza verbale (prove di denominazione)
2. La valutazione delle abilità meta-fonologiche
- sensibilità fonologica ( prove di riconoscimento
di rime e del suono iniziale della parola)
- operazioni su rappresentazioni fonologiche
(prove di segmentazione ed elisione di sillabe e
fonemi)
IDENTIFICAZIONE PRECOCE (3)
QUANDO effettuarla ?
Essa può avvenire in qualunque momento durante
il processo di acquisizione della letto-scrittura, nel
primo anno della scuola elementare.
Tuttavia tipicamente essa avviene già in età prescolare nell’ultimo anno della scuola dell’infanzia.
Prima di questa età si ha un alto numero di “falsi
positivi”, a causa dell’ancora elevata eterogeneità
dei profili individuali di sviluppo
IDENTIFICAZIONE PRECOCE (4)
a CHI si rivolge ?
Essa può essere svolta come attività di screening:
 sull’intera popolazione pre-scolare, nell’ultimo
anno della scuola dell’infanzia
…o più limitatamente
 su popolazioni “a rischio” (come ad esempio,
bambini con pregresso ritardo del linguaggio, o
bambini con una familiarità accertata per il disturbo)
IDENTIFICAZIONE PRECOCE (5)
QUALI VANTAGGI offre ?
• Consentire un lavoro mirato e tempestivo sugli stessi
pre-requisiti dell’apprendimento della “letto-scrittura”
che facilita l’acquisizione e l’uso del codice alfabetico
• Contribuire a prevenire (parzialmente) l’insuccesso
scolastico
• Evitare la catena di eventi negativi (colpevolizzazioni)
che da esso spesso conseguono
• Prevenire l’insorgere di sequele psicopatologiche o
francamente psichiatriche
interventi
Riabilitativi
Sono tutti quegli interventi che si indirizzano
in senso stretto ad un recupero della funzione
o di quelle sue componenti che risultano più
deficitarie (locus funzionale), attraverso cicli
di esercitazioni mirate e specifiche
Obiettivi della Riabilitazione
La riabilitazione della Dislessia Evolutiva si pone
obiettivi diversi, in relazione alle diverse fasi di
acquisizione dell’abilità di lettura e alla conseguente
modificazione nell’espressione del disturbo:
1. La costruzione dell’abilità
2. L’automatizzazione dell’abilità
3. Sviluppo di strategie “top-down”
1. La costruzione dell’abilità
• Acquisizione (e stabilizzazione) del
codice alfabetico e del sistema di
“mappatura” Grafema-Fonema
• Costruzione (e stabilizzazione)
delle operazioni basilari di analisi e
sintesi fonemica
2. La automatizzazione dell’abilità
• Automatizzazione delle
operazioni di analisi ortografica
• Automatizzazione delle
operazioni di conversione
Grafema-Fonema
• Automatizzazione delle
operazioni di sintesi fonemica
• Automatizzazione dei processi di
accesso lessicale
3. Sviluppo di strategie “Top-Down”
 Riconoscimento visivo e processi di
Accesso (rapido) al Lessico
Ortografico
 Utilizzo del contesto e processi di
anticipazione lessicale
 Individuazione dei punti “focali” nella
struttura narrativa del racconto
Interventi
Compensativi
Sono tutti quegli interventi che si attuano
in fasi più avanzate del percorso scolastico
(scuola media e oltre), nelle situazioni in
cui il disturbo è più severo e ormai poco
modificabile, per cui non è più ragionevole
ipotizzare un ripristino della funzione, e
diventa invece necessario individuare le
modalità più efficaci per “vicariarla”.
…ausili per facilitare l’apprendimento
Esistono numerosi tipi di ausili, più o meno sofisticati dal
punto di vista tecnologico che possono essere utilizzati con
vantaggio dall’alunno dislessico allo scopo di “vicariare”,
anche solo parzialmente, la funzione deficitaria (leggere,
scrivere, contare):
- audiocassette registrate
- calcolatrici tascabili
- correttori ortografici
- sintesi vocali
- riconoscitori di voce
- enciclopedie multimediali
- ecc…………
L’Intervento Riabilitativo
…alcuni quesiti aperti
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
E’ possibile ?
Ha senso intraprenderlo ?
Chi se ne deve occupare ?
Per chi è indicato ?
Quanto deve durare ?
In che cosa consiste ?
Quali variabili sono critiche ?
Quali sono i risultati attesi ?
Quali direzioni per il futuro ?
Approcci al trattamento della Dislessia Evolutiva
(…UNO, NESSUNO, CENTOMILA…)
Opzione UNO
Qual è il migliore trattamento?
(…se ne esiste uno!…)
Opzione NESSUNO
Un trattamento è possibile?
(…se no, ha qualche senso trattarla?…)
Opzione CENTOMILA
Qual è il miglior trattamento per quale
bambino, in quale fase di sviluppo
Opzione UNO
La logica che accomuna tutti gli approcci che si candidano
come “miglior” trattamento, spesso quello risolutore, della
Dislessia Evolutiva, è quella di considerare il disturbo come
un’entità clinica unitaria, fissa ed immutabile, per cui il
trattamento che viene proposto è sempre adeguato, per ogni
caso e per ogni fase di sviluppo.
Va sottolineato come molti trattamenti di questo tipo non
abbiano alcun fondamento scientifico, ma al di là di questo
aspetto, anche quelli che hanno qualche fondamento non
tengono conto del vincolo della variabilità nell’espressione
del disturbo e della conseguente necessità di adattare il tipo
di intervento alle sue diverse manifestazioni cliniche
Opzione NESSUNO
La logica che sta dietro a questo approccio si fonda su basi più
scientifiche, che riguardano l’origine genetico-costituzionale del
disturbo e la scarsa modificabilità dei sistemi computazionali di
basso livello che sembrano essere implicati.
Questa posizione esercita un’indubbia attrattiva nell’ambito
sanitario, dove sempre più è imperativo ragionare in termini di
“costi-benefici”.
Tuttavia esistono evidenze crescenti che un trattamento precoce
e mirato del disturbo può produrre effetti così sostanziali, da
prevenire quasi completamente il manifestarsi del disturbo e,
comunque, di ridurne gli effetti in modo sostanziale.
Va infine sottolineato come anche dietro questa posizione vi sia
una concezione della DE come entità clinica unitaria e fissa.
Opzione CENTOMILA
E’ la posizione che più si avvicina alle concezioni attuali del
disturbo specifico di lettura come un’entità clinica multiforme
che varia sia nell’eziologia, sia nell’espressività, che nel corso
evolutivo e richiede quindi interventi differenziati in relazione ai
profili funzionali con cui si manifesta.
Questa posizione riflette anche l’attuale pluralità di trattamenti
che caratterizza sia l’ambito della ricerca che quello della
pratica clinica: una situazione ancora abbastanza caotica in cui è
difficile individuare principi coerenti e condivisi che formino le
basi per una “teoria della rieducazione”.
Appare necessario uno sforzo di coniugare ricerca e pratica
clinica, così da sistematizzre le conoscenze e individuare gli
ingredienti invarianti nel determinare l’efficacia del trattamento.
Alcuni studi hanno tentato di cogliere questi aspetti.
Il trattamento della Dislessia Evolutiva
Meta-analisi e studi di efficacia
 Swanson (1999)
Journal of Learning Disabilities, 32, 504-532
 Chard, Vaughn e Tyler (2002)
Journal of Learning Disabilities, 35, 386-406
 Tressoldi, Vio, Lorusso,
Facoetti e Iozzino (2003)
Psicolologia Clinica dello Sviluppo, 7, 481-493
Swanson (1999)
• Meta-analisi di tutti gli interventi pubblicati nel periodo
compreso tra il 1963 e il 1997
• solo studi che soddisfavano requisiti statistici rigorosi e
che consentivano di calcolare un Effect Size (ES)
• il trattamento è rivolto sia alle abilità di decodifica che di
comprensione
• i risultati indicano una maggiore efficacia degli interventi
di sola istruzione diretta per la decodifica (ES=1,06) mentre
per la comprensione la maggiore efficacia è data da una
combinazione dell’istruzione diretta e dell’insegnamento
di strategie metacognitive (ES=1,15)
• per la decodifica minore era l’età maggiore era l’ES; per
la comprensione si otteneva il risultato opposto
Chard, Vaughn e Tyler (2002)
• Meta-analisi di tutti gli interventi pubblicati nel periodo
compreso tra il 1975 e il 2000
• solo studi che consideravano bambini della scuola primaria
• il trattamento considerava le sole abilità di decodifica, e
in particolare la fluenza.
• i risultati indicano una maggiore efficacia di quegli interventi
che fornivano modelli espliciti di lettura fluente, ripetute
opportunità di leggere testi familiari con feedback correttivi
e che aumentavano in modo graduale la difficoltà del testo.
Tressoldi, Vio, Lorusso, Facoetti, Iozzino (2003)
• Confronto di efficacia e efficienza tra 8 diversi trattamenti:
- percettivo-motorio (psicomotricità)
- Davis-Piccoli (anticipazione semantica)
- linguistico generico (metafonologia)
- Balance-model (metodo Bakker)
- lessicale con parole isolate (tachistoscopio)
- riconoscimento lessicale e su-lessicale (3 diverse varianti)
• L’efficacia è espressa come modifica dei parametri di
velocità e correttezza rispetto al miglioramento spontaneo
• L’efficienza è espressa come rapporto tra l’efficacia di un
trattamento e la sua intensità e durata (in ore e mesi)
• I risultati indicano che i trattamenti più efficaci sono quelli
finalizzati alla automatizzazione delle corrispondenze fonografiche a livello sillabico e in parte il Balance-model.
Tressoldi, Vio, Lorusso, Facoetti, Iozzino (2003)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Questo studio ha consentito di evidenziare alcuni principi
comuni (invarianti) che apparentemente sono alla base del
successo riabilitativo:
Orientati alla automatizzazione dei processi di transcodifica
Intensità di almeno 5/6 ore al mese
Possono essere svolti quotidianamente a casa per 15/20 min.
Si ottengono miglioramenti significativi nell’arco di 3/5 mesi
I cambiamenti sono possibili dalla 3^ elem fino alla 3^ media
Due cicli di trattamento all’anno potrebbero produrre un
aumento della velocità di 0,6 sill/sec (il doppio di quello che
si ottiene spontaneamente per effetto dello sviluppo. Resta da
vedere però se gli effetti più marcati raggiungono un asintoto
o si cumulano ripetendo più cicli di trattamento
Tressoldi, Vio, Lorusso, Facoetti, Iozzino (2003)
…alcuni problemi aperti…
1. Mancanza di indicatori prognostici relativi al potenziale di
recupero di ogni soggetto (non vi erano infatti correlazioni
tra i risultati al trattamento e nessuna delle variabili valutate:
età, classe, abilità iniziale di lettura e grado di espressività
del disturbo, intensità e durata del trattamento.
2. Elevata variabilità INTER-individuale (vale a dire non tutti
beneficiano allo stesso modo di uno stesso trattamento o, in
altri termini: “Perché alcuni soggetti migliorano e altri no?”
Bibliografia
Martini A. (1995)
Le difficoltà di apprendimento della lingua scritta:
criteri di diagnosi e indirizzi di trattamento
Edizioni del Cerro, Tirrenia (PI)
Pinto G. (1993)
Dal linguaggio orale alla lingua scritta:
continuità e cambiamento
La Nuova Italia, Firenze
Bryant P. & Bradley L. (1986)
Problemi di lettura nei bambini
Anicia, Roma
Cornoldi C., Colpo G. e Gruppo MT (1981)
Prove di lettura MT
OS, Firenze
Sartori G., Job R., Tressoldi P.E. (1995)
Batteria per la valutazione della dislessia e
della disortografia evolutiva
OS, Firenze