Trauma
Percorso diagnostico, prognostico,
terapeutico
Riabilitazione
Diagnosi della patologia
Ortopedico/Reumatologo/Neurologo/Neurochirurgo
Soluzione terapeutica
Progetto riabilitativo
FISIATRA
Programma riabilitativo
Fisiochinesiterapia
Classificazione
fisiopatologica dei Traumi
Traumi di natura ortopedica:
Ossei
Articolari
Muscolari
complessi (osteo-artomuscolari)
Classificazione topografica
dei Traumi di natura
ortopedica
• Traumi del torace: lesioni toraciche
chiuse ed aperte
• Traumi addominali: lesioni
addominali chiuse ed aperte
Classificazione topografica
dei Traumi di natura
ortopedica
• Arto superiore:
• Lesioni del cingolo scapolare
• Traumi dell’articolazione della spalla
e dell’omero
• Traumi dell’articolazione del gomito
Classificazione topografica
dei Traumi di natura
ortopedica
• Arto superiore:
• Fratture dell’avambraccio ( per es. frattura del
radio e dell’ulna).
• Traumi della mano
• Traumi del rachide:
• traumi vertebro-spainali e traumi spinali.
Classificazione topografica
dei Traumi di natura
ortopedica
• Arto inferiore:
• Traumi del bacino e dell’anca
• Fratture del femore
• Fratture di tibia e perone
• Traumi del piede
Classificazione topografica
dei Traumi di natura
ortopedica
• Arto inferiore:
• Traumi del ginocchio
nello specifico…
Classificazione topografica
dei Traumi di natura
ortopedica
Traumi del ginocchio
• Lesioni capsulo-ligamentose
• Lesioni meniscali
• Lesioni di tessuti molli
• Osteocondrosi dissecante
• Lussazione della rotula
• Fratture della rotula
Entità anatomo-patologica
dei Traumi di natura
ortopedica
• Stiramento
• Distorsione
• Lussazione
• Frattura
Quale intervento riabilitativo in
Traumatologia?
•
•
•
•
• I parametri di riferimento sono:
Età del paziente
Entità del danno
Età dell’evento traumatico
Età dell’intervento terapeutico
chirurgico/conservativo
Gli strumenti della
riabilitazione
• Distinguiamo essenzialmente:
• La Terapia fisica nelle sue molteplici
applicazioni: magnetoterapia
elettroterapia
ultrasuonoterapia
Laserterapia
• La Kinesiterapia : esercizio terapeutico.
Trattamento riabilitativo
Da un punto di vista riabilitativo
possiamo individuare il seguente
percorso terapeutico:
Trattamento riabilitativo
La Cinesiterapia:
•Allineamento posturale passivo
•Mobilizzazione passiva
•Mobilizzazione attiva
•Mobilizzazione attiva assistita
Trattamento riabilitativo
Allineamento posturale passivo:
Sono manovre passive che richiedono il
mantenimento di posture.
Il loro obbiettivo è la prevenzione di
atteggiamenti viziati che possono portare alla
comparsa o all’agravamento di limitazioni
articolari per retrazioni muscolotendinee e
legamentose. Può essere utilizzato come
fonte di informazioni propiocettive e
statestesiche.
Trattamento riabilitativo
Allineamento posturale passivo:
Si può servire dei mezzi comunemente
impiegati in ortopedia (gessi, docce, ortesi) di
forme e resistenze adeguate.
L’intervento di allineamento posturale più
diffuso e più importante è quello che corregge
le posizioni viziate in caso di allettamento
prolungato.
Trattamento riabilitativo
Allineamento posturale passivo:
Sufficiente rigidità del piano di appoggio, altezza
idonea dei cuscini, atteggiamento simmetrico dei
segmenti corporei, sostegno ai piedi per evitare
la caduta in flessione plantare e dell’intero arto in
rotazione esterna.
Altri dispositivi sono il reggibraccio, il tutore per
evitare i recurvato del ginocchio, le ortesi piedecaviglia per la posizione a 90° del piede.
Trattamento riabilitativo
Mobilizzazione passiva
Mobilizzazione passiva in
rilasciamento.
Mobilizzazione passiva forzata.
Trattamento riabilitativo
Mobilizzazione passiva in
rilasciamento
Ha effetto preventivo. Tende a
conservare l’estensibilità e l’elasticità
delle parti molli, la normalità dei piani
di scorrimento, la lubrificazione delle
superfici articolari. Serve poi ad
incrementare il circolo locale.
Trattamento riabilitativo
Mobilizzazione passiva in
rilasciamento
La mobilizzazione passiva in rilasciamento
richiede la conoscenza delle caratteristiche
dell’articolazione da mobilizzare. Non deve
trascurare i movimenti che interessano al
contempo più segmenti per lo stiramento di
un muscolo poliarticolare.
Trattamento riabilitativo
Mobilizzazione passiva forzata
Tende a recuperare l’ampiezza di un
movimento limitata in seguito ad un evento
morboso.
La tecnica più utilizzata è quella manuale
che consente al fisioterapista una
valutazione diretta delle reazioni del
paziente.
Trattamento riabilitativo
Mobilizzazione passiva forzata
Una forma partcolare di mobilizzazione
passiva forzata è rappresentato dalla
manipolazione.
Altra forma particolare è lo stretching
Trattamento riabilitativo
Mobilizzazione attiva
Prevede la partecipazione di
contrazioni
ottenute
volontariamente dal soggetto in
trattamento. E’ l’atto motorio che
introduca all’esercizio terapeutico.
I presupposti dell’atto
riabilitativo
L’Esercizio Terapeutico
•Costituisce l’elemento fondamentale
del recupero motorio.
•Rappresenta l’essenza della pratica
riabilitativa.
•Si caratterizza di un significato unico:
L’APPRENDIMENTO
I presupposti dell’atto
riabilitativo
L’Esercizio Terapeutico
•Dal punto di vista operativo questo significa
ricercare, per ricreare in sede terapeutica, le
informazioni che il sistema alterato utilizza
fisiologicamente
per
la
sua
ordinaria
costituzione.
•Tali informazioni dovranno poi essere
inserite nella proposta di esercizi, con
l’obiettivo
di
ristrutturare
o
rievocare
componenti di schemi motori alterati o
perduti.
I presupposti dell’atto
riabilitativo
L’Esercizio Terapeutico
Nella riacquisione dei movimenti, attraverso
l’esercizio terapeutico, si mira a regolare questi
parametri che sono:
 temporalità: caratteristica dell’atto motorio che
ordina nel tempo la posizione dell’arto nello spazio.
 spazialità: posizioni nello spazio dell’arto durante
l’atto motorio.
 intensità: contrazione muscolare che determina
l’atto motorio, in relazione della temporalità e
spazialità dell’atto motorio stesso.
I presupposti dell’atto
riabilitativo
L’Esercizio Terapeutico
Il ripristino dei movimenti
dell’articolazione secondo questa
impostazione permette al soggetto di
recuperare il proprio schema
corporeo, espressione del complesso
collegamento che ogni articolazione
possiede con il Sistema Nervoso
Centrale.
L’approccio
all’articolazione
•Controllo del dolore
•Recupero R.O.M.
•Controllo e limitazione
dei compensi articolari
L’approccio
all’articolazione
Recupero R.O.M.
Prevede l’utilizzo
dell’esercizio terapeutico
finalizzato a ristabilire
l’articolarità secondo le
potenzialità reali: stato di
deterioramento anatomico,
tempi post-chirurgici definiti.
L’approccio
all’articolazione
Schema dello specifico
patologico all’inizio del
trattamento riabilitativo
DOLORE
LIMITAZIONE
ARTICOLARE
DEFICIT
MUSCOLARE
RICERCA DI
COMPENSI
L’approccio
all’articolazione
Afferenze cinestesiche
o propiocettive
(a partenza dalle grosse articolazioni)
Schema
Corporeo
Afferenze tattili
(a partenza dalla cute della
radice degli arti)
Modalità percettive che forniscono le principali
informazioni del proprio volume corporeo
(Piret e Beziers, 1971)
I presupposti dell’atto
riabilitativo
•Terapia fisica: per il dolore
•Esercizio terapeutico
•Fase di potenziamento: è
tardiva, finale
I presupposti dell’atto
riabilitativo:
esempi di riabilitazione per anca
e ginocchio.
Percorso riabilitativo
 riprogrammazione
della
fase
oscillante del passo;
 recupero quantitativo e qualitativo
del carico sull'arto operato;
 riduzione
dei
compensi
e
ottimizzazione della deambulazione;
 rieducazione alle ADL.
Rieducazione alla
stazione eretta
• Mobilizzazione
attiva e passiva
Rieducazione
al cammino
La rieducazione al cammino deve
riguardare entrambi gli arti e il
bacino al fine di fare apprendere al
protesizzato un corretto schema
deambulatorio.
Finalità della
Idrokinesiterapia
Idrokinesiterapia:
in acqua il dolore e la limitazione
articolare
presenti
alla
mobilizzazione a secco scompaiono
quasi del tutto; è più facile il
rilassamento e quindi la riduzione
dello spasmo muscolare
Finalità della
Idrokinesiterapia
Idrokinesiterapia:
possibilità di deambulare in assenza
quasi totale di carico (20%) e di
ripristinare in fase precoce lo schema
del passo (le protesi non cementate
richiedono maggiore attenzione nel
concedere il carico progressivamente)
Controllo del carico
ed ausili
 Se il paziente ha acquistato
una discreta stabilità di
bacino
e
un
controllo
limitato di carico sull'arto
operato, con l’uso di due
bastoni
canadesi
attua
dapprima la marcia a due
tempi e in seguito lo schema
a quattro tempi. Quando si è
ottenuto il carico sull'arto
operato senza basculamento
del bacino si può eliminare il
bastone omolaterale all'anca
operata.
Uso delle scale
Contemporaneamente si istruisce il
paziente all‘ uso delle scale con
schemi di complessità crescente
che egli utilizzerà in funzione delle
sue momentanee possibilità.
ESERCIZI DI RECUPERO
SCHEMA POSTURALE
• Dedicati al raggiungimento della
percezione dei vari segmenti corporei
e dei loro rapporti in fase statica e
dinamica, attraverso l’analisi delle
informazioni provenienti dal sistema
propriocettivo
ESERCIZI DI RECUPERO SCHEMA
POSTURALE
• L’atleta viene aiutato a percepire
globalmente ciò che avviene nel suo corpo
RECUPERO DELLO SCHEMA
DEL PASSO
• La deambulazione
corretta è la prima
delle gestualità
globali in cui il
ginocchio si trova
ad agire
RECUPERO DELLO SCHEMA
DEL PASSO
• Correzione di tutte
le anomalie
interferenti con
una armonica
deambulazione
RECUPERO DELLO SCHEMA DEL
PASSO
Esercizi a difficoltà crescenti
ESERCIZI IN ACQUA
• COMPLEMENTARITA’
• Anticipare tempi riabilitativi
• Riduzione del carico gravitario e delle
sollecitazioni funzionali
Diminuzione delle limitazioni articolari e dolore
ESERCIZI IN ACQUA
• Simmetria del movimento
– Non esercizi di tipo segmentario ma per l’intero
corpo in condizioni di scarico ponderale
Valutare le differenze che esistono fra arto
sano e malato, focalizzare l’attenzione
sull’esecuzione del movimento dell’arto leso
Esecuzione ottimale per una condizione di
facilitazione meccanica
ESERCIZI SU MEZZI INSTABILI
ESERCIZI SPORT SPECIFICI
COXARTROSI
ANATOMIA FUNZIONALE
ARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE
• ENARTROSI ( 3 assi e tre
gradi di liberta’)
• FATTORI DI
STABILITA’:
 Legamenti
 Muscoli
 Orientamento del collo
femorale
 F. Di gravita’
 Capsula articolare( le fibre
arciformi e circolari dal
ciglio cotiloideo avvolgono
la testa femorale)
La funzione dell’anca nella
motricita’
• Punto dinamico di transizione tra i
movimenti del tronco e quelli degli AAII
• Adattabilita’ dell’articolazione alle
caratteristiche del cammino e del piano
d’appoggio
Affezioni che possono colpire
l’articolazione dell’anca
PERIARTRITI
Gruppo eterogeneo di
patologie che
coinvolgono le
strutture adiacenti
all’articolazione
(Borsite ischiatica, del
grande trocantere,
Ileo-pettinea, S. del
muscolo Piriforme )
ARTROSI
Affezione degenerativa della
CARTILAGINE ARTICOLARE
Squilibrio
sintesi/degradazione
condrale
• Eziopatogenesi multifattoriale
• Progressiva
Classificazione Eziologica
PRIMARIA
O
IDIOPATICA
SECONDARIA
(Malformazioni
congenite, coxopatie
dell’infanzia o
adolescenza, turbe
statiche,
reumoartropatie,
traumi, sovraccarico
funzionale)
Coxartrosi secondaria
Suscettibilità
Fattori meccanici
•Obesità
•Familiarità
•Sesso F
•Menopausa (+)
•Osteoporosi (-)
•Ipermobilità
•Fumo
•Altre malattie (diabete, siderosi, etc)
•Traumi
•Congruità articolare
•Abuso articolare
•Professionale
•Sports
Classificazione Patogenesi
• Forma SENILE
Attivita’ metaboliche
condrali condroblasti
Proteoglicani
Idrofilia condrale
Elasticita’
• Forma NON senile
Infiammazione della
sinovia con sofferenza
condroblasti
Alterato assemblaggio
proteoglicani e della
matrice cartilaginea
Rottura fibre collagene,
liberazione collagenasi
FLOGOSI CRONICA
Coxartrosi
SINTOMI E SEGNI DELL’ARTROSI
SINTOMI
• Dolore aggravato dal carico,
esacerbato da movimenti di
abduzione e rotazione esterna
(irradiato all’inguine)
•
•
• Rigidità (lieve al mattino,
intensa dopo immobilità)
• Limitazione funzionale
• Senso di instabilita’
•
•
•
•
SEGNI
Punti dolenti alla
pressione intorno al
margine articolare
Edema duro al margine
articolare
Scrosci e crepitii articolari
Rigidita’ articolare
Instabilita’
Riduzione ROM
L’organizzazione del passo e’ alterata: arto inferiore flesso,
addotto, ed extraruotato, zoppia (ridotta fase di appoggio), compensi.
DOLORE
Danno meccanico
Propensione genetica
Danno cartilagineo
IL1 TNFα IL6
.
.
Attivazione delle MMP
Infiammazione
Acido arachidonico
Prostaglandine
.
Dolore
Test funzionali
• Test di Trendelemburg: caduta dell’
emibacino sano verso il basso in appoggio
monopodalico sul lato malato (insuff. mm.
pelvi-trocanterici) in statica e durante la
deambulazione.
• Flessione ABduzione ExtRarotazione
PREVALENZA DI ARTROSI
16
15
RX
14
Sintomi
12
%
10
8
6
7
6
4
3
2
1
0,8
0
mani
ginocchia
femore
Molti pazienti con marcate deformazioni artrosiche non lamentano sintomi (e
vice-versa). La prevalenza di artrosi aumenta con l’età: segni radiologici di
artrosi sono presenti in > 90% degli ultra-ottanta.
CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE
DELL’ARTROSI
• Riduzione della rima
articolare
• Osteofitosi
• Irregolarietà del
margine osseo
• Sclerosi e cisti
subcondrali
• Calcificazioni
periarticolari
• Tumefazione dei
tessuti molli
Obiettivi del trattamento
• Riduzione dolore (terapie fisiche, massoterapia, tp
farmacologica).
• Miglioramento della funzionalità’(massoterapia,
chinesiterapia, idrochinesiterapia, potenziamento e
allungamento muscolare di flessori anca adduttori,
bendelletta ileo tibiale, gastrocnemio e
ischiocrurali).
• Educazione del pz (riduzione carichi, attivita’
fisica e tempo libero, bicicletta, ausili).
…esercizi consigliati ..
PROTESI DI ANCA
Cause
• COXARTROSI PRIMARIA
• COXARTROSI SECONDARIA (displ. Cong. Anca,
Morbo di Perthes, epifisiolisi, fratture peritrocanteriche femorali)
• FRATTURE (sede ed eta’ del pz)*
• NECROSI AVASCOLARE DELLA TESTA
DEL FEMORE
• PATOLOGIE ARTRITICHE (ARTRITE
REUMATOIDE)
Osteoporosi: Forti Fattori di Rischio
•
•
•
•
•
•
•
•
Età
Sesso femminile
Familiarità
Fumo
Inadeguato apporto di calcio e vitamina D
Magrezza
Sedentarietà
Malattie e Farmaci (es. cortisone)
Fractures As a Function of Age
Incidence/1,000,000 Person-Year
4,000
Men
Women
3,000
Hip
Hip
2,000
Vertebrae
Vertebrae
1,000
Colles’
35–39
> 85
Age Group, yr
Cooper C et al. J Bone Miner Res. 1992
Colles’
> 85
INCIDENZA (0/00) FRATTURE FEMORALI IN VENETO-FRIULI
PER GRUPPI DI ETA’
Casi annui stimati in Italia
30
maschi: 13210
25
femmine: 38261
20
15
10
5
0
< 50
50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 > 84
Età (anni)
Displasia congenita dell’anca
Controindicazioni alla protesi
ASSOLUTE
 Infezioni in fase
attiva(sistemica e/o
articolare)
 Articolazione
neuropatica
 Neoplasie ossee





RELATIVE
Infezione localizzata (vie
urinarie, polmone, cute, ecc)
Muscolatura abduttoria assente
o gravemente deficitaria
Deficit neurologico progressivo
Processi degenerativi ossei
Interventi chirurgici di altro
genere (es odontoiatrici o
urologici) meglio se precedono
l’impianto
TIPI DI PROTESI
- INVASIVE
• ENDOPROTESI (solo componente
femorale dell’articolazione)
• PROTESI DI RIVESTIMENTO
• ARTROPROTESI NON CEMENTATE
• ARTROPROTESI CEMENTATE
Eta’ media durata 10 anni; Si cerca di preferire dapprima
approcci meno invasivi, riservando approcci piu’ invasivi per i
reimpianti.
+ INVASIVE
Fattori importanti per la scelta: eta’ del pz, patologia di base, caratteristiche ossee.
ENDOPROTESI
PROTESI DI RIVESTIMENTO
ARTOPROTESI
Complicanze
• Infezioni post-operatorie
• Lesioni nervose es. nervo femorale (valutazione
clinica postoperatoria)
• Mobilizzazione della protesi settica
• Mobilizzazione della protesi asettica
• Lussazione
TRATTAMENTO
RIABILITATIVO E OBIETTIVI
FASE PREOPERATORIA
 Soprattutto nel pz
artrosico, finalizzato a
migliorare le funzioni
residue e
mantenere/recuperare il
tono-trofismo muscolare.
 Gli esercizi sono i
medesimi consigliati nel
trattamento della
coxartrosi.
FASE POSTOPERATORIA
 Prevenzione delle complicanze
 Recupero dell’articolarita’ e
potenziamento muscolare.
 Educazione sui movimenti che
proteggono l’articolazione
 Educazione alla deambulazione
dapprima con ausili e poi in
carico totale
Trattamento post-operatorio
 Va iniziato il piu’ precocemente possibile per
ridurre il rischio di complicanze (TVP, sindrome
da allettamento)
 Importante fornire al pz una EDUCAZIONE
MOTORIA (informazione sui movimenti e
posizioni consigliate e quelle sconsigliate, usare
strategie motorie per cercare di sfrutare le capacità
residue)
Prevenzione delle complicanze
secondarie
•
•
•
•
•
•
Decubiti
Contratture
Retrazioni
Rigidita’
Polmoniti
TVP (Pumping surale,
contrazioni isometriche
quadricipite femorale)
Il trattamento FKT
coadiuva il trattamento
farmacologico.
Valutazione clinica postoperatoria
• Allineamento AI
• Valutazione deficit neurologici (stupore,
lesione n. femorale)
• Forza muscolare
Programma riabilitativo
• 1 Giornata:controllo posizionamento dell’AI
(rotula allo zenit per evitare extra o intrarotazioni;
lieve abduzione; evitare adduzione e rotazioni).
Possibili movimenti flesso-estensione. E’presente
una limitazione antalgica alla flessione.
Contrazioni isometriche quadricipite (10 sec
contrazione, 10 sec riposo serie da 10; 10 volte al
giorno)
Mobilizzazione rotulea
Programma riabilitativo
• 2 Giornata:chinesiterapia (dopo rimozione drenaggi)
passiva (con terapista o con Continuous Passive Motion) e attiva
con movimenti di flesso-estensione in scarico.
 Raggiunti gli 80° circa di flessione il pz può
assumere la postura seduta evitando movimenti di
intra-extra rotazione e abduzione
 Il pz può essere posizionato in poltrona
 Possibile eseguire qualche passo con carico
parziale (con bastoni o girello).
Programma riabilitativo
• Dalla 3° giornata:il paziente continua gli esercizi di chinesi
attiva e passiva. Per prevenire contratture in flessione si
invita il pz a estendere il ginocchio del lato operato e
flettere sul letto il controlaterale.
 Potenziamento muscolare in particolare dei mm che
stabilizzano anca
mm. Gluteo (ponte monopodalico, abduzione in decubito
laterale sul lato sano)
 Ciclettes (senza resistenza)
 Esercizi di leg extension dalla posizione supina
Programma riabilitativo
• A CUTE INTEGRA (guarigione della ferita) :
IDROCHINESITERAPIA (meglio se in acqua termale)
 effetto antalgico
 potenziamento muscolare con carico parziale
• IMPORTANTE PROGRAMMARE LA
PROGRESSIONE DI CARICO (CARICO
TOTALE in media a CIRCA 1 MESE
dall’intervento).
Trattamento riabilitativo :
presupposti
Il tattamento riabilitativo è subordinato alle
condizioni generali del pz e al grado di
collaborazione del pz.
IL CAMMINO
• IL pz con coxartrosi giunge all’intervento di
artroprotesi con un assetto posturale
generale alterato (di cui spesso non ne è
cosciente).
• L’organizzazione del passo e’ modificata
con strategie alternative (antalgiche):arto
inferiore flesso, addotto, ed extraruotato, zoppia
(ridotta fase di appoggio), allungamento dei tempi
di contrazione, largo uso di compenso.
• Dopo l’intervento si ha un miglioramento
dei parametri del passo (chinesiologici,
lunghezza, velocità, tempo e cinetica
articolare).
• La fase di carico va a lungo esercitata.
Movimenti a rischio di lussazione
• Via chirurgica
anteriore espone a
meno rischi rispetto la
via di accesso posterolaterale (tecnica
operatoria facilitata)
• Decombere sul lato sano che
favorisce adduzione del lato
operato ( posizionare un
cuscino tra gli AAII, e
mantenere il tronco in asse)
• Alzarsi o sedersi su sedie
troppo basse, su sanitari bassi
(mantenere sempre una leggera
abduzione dell’anca, usare
sanitari a seduta modificata)
• Nei passaggi dalla postura
supina alla seduta prima
spostare le gambe giu dal letto
e quindi appoggiarle su uno
sgabello.
• NON ACCAVALLARE LE
GAMBE
Movimenti a rischio di lussazione
IL pz dopo l’intervento tende a godere di un maggiore grado
di liberta’ articolare, per di piu’ in assenza di dolore senza
però diporre di un adeguato supporto muscolare di
protezione.
Il rischio di manovre incaute aumenta molto se si superano i
90 ° di flex anca
Necessita’ di una EDUCAZIONE MOTORIA
…alcuni consigli
• Preferire la doccia alla vasca da bagno.
• Sedere sull’auto a piè pari e poi portare gli AAII
all’interno dell’abitacolo.
• Fare un gradino alla volta nel salire e scendere le scale.
• Usare indossa calzari.
• Evitare sport di contatto (come corsa o calcio) preferendo
nuoto o ciclismo.
• Non aumentare di peso corporeo.
Sebbene il rischio di lussazione si riduca con il tempo queste
precauzioni vanno sempre osservate.