Problemi Reumatologici in
M.generale
Il dolore all’anca e al ginocchio
Dott.. Donato Zocchi
Medico di Medicina Generale
Specialista in Ortopedia
EPIDEMIOLOGIA
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72.63%
12.71%
7.45%
2.74%
2.03%
0.61%
0.01%
1.82%
artrosi
reumatismi extrarticolari
artrite reumatoide
spondilite anchilosante
gotta
Connettiviti
reumatismo articolare acuto
altre reumopatie
SEDI ARTICOLARI PIÙ COLPITE
 Colonna lombare 33%
 Colonna cervicale 30%
 Le ginocchia 27%
 Le anche 25%
 La colonna in toto 24%
 Più articolazioni 13.9%
 Le mani 11%
 I piedi 9%
 Altre sedi 10%
Considerazioni chiave
 le patologie dell’anca sono strettamente
legate all’età
 i bambini possono essere colpiti da
numerose patologie dell’anca ( displasia, la
malattia di Phertes,la tubercolosi, lo
scivolamento dell’episi femorale)
 la zoppia è strettamente legata alle patologie
dell’anca
Considerazioni chiave
 la colonna è la causa più probabile di dolore
alle natiche dell’adulto
 le patologie dell’anca possono causare
dolore riferito al ginocchio
 è da sospettare una patologia delle
sacroiliache qualora si presenti una donna
con dolore bilaterale alle anche o alle
natiche.
Diagnosi probabile
 Lesioni muscolari traumatiche
 Dolore vertebrale riferito
 Osteoartrite dell’anca
Dolore vertebrale riferito
 patologia delle faccette articolari della
colonna lombare
 erniazione dei dischi intervertebrali
 patologia delle articolazioni sacro iliache
Gravi patologie da non dimenticare
 Cardiovascolari (claudicatio dell’anca)
 Neoplasie (metastasi)
 Infezioni (artrite settica,osteomielite,tbc,
infezioni adddominopelviche)
 Patologie infantili (displasia congenita,
epifisiolisi,sinovite artrite cronica giovanile)
POSSIBILI ERRORI
 Polimialgia reumatica
 Fratture (da stress,sottocapitate,del sacro)
 Patologie delle sacro iliache
 Ernia inguinale o crurale
 Tendinite del medio gluteo
 Borsite del trocantere
 Claudicatio neurogena
RARITÀ
 Malattia di Paget
 Compressione nervosa
• sciatica da compressione “del nervo della tasca”
• dell’otturatore
• del nervo cutaneo laterale
Dolore all’anca dell’anziano
 Artrosi dell’anca
 Occlusione dell’arteria aorto iliaca
 Spondiloartriti e spondilosi
 polimialgia reumatica
 borsite del trocantere
 fratture del collo del femore
 neoplasie secondarie
Artrosi dell’anca (Coxartrosi)
 Primaria (o idiopatica)
 Secondaria
– malformazioni congenite
– coxopatie dell’infanzia
– turbe statiche
– pregresse artriti infettive
– altre reumoartropatie
– traumi
Coxartrosi:topografia del dolore
 Sindrome posteriore(regione glutea)
 Sindrome otturatoria(inguine faccia mediale
coscia)
 Sindrome femorale(faccia anteriore della
coscia)
 Sindrome laterale(faccia laterale della
coscia)
COXARTROSI INIZIALE
 SEGNI E SINTOMI
•
•
•
•
pesantezza
rigidità muscolare
dolore alla coscia o al ginocchio
Rx osteofita margino- foveale
Coxartrosi avanzata
 Limitazione
funzionale
• della rotazione interna
• della extrarotazione
• contrattura in flessione
adduzione
• Rx riduzione della
rima,osteofiti,geodi
osteosclerosi
Coxartosi secondaria da cause diverse della displasia
 Epifisiolisi
 Perthes
 morbo di Paget
 necrosi idiopatica
 malattie metaboliche
Coxartrosi su displasia d’anca
 Età 30 anni
 coxa vara
 coxa valga
 necrosi secondaria
Artrosi polare superiore dell’anca
 Prevale nel maschio
 perdita cartilaginea polare superiore
 osteofitosi laterale acetabolare e mediale
femorale
 unilaterale secondaria a fattori meccanici
Artrosi centrale dell’anca
 Prevale nel sesso femminile
 diffusa perdita cartilaginea
 bilateralità
 associazione con artrosi delle mani
Coxartrosi rapidamente progressiva
 Prevalentemente donne oltre i 60 anni
 può insorgere ex novo che su coxartrosi
banale pre-esistente
 escludere condro calcinosi primaria e
secondaria
 pz.in terapia cortisonica
Miscellanea
 Artrosi dell’anca atrofica e ipertrofica
 coxartrosi nelle malattie delle cartilagini
 coxartrosi e protusio acetabuli
DIAGNOSI
 Quadro clinico
• dolore
• limitazione funzionale
• tumefazione
 RX tradizionale
• osteofiti femorali o
acetabolari
• restringimento
dell’interlinea articolare
• sclerosi dell’osso
subcondrale
Coxartrosi ed ecografia
 Nella fase displasica è diagnostico
preventiva
 nella fase di malattia è adiuvante al Rx
 nel malato protesizzato serve nel follow-up
 utile nelle patologie periarticolari
 tecnica sensibile per lo studio di un
versamento articolare
Coxartrosi Tac e RMN
 Utili in alcune diagnosi differenziali
 utili ma costose nella displasia dell’anca
 utili per studiare un fallimento protesico in
previsione di un reimpianto
TERAPIA
 OBIETTIVI
– Rallentare l’evoluzione della malattia
– Prevenire le deformazioni e le invalidità
– Diminuire il dolore
– Ridurre l’infiammazione
– Eliminare i fattori di rischio e di aggravamento
– Salvaguardare e migliorare la qualità di vita
TERAPIA
 Programmazione
•
•
•
•
•
•
•
•
informazione dei malati
norme riguardanti le abitudini igieniche e di vita
misure dietetiche
trattamento eventuali patologie concomitanti
terapia farmacologica fisica ortesica chirurgica
economia articolare
terapia occupazionale
monitoraggio periodico della malattia e della terapia
INFORMAZIONE DEI MALATI
– Illustrare in modo realistico la malattia
– sfatare il pregiudizio per cui non vi sarebbe
nulla da fare
– informare su cosa ci si attende dalla terapia
– non illudere su risultati immediati e spettacolari
– illustrare la necessità di modificare alcune
abitudini di vita
– responsabilizzare i malati ad una piena adesione
al trattamento ed ad assumere un ruolo attivo
nella gestione della malattia
TERAPIA
 Norme igieniche e di vita
• riduzione del sovrappeso corporeo
• adozione di correttte posture diurne e notturne
• correzione di eventuali alterazioni metaboliche e
vascolari
• eliminazioni di attività fisiche eccessive e incongrue
• adeguata protezione delle parti esposte
TERAPIA
 Terapia fisica scopi
• riduzione del dolore
• prevenzione o riduzione della contrattura muscolare
• conservazione o miglioramento dell’escurzione
articolare
• miglioramento del trofismo muscolare e delle
prestazioni funzionali
• miglioramento del tono psichico
TERAPIA
 Chinesiterapia scopi
– facilitare e conservare la motilità articolare
– ridurre gli effetti della ipotrofia muscolare
– combattere le posizioni viziate
– apprendimento di posture e di movimenti
corretti
CHINESITERAPIA
 VANTAGGI
– ottima efficacia
sintomatica
– non ha in genere
controindicazioni
– può essere praticata dai
soggetti intolleranti ai
farmaci
 SVANTAGGI
– scarsamente utilizzata
– non sostituisce la
terapia farmacologica
– va praticata da
personale esperto
– spesso è confusa con
“un po’ di ginnastica”
da fare a casa o in
palestra
TERAPIA
 Farmacologica sistemica
• FANS
• ANALGESICI
• CONDROMETABOLICI
Consigli pratici per l’uso dei FANS nell’artrosi
 somministrare il FANS a cicli di breve durata,in





rapporto agli episodi acuti algici o flogistici
utilizzare un solo FANS per volta
individuare il FANS più idoneo per il singolo paziente
impiegare il FANS per un congruo periodo di tempo (57 giorni)
sincronizzare la somministrazione giornaliera con la
sintomatologia algica
informare il malato sulle caratteristiche,sugli obiettivi e
sugli effetti collaterali dei FANS
TERAPIA
 Farmacologica locale
• infiltrazioni intrarticolari e periarticolari
• mesoterapia
TERAPIA
 Ortesi
• apparecchi gessati docce
• bastoni semplici canadesi
• tutori
TERAPIA
 Chirurgia
• preventiva OSTEOTOMIE
• curativa ARTROPROTESI
CONSIDERAZIONI CHIAVE
 Un paziente su 50 all’anno si presenta al medico per


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

problemi al ginocchio
I sintomi più frequenti sono:dolore,rigidità
tumefazione,scricchiolii e blocco articolare
L’età di presentazione del dolore è molto importante
Una forza agente in valgismo causa lesioni ligamentose
più frequentemente di un trauma distorsivo, in cui è
più frequente una lesione meniscale
La lesione del LCA è la patologia del ginocchio più
frequentemente mal diagnosticata
Le patologie vertebrali lombosacrali
CONSIDERAZIONI CHIAVE
 La comparsa improvvisa di una tumefazione dolente
al ginocchio (da pochi minuti a 1-4 ore) dopo un
trauma indica la presenza di un emartro
 Se la tumefazione compare 1-2gg. Dopo il trauma è
indice di una sinovite traumatica
 L’infiammazione acuta spontanea del ginocchio può
essere parte di una malattia sistemica
• artrite reumatoide
• gotta
• condrocalcinosi
• monoartriti reumatiche
Approccio Diagnostico
 Diagnosi probabile
– Stiramento e lacerazione ligamentosa con o
senza sinovite traumatica
– Gonartrosi
– Sindrome patellofemorale
– Borsite prepatellare
Gravi patologie da non dimenticare
 Lesione del LCA
 Patologie vascolari (TVP-TFS)
 Neoplasie primitive e metastasi
 Gravi infezioni (TBC,artrite settica)
 Artrite reumatoide
 Artrite cronica giovanile
 Febbre reumatica
Possibili errori
 Dolore riferito:anca o schiena
 Corpi liberi intrarticolari
 Osteocondrite dissecante
 Osteocondrosi
 Malattia di Osgood-Schattler
 Lesioni meniscali
 Pseudogotta (condrocalcinosi)
 Gotta
borsite patellare
Rarita’
 Sarcoidosi
 Malattia di Paget
 Spondiloartropatia
 Rottura di cisti poplitea
 Idrartro intermittente
Cause di dolore al ginocchio in
base all’età di insorgenza
 Prima decade (0-10 anni)
– Infezioni
– Artrite cronica giovanile
Seconda decade (10-20 anni)
 Sindrome patellofemorale
 Sublussazione/lussazione abituale di rotula
 Ernia dell’epifisi femorale
 Patologia da sovraccarico muscolare
posteriore della coscia
 Osteocondrite dissecante
 Malattia di Osgood-Schattler
 Tendinite anserina
Terza,quarta e quinta decade
(20-50 anni)
 Borsite
 Alterazioni meccaniche
 Lesione del menisco mediale
 Lesione del menisco laterale
Sesta decade (50anni e oltre)
 Osteoartrite
 Osteonecrosi
 Malattia di Paget (patella femore e tibia)
 Borsite anserina
 Condrocalcinosi e gotta
 Osteoartrite dell’anca (dolore riferito)
Lesioni Acute del ginocchio
 Lesioni meniscali
 lesioni legamentose
•
•
•
•
legamento crociato anteriore
legamento crociato posteriore
legamento collaterale mediale
legamento collaterale laterale
Sindromi da uso eccessivo
• Sindrome dolorosa patellofemorale (“ginocchio
del corridore”)
• tendinite patellare (“ginocchio del saltatore”)
• sindrome della plica sinoviale
• tendinite e borsite anserina
• tendinite del bicipite femorale
• tendinite/rottura del quadricipite
• tendinite del popliteo
• ginocchio da patologie a carico dei muscoli
posteriori della coscia