Principi generali per la terapia
psicofarmacologica in urgenza
• La Terapia farmacologica è indicata quando
sono fallite le strategie di contenimento
relazionale- verbale, o il paziente è troppo
agitato/aggressivo per mettere in atto le
strategie precedenti: trattamento messo in
atto immediatamente, valutazione effettuata
entro due ore, durata complessiva del
trattamento 6-8 ore.
･ Conoscere l ’ anamnesi farmacologica del pz.
Visitarlo se possibile. In mancanza di dati, usare
bassi dosaggi
• Partire con BDZ, poi antipsicotici ad alta potenza
(Aloperidolo). Clorpromazina è considerato il
farmaco più sedativo a bassi dosaggi, (Bellantuono).
Consentito nei disordini pischiatrici, anche dei
bambini a 1 mg/kg/die, (non è specificata
indicazione per l’agitazione, come per
aloperidolo).
• Le BDZ sono sinergiche rispetto alla sedazione e
contrastano gli effetti extrapiramidali.
• Utile Prometazina in caso di fenomeni allergici in
anamnesi (0,5 - 1 mg/kg, fl da 50 mg), anche in
associazione con Aloperidolo.
• ESEGUIRE ECG PRIMA DI SOMMINISTRARE
NEUROLETTICI (eseguire sempre ECG in prima
giornata in caso di ricovero di pz psichiatrico o per cui
si possa prevedere uso di farmaci neurolettic), in caso
di impossibilità di esecuzione di ECG utilizzare
Benzodiazepine e/o contenzione fisica, eseguire se
possibile almeno CPK tra gli esami ematici prima della
somministrazione di neurolettici.
• La somministrazione parenterale è da preferire
• N.B. Richiedere appena possibile il
consenso scritto all’uso dei farmaci e di
tutte le procedure diagnostiche a
entrambi i genitori/tutori (modulo
prestampato), (attenzione particolare a
chiedere il consenso ad entrambi i
genitori se separati/divorziati) agire in
attesa di consenso solo in stato di
necessità (art. 54 C.P.)
• Benzodiazepine. Le BDZ sono il trattamento
di scelta in assenza di diagnosi o di storia
clinica sicura es. sospetto di PostTraumatic
Stress Disorder, stimolanti, alcool.
• Uso di BDZ: più rari effetti indesiderati
(disinibizione?)
rispetto
a
neurolettici
(Extrapiramidali).
• BDZ vs aloperidolo (monoterapia): BDZ più
efficace nel breve termine (1-2 ore), meno
efficace nel medio termine (ruolo della
diagnosi).
• Alcune sostanze di abuso (es. allucinogeni)
hanno proprietà anticolinergiche che
contribuiscono alla loro tossicità. Antipsicotici
dovrebbero essere evitati in questi casi.
• Tossicità da cocaina può indurre convulsioni,
con possibile utilità di BDZ.
• Rischio di depressione respiratoria nella
interazione tra BDZ e alcool o oppiati
• Preferire inizialmente la via I.M.
Benzodiazepine: preparati
• Clordemetildiazepam (EN) : fiale 0.5,2,5
mg. Usare 1 Fl da 2 mg (o 0.02-0.05
mg/kg, ripetibili).
• Diazepam: fiale 2 ml, 10 mg, dose 5-10
mg im o ev, ripetibili dopo 3-4 ore.
Antipsicotici
• Aloperidolo. Somministrazione: Fiale 2 e 5 mg:
iniziare con 1 fiala da 2 mg; ripetere
somministrazione ogni 1-2 ore in caso di
efficacia parziale o non efficacia, sino ad un
massimo di 10 mg; 2 fiale da 5 mg in caso di
grave eccitazione/aggressività ed elevata massa
corporea (eventualmente in associazione a
BDZ: EN 1 fl da 2 mg): ulteriori aumenti oltre i 10
mg di aloperidolo non portano miglioramenti
significativi
Dosaggi per os
Aloperidolo
bambini
adolescenti
0.025-0.2
mg/kg
1.0-10
• Combinazioni : efficacia a più bassi
dosaggi
• Associazione i.m. aloperidolo (da 2 sino a 10
mg) o diazepam (5-10 mg): strategia più
usata nel breve termine. Associazione
consigliabile in caso di necessità di
contenimento rapido (BDZ contrastano gli
effetti collaterali dei neurolettici)
1.
2.
3.
4.
Complicazioni più frequenti
Cardiovascolari (allungamento QT) (neurolettici)
Respiratorie (depressione) (barbiturici, BDZ)
Bruciore o dolore locale, ematomi
Ipotensione acuta (> con fenotiazine, < con
aloperidolo)
5. Convulsioni (> con clorpromazina)
6. Sindrome Neurolettica Maligna: attenzione per
pazienti agitati, scarsamente idratati, bloccati
fisicamente ed in ambienti poco ventilati.
Monitorare Tｰ e CPK (i pazienti che assumono
carbamazepina possono avere la sindrome
neurolettica maligna con rigidità in assenza di
ipertemia)
7.
Sintomi extrapiramidali acuti (distonia
acuta, acatisia)
8.
Depot dato i.v. per errore (rischio di morte!)
(non tenere Depot tra i farmaci per l’urgenza)
QT lungo
• La durata del QTc, il sesso maschile ed
un'anamnesi positiva per sincope sono associati
ad un rischio più elevato di eventi cardiaci gravi.
la durata del QT dipende dalla frequenza cardiaca, (QTc: corretto per la
frequenza). Consultare tabelle (per esempio per una frequenza di 60
bpm è normale un QTc di 420 msec nei maschi e di 430 nelle
femmine, per una frequenza di 80 bpm i valori scendono attorno a
370-360 msec per entrambi i sessi.)
Ipertermia maligna
Reazione idiosincrasica in qualsiasi momento della
terapia. (> 90% nei primi 12 giorni)
•
•
•
•
•
•
Rigidità muscolare
Confusione
Ipertermia
Tachicardia
Sudorazione
Aumento enzimi epatici e muscolari, leucocitosi,
linfocitosi, mioglobinuria
• Mortalità 10-20% per mioglobinuria e scompenso renale
• Valutare l’efficacia dopo 15 e 30 minuti in i.m. e
30-60 min in os. I non responders possono
ricevere una dose ulteriore di aloperidolo,
generalmente dopo 1-2 ore.
• Nei limiti del possibile, privilegiare nelle
somministrazioni ripetute le BDZ rispetto ai
neurolettici (che possono essere somministrate
anche dopo 30’ dal neurolettico).
Farmacoterapia in urgenza
dell’agitazione psicomotoria
• Tutti i tipi di contenzione vanno attuati dopo
l’eventuale fallimento delle strategie di contenimento
relazionale (in linea con la Conferenza delle Regioni e delle
Provincie autonome, 29 luglio 2010: Contenzione fisica in
psichiatria: una strategia possibile di prevenzione)
• La questione off label
• Limitati studi dedicati alla gestione in urgenza dei
pazienti in età evolutiva ospedalizzati, limitatissimi
studi dedicati alla tranquillizzazione rapida in età
evolutiva
• Necessità di protocolli terapeutici per l’uso in
pronto soccorso e reparto
I farmaci : Benzodiazepine
• Benzodiazepine : sono i farmaci più
utilizzati per la tranquillizzazione rapida
• Label: Delorazepam, Diazepam, Lorazepam
(qualche evidenza in studi su adulti), lo
stesso per Midazolam (che ha evidenze per
adulti, indicazione meno precisa in scheda
tecnica)
Benzodiazepine: preparati
• Clordemetildiazepam (EN) : fiale 0.5,2,5
mg. Usare 1 Fl da 2 mg (o 0.02-0.05
mg/kg, ripetibili).
• Diazepam: fiale 2 ml, 10 mg, dose 5-10
mg im o ev, ripetibili dopo 3-4 ore.
• Combinazioni : efficacia a più bassi
dosaggi
• Associazione i.m. aloperidolo (da 2 sino a 10
mg) o diazepam (5-10 mg): strategia più
usata nel breve termine. Associazione
consigliabile in caso di necessità di
contenimento rapido (BDZ contrastano gli
effetti collaterali dei neurolettici)
• Valutare l’efficacia dopo 15 e 30 minuti in i.m. e
30-60 min in os. I non responders possono
ricevere una dose ulteriore di aloperidolo,
generalmente dopo 1-2 ore.
• Nei limiti del possibile, privilegiare nelle
somministrazioni ripetute le BDZ rispetto ai
neurolettici (che possono essere somministrate
anche dopo 30’ dal neurolettico).
Contenimento farmacologico.
Contenimento fisico e meccanico
Algoritmo decisionale
•PAZIENTE VIOLENTO
•Diagnosi Differenziale:
•Escluse cause organiche/tossiche?
•Diagnosi Nota?
•Fallimento del contenimento
•Verbale-relazionale
•BDZ
•Farmaci Antipsicotici già
•introdotti/aumentati?
•s
ì
•Non dare antipsicotici
•Eventuale contenzione in caso di
violenza
•(es. EN 1 fla 2 mg im (o 0.020.05 mg/kg. Valium 1 fla, 10 mg
im; )
•Acatisia?
•Inefficacia a 1- 2 ore?
•O in caso di grave aggressività
•Grave violenza/pericolosità?
•sì
•Aloperidolo 1-2 fl da 2 mg (sedazione/psicosi)
•o 1-2 fl da 5 mg IM
•Grave violenza/pericolosità?
•Aloperidolo 1-2 fl da 2 mg (sedazione/psicosi)
•o 1-2 fl da 5 mg IM
•sì
•Inefficacia a 1- 2 ore?
• o in caso di grave aggressività
•Contenimento fisico
•i
n
e
f
f
i
c
a
c
i
a
•Ripetere BDZ
•Salire sino a max
•Aloperidolo 10mg
•+ Clordemetildiazepam (En) 1 fl 2 mg
•sì
•Inefficacia/efficacia
•parziale a 1-2 ore (dopo 30’
•in caso di gravità)
•a 10 mg di aloperidolo + BDZ ?
La contenzione meccanica
• Chi fa i colloqui non fa la contenzione
Aspetti legali connessi alla
contenzione
• Nell’articolo 32 della Costituzione, che recita:
la Repubblica tutela la salute come
fondamentale diritto dell’individuo e interesse
della collettività, e garantisce cure gratuite
agli indigenti. Nessuno può essere obbligato
a un determinato trattamento sanitario se non
per disposizione di legge. La legge non può
in nessun caso violare i limiti imposti dal
rispetto della persona umana”.
• Il Codice Penale prevede situazioni
nelle quali la contenzione è giustificata
(art. 51 c.p., esercizio di un diritto o
adempimento di un dovere; art. 54 c.p.,
stato di necessità) o è dovuta,
(abbandono di incapaci, art. 591 Codice
penale)
• si possono configurare i reati di
sequestro di persona (art. 605 c.p.),
violenza privata (art. 610) e
maltrattamenti (art. 572).
• In caso di danni alla persona (lesioni
traumatiche, asfissia, patologie
funzionali ed organiche…) :
responsabilità colposa (art. 589 c.p.,
omicidio colposo 590 c.p., lesioni
personali colpose) o violazione dell’art.
586 c.p. (morte o lesioni come
conseguenza di altro delitto).
• La contenzione non è un atto terapeutico di
per sé, ma deve essere inserito in una
cornice terapeutica (che prevede
l’introduzione o la reintroduzione del senso
del limite)
Grazie per l’attenzione!
A double-blind randomized clinical trial of rapid
tranquilization with I.M. clonazepam and I.M.
haloperidol in agitated psychotic patients with
manic symptoms.
Can J Psychiatry. 1993
Chouinard G,
Both medications produced significant
reduction of manic symptoms within two
hours of initial treatment; however,
haloperidol produced beneficial results
more rapidly than clonazepam
Haloperidol, lorazepam, or both for
psychotic agitation? A multicenter,
prospective, double-blind, emergency
department study
Am J Emerg Med. 1997
Battaglia J, et al
The superior results produced by the
combination treatment support the use of
lorazepam plus haloperidol as the treatment
of choice for acute psychotic agitation.
Efficacy of lorazepam and haloperidol
for rapid tranquilization in a
psychiatric emergency room setting.
Int Clin Psychopharmacol. 1997 May;12(3):175-9.
Links
Foster S et al.
• Given the potential for severe extrapyramidal
symptoms developing hours or days after a single
dose of haloperidol, lorazepam may provide an
excellent alternative for the rapid tranquilization
of the acutely agitated psychotic patient in the
emergency room setting.
Rapid tranquillisation for agitated patients in
emergency psychiatric rooms: a randomised trial
of midazolam versus haloperidol plus
promethazine.
BMJ. 2003
: Both treatments were effective. Midazolam
was more rapidly sedating than haloperidolpromethazine, reducing the time people are
exposed to aggression.
Haloperidol plus promethazine for
psychosis induced aggression.
Huf G, Alexander J, Allen MH Cochrane
Database Syst Rev. 2005
Benzodiazepines alone or in
combination with antipsychotic drugs
for acute psychosis.
Gillies D, Beck A, McCloud A, Rathbone J,
Gillies D. Cochrane Database Syst Rev. 2005
: There is insufficient data from these studies to
support or refute the use of benzodiazepines with
or without antipsychotics where emergency drugs
are needed.
Risperidone liquid concentrate and oral
lorazepam versus intramuscular haloperidol and
intramuscular lorazepam for treatment of
psychotic agitation.
J Clin Psychiatry. 2001
Currier GW, Simpson GM.
: Oral treatment with risperidone and
lorazepam appears to be a tolerable and
comparable alternative to intramuscular
haloperidol and lorazepam for short-term
treatment of agitated psychosis in patients
who accept oral medications.
Oral risperidone plus oral lorazepam versus
standard care with intramuscular conventional
neuroleptics in the initial phase of treating
individuals with acute psychosis.
Int Clin Psychopharmacol. 2004
Lejeune J et al
In acutely psychotic patients requiring emergency
treatment, oral risperidone/oral lorazepam was at
least as effective as i.m. conventional neuroleptic
treatment with or without lorazepam. Oral
risperidone plus lorazepam rapidly reduces
symptoms, including aggression, and causes fewer
EPS.
Olanzapine IM or velotab for acutely
disturbed/agitated people with
suspected serious mental illnesses.
Belgamwar RB, Fenton M. Cochrane
Database Syst Rev. 2005
CONCLUSIONS: Data relevant to the effects
of olanzapine IM are taken from some
studies that may not be considered ethical in
many places, all are funded by a company
with a pecuniary interest in the result.
An observational study of the effectiveness and
safety of intramuscular olanzapine in the
treatment of acute agitation in patients with
bipolar mania or schizophrenia/schizoaffective
disorder.
Hum Psychopharmacol. 2007
Centorrino F, et al
: Severely agitated patients responded rapidly after a
single injection of olanzapine with mild levels of
sedation and without serious treatment-emergent
adverse events.
Chlorpromazine versus placebo
for schizophrenia (Review)
Adams CE, Awad G, Rathbone J, Thornley B
The Cochrane Library 2008, Issue 1
Conclusions. Chlorpromazine’s global position as a
’benchmark’ treatment for psychoses is not threatened
by the findings of this review. Chlorpromazine, in
common use for half a century, is a well established
but imperfect treatment. Judicious use of this best
available evidence should lead to improved evidencebased decision making by clinicians, carers and
patients.