Università degli Studi di Roma “La Sapienza”
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Tesi di Laurea
“Trattamento chirurgico classico ed endovascolare
degli aneurismi isolati delle arterie iliache”
Studio Clinico-Sperimentale
Relatore
Prof. Luigi Irace
Candidato
Roberto Gabrielli
Scopo del Lavoro
1. Stabilire l’iter diagnostico più corretto per una
diagnosi
precoce
e
per
un
adeguata
programmazione dell’intervento chirurgico
2. Delineare le indicazioni al trattamento chirurgico e
le caratteristiche cliniche e morfologiche che
possano orientare verso la scelta di un trattamento
di chirurgia classica oppure di esclusione
endovascolare
3. Definire quali siano la tattica e la tecnica chirurgica
più idonee per il raggiungimento di risultati
immediati e a distanza soddisfacenti
Materiali e Metodi
• Dal gennaio ’90 al marzo 2003 sono giunti
alla nostra osservazione 25 pazienti
portatori di patologia aneurismatica di una
o entrambe le arterie iliache
• 24 uomini ed 1 donna di età compresa fra 57
e 82 anni (71 in media)
• 19 casi aneurisma iliaco monolaterale
• 6 casi aneurisma iliaco bilaterale
Diagnosi
Localizzazione
aneurisma
Indagine strumentale
ECD
AngioTC
AngioRM
Arteriografia
Arteria iliaca
comune
unilaterale
14
15
2
7
Arteria iliaca
comune
bilaterale
6
6
1
5
Arteria iliaca
esterna
2
2
0
2
Arteria
ipogastrica
2
2
0
2
Intervento Chirurgico
N°
Pazienti
Intervento
4
Nessun
Intervento
16
5
Chirurgia
Classica
Esclusione
Endovascolae
Tipologia
6 protesi iliaco-iliaca
5 protesi aorto-bisiliaca
3 protesi aorto-iliaca
1 protesi aorto-bifemorale
1 protesi iliaco-femorale
5 esclusione endovascolare
mediante protesi Excluder
previa embolizzazione di una
arteria ipogastrica
Risultati
Intervento
Casi
Periodo postoperatorio
Mortalità
Complicanze
maggiori
1
Chirurgia
classica
16
0
insufficienza
respiratoria
grave
Complicanze
minori
* Follow up
Pervietà
Complicanze a
distanza
1
1
pseudoaneurisma
microembolia
arto inferiore
3
2
16
ematomi
periprotesici
eiaculazione
retrograda
1
disfunzione
erettile
Chirurgia
endovascolare
* Follow up
5
0
0
Chirurgia aperta da 1 a 5 anni
Endovascolare da 3 mesi a 2 anni
0
5
1
Endoleak minore
Considerazioni Conclusive
Iter Diagnostico
• La diagnosi di aneurisma isolato delle arterie
iliache è sempre possibile mediante ECD. Tale
indagine, in relazione alla sua non invasività,
rappresenta
il
“Gold
Standard”
nella
identificazione precoce di questa patologia e nel
monitoraggio periodico sia dei pazienti sottoposti
ad intervento chirurgico sia di quelli per cui non si
è posta indicazione chirurgica.
• L’AngioTC con tecnica spirale rappresenta la
metodica
di
scelta
per
una
corretta
programmazione terapeutica poiché consente una
descrizione
dettagliata
della
morfologia
dell’aneurisma, delle caratteristiche di parete e del
trombo endoluminale, nonché una valutazione dei
segmenti vasali a monte e a valle dell’aneurisma.
Considerazioni Conclusive
Iter Diagnostico
• L’esame angiografico va riservato esclusivamente ai
casi nei quali:
– Si sospettino lesioni steno-ostruttive associate sia degli
assi iliaco-femorali sia dei vasi viscerali.
– Si prospetti la possibilità di una esclusione
endovascolare con la finalità di uno studio più
adeguato del circolo ipogastrico e mesenterico.
• L’AngioRM è attualmente impiegata in un numero
limitato di casi.
In relazione soprattutto alla sua non invasività sarà
certamente l’indagine diagnostica più utile nel
prossimo futuro sia nella fase della programmazione
terapeutica sia nel follow-up.
Considerazioni Conclusive
Indicazioni al trattamento
Le indicazioni al trattamento chirurgico sono strettamente
correlate alle dimensioni dell’aneurisma e alla presenza o
meno di sintomi
– Tutti gli aneurismi sintomatici (fissurazione, fenomeni compressivi,
fenomeni microembolici) richiedono un trattamento chirurgico a
prescindere anche dalle dimensioni
– Gli aneurismi asintomatici vanno operati allorché presentino un
diametro massimo uguale o superiore ai 3 cm e/o presentino
caratteristiche di parete come blisters o aspetti sacciformi che
indichino un elevato rischio di rottura.
Una eventuale modifica di tale condotta è correlata alle condizioni generali
del paziente e al rischio chirurgico generico
Considerazioni Conclusive
Tattica e Tecnica
• Gli aneurismi iliaci di grosse dimensioni in pazienti “giovani”
vanno preferibilmente operati mediante chirurgia classica con
accesso transperitoneale o retroperitoneale.
– L’intervento di scelta è rappresentato dalla sostituzione protesica in Dacron
ad impregnazione proteica con rivascolarizzazione del distretto ipogastrico
quando possibile
• L’esclusione endovascolare è attualmente l’intervento di prima
scelta in tutti i casi in cui la morfologia dell’ aneurisma consenta
“un aggancio” sicuro dell’endoprotesi preservando quando
possibile l’arteria ipogastrica.
– La coesistenza di età avanzata e fattori di rischio generali aumentati
consentono di estendere ulteriormente l’indicazione all’approccio
endovascolare
**
In relazione all’analisi di follow up più lunghi l’esclusione
endovascolare assumerà un ruolo primario nel trattamento di
questa patologia nel prossimo futuro.