HTA: VALUTAZIONE
DEL VACCINO
13 VALENTE
CONIUGATO IN
ADULTI-ANZIANI
Chiara de Waure
Istituto di Sanità Pubblica
Università Cattolica del Sacro Cuore
Roma
Monza, 13 giugno 2013
IL CONTESTO
Finland
Slovak Republic
Netherlands
Hungary
Slovenia
Sweden
Germany
Estonia
Norway
Czech Republic
Switzerland
Spain
Denmark
France
Portugal
Belgium
Poland
Austria
Iceland
Italy
5.2
5.0
4.5
4.3
3.6
3.4
3.1
2.7
2.4
2.4
2.4
2.3
2.2
2.1
2.0
2.0
1.9
1.7
1.5
0.4
0.0
1.0
2.0
OECD Data 2010
Annuario Statistico 2011. Sanità e Salute
3.0
4.0
5.0
6.0
OECD Data 2011
EVIDENZE A SUPPORTO DEL DECISORE
Sorenson C et al 2008
L’HEALTH TECHNOLOGY ASSESSMENT
• Multidisciplinarietà: l’impatto della tecnologia viene
valutato da diverse prospettive;
• Strutturalità: presuppone la raccolta e l’analisi
sistematica dei dati e delle evidenze a supporto
dell’uso della tecnologia oggetto di valutazione;
• Orientamento politico: opera da “ponte” tra il mondo
scientifico e quello decisionale e si configura come
processo policy - driven.
Banta D, Behney CJ, Andrulis DP, 1978
Velasco Garrido M, Busse R, 2007
COSA SI FA NELL’HTA
1. Health problem and current
use of the technology
2. Description
and
technical
characteristics of technology
3. Safety
4. Clinical effectiveness
5. Costs and economic evaluation
6. Ethical aspects
7. Organisational aspects
8. Social aspects
9. Legal aspects
EUnetHTA core model
www.dacehta.dk
GLI STAKEHOLDERS
Omachonu VK, Einspruch NG 2010
I LIVELLI DI APPLICAZIONE DELL’HTA
La valutazione delle tecnologie sanitarie, intesa come
insieme di metodi e strumenti per supportare le
scelte in Sanità, si rivolge ai diversi livelli
decisionali con lo scopo di fornire supporto a:
– decisioni di politica sanitaria nazionale;
– decisioni manageriali;
– decisioni cliniche.
ESPERIENZE NELL’HTA DEI VACCINI
• Il vaccino contro l’HPV ha costituito un argomento
di rilevante importanza su cui diverse e illustri
istituzioni internazionali si sono confrontate in tema
di HTA
IL CASO PCV13 IN PEDIATRIA
Epidemiologia e impatto clinico
 1,6 milioni di decessi, di cui 1 milione tra i bambini < 5 anni
 300 casi di meningite all’anno; letalità=12%, sequele=40%
L’introduzione del nuovo vaccino PCV13
 PCV13 naturale evoluzione del PCV7  raccomandabile la
schedula con PCV13 nei nuovi nati e il passaggio da PCV7 a
PCV13 in coloro in cui la schedula è già stata iniziata
Efficacia e tollerabilità dei vaccini pneumococcici
 L’efficacia vaccinale del PCV7 è pari al 91%, 58% e 20,5%
rispettivamente nei confronti delle forme invasive, delle otiti
medie acute e delle polmoniti
 L’efficacia, la sicurezza e la tollerabilità del PCV13 appaiono
sovrapponibili a quelle del PCV7
Impatto economico dell’introduzione del PCV13
 PCV13 è dominante rispetto a PCV7
 Nel confronto di PCV13 con nessuna vaccinazione, il rapporto
incrementale di costo efficacia varia tra i 1.000 ed i 2.000€ per
QALY
IL CASO PCV13 NELL’ADULTO
1. Epidemiologia delle infezioni da S. pneumoniae in età adulta
2. La prevenzione e il trattamento delle malattie da S.
pneumoniae nell’adulto
3. I costi associati al trattamento delle patologie sostenute da
S. pneumoniae in età adulta
4. Aspetti biotecnologici, efficacia e sicurezza del PCV13 in età
adulta
5. Analisi economica dell’introduzione del PCV13 per la
prevenzione delle infezioni da S. pneumoniae nell’adulto
6. Aspetti organizzativi relativi all’introduzione di PCV13 per i
soggetti in età adulta
7. Analisi etica della vaccinazione dell’adulto con PCV13
Metodi
• Revisioni di letteratura
• Consultazione di dati correnti
• Modellizzazione farmacoeconomica
EPIDEMIOLOGIA (1)
Aspetti epidemiologici: panoramica mondiale
1.2.1 Fattori predisponenti all’infezione pneumococcica
1.2.2 Diffusione stagionale e geografica delle infezioni da S.
pneumoniae
1.2.3 Diffusione per fasce d’età delle infezioni da S.
pneumoniae
1.2.4 Incidenza e mortalità delle infezioni da S. pneumoniae
1.2.5 Sierotipi e ceppi emergenti
1.2.6 La resistenza agli antibiotici
Inquadramento del burden of disease delle infezioni da S.
pneumoniae in ambito nazionale
1.3.1 Infezioni pneumococciche invasive (IPD)
1.3.2 Polmonite pneumococcica
1.3.3 Sierotipi e antibiotico-resistenza in Italia
EPIDEMIOLOGIA (2)
Il rischio di sviluppare un’infezione pneumococcica aumenta
con l’età (sopra 64 anni) e con la presenza di comorbosità o
specifici fattori di rischio
Rapporto Osservasalute 2011; Istat. Annuario Statistico Italiano 2010
Il tasso d’incidenza delle IPD risulta più elevato in età infantile
e adulta/anziana; le polmoniti acquisite in comunità (CAP)
affliggono prevalentemente la popolazione anziana.
• 100 casi su 100.000 ogni anno (CAP di origine
pneumococcica)
• 15-19 casi su 100.000 ogni anno (batteriemie)
• 1-2 su casi 100.000 ogni anno (meningiti)
Jokinen C, 1993;1 CDC 2009
EPIDEMIOLOGIA (3)
In Italia:
• 1,3-2,3 casi su 1.000 abitanti all’anno di CAP (il 5-55%
imputabili a S. pneumoniae)
• 1,04 casi per 100.000 abitanti all’anno (IPD)
Sistema di Sorveglianza Speciale per le Malattie Batteriche Invasive; Ministero della Salute.; Viegi
G, 2006; Giorgi Rossi P, 2004; Artom A, 2004; Grassi V, 2006; Migliorati PL, 2006
Sierotipi e antibiotico-resistenza
• In Europa, i sierogruppi più comunemente rilevati sono l’1, il
19, il 7 e il 3 e la percentuale di isolati non sensibili alla
penicillina e ai macrolidi risulta complessivamente dell’8,8%
e del 14,6%.
European Antimicrobial Resistance Surveillance Network
• In Italia, i sierotipi più comuni sono rappresentati dall’1, dal
19A, dal 3, dal 7F, dal 14 e dal 4. La resistenza alla
penicillina e all’eritromicina è pari al 16,1% e al 40,4%
rispettivamente.
Debbia EA, 2012
PREVENZIONE E TRATTAMENTO (1)
Panoramica sui vaccini antipneumococcici disponibili
• Il vaccino polisaccaridico 23-valente (PPV23)
– Composizione del vaccino
– Revisione sistematica degli studi di efficacia e sicurezza
negli adulti
Antibioticoterapia per le patologie da pneumococco
• Linee guida
• Efficacia e sicurezza dei trattamenti antibiotici
• Problematica dell’antibiotico-resistenza
PREVENZIONE E TRATTAMENTO (2)
Il vaccino 23-valente (PPV23) è indicato nei soggetti adulti a
rischio e nei ≥ 65 anni.
• Il PPV23 conferisce una protezione molto bassa o nulla sia
nei confronti della polmonite che delle IPD.
PREVENZIONE E TRATTAMENTO (3)
Linee guida per CAP (setting ambulatoriale)
 Infectious Diseases Society of America/American Thoracic
Society  macrolide o doxiciclina
 European Society for Clinical Microbiology and Infectious
Diseases – ESCMID  amoxicillina come prima scelta
Mandell LA, 2007; Woodhead M, 2005
Linee guida per IPD
 penicillina G, ampicillina, cefalosporina di terza generazione
(da sola o associata a vancomicina)
Tunkel AR, 2004
Antibiotico-resistenza
 Fallimento terapeutico (in particolare nei casi di CAP)
 Incremento della mortalità
Tleyjeh IM, 2006
I COSTI (1)
Revisione della letteratura internazionale e nazionale sui
costi delle patologie sostenute da S.pneumoniae
Stima dei costi diretti sanitari secondo la prospettiva del
SSN
• visite presso i MMG;
• diagnostica;
• trattamenti farmacologici;
• ospedalizzazioni.
I COSTI (2)
Costi ambulatoriali
• Costo totale/anno pari a oltre €3.700.000: €2.000.000 per il
trattamento antibiotico, €1.200.000 per le visite presso i
MMG e €500.000 per la diagnostica
• Costo medio annuo per paziente pari a circa €182
Costi di ospedalizzazione (2009)
• I costi di ospedalizzazione (soggetti ≥50 anni con CAP e
IPD imputabili a S. pneumoniae) sono risultati pari a oltre
€9.000.000 (costo medio annuo per paziente di €3.479)
• Sottostima! 
• > €56 milioni
ANALISI ECONOMICA (1)
Parametro
Descrizione del parametro
Tipo d’analisi
Analisi di costo-efficacia
Prospettiva
Servizio Sanitario Nazionale (SSN)
Alternative valutate
Vaccino coniugato 13-valente (PCV13) vs. non-vaccinazione
Orizzonte temporale
Lifetime (aspettativa di vita: 82 anni)
-
Fonte dei dati
epidemiologici
Fonte dei dati clinici
-
Dati di popolazione: dati nazionali dell’Istituto Nazionale di Statistica
Dati di stratificazione del rischio di malattia pneumococcica (alto, moderato, basso):
studi internazionali
Dati d’incidenza delle malattie pneumococciche: ISS e altre pubblicazioni italiane
Dati di mortalità della popolazione generale: dati Istituto Superiore di Sanità
Dati di letalità da meningiti, batteriemie e polmoniti non-batteremiche: studi italiani
-
Dati di riduzione del rischio di malattia pneumococcica, in funzione del vaccino: studi
internazionali
-
Costi di acquisizione del vaccino: prezzi di cessione alle strutture del SSN applicati in
Italia e prezzi proposti da Pfizer Italia
Costi di somministrazione del vaccino: tariffe ambulatoriali applicate in Italia
Costi ospedalieri: tariffe DRG applicate in Italia
Costi ambulatoriali: dati d’impatto economico delle polmoniti in Lombardia
Fonte dei dati economici Tasso di sconto
Costi ed esiti scontati del 3.0%
Analisi di sensibilità
Analisi di scenario
ANALISI ECONOMICA (2)
• L’analisi suggerisce che la vaccinazione “universale”
della popolazione anziana rappresenta l’alternativa più
costo-efficace rispetto alla scelta di non vaccinare, in
quanto minimizza il valore degli ICER per tutti gli
indicatori
analizzati
(IPD
evitate,
malattie
pneumococciche evitate, decessi evitati); tuttavia
ingente investimento immediato!
• Preferibili interventi più circoscritti: vaccinazione di
una, due o più coorti di età.
• Anche la strategia di vaccinazione dei soggetti a
rischio
mostra
risultati
favorevoli;
tuttavia,
l’identificazione dei soggetti a rischio determina un
onere aggiuntivo per il SSN.
ASPETTI ORGANIZZATIVI (1)
Indicazioni alla vaccinazione antipneumococcica nei soggetti
adulti
Definizione della strategia vaccinale: somministrazione
complementare/sequenziale dei vaccini 13- e 23-valente
L’offerta vaccinale: il ruolo del MMG
Formazione dei professionisti sanitari
Linee di programmazione dei sistemi di sorveglianza e di
monitoraggio
Il
paziente: consenso
empowerment
informato
alla
vaccinazione
ed
ASPETTI ORGANIZZATIVI (2)
• L’FDA ha approvato l’uso del PCV13 per la
prevenzione della polmonite e delle malattie invasive
nei soggetti adulti di età ≥50 anni.
• In Italia la SItI raccomanda:
– la
somministrazione
della
vaccinazione
antipneumococcica ai soggetti di qualsiasi età a rischio;
– l’utilizzo di una dose iniziale di PCV13 eventualmente
seguita dalla somministrazione di PPV23 al fine di
ottenere un’estensione della copertura sierotipica.
ASPETTI ORGANIZZATIVI (3)
• Un ruolo chiave nella promozione della salute è svolto
dal MMG che, opportunamente formato, dovrebbe:
– identificare le persone candidate ad essere vaccinate;
– promuovere il counselling vaccinale e la vaccinazione;
– sviluppare un sistema di reminder e recall atto a facilitare
l’identificazione e il richiamo della popolazione selezionata;
– sviluppare un'anagrafe vaccinale dei propri assistiti.
Rossi A, 2007
• Relativamente
ai
sistemi
di
sorveglianza
e
monitoraggio, in Europa si riscontra attualmente
grande
eterogeneità

auspicabile
una
standardizzazione.
Hanquet G, 2010
ASPETTI ORGANIZZATIVI (4)
• Necessità di corroborare il flusso informativo che
consente il calcolo della copertura vaccinale.
• Obbligo di segnalazione di eventuali eventi avversi da
parte di ciascun sanitario.
• Acquisizione del consenso informato  piena
comprensione delle informazioni da parte del candidato
alla vaccinazione.
• Programmi di formazione ed educazione del cittadino
che andrebbe adeguatamente informato dei benefici
individuali e collettivi garantiti dalla vaccinazione.
ANALISI ETICA (1)
1.1 Premessa su alcuni aspetti generali relativi alle
vaccinazioni e sulla metodologia
1.2 Illustrazione dei risultati dell’analisi etica
• Fase gnoseologica
• Fase normativa (difesa della vita fisica
proporzionalità dei benefici attesi; libertà
responsabilità; socialità e sussidiarietà)
• Fase valutativa
e
e
ANALISI ETICA (2)
• L’impiego del vaccino PCV13 offre la garanzia di un
rapporto favorevole tra rischi e benefici.
• La problematica del consenso informato non solleva
particolari questioni  a essa vanno applicati tutti i
principi generali che regolano la materia del consenso
informato ai trattamenti.
• L’implementazione del vaccino nei sistemi sanitari
risponde ai criteri di un’equa allocazione delle risorse
sanitarie.
Giudizio etico positivo
CONCLUSIONE
• Operare secondo le logiche dell’Evidence Based
Medicine è un requisito imprescindibile per una
Sanità costretta a far fronte a una progressiva
riduzione delle risorse.
• Il PCV13 è già stato dimostrato efficace, costoefficace e sostenibile per la prevenzione delle
malattie da S. pneumoniae nella popolazione
pediatrica. Alla luce della nuova analisi si conferma
tale profilo anche nella popolazione adulta. Tale
risultato
sostiene
l’implementazione
della
vaccinazione antipneumococcica anche nell’ottica
della promozione del calendario vaccinale per la
vita.
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
Per ulteriori informazioni
Centro di Ricerca in
Valutazione delle Tecnologie Sanitarie
Università Cattolica del Sacro Cuore
L.go F. Vito 1, 00168 Roma
Tel: +39 0635001525