Insufficienza renale
cronica
IRC: definizione
L’ insufficienza renale cronica è una
riduzione permanente della funzione
renale che si instaura in modo subdolo
come conseguenza di una malattia
renale cronica.
IRC: introduzione
Diversi fattori contribuiscono alla sintomatologia
dell’IRC:
- Ridotta capacità di eliminazione dei composti azotati
- Alterata regolazione del ricambio idro–salino ed acidobase
- Alterata sintesi di alcuni ormoni:
 Sintesi metaboliti attivi della vitamina D
 Sintesi di eritropoietina
 Sintesi di renina
- Alterata funzione di controllo di alcuni ormoni (PTH)
- Alterazioni metaboliche glucidiche, lipidiche e proteiche
IRC: cause
A) NEFROPATIE GLOMERULARI
B) NEFROPATIE EREDITARIE
C) NEFROPATIE TUBULOINTERSTIZIALI
D) NEFROPATIE VASCOLARI
IRC: cause
nefropatie glomerulari
•Glomerulonefriti primitive
•Glomerulonefriti secondarie:
 Sindrome di Goodpasture
 Les
 Porpora di Schonlein – Henoch
 Crioglobulinemia mista essenziale
 Mieloma multiplo
 Diabete Mellito
 Amiloidosi
IRC: cause
nefropatie ereditarie
• Nefropatia policistica del bambino e dell’ adulto
( dominante e recessiva )
• Nefroftisi
• Ossalosi
• Cistinosi
• Sindrome di Alport
IRC: cause
nefropatie tubulo-interstiziali
- Cause infettive ( Pielonefrite cronica, TBC renale)
- Cause tossiche ( Nefropatia da analgesici )
- Ostruzione cronica delle vie urinarie
(ipertrofia prostatica,calcolosi renale bilaterale,
reflusso vescico- uretrale )
- Nefropatia Gottosa
- Nefrocalcinosi
IRC: cause
nefropatie vascolari
•
•
•
•
Nefroangiosclerosi benigna
Nefroangiosclerosi maligna
Vasculiti
Necrosi Corticale bilaterale
IRC
cause più frequenti in relazione alla % nei pazienti in
dialisi cronica
Glomerulonefriti croniche 33 %
Pielonefriti croniche 21%
Nefropatia Policistica 9%
Malattie sistemiche 8 %
Nefropatie vascolari 8 %
Nefropatie da farmaci 3 %
Malattie renali ereditarie 3 %
Esistono alcuni casi in cui la causa primaria è sconosciuta.
IRC
aspetti morfo-funzionali
Il substrato anatomo-patologico dell’IRC è la perdita
progressiva dei nefroni funzionanti e la conseguente
riduzione del filtrato glomerulare.
Pertanto il grado della compromissione renale è
inversamente proporzionale al numero dei nefroni
funzionanti.
IRC
definizione funzionale
(criteri K/DOQI, kidney disease outcomes quality iniziative)
Viene definita malattia renale cronica un danno
renale dimostrato da:
- Presenza di alterazioni urinarie (microematuria,
microalbuminuria) e proteinuria franca
- Alterazioni ecografiche renali
- Danno strutturale dimostrabile istologicamente
- FGR < 60 ml/min/1,73 m2 con o senza
alterazioni funzionali o strutturali renali per un
periodo maggiore o uguale a tre mesi.
IRC
formule per la stima del FGR
Cocroft e Gault
FGR (ml/min) = (140-età) x peso in Kg (x 0,85 se donna)
creatininemia sierica (mg/dl) x 72
MDRD
FGR (ml/min/1,73 m2) =
186 x (creatininemia) -1,154 x (età)-0,203 x (0,742, se donna) x
(1,21, se afro-caraibico)
IRC
stadiazione funzionale
Stadio 1
IRC iniziale.
FGR tra 100 e 60 ml/ min.
Il numero dei nefroni residui è tale per cui vi è un ottimo
compenso clinico e metabolico.
Stadio 2
IRC moderata.
FGR tra 60 e 30 ml / min.
Si ha una diminuzione della escrezione delle scorie
azotate ed aumento dell’azotemia e della creatininemia.
IRC
stadiazione funzionale 2
Stadio 3
IRC avanzata.
FGR tra 30 e 10 ml/ min.
Compaiono altre alterazioni metaboliche con interessamento
di vari organi.
Stadio 4
IRC terminale.
FGR < 10 ml/min.
E’ necessaria la terapia sostitutiva della funzione renale.
IRC
progressione della malattia renale
Indipendentemente dalla malattia di base, si ha una
progressiva diminuzione del numero dei nefroni
funzionanti.
I nefroni residui vanno incontro a modificazioni
emodinamiche di compenso, che sono di natura anatomica
e funzionale.
Si ha ipertrofia nei glomeruli e dei tubuli, con aumento del
FGR per singolo nefrone.
Questo comporta aumento della perfusione
glomerulare fino alla sclerosi ed alla comparsa di
lesioni tubulo- interstiziali.
IRC
fattori di progressione
Altri fattori che intervengono nella progressione sono:
- Proteinuria
( Ipertrofia e sclerosi del mesangio, danno interstiziale legato
all’ intrappolamento delle proteine plasmatiche)
- Ipertensione arteriosa
( aumento della pressione nei capillari glomerulari e sclerosi
glomerulare)
- Uricemia
( interessamento interstiziale)
- Infezioni
( interessamento interstiziale)
- Sali di calcio con calcificazioni metastatiche
( interessamento interstiziale)
IRC
Eventi intercorrenti che favoriscono la progressione
Ipovolemie da emorragie, ustioni etc..
- Insufficienza cardiaca congestizia
- Infezioni
- Farmaci nefrotossici
-
IRC: metabolismo dell’acqua
Si ha poliuria pallida ( per ridotte quantità di urocromi ), a
basso peso specifico, per aumento progressivo della
escrezione di acqua da parte dei nefroni residui.
Le cause sono :
1) Diuresi osmotica nei nefroni residui per aumento dei
soluti.
2) Aumento del filtrato nel singolo nefrone per ipertrofia
compensatoria.
3) Sclerosi interstiziale midollare che riduce il potere di
concentrazione.
IRC: metabolismo dell’acqua 2
Associata alla poliuria c’è la nicturia.
Normalmente durante la notte c’è un aumento
della produzione di ormone antidiuretico che riduce
il flusso urinario: in caso di IRC si ha una ridotta
risposta tubulare all’ADH.
La capacità di concentrare le urine è, inoltre,
maggiormente compromessa rispetto alla
capacità di diluizione.
IRC: metabolismo del sodio
Normalmente il riassorbimento tubulare di sodio è
proporzionale al sodio filtrato dai glomeruli ( bilancio
glomerulo-tubulare).
In questo modo variazioni del FGR non si accompagnano a
variazioni dell’ escrezione di sodio.
Nell’ IRC il mantenimento del bilancio del sodio può rimanere
efficace fino a livelli di funzione renale estremamente ridotti;
il sodio eliminato con le urine è uguale al sodio introdotto ed il
bilancio glomerulo-tubulare è corretto in modo che la
riduzione del riassorbimento di sodio possa compensare la
riduzione del FGR.
IRC: metabolismo del sodio
casi particolari
In alcuni pazienti:
- nefropatia policistica
- pielonefrite cronica
- nefropatia da analgesici
in seguito ad un difetto tubulare del riassorbimento
di sodio, si può avere un aumentata perdita di sale,
con deplezione idro-salina.
IRC: metabolismo del potassio
La potassemia si mantiene nei limiti normali
fino alla fase predialitica dell’ IRC terminale.
La riduzione della filtrazione glomerulare di
K+ è compensata, infatti, da un aumento della
secrezione tubulare, controllata dall’aldosterone.
IRC: metabolismo del potassio
nelle fasi di ESRD
Nelle fasi terminali dell’ IRC si ha una iperpotassemia,
correlata, in genere, alle seguenti condizioni:
- condizione di acidosi metabolica con aumento dello
scambio H+ K+
- eccessivi carichi di K+
- ipercatabolismo ( infezioni, traumi, febbre, terapia
cortisonica)
- farmaci
- stipsi da uso di Idrossido di alluminio
Nelle fasi di ESRD, quindi, la potassemia aumenta ed è
necessaria la dialisi periodica.
IRC: alterazioni dell’equilibrio acido-base
Nell’ IRC è presente un quadro di acidosi
metabolica, più o meno compensata,
caratterizzata da una modesta riduzione di
HCO3– e da una diminuzione compensatoria
della pCO2.
Inizia quando il FGR diminuisce al di sotto dei 20
ml/min.
L’acidosi metabolica è legata alla riduzione della
capacità di eliminare ioni H+ e, quindi, di
riformare ione bicarbonato.
IRC: alterazioni dell’equilibrio acido-base 2
L’ acidosi metabolica è stabile e non è progressiva, in quanto
intervengono, durante le varie fasi dell’ IRC, diversi sistemi tampone
tra cui quello mediato dai sali di calcio presenti a livello dell’ osso ( con
fenomeni di decalcificazione ossea ).
In genere è asintomatica.
Quando presenti, i sintomi comprendono
- nausea
- vomito
- sintomi respiratori
che possono aggravarsi in seguito a carichi acidi
( ipercatabolismo) o a perdita di bicarbonato in presenza di diarrea.
I sintomi scompaiono nuovamente con l’ assunzione di bicarbonato.
IRC: COMPLICANZE
ipertensione arteriosa
L’ ipertensione arteriosa è un sintomo costante nell’ IRC
e può essere sia la causa, ma anche la
conseguenza di quest’ ultima.
La genesi di una ipertensione secondaria a IRC è legata
sostanzialmente a due meccanismi principali:
1) Espansione del volume EC per ritenzione di
sodio.
2) Ipersecrezione di renina da parte dei nefroni
residui.
Ipertensione arteriosa: patogenesi
1) espansione del liquido EC per ritenzione di sodio
Riduzione del numero dei nefroni non accompagnato da riduzione
dell’apporto di sodio e acqua
Ritenzione di sodio e acqua
Aumento del VEC
Aumento del volume ematico circolante
Aumento del ritorno venoso al cuore
Aumento della gittata cardiaca ( di per se aumenta la PA )
Aumento di flusso di sangue ai capillari
Vasocostrizione arteriolare
Aumento delle resistenze periferiche
Ipertensione arteriosa
Ipertensione arteriosa: patogenesi
2) Ipersecrezione di renina da parte dei nefroni
residui
La riduzione globale del flusso ematico a livello
dell’
apparato iuxtaglomerulare determina una attivazione del
sistema renina-angiotensina–aldosterone nei nefroni residui;
si ha, quindi,
- vasocostrizione periferica (legata all’ angiotensina II)
- ritenzione di sodio e acqua legata all’ aldosterone.
IRC: COMPLICANZE
scompenso cardiaco
Lo scompenso cardiaco è una delle complicanze più frequenti
della IRC.
Dal punto di vista patogenetico sono due i fattori maggiormente
responsabili della sua insorgenza:
a) ritenzione idro-salina
b) cardiopatia aterosclerotica (a sua volta esaltata dalla
presenza di alterazioni del metabolismo lipidico).
Si può avere, infatti, un aumento dei trigliceridi e delle VLDL con
riduzione delle HDL.
L’ ipertrigliceridemia è dovuta all’ iperinsulinismo e all’
aumentata sintesi di VLDL a livello epatico.
IRC: scompenso cardiaco
segni clinici
Segni clinici di scompenso cardiaco congestizio
sono:
-
ORTOPNEA
DISPNEA DA SFORZO
CIANOSI PERIFERICA
IPERIDRATAZIONE ALVEOLARE FINO ALL’EDEMA
POLMONARE ACUTO
IRC: complicanze
pericardite
Altra complicanza è la pericardite uremica di tipo fibrinoso.
Ci possono essere i segni di sfregamento pericardico associato
a dolore precordiale che aumenta con la pressione del
fonendoscopio.
Possono essere presenti segni di un versamento sieroso o
emorragico che clinicamente si manifesta con
- toni cardiaci ovattati
- aia aumentata di volume
- ipotensione arteriosa
- distensione delle giugulari.
In caso di versamento imponente, possibile tamponamento cardiaco.
IRC: complicanze
sistema emopoietico (serie rossa)
ANEMIA normocromica e normocitica
L’ anemia è presente nell’ 80% dei pazienti con IRC.
Diventa manifesta quando la funzione renale diminuisce al di sotto di 30 ml/ min.
CAUSE PRINCIPALI:
- ridotta produzione di epo
- diminuzione della risposta all’epo da parte delle cellule
precursori della serie eritroide
(ruolo delle tossine uremiche)
- diminuita vita media delle emazie
(per alterazioni enzimatiche del ciclo del pentoso fosfato ed
emolisi cronica).
IRC: complicanze
sistema emopoietico (serie rossa 2)
Altri fattori che possono concorrere nel determinismo
dell’anemia:
- Perdite di sangue
- Deficit di ferro ( ferritina per la valutazione delle riserve)
- Deficit di folati con anemia magaloblastica ( da
malnutrizione)
- Iperparatiroidismo secondario
- Infiammazione cronica
- Malattie neoplastiche
IRC: complicanze
sistema emopoietico (piastrine)
Deficit funzionale con aumentato rischio
emorragico
soprattutto in fase di ESRD, è dovuto all’azione delle
tossine uremiche che determinano:
- riduzione dell’adesività piastrinica all’endotelio
vascolare
- riduzione dell’aggregabilità.
IRC: complicanze
sistema nervoso
SN periferico
polineurite sensitivo–motoria con parestesie, dolori, riduzione dei riflessi
tendinei ed alterazioni di alcuni gruppi muscolari ( sindrome della gamba
senza riposo)
SN autonomo
alterazioni del controllo della PA ed impotenza
SN centrale
irritabilità, ansia, depressione, difficoltà di concentrazione fino a
mioclonie e convulsioni.
IRC: complicanze
sistema gastrointestinale
- Anoressia (tossine uremiche)
- Nausea e vomito (tossine uremiche)
- Alterazioni del gusto (tossine uremiche, deficit di zinco)
- Alitosi uremica ( degradazione ammoniacale dell’urea
salivare da parte di batteri ureasi-produttori presenti nel cavo
orale)
- Patologia ulcerosa gastro-duodenale (aumento della
produzione acida da ipergastrinemia ; questa deriverebbe da
una ridotta inattivazione renale e da una ridotta clearance).
IRC: complicanze
osteodistrofia renale
La denominazione “osteodistrofia renale” indica tutta
una serie di alterazioni anatomo-funzionali del tessuto
osseo associate ad uno stato di insufficienza renale
cronica.
Elemento primario patogenetico è la ridotta eliminazione
renale di fosfati, presente già nelle prime fasi dell’ IRC
( < 80 ml/min): ciò determina iperfosforemia e,
conseguentemente, ipocalcemia
(perchè il rapporto Ca/P deve rimanere costante).
Entrambi stimolano la produzione di PTH.
IRC: osteodistrofia renale
PTH e Vitamina D
Il PTH, normalmente, agisce sul tubulo prossimale
aumentando l’ eliminazione renale di fosfati e stimolando la
sintesi di calcitriolo (metabolita attivo della vitamina D);
mobilita, inoltre, il calcio dall’osso.
La vitamina D aumenta l’ assorbimento di calcio a livello
intestinale.
In soggetti sani il PTH riesce, quindi, a controllare sia
l’ ipocalcemia che l’ iperfosforemia .
IRC: osteodistrofia renale
PTH e Vitamina D (II)
Quando la funzione renale scende a valori di FGR < 30
ml/min, è invece gravemente compromessa sia la
capacità di eliminare fosfati, sia di produrre vitamina D
in forma attiva.
Si instaura una condizione di abnorme attivazione della
sintesi di PTH che sfocia in un quadro di
iperparatiroidismo secondario; si manifesta,
quindi, il quadro clinico e metabolico dell’
osteodistrofia renale.
IRC: osteodistrofia renale
quadri anatomo-funzionali
Osteite fibrosa
legata ad iperparatiroidismo secondario.
Vi è un aumento dell’ attività osteoclastica; il tessuto osseo riassorbito è
sostituito da tessuto fibroso.
Osteomalacia
caratterizzata da una ridotta attività osteoblastica e osteoclastica; si ha
rammollimento osseo con alterata calcificazione ed ampie aree di tessuto
osteoide non calcificato.
Quadro misto di osteite fibrosa e osteomalacia
Malattia ossea adinamica
caratterizzata da ridotta attività osteoblastica e osteoclastica, tessuto
osteoide non calcificato normale o ridotto e bassi livelli di paratormone.
E’ un osso quindi poco funzionale ed è frequente nei pazienti anziani,in
quelli diabetici e in quelli trattati con dosi eccessive di vitamina D.
IRC: osteodistrofia renale
parametri di laboratorio principali
- Ipocalcemia
- Iperfosforemia
- Ridotta sintesi di 1,25-OH D3
- Aumento dei livelli di PTH-i
- Aumento dei livelli di fosfatasi alcalina
ossea
IRC: osteodistrofia renale
sintomatologia
- Dolori ossei legati all’ osteomalacia
- Deformazioni ossee
- Ritardo di crescita
- Anemia secondaria a fibrosi midollare
IRC: osteodistrofia renale
principi di terapia
Trattamento dell’ Iperfosforemia con dieta adeguata
Utilizzo di chelanti del fosforo
Idrossido di alluminio
Carbonato di calcio
Resine chelanti il fosforo
Terapia con metaboliti attivi della vitamina D3
(trattamento pulse per via endovenosa con
calcitriolo)
Paratiroidectomia chirurgica
IRC: TERAPIA
In relazione al grado di alterazione della funzione renale, distinguiamo due
tipi di approcci terapeutici:
A) TERAPIA CONSERVATIVA DELLA FUNZIONE RENALE
- Trattamento dietetico
- Trattamento farmacologico delle alterazioni metaboliche della insufficienza
renale cronica
B) TERAPIA SOSTITUIVA DELLA FUNZIONE RENALE
- Depurazione extracorporea con emodialisi
- Dialisi peritoneale
- Trapianto renale
IRC: terapia conservativa
la dieta
La dieta ipoproteica è il cardine del trattamento
conservativo.
Serve a correggere:
- l’aumento dell’ azotemia
- l’alterato bilancio del sodio e dell’ acqua
- l’ iperpotassemia
- l’iperfosforemia
- l’ acidosi metabolica
- la tendenza alla malnutrizione.
IRC: terapia conservativa
la dieta 2
La dieta deve essere ipercalorica (35Kcal/Kg) per ridurre la
tendenza alla malnutrizione, utilizzando carboidrati e lipidi.
Le proteine di origine animale (uova, carne, pesce, latte e formaggi)
non devono superare 0,6 gr/Kg con circa 600 mg di fosforo.
Nei pazienti con proteinuria elevata, questa quota va aggiunta alla
quota giornaliera.
I carboidrati semplici vanno ridotti, quelli complessi non devono
superare il 30-35% delle calorie totali.
.
IRC: terapia conservativa
la dieta 3
In presenza di ipertensione il sale va limitato ( non usare
sostituti del sale perché contengono potassio).
La quantità di acqua introdotta è in relazione alla diuresi
giornaliera.
Una complicanza grave della dieta ipoproteica non ben
bilanciata è la malnutrizione, caratterizzata da
• Diminuzione di peso
• Perdita di tessuto adiposo
• Crescita insufficiente
• Diminuzione della concentrazione di albumina,
transferrina e complemento
IRC: TERAPIA SOSTITUTIVA
Depurazione extracorporea con emodialisi
Dialisi peritoneale
Trapianto renale
IRC: terapia sostitutiva
depurazione extracorporea con emodialisi
Obiettivi della depurazione extracorporea
sono:
• Depurazione dalle sostanze tossiche
• Correzione dell’ equilibrio idro-elettrolitico
• Correzione dell’ equilibrio acido-base
IRC: terapia sostitutiva
depurazione extracorporea con emodialisi
principi di base
La diffusione è il passaggio di soluti attraverso una membrana
semipermeabile lungo un gradiente di concentrazione.
Più elevato è il peso molecolare del soluto e più bassa è
l’entità del processo diffusivo.
La convezione è il passaggio attraverso una membrana
semipermeabile di acqua e soluti lungo un gradiente pressorio.
Il passaggio è indipendente dal peso molecolare.
Nell’ emodialisi classica ( HD ) il trasporto è prevalentemente
diffusivo.
Nell’ emofiltrazione ( HF ) è prevalentemente convettivo.
Nell’ emodiafiltrazione ( HDF ) è misto, diffusivo e convettivo.
IRC: terapia sostitutiva
depurazione extracorporea con emodialisi
HD
Nell’ emodialisi il sangue del paziente circola
attraverso un circuito extracorporeo compredente il
filtro di dialisi.
Questo è formato da una membrana semipermeabile
che separa due compartimenti nei quali circolano in
senso inverso il sangue e il liquido di dialisi.
Per la diffusione si crea il passaggio di elettroliti e
sostanze tossiche azotate dal sangue al liquido di
dialisi o in senso diverso per quanto riguarda il
tampone bicarbonato che controlla l’acidosi. Si crea
inoltre una differenza di pressione ai due lati della
membrana che determina un passaggio di acqua.
L’ obiettivo è pertanto la depurazione delle sostanze
tossiche e l’eliminazione dei liquidi che si sono
accumulati nell’ intervallo tra una dialisi e l’altra.
IRC: terapia sostitutiva
depurazione extracorporea con emodialisi
HF ed HDF
Nell’ emodiafiltrazione (HDF) e nell’ emofiltrazione (HF)
accanto alla quota diffusiva è presente una quota
convettiva basata sulla differenza di pressione ai due lati
della membrana e quindi un passaggio più o meno
importante di liquidi con i soluti in esso disciolti.
Queste metodiche che utilizzano membrane ad alta
permeabilità prevedono l’infusione di più o meno grandi
quantita’ di liquidi per aumentare la quota convettiva e sono
utilizzate nei pazienti con instabilità cardiovascolare.
IRC: terapia sostitutiva
dialisi peritoneale
E’ indicata nei pazienti anziani e in quelli nei quali è difficile ottenere un
accesso vascolare soddisfacente.
La forma più usata è la CAPD ( dialisi peritoneale ambulatoriale continua )
La membrana semipermeabile è in questo caso rappresentata dal peritoneo.
Viene introdotto un liquido di dialisi contenente glucosio per un richiamo
osmotico di acqua dal sangue che circola nei capillari peritoneali.
L’acqua diffonde per ultrafiltrazione mentre gli elettroliti e le scorie azotate
sono trasportate per convezione e diffusione.
La periodicità è di 2 litri ogni 4-5 ore, con 4-5 scambi giornalieri.
Le complicanze maggiori sono:
• legate alla metodica ( peritoniti )
• metaboliche (alterazioni del metabolismo lipidico, eccessivo carico
glicidico)