Diagnosi ecografica di placenta previa
Herbert Valensise
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miometrio
decidua
placenta
membrane
Placenta: schema
Cordone ombelicale
Camera intervillosa
Villo placentare
Arterie spirali
Placenta previa: raggiunge/ricopre
l’orifizio uterino interno (OUI)
MARGINALE
PARZIALE
COMPLETA
Ecografia transvaginale in ostetricia
cervice
PLACENTA
TESTA
Canale
cervicale
Placenta previa marginale:
giunge in prossimità dell’orifizio uterino interno
placenta
Placenta previa centrale:
ricopre l’orifizio uterino interno
placenta
Placenta previa: definizione
• Placenta a termine di gravidanza > 2
cm dall’orifizio uterino interno (OUI)
non impedisce mai il parto vaginale
• Placenta che raggiunge l’OUI
impedisce sempre il parto
(parziale/centrale)
• Tra 2 e 0 cm il parto è a volte
ostacolato (marginale)
Placenta previa: epidemiologia
• Placenta < 2 cm a termine 0,6 %
• Taglio cesareo per placenta previa
0,3%
EPIDEMIOLOGIA
• Un solo TC aumenta il rischio dello
0.65%, tre del 2,2% e quattro o più del
10%.
• Altri fattori predisponenti sono il fumo
di sigaretta ed un pregresso parto
complicato da placenta previa; il
rischio di recidiva è del 4-8% in donne
dopo un primo episodio di placenta
previa
EPIDEMIOLOGIA
Placenta previa: clinica
• Antepartum: metrorragia senza
dolore/contrazioni
• Intrapartum: metrorragia all’inizio del
travaglio di parto o perlomeno
all’esordio della fase dilatante
Placenta previa: diagnosi
• Ecografia
• La diagnosi è spesso posta in pazienti
asintomatiche da un esame eseguita
routinariamente nel corso della
gravidanza
ECO TRANSVAGINALE O TRANSADDOMINALE?
MIGRAZIONE PLACENTARE
• Placental migration occurs during the
second and third trimesters owing to the
development of the lower uterine segment,
but it is less likely if the placenta is posterior
or if there has been a previous caesarean
section.
• A retrospective review of 714 women with
placenta praevia found that, even with a
marginal ‘praevia’ at 20–23 weeks (i.e. the
edge of the placenta reached the internal
cervical os), the chance of persistence of
the placenta praevia requiring abdominal
delivery was 11% with no uterine scar and
50% with a previous caesarean section
MIGRAZIONE PLACENTARE
• In another study of 55 women with a placenta
reaching or overlapping the cervical os at 18–23
weeks diagnosed by transvaginal sonography,
only five had placenta praevia at birth and in all
these cases the edge of the placenta had
overlapped 15 mm over the os.
• Conversely, although significant migration to allow
vaginal delivery is unlikely if the placenta
substantially overlaps the internal os (by over 23
mm at 11–14 weeks in one study,by over 25 mm
at 20–23 weeks in another and by over 20 mm at
26 weeks in a third study) such migration is still
possible, with a 50% chance of resolution if the
placenta covers the os at 20 weeks
PLACENTA PREVIA – PLACENTA ACCRETA?
MANAGEMENT
Placenta previa: problematiche cliniche
• Metrorragia in travaglio richiede taglio
cesareo
• Il problema principale è rappresentato
dalle pazienti che hanno metrorragia
prima della maturità fetale
• Evitare visite ginecologiche
• Pazienti con pregresso taglio cesareo
e placenta previa hanno spesso
placenta accreta
utero
placenta
sangue
Distacco intempestivo di placenta
(normalmente inserta)
Fatttori di rischio per il distacco di placenta
•
•
•
•
Ipertensione
Trombofilia
Restrizione di crescita intrauterina
Traumi
Distacco intempestivo di placenta: clinica
Grado 1
Grado 2
Grado 3
+/-
+++/-
+++/-
+/-
+++/
dolorose
tetania
Feto
Normale
Sofferente
morto
Altro
-
 fibrinogeno
coagulopatia
Metrorragia
Contrazioni
uterine
Utero di Couvelaire
Incidenza del distacco intempestivo di
placenta
• 0,5-1%
• 80% dei casi prima del parto
• Grado 1 e 2 nel 40-45% dei casi
ciascuno; grado 3 nel 15% dei casi
Ecografia di distacco intempestivo di placenta
coagulo
coagulo
placenta
Ecografia negativa nel 50% dei casi
feto
Diagnosi di distacco intempestivo di
placenta
• Frequentemente, si presenta come
una emergenza chirurgica: dolore,
utero contratto, metrorragia,
sofferenza/morte fetale
• Alto indice di sospetto in caso di
metrorragia con contrazioni uterine,
soprattutto se la placenta non è previa
• L’ecografia può essere di aiuto, ma
non esclude un distacco
Terapia del distacco di placenta
• Espletamento del parto (taglio
cesareo)
• Controllo ravvicinato delle condizioni
materne per la possibile comparsa di
emorragia da ipotonia uterina/CID
• Utero di Couvelaire richiede pressochè
sempre isterectomia
Metrorragia nel terzo trimestre di gravidanza:
inquadramento
• Evitare visita ginecologica (o comunque
con cautela)
• Metrorragia senza dolore/contrazioni:
maggiore probabilità di placenta previa,
diagnosi ecografica specifica sempre
• Metrorragia con dolore e contrazioni/
ipercontrattilità uterina: maggiore probabilità
di distacco, diagnosi ecografica specifica
solo nel 50%
• In caso di metrorragia con placenta distante
dall’OUI all’ecografia, si deve sempre
sospettare distacco