COXARTROSI
ANATOMIA FUNZIONALE
ARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE
• ENARTROSI ( 3 assi e tre
gradi di liberta’)
• FATTORI DI
STABILITA’:
 Legamenti
 Muscoli
 Orientamento del collo
femorale
 F. Di gravita’
 Capsula articolare( le fibre
arciformi e circolari dal
ciglio cotiloideo avvolgono
la testa femorale)
La funzione dell’anca nella
motricita’
• Punto dinamico di transizione tra i
movimenti del tronco e quelli degli AAII
• Adattabilita’ dell’articolazione alle
caratteristiche del cammino e del piano
d’appoggio
Affezioni che possono colpire
l’articolazione dell’anca
PERIARTRITI
Gruppo eterogeneo di
patologie che
coinvolgono le
strutture adiacenti
all’articolazione
(Borsite ischiatica, del
grande trocantere,
Ileo-pettinea, S. del
muscolo Piriforme )
ARTROSI
Affezione degenerativa della
CARTILAGINE ARTICOLARE
Squilibrio
sintesi/degradazione
condrale
• Eziopatogenesi multifattoriale
• Progressiva
Classificazione Eziologica
PRIMARIA
O
IDIOPATICA
SECONDARIA
(Malformazioni
congenite, coxopatie
dell’infanzia o
adolescenza, turbe
statiche,
reumoartropatie,
traumi, sovraccarico
funzionale)
Coxartrosi secondaria
Suscettibilità
Fattori meccanici
•Obesità
•Familiarità
•Sesso F
•Menopausa (+)
•Osteoporosi (-)
•Ipermobilità
•Fumo
•Altre malattie (diabete, siderosi, etc)
•Traumi
•Congruità articolare
•Abuso articolare
•Professionale
•Sports
Classificazione Patogenesi
• Forma SENILE
Attivita’ metaboliche
condrali condroblasti
Proteoglicani
Idrofilia condrale
Elasticita’
• Forma NON senile
Infiammazione della
sinovia con sofferenza
condroblasti
Alterato assemblaggio
proteoglicani e della
matrice cartilaginea
Rottura fibre collagene,
liberazione collagenasi
FLOGOSI CRONICA
Coxartrosi
SINTOMI E SEGNI DELL’ARTROSI
SINTOMI
• Dolore aggravato dal carico,
esacerbato da movimenti di
abduzione e rotazione esterna
(irradiato all’inguine)
•
•
• Rigidità (lieve al mattino,
intensa dopo immobilità)
• Limitazione funzionale
• Senso di instabilita’
•
•
•
•
SEGNI
Punti dolenti alla
pressione intorno al
margine articolare
Edema duro al margine
articolare
Scrosci e crepitii articolari
Rigidita’ articolare
Instabilita’
Riduzione ROM
L’organizzazione del passo e’ alterata: arto inferiore flesso,
addotto, ed extraruotato, zoppia (ridotta fase di appoggio), compensi.
DOLORE
Danno meccanico
Propensione genetica
Danno cartilagineo
IL1 TNFα IL6
.
.
Attivazione delle MMP
Infiammazione
Acido arachidonico
Prostaglandine
.
Dolore
Test funzionali
• Test di Trendelemburg: caduta dell’
emibacino sano verso il basso in appoggio
monopodalico sul lato malato (insuff. mm.
pelvi-trocanterici) in statica e durante la
deambulazione.
• Flessione ABduzione ExtRarotazione
PREVALENZA DI ARTROSI
16
15
RX
14
Sintomi
12
%
10
8
6
7
6
4
3
2
1
0,8
0
mani
ginocchia
femore
Molti pazienti con marcate deformazioni artrosiche non lamentano sintomi (e
vice-versa). La prevalenza di artrosi aumenta con l’età: segni radiologici di
artrosi sono presenti in > 90% degli ultra-ottanta.
CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE
DELL’ARTROSI
• Riduzione della rima
articolare
• Osteofitosi
• Irregolarietà del
margine osseo
• Sclerosi e cisti
subcondrali
• Calcificazioni
periarticolari
• Tumefazione dei
tessuti molli
Obiettivi del trattamento
• Riduzione dolore (terapie fisiche, massoterapia, tp
farmacologica).
• Miglioramento della funzionalità’(massoterapia,
chinesiterapia, idrochinesiterapia, potenziamento e
allungamento muscolare di flessori anca adduttori,
bendelletta ileo tibiale, gastrocnemio e
ischiocrurali).
• Educazione del pz (riduzione carichi, attivita’
fisica e tempo libero, bicicletta, ausili).
…esercizi consigliati ..
PROTESI DI ANCA
Cause
• COXARTROSI PRIMARIA
• COXARTROSI SECONDARIA (displ. Cong. Anca,
Morbo di Perthes, epifisiolisi, fratture peritrocanteriche femorali)
• FRATTURE (sede ed eta’ del pz)*
• NECROSI AVASCOLARE DELLA TESTA DEL
FEMORE
• PATOLOGIE ARTRITICHE (ARTRITE
REUMATOIDE)
Osteoporosi: Forti Fattori di Rischio
•
•
•
•
•
•
•
•
Età
Sesso femminile
Familiarità
Fumo
Inadeguato apporto di calcio e vitamina D
Magrezza
Sedentarietà
Malattie e Farmaci (es. cortisone)
Fractures As a Function of Age
Incidence/1,000,000 Person-Year
4,000
Men
Women
3,000
Hip
Hip
2,000
Vertebrae
Vertebrae
1,000
Colles’
35–39
> 85
Age Group, yr
Cooper C et al. J Bone Miner Res. 1992
Colles’
> 85
INCIDENZA (0/00) FRATTURE FEMORALI IN VENETO-FRIULI
PER GRUPPI DI ETA’
Casi annui stimati in Italia
30
maschi: 13210
25
femmine: 38261
20
15
10
5
0
< 50
50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 > 84
Età (anni)
Displasia congenita dell’anca
Controindicazioni alla protesi
ASSOLUTE
 Infezioni in fase
attiva(sistemica e/o
articolare)
 Articolazione
neuropatica
 Neoplasie ossee





RELATIVE
Infezione localizzata (vie
urinarie, polmone, cute, ecc)
Muscolatura abduttoria assente
o gravemente deficitaria
Deficit neurologico progressivo
Processi degenerativi ossei
Interventi chirurgici di altro
genere (es odontoiatrici o
urologici) meglio se precedono
l’impianto
TIPI DI PROTESI
- INVASIVE
• ENDOPROTESI (solo componente
femorale dell’articolazione)
• PROTESI DI RIVESTIMENTO
• ARTROPROTESI NON CEMENTATE
• ARTROPROTESI CEMENTATE
Eta’ media durata 10 anni; Si cerca di preferire dapprima
approcci meno invasivi, riservando approcci piu’ invasivi per i
reimpianti.
+ INVASIVE
Fattori importanti per la scelta: eta’ del pz, patologia di base, caratteristiche ossee.
ENDOPROTESI
PROTESI DI RIVESTIMENTO
ARTOPROTESI
Complicanze
• Infezioni post-operatorie
• Lesioni nervose es. nervo femorale (valutazione
clinica postoperatoria)
• Mobilizzazione della protesi settica
• Mobilizzazione della protesi asettica
• Lussazione
TRATTAMENTO RIABILITATIVO
E OBIETTIVI
FASE PRE-OPERATORIA
 Soprattutto nel pz
artrosico, finalizzato a
migliorare le funzioni
residue e
mantenere/recuperare il
tono-trofismo muscolare.
 Gli esercizi sono i
medesimi consigliati nel
trattamento della
coxartrosi.
FASE POST-OPERATORIA
 Prevenzione delle complicanze
 Recupero dell’articolarita’ e
potenziamento muscolare.
 Educazione sui movimenti che
proteggono l’articolazione
 Educazione alla deambulazione
dapprima con ausili e poi in
carico totale
Trattamento post-operatorio
 Va iniziato il piu’ precocemente possibile per
ridurre il rischio di complicanze (TVP, sindrome
da allettamento)
 Importante fornire al pz una EDUCAZIONE
MOTORIA (informazione sui movimenti e
posizioni consigliate e quelle sconsigliate, usare
strategie motorie per cercare di sfrutare le capacità
residue)
Prevenzione delle complicanze
secondarie
•
•
•
•
•
•
Decubiti
Contratture
Retrazioni
Rigidita’
Polmoniti
TVP (Pumping surale,
contrazioni isometriche
quadricipite femorale)
Il trattamento FKT
coadiuva il trattamento
farmacologico.
Valutazione clinica postoperatoria
• Allineamento AI
• Valutazione deficit neurologici (stupore,
lesione n. femorale)
• Forza muscolare
Programma riabilitativo
• 1 Giornata:controllo posizionamento dell’AI
(rotula allo zenit per evitare extra o intrarotazioni;
lieve abduzione; evitare adduzione e rotazioni).
Possibili movimenti flesso-estensione. E’presente
una limitazione antalgica alla flessione.
Contrazioni isometriche quadricipite (10 sec
contrazione, 10 sec riposo serie da 10; 10 volte al
giorno)
Mobilizzazione rotulea
Programma riabilitativo
• 2 Giornata:chinesiterapia (dopo rimozione drenaggi)
passiva (con terapista o con Continuous Passive Motion) e attiva
con movimenti di flesso-estensione in scarico.
 Raggiunti gli 80° circa di flessione il pz può
assumere la postura seduta evitando movimenti di
intra-extra rotazione e abduzione
 Il pz può essere posizionato in poltrona
 Possibile eseguire qualche passo con carico
parziale (con bastoni o girello).
Programma riabilitativo
• Dalla 3° giornata:il paziente continua gli esercizi di chinesi
attiva e passiva. Per prevenire contratture in flessione si
invita il pz a estendere il ginocchio del lato operato e
flettere sul letto il controlaterale.
 Potenziamento muscolare in particolare dei mm che
stabilizzano anca
mm. Gluteo (ponte monopodalico, abduzione in decubito
laterale sul lato sano)
 Ciclettes (senza resistenza)
 Esercizi di leg extension dalla posizione supina
Programma riabilitativo
• A CUTE INTEGRA (guarigione della ferita) :
IDROCHINESITERAPIA (meglio se in acqua termale)
 effetto antalgico
 potenziamento muscolare con carico parziale
• IMPORTANTE PROGRAMMARE LA
PROGRESSIONE DI CARICO (CARICO
TOTALE in media a CIRCA 1 MESE
dall’intervento).
Trattamento riabilitativo :
presupposti
Il tattamento riabilitativo è subordinato alle
condizioni generali del pz e al grado di
collaborazione del pz.
IL CAMMINO
• IL pz con coxartrosi giunge all’intervento di
artroprotesi con un assetto posturale
generale alterato (di cui spesso non ne è
cosciente).
• L’organizzazione del passo e’ modificata
con strategie alternative (antalgiche):arto
inferiore flesso, addotto, ed extraruotato, zoppia
(ridotta fase di appoggio), allungamento dei tempi
di contrazione, largo uso di compenso.
• Dopo l’intervento si ha un miglioramento
dei parametri del passo (chinesiologici,
lunghezza, velocità, tempo e cinetica
articolare).
• La fase di carico va a lungo esercitata.
Movimenti a rischio di lussazione
• Via chirurgica
anteriore espone a
meno rischi rispetto la
via di accesso posterolaterale (tecnica
operatoria facilitata)
• Decombere sul lato sano che
favorisce adduzione del lato
operato ( posizionare un
cuscino tra gli AAII, e
mantenere il tronco in asse)
• Alzarsi o sedersi su sedie
troppo basse, su sanitari bassi
(mantenere sempre una leggera
abduzione dell’anca, usare
sanitari a seduta modificata)
• Nei passaggi dalla postura
supina alla seduta prima
spostare le gambe giu dal letto
e quindi appoggiarle su uno
sgabello.
• NON ACCAVALLARE LE
GAMBE
Movimenti a rischio di lussazione
IL pz dopo l’intervento tende a godere di un maggiore grado
di liberta’ articolare, per di piu’ in assenza di dolore senza
però diporre di un adeguato supporto muscolare di
protezione.
Il rischio di manovre incaute aumenta molto se si superano i
90 ° di flex anca
Necessita’ di una EDUCAZIONE MOTORIA
…alcuni consigli
• Preferire la doccia alla vasca da bagno.
• Sedere sull’auto a piè pari e poi portare gli AAII all’interno
dell’abitacolo.
• Fare un gradino alla volta nel salire e scendere le scale.
• Usare indossa calzari.
• Evitare sport di contatto (come corsa o calcio) preferendo
nuoto o ciclismo.
• Non aumentare di peso corporeo.
Sebbene il rischio di lussazione si riduca con il tempo queste
precauzioni vanno sempre osservate.