Terapia farmacologica del delirium
nel paziente a fine vita:
Dr. Massimo Melo
TERAPIA DELIRIUM: STRATEGIA
1.
2.
3.
4.
Identificazione precoce :
a. Educazione dei familiari a riferire sui primi sintomi
b. test di screening, somministrabile dall’infermiere
Diagnosi eziologica:
a. Progressione naturale della patologia? Se si, solo controllo dei sintomi
b. Ricerca comorbosità (sepsi, insufficienza d’organo, CID, anemia, iperipoglicemia, ipotiroidismo)
c. Ricerca la disidratazione, ricerca la disionia
d. Anamnesi farmacologica. Effetti collaterali, effetti delle interazioni,
brusca sospensione, sindrome da astinenza.
Condivisione con la famiglia: cos’è il delirio, origine, possibilità
terapeutiche. Condividere il “livello di aggressività” delle cure
Terapia
a. Eziologica: rimozione-bilanciamento delle cause
b. Sintomatica: controllo dei sintomi
c. Prevenzione della ricomparsa: riduzione dei fattori di rischio
Strategia terapeutica:
trattare i sintomi
ed investigare sulle cause
Quale farmaco?
Strategia terapeutica:
trattare i sintomi ed investigare sulle cause
•
•
•
•
Quale farmaco:
Per ridurre l’entità dei disturbi percettivi è necessario
usare un farmaco antipsicotico.
Non ci sono studi che supportano l’adozione di una
data posologia di un certo antipsicotico.
L’aloperidolo rimane il farmaco più usato e studiato
(comunque pochi trials clinici) per la terapia del
delirium.
Farmacodinamica: antidopaminergico (anti D2), con
limitate proprietà anticolinergiche.
Bush S, Bruera E. The assessment and Management of deliurium in Cancer Patients. The
Oncologist 2009; 14: 1039-1049
Strategia terapeutica:
trattare i sintomi ed investigare sulle cause
Confronto: aloperidolo, cloropromazina, lorazepam
• Aloperidolo e cloropromazina: stessa efficacia.
• Piccolo ma significativo deficit cognitivo con
cloropromazina.
• Lorazepam: da non usare come singolo agente per
importanti effetti avversi (eccessiva sedazione,
aumento della confusione, disinibizione, atassia).
Breitbart W et al. A double blind trial of haloperidol, chloropromazine and lorazepam in the
treatment of delirium in hospitalized AIDS patients. Am J Psychiatry 1996; 152: 231-237
Strategia terapeutica:
trattare i sintomi ed investigare sulle cause
Lorazepam
Fattore di rischio indipendente
per lo sviluppo di delirium
nei pazienti in ICU
Pratik P et al. Lorazepam Is an Indipendent Risk Factor for Transitioning to Deliriun in Intensive
Care Unit Patients. Anesthesiology 2006; 104: 21-6
Strategia terapeutica:
trattare i sintomi ed investigare sulle cause
Confronto: aloperidolo, risperidone, olanzapina, placebo
“aloperidolo alla dose di 3,5 mg/die
è ugualmente efficace a risperidone e
olanzapina”
Lonergan E et al. Antipsychotics for delirium. Cochrane Database Syst Rev 2007;(2):CD005594.
DOI: 10.1002/ 14651858.CD005594.pub2.
Aloperidolo: farmacocinetica
1. Facilità di somministrazione: os/s.c./i.m./e.v.
2. Biodisponibilità per os: 60%
 la stessa dose, per via parenterale, ha efficacia doppia
rispetto alla dose orale.
3. La somministrazione parenterale riduce il rischio di
effetti collaterali extrapiramidali.
4. Starting dose: 0,5-2 mg/die.
5. Dose media efficace: 2-10 mg/die.
6. Nel delirium ipoattivo, basse dosi continuativamente.
7. Non studi per determinare le dosi nei diversi tipi di
delirio.
8. Utile “ruotare” la via di somministrazione, per limitare
il rischio di effetti collaterali.
Trattamento del delirium iperattivo
refrattario agli antipsicotici
•
•
Obiettivo: trattare il sintomo
Ne deriva:
Proteggere il paziente da una sofferenza evitabile
Proteggere la famiglia da un trauma psicologico
evitabile
Tecnica: sedazione palliativa
Farmaco: benzodiazepina (midazolan) per e.v.
continuativamente
Trattamento del delirium: fattori prognostici
1. Nel 50% dei casi è reversibile
2. L’episodio è più facilmente reversibile se il fattore
precipitante è
a. Tossicità da oppioidi
b. Effetto collaterale/withdrawal/sindrome da
astinenza
c. ipercalcemia
3. Scarso successo terapeutico se
a. Delirium + demenza
b. Encefalopatia metabolica/ipossica
c. CID
E’ importante riconoscerne l’eziologia:
Trattamento
Spiegazione, tranquillizzazione
Parkinsonismo: sindrome da carenza di
dopamina nel corpo striato
•
•
•
Tratti striati: importanti per il controllo dei movimenti
volontari
Acetilcolina: neurotrasmettitore eccitatorioproduzione
del movimento
Dopamina: neurotrasmettitore inibitorio  controllo del
movimento
Squilibrio dopamina/acetilcolina  EPS
Eziologie
1. Perdita di neuroni
2. Farmaci antidopaminergici
3. Farmaci colinergici
Parkinsonismo da neurolettico: clinica
1. Bradicinesia
2. Tremori
3. Rigidità
N.B.:
• Predilezione per gli arti superiori
• Moderate alterazioni della marcia
D1
D1 D2
D1 D2
D2
D1
D2
D2
D2
D2
EPS ed antipsicotici atipici
• Olanzapina, risperidone, quetiapina, aripiprazolo
• Hanno effetto antagonista su recettori 5-HT2A e
Muscarinici M1  mitigazione dell’effetto anti D2
• EPS può ugualmente verificarsi, ma ad alte dosi,
specialmente con il risperidone a dosi > di 6 mg/die
• Olanzapina: ha come effetto collaterale maggiore la
sedazione  utile nel delirio iperattivo
Boettger S, Breitbart W. Atypical antipsychotics in the management of delirium:
A review of the empirical literature. Palliat Support Care 2005;3:227–237.
Altri problemi degli antipsicotici atipici
• Alto rischio di eventi cerebrovascolari in pazienti
anziani con demenza, specialmente se trattati con
risperidone
Schneider LS, Dagerman K, Insel PS. Efficacy and adverse effects of atypical antipsychotics for
dementia: Meta-analysis of randomized, placebo-controlled trials. Am J Geriatr Psychiatry
2006;14:191–210.
• Aumento della mortalità se usati negli anziani (come
anche per gli antipsicotici classici)
U.S. Food and Drug Administration. Conventional Antipsychotics – Healthcare Professional
Sheet Text Version. Silver Spring, MD: U.S. Food and Drug Administration, 2008. Available at
http://www.fda.gov/ Drugs/ResourcesForYou/HealthProfessionals/ucm124830.htm, accessed
September 2, 2009.
Acatisia
• Tradotto dal greco: “incapacità a stare seduto”.
• Definizione: “Sensazione interiore di irrequietezza,
seguita dalla necessità di muoversi”.
• Diversamente dalla discinesia, questa comporta
“l’aumento dei movimenti normali”.
• Esempi: marcia sul posto, camminare avanti e indietro,
movimenti ripetitivi degli arti.
• In diagnosi differenziale con: sindrome delle gambe
senza riposo.
• Patogenesi: carenza di Dopamina.
• Eziologia: idiopatica, lesioni cerebrali, farmaci
antipsicotici, antidepressivi (fluoxetina, sertralina,
trazodone), BDZP.
Acatisia
• Acuta: entro 3 mesi da inizio trattamento
• Tardiva: dopo 3 mesi da inizio trattamento
• Da sospensione: entro 6 settimane dalla sospensione del
trattamento
….. QUALE PAZIENTE?
 Aloperidolo per controllo nausea
 Controllo agitazione in “problema cerebrale” (lesione
primitiva, lesione secondaria, delirium)
 Fenotiazina usata impropriamente come ipnoinduttore
Attenzione: acatisia tardiva (discinesia tardiva)
•
•
•
•
•
Nel 13% dei pazienti in trattamento a lungo termine
Spesso si manifesta con la riduzione/sospensione degli antipsicotici
Importante: non scompare a seguito della sospensione dei neurolettici
Non risponde al trattamento con oppiacei o beta bloccanti
Clinica-forma oggettiva: come acatisia acuta + (talvolta) movimenti complessi e
stereotipati del tronco e degli arti che possono essere soppressi
volontariamente solo per brevi momenti
• Clinica-forma soggettiva: il paziente avverte la difficoltà a mantenere una certa
posizione e/o la necessità insopprimibile di muoversi, ma non la trasforma in
movimento.
……. ma in quale paziente?




Aloperidolo per controllo nausea in occlusione intestinale, IRC
Aloperidolo per controllo agitazione in “problema cerebrale”
Aloperidolo per controllo “tonico” (improprio) nausea da oppioidi
Fenotiazina usata impropriamente come ipnoinduttore
Distonie
• Distonie secondarie-jatrogene: farmaci antidopaminergici.
• Fenotiazine, L-DOPA, metoclopramide, flunarizina, cinnarizina.
• ACUTA: dopo assunzione di neurolettici (poche ore-pochi giorni), aumentoriduzione del dosaggio, sospensione degli anticolinergici, specialmente in
soggetti predisposti. Nel 90% dei casi compaiono entro i primi 3 giorni
dall’evento.
• TARDIVA: dopo assunzione di neurolettici (mesi-anni), o dopo la loro
sospensione.
• Possibile anche per basse dosi di neurolettici. Non prevedibile!
• Durata delle crisi: pochi secondi-alcune ore. Tipica l’insorgenza nel
pomeriggio-sera.
• Più frequenti nei giovani.
• Sede: più frequente la faccia, collo, parti superiori del corpo.
• Fonte di grande preoccupazione in paziente e familiari.
Distonie
• Test: la risposta clinica positiva alla somministrazione e.v. di un
anticolinergico ( biperidene 2 mg) o un antistaminico
(difenidramina 25-50 mg) è diagnostica! (alternativa: diazepam
e.v.)
• Strategie di prevenzione: associare anticolinergici nelle prime
fasi della terapia, che andranno gradualmente dismessi
Quali pazienti?
 Aloperidolo per controllo nausea in occlusione intestinale, IRC
 Aloperidolo per controllo agitazione in “problema cerebrale”
 Aloperidolo per controllo “tonico” (improprio) nausea da
oppioidi
 Fenotiazina usata impropriamente come ipnoinduttore
Distonie tardive
• Potenzialmente irreversibile. Molto invalidante.
• Fattori di rischio: età avanzata, sesso femminile, diagnosi psichiatrica
di disturbo dell’umore, concomitante patologia neurologica, diabete,
abuso di alcool, comparsa precoce di disturbi extrapiramidali nel
corso di terapia con neurolettici.
• Diverse forma cliniche: torcicollo spasmodico, blefarospasmo,
“sindrome di Pisa”, crisi oculogire, rotazione della pelvi, cammino a
dromedario o propulsivo, disfonia spasmodica, distonia della lingua,
bruxismo diurno, mioclono tardivo.
Strategie terapeutiche:
• Clozapina: unico neurolettico con rischio nullo/minimo per distrurbi
del movimento. Potente colinergicorischio di aumento di
confusione.
• Altri neurolettici di seconda generazione: efficaci come aloperidolo,
ma meno effetti extrapiramidali, a dosi moderate.
EPS & C. in Delirium trattato con antipsicotici, :
strategie di trattamento
1.
2.
3.
Determinare l’eziologia
Valutare la sospensione-riduzione dei farmaci
Controllare i sintomi
Terapia
a. Riduzione/sospensione/sostituzione dei farmaci
antidopaminergici.
b. Uso di anticolinergici, antistaminici, dopaminergici, beta
bloccanti (se discreta aspettativa di vita).
c. Se non possibile ridurre-sospendere l’antipsicotico:
BDZP per la riduzione del sintomo:
N.B.: la prescrizione degli antipsicotici di II^ generazione va fatta
dallo psichiatra, su piano terapeutico.
Terapia EPS & C :
alcuni farmaci
sintomi
terapia
Benztropina 1-2 mg x
Acinesia, tremori,
Difenidramina 25-50
Amantadina 100-200
Benztropina 1-2 mg x
Acatisia+altri EP sintomi Propanololo 10-30 mg
Benztropina 2 mg x os
azione
Anticolinergico
Antistaminico
Inibizione DOPA
Anticolinergico
Betablocco
Anticolinergico
Reazioni distoniche
acute
Acatisia + grave ansia
Distonia laringea
Difenidramina 50 mg x
os
Lorazepam 1 mg x
os/tid
Clonazepam 0,5 mg
per os /bid
Lorazepam e.v.
Antistaminico
Inibizione canali
Cl
Inibizione canali
Cl
commenti
Sostituire
l'antipsicotico
Sospendere o
ridurre
l'antipsicotico
Se associata ad
antipsicotico, può
prevenire la
distonia