Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia
Clinica Ostetrica e Ginecologica 00177
Placenta previa e distacco di placenta
Gianluigi Pilu
[email protected]
miometrio
decidua
placenta
membrane
Placenta (dopo l’espulsione)
Piatto
fetale
funicolo
Piatto materno
Piatto fetale
Piatto
materno
miometrio
Arterie ombelicali
Camera
intervillosa
Vena ombelicale
Arteria spirale
Villi placentari
Placental villi
(Kaufman: Prenatale Dopplerdiagnostik, 1995)
Terminal villi
Fetal vessels
Villi e camere intervillose
villo
Camera intervillosa
Vasi
fetali
Il circolo feto-placentare
Arterie
ombelicali
CUORE
Vena
ombelicale
PLACENTA
Placenta e circolo feto-placentare
• La placenta è un organo labiritintico prodotto
dal trofoblasto in cui il sangue (arterioso)
materno e quello fetale (venoso) scorrono in
prossimità
• Gas, nutrienti e prodotti del metabolismo
vengono scambiati per diffusione
• La diffusione avviene attraverso membrane
facilmente permeabili che tuttavia trattengono
grosse molecole (es. eparina, Ig M)
• Le arterie spirali materne attraversano il
miometrio
Placenta previa: raggiunge/ricopre
l’orifizio uterino interno (OUI)
MARGINALE
PARZIALE
COMPLETA
Ecografia transvaginale in ostetricia
cervice
PLACENTA
TESTA
Canale
cervicale
Placenta previa marginale:
giunge in prossimità dell’orifizio uterino interno
placenta
Placenta previa centrale:
ricopre l’orifizio uterino interno
placenta
Placenta previa: definizione
• Placenta a termine di gravidanza > 2 cm
dall’orifizio uterino interno (OUI) non
impedisce mai il parto vaginale
• Placenta che raggiunge l’OUI impedisce
sempre il parto (parziale/centrale)
• Tra 2 e 0 cm il parto è a volte ostacolato
(marginale)
Placenta previa: epidemiologia
• Placenta < 2 cm a termine 0,6 %
• Taglio cesareo per placenta previa 0,3%
Placenta previa: clinica
• Antepartum: metrorragia senza
dolore/contrazioni
• Intrapartum: metrorragia all’inizio del
travaglio di parto o perlomeno all’esordio
della fase dilatante
Placenta previa: diagnosi
• Ecografia
• La diagnosi è spesso posta in pazienti
asintomatiche da un esame eseguita
routinariamente nel corso della gravidanza
Placenta previa: problematiche cliniche
• Metrorragia in travaglio richiede taglio
cesareo
• Il problema principale è rappresentato
dalle pazienti che hanno metrorragia prima
della maturità fetale
• Evitare visite ginecologiche
• Pazienti con pregresso taglio cesareo e
placenta previa hanno spesso placenta
accreta
utero
placenta
sangue
Distacco intempestivo di placenta
(normalmente inserta)
Fatttori di rischio per il distacco di placenta
•
•
•
•
Ipertensione
Trombofilia
Restrizione di crescita intrauterina
Traumi
Distacco intempestivo di placenta: clinica
Grado 1
Grado 2
Grado 3
+/-
+++/-
+++/-
+/-
+++/
dolorose
tetania
Feto
Normale
Sofferente
morto
Altro
-
 fibrinogeno
coagulopatia
Metrorragia
Contrazioni
uterine
Utero di Couvelaire
Incidenza del distacco intempestivo di
placenta
• 0,5-1%
• 80% dei casi prima del parto
• Grado 1 e 2 nel 40-45% dei casi ciascuno;
grado 3 nel 15% dei casi
Ecografia di distacco intempestivo di
placenta
coagulo
coagulo
placenta
Ecografia negativa nel 50% dei casi
feto
Diagnosi di distacco intempestivo di
placenta
• Frequentemente, si presenta come una
emergenza chirurgica: dolore, utero
contratto, metrorragia, sofferenza/morte
fetale
• Alto indice di sospetto in caso di
metrorragia con contrazioni uterine,
soprattutto se la placenta non è previa
• L’ecografia può essere di aiuto, ma non
esclude un distacco
Terapia del distacco di placenta
• Espletamento del parto (taglio cesareo)
• Controllo ravvicinato delle condizioni
materne per la possibile comparsa di
emorragia da ipotonia uterina/CID
• Utero di Couvelaire richiede pressochè
sempre isterectomia
Metrorragia nel terzo trimestre di
gravidanza: inquadramento
• Evitare visita ginecologica (o comunque con
cautela)
• Metrorragia senza dolore/contrazioni: maggiore
probabilità di placenta previa, diagnosi ecografica
specifica sempre
• Metrorragia con dolore e contrazioni/
ipercontrattilità uterina: maggiore probabilità di
distacco, diagnosi ecografica specifica solo nel
50%
• In caso di metrorragia con placenta distante
dall’OUI all’ecografia, si deve sempre sospettare
distacco