Anteprima Estratta dall' Appunto di Clinica
medica
Università : Università degli studi di Milano
Facoltà : Medicina
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INFEZIONI MICOTICHE SISTEMICHE
In Europa sono 3 le micosi che presentano forme sistemiche: candidosi, aspergillosi, criptococcosi. Fuori dall’Europa si riscontrano altri tre tipi di micosi sistemiche (anamnesi di
eventuale viaggio!): istoplasmosi, coccidioidomicosi e blastomicosi.
Epidemiologia
• i miceti patogeni facoltativi (candida, aspergillo) si riscontrano nei pazienti con stato
immunitario compromesso (AIDS, leucemie, linfomi maligni, terapia protratta con
corticosteroidi, citostatici, immunosoppressori, ecc.), dove provocano le cosiddette infezioni opportunistiche
• i miceti patogeni obbligati provocano invece malattia anche nel paziente immunocompetente (criptococcosi, blastomicosi, istoplasmosi, coccidioidomicosi).
CANDIDOSI
Agente eziologico: Candida albicans (80%) ed altre 150 specie di candida.
e.c
om
Clinica
Candidosi (mughetto) della mucosa orale (patina biancastra asportabile) oppure dell’esofago (evtl. disfagia), spesse volte è la prima manifestazione dell’AIDS. Nei pazienti
con ulteriori fattori di rischio (granulocitopenia, terapia protratta con antibiotici) si può
manifestare sepsi da candida e candidosi disseminata viscerale: localizzazioni al rene, al
fondo dell’occhio con focolai a fiocco di cotone, all’endocardio, polmonite da candida.
AB
Ct
rib
Diagnosi
• isolamento dell’agente patogeno da sangue, secreto bronchiale (non escreato), urine e
tessuto polmonare (biopsia polmonare)
• dimostrazione di anticorpi specifici (non completamente affidabile nei pazienti immunodepressi):
CHA = test di emoagglutinazione della candida - valore limite = 1:160
CIF = test di immunofluorescenza della candida - valore limite = 1: 80.
Sia il titolo degli anticorpi, almeno quadruplicato entro 2 settimane, sia la dimostrazione di anticorpi IgM indica la presenza di una infezione in atto da candida. Non è possibile fare una distinzione tra infezione mucocutanea e sistemica.
Se, malgrado la bonifica della mucosa con antimicotici locali il titolo delle IgM non diminuisce entro 4-6 settimane, ciò indica una micosi profonda delle mucose oppure una
micosi sistemica.
Terapia: antimicotici (vedi più avanti).
ASPERGILLOSI
Agente eziologico: Aspergillus fumigatus, infezione per inalazione delle spore. La riserva
principale è rappresentata da depositi di sostanze vegetali (fieno, grano, concime). L’apergillo è ubiquitario, ad es. anche nella terra da fiori (non lasciare vasi e piante nella
camera di un paziente immunodepresso!).
Forme cliniche
1. Aspergillosi broncopolmonare allergica: asma bronchiale, alveolite allergica estrin425
ABCtribe.com - [Pagina 3]
seca. Diagnosi: eosinofilia, dimostrazione di anticorpi specifici (IgE nell’asma, IgG
nell’alveolite allergica estrinseca), dimostrazione dell’aspergillo nell’escreato.
2. Aspergilloma: lesione rotondeggiante, che si forma in una caverna, con piccole falde d’aria. Diagnosi: radiografia + dimostrazione degli anticorpi.
3. Aspergillosi polmonare invasiva:
epidemiologia: pazienti immunodepressi (AIDS, neutropenia da citostatici, trapianti
di organo). Diagnosi: biopsia polmonare con ricerca colturale e istologica.
4. Aspergillosi extrapolmonare:
Cheratite, otomicosi, sinusite, endocardite (pazienti con protesi valvolare).
Diagnosi
• dimostrazione di agenti patogeni o di loro antigeni nel sangue, escreato, secreto
bronchiale, materiale bioptico, evtl. liquor
• dimostrazione istologica di agenti patogeni nel materiale bioptico
• dimostrazione di anticorpi (non completamente affidabile nei pazienti immunodepressi).
Terapia
Antimicotici (vedi sotto); nella forma allergica: glucocorticosteroidi.
om
CRIPTOCOCCOSI
e.c
Agente eziologico: Cryptococcus neoformans, un saccaromicete presente nella terra e nello
sterco d’uccello.
Epidemiologia: 5% dei pazienti con AIDS; negli USA è l’infezione opportunistica più frequente nei pazienti con AIDS.
Ct
rib
Clinica
1. affezione polmonare: polmonite
2. affezione del SNC: meningite, encefalite (sempre letale in assenza di terapia).
AB
Diagnosi
• dimostrazione dell’agente patogeno nel secreto bronchiale, sangue, urina, evtl. liquor
e materiale bioptico
• dimostrazione dell’antigene nel sangue e liquor.
Terapia
Antimicotici (vedi sotto).
TERAPIA DELLE MICOSI SISTEMICHE
A) Trattamento della malattia di base (ad es. AIDS), aumento delle resistenze dell’ospite
B) Terapia antimicotica
• Amfotericina B
Indicazione: è il trattamento di scelta in caso di infezione micotica con pericolo di vita.
Effetti collaterali della somministrazione e.v.: nefrotossicità, ipoglicemia, ipotensione,
leucocitopenia, emorragie gastrointestinali (per il dosaggio vedi le indicazioni dei
produttori).
• Flucitosina
Indicazioni: criptococcosi grave, candidosi/aspergillosi cerebrale.
Controindicazione: insufficienza renale.
Effetti collaterali: nausea, aumento degli enzimi epatici, leuco-, trombo- pancitopenia.
426
ABCtribe.com - [Pagina 4]
Nota: poiché la flucitosina somministrata come monoterapia conduce ad un rapido
sviluppo di resistenza, essa viene consigliata solo in associazione alla amfotericina B
(per il dosaggio vedi le indicazioni dei produttori).
• Fluconazolo, itraconazolo, voriconazolo
Indicazioni: il fluconazolo è il farmaco di prima scelta per il trattamento della candidiasi nei pazienti con infezione da HIV. Nei pazienti non neutropenici il fluconazolo
è equivalente all’amfotericina B con minori effetti collaterali. Nei pazienti neutropenici è indicato per la profilassi delle infezioni da Candida.
Effetti collaterali: disturbi gastrointestinali, disturbi del SNC, ecc.
Dosaggio: in caso di candidiasi sistemica 400 mg/die di fluconazolo oppure 200
mg/die di itraconazolo.
PNEUMOPATIE INTERSTIZIALI E FIBROSI POLMONARE
e.c
om
Definizione
Le pneumopatie interstiziali sono infiammazioni a decorso cronico dell’interstizio polmonare con interessamento delle membrane alveolo-capillari. Per l’aumento del tessuto
connettivale si ha una fibrosi polmonare. Stato terminale è il polmone «a nido d’ape»
privo di funzionalità («honeycomb lung»).
Ct
rib
Anatomia patologica
3 reperti istologici:
1. alveolite (= polmonite interstiziale)
2. granulomatosi
3. vasculite
AB
Eziologia
1) Cause conosciute (50%)
— Infezioni (ad es. Pneumocystis carinii, virus)
— Noxae inalatorie:
• polveri inorganiche (pneumoconiosi)
• polveri organiche (alveolite allergica estrinseca), bissinosi da inalazione di
polvere di cotone
• gas, vapori, fumi, aerosol di varie sostanze pericolose, spray per capelli.
— Noxae non inalatorie, come:
• farmaci (ad es. bleomicina, busulfan)
• erbicidi (ad es. Paraquat)
• radiazioni ionizzanti (polmonite da raggi)
— Danni polmonari da cause circolatorie, ad es.:
• polmone da stasi cronica
• fluid lung (in caso di insufficienza renale cronica)
• polmone da shock (ARDS)
— Neoplasie (ad es. linfangiosi carcinomatosa)
— Affezioni sistemiche, ad es.:
• sarcoidosi (malattia di Boeck)
• artrite reumatoide
• connettiviti
427
ABCtribe.com - [Pagina 5]
• vasculiti
• mucoviscidosi
2) Ad eziologia sconosciuta (50%)
— Fibrosi polmonare idiopatica = IPF (interstitial pulmonary fibrosis)
Prevalenza: 6/100.000
Classificazione sec. Liebow, modificata:
• AIP = acute interstitial pneumonitis, tipo Hammn-Rich
• UIP = usual interstitial pneumonitis, tipo Liebow
• DIP = desquamative interstitial pneumonitis
• RBILD = respiratory bronchiolitis interstitial lung disease
• NSIP = non-specific interstitial pneumonitis
• BOOP = bronchiolitis obliterans organizing pneumonia
Bambini
Esordio
Prognosi/Tasso di
sopravvivenza
Risposta agli
steroidi
49
57
42
36
49
qualunque
rara
no
rara
no
possibile
possibile
acuto
subdolo
subdolo
subdolo
subacuto
acuto
sfavorevole
50% a 3 anni
più favorevole di UIP
100%
più favorevole di UIP
favorevole
scarsa
scarsa
buona
buona
buona
buona
om
AIP
UIP
DIP
RBILD (*)
NSIP
BOOP (**)
Età media
e.c
(*) la RBILD è una bronchiolite del fumatore che regredisce smettendo di fumare
(**) la BOOP può comparire anche dopo trapianto di midollo osseo o d’organo
AB
Ct
rib
Clinica
• inizialmente dispnea da sforzo, più avanti dispnea a riposo, tachipnea
• tosse secca
• in caso di BOOP evtl. febbre (diagnosi errata: polmonite)
• negli stati più avanzati: cianosi, dita a bacchetta di tamburo, unghie a vetrino d’orologio, cuore polmonare
• la respirazione nelle fibrosi polmonari è rapida e superficiale e mostra il «fenomeno
di door-stop»: in caso di inspirazione profonda compare improvvisamente un arresto
del respiro
• auscultazione: rantoli crepitanti tele-inspiratori per lo più limitati alle basi polmonari; nella fibrosi polmonare avanzata evtl. stridore o «sfregamento a tappo di sughero»
• nella fibrosi polmonare avanzata le basi polmonari sono piuttosto innalzate.
Complicanze
Cuore polmonare, insufficienza respiratoria.
Funzionalità polmonare
Non vi è correlazione tra l’entità del reperto radiologico e la compromissione funzionale polmonare:
• disturbo restrittivo della ventilazione con riduzione di tutti i volumi polmonari (capacità vitale e capacità polmonare totale)
• diminuita capacità di diffusione (DLCO)
• diminuzione della pO2 arteriosa inizialmente solo sotto sforzo ergometrico, poi anche
a riposo.
Radiologia e TC ad alta definizione
Nelle pneumopatie interstiziali si riscontrano i seguenti tipi di opacità:
428
ABCtribe.com - [Pagina 6]
Tipi di opacità
Esempio
1. tipo vetro smeriglio
torbidità omogenea delle zone mediane ed inferiori da
ambo i lati
alveolite estrinseca
2. nodulare
piccole opacità rotondeggianti (diam.: 1,5-5 mm)
silicosi non complicata
3. reticolare
piccole opacità lineari (irregolari; diam.: 1,5-5 mm)
asbestosi precoce
4. reticolo-nodulare
forma mista da 2+3
stadi avanzati di tutte le
pneumopatie interstiziali
stadio terminale di tutte le
pneumopatie interstiziali
6. interstiziale-alveolare
opacità interstiziali +
opacità del focolaio confluente
polmonite da Pneumocystis
carinii avanzata
om
5. polmone a nido d’ape
modifiche cistiche prevalentemente basali (diam.: 5-10
mm) con largo bordo marginale, sclerosi polmonare
Ct
rib
e.c
Diagnosi differenziale
• polmoniti (dimostrazione dell’agente patogeno, terapia antibiotica risolutrice)
• infezioni polmonari da opportunisti (anamnesi, dimostrazione dell’agente patogeno)
• tubercolosi (dimostrazione dell’agente patogeno)
• sarcoidosi (tumefazione linfonodale ilare bilaterale)
• carcinoma bronco-alveolare (citologia)
• alveolite allergica estrinseca (anamnesi, dimostrazione di anticorpi precipitanti)
• danni polmonari da farmaci (anamnesi)
• coinvolgimento polmonare in corso di connettiviti e vasculiti (dimostrazione di autoanticorpi, ad es. c-ANCA nella granulomatosi di Wegener), ecc.
AB
Diagnosi
• anamnesi (incl. farmaci e tipo di professione!)
• clinica
• radiologia: radiografia del torace in 2 proiezioni + tomografia computerizzata ad alta
definizione (HR-CT)
• funzionalità polmonare
• laboratorio: VES, test reumatici, precipitine IgG, diagnostica sierologica per microorganismi
• diagnostica allergologica
• lavaggio bronco-alveolare (BAL) con (immuno-)citologia, determinazione del rapporto T-helper (CD4) /T-suppressor (CD8), e ricerca di microorganismi
• biopsia polmonare con istologia, ricerca di microorganismi e depositi di polveri (microanalisi radiologica).
Terapia
• Se eziologia conosciuta, terapia causale:
– in caso di genesi infettiva: antibiotici
– in caso di noxae inalatorie: allontanamento da polveri/allergeni; in caso di RBILD:
astensione completa dal fumo
• Nella fibrosi polmonare idiopatica (diagnosi per esclusione): corticosteroidi associati
429
ABCtribe.com - [Pagina 7]
a immunosoppressori (azatioprina; nei casi resistenti: ciclofosfamide); non vi è accordo sull’efficacia dell’interferone γ-1b
• Nell’insufficienza respiratoria terminale, eventualmente trapianto di polmone o di
cuore-polmone.
ISTIOCITOSI X POLMONARE
Definizione: malattia rara che colpisce generalmente soggetti giovani forti fumatori; è caratterizzata dalla comparsa di fibrosi polmonare interstiziale con formazione di cisti
polmonari.
Eziologia: sconosciuta.
Anatomia patologica: infiammazione granulomatosa dell’interstizio polmonare; i granulomi sono costituiti da istiociti, eosinofili, linfociti, plasmacellule e cellule di Langerhans
in posizione centrale.
Clinica: dispnea da sforzo, poi anche a riposo.
Complicanze: pneumotorace spontaneo (rottura delle cisti); insufficienza respiratoria.
om
Diagnosi: anamnesi, clinica, TC ad alta definizione (HR-CT), lavaggio bronco-alveolare
[> 5% linfociti CD1-positivi (= istiociti)], istologia.
e.c
Terapia: astensione totale dal fumo, glucocorticosteroidi.
rib
PNEUMOCONIOSI
Ct
Definizione
Le pneumoconiosi sono malattie polmonari provocate da inalazione di polveri inorganiche. Le affezioni polmonari da inalazione di polveri organiche non fanno parte delle
pneumoconiosi nel senso della loro definizione originaria.
AB
Epidemiologia
Sono le malattie polmonari professionali più frequenti in grado di determinare invalidità (soggette a obbligo di notifica)
• pneumoconiosi attiva: silicosi, asbestosi, berilliosi
• pneumoconiosi inerte (senza significato di malattia) dopo inalazione cronica di polveri di ferro, alluminio, ecc.
SILICOSI
Sinonimo: pneumoconiosi dei minatori.
Epidemiologia
È la pneumoconiosi più frequente: stabilimenti metallurgici, laminatoi (terra da fonderia), cave di pietra, industria del vetro, della porcellana e della ceramica, sabbiere.
La forma di silicosi più comune è la forma da polveri miste nei lavoratori delle miniere di carbone e metallifere: pneumoconiosi del minatore (80% dei casi).
Anatomia patologica
Soltanto il quarzo cristallino (nonché le varianti di SiO2 cristobalite e tridimite) con di430
ABCtribe.com - [Pagina 8]
mensione < 7 µm (= polvere fine) causa silicosi. Le particelle di SiO2 vengono dapprima fagocitate dai macrofagi alveolari; la morte di tali cellule determina poi la liberazione di SiO2, che viene nuovamente fagocitata da altri macrofagi e induce la stimolazione fibroblastica: nell’interstizio polmonare si formano piccoli noduli, determinati
dallo sviluppo di nuovo tessuto connettivale collageno e reticolare (costituiti da istiociti e macrofagi che hanno inglobato le polveri, da un nucleo acellulato e da un involucro di fibre collagene).
Le localizzazioni più frequenti sono i campi polmonari superiori, nonché i linfonodi ilari. La tendenza alla trazione da parte dei noduli silicotici con conseguente formazione
di enfisema perifocale è tipica. Con la confluenza dei piccoli noduli si formano nodularità di dimensioni maggiori, con deformazione nelle regioni polmonari.
Clinica: generalmente la silicosi lieve è asintomatica. La discrepanza fra la povertà del reperto auscultatorio e le alterazioni osservate all’esame radiologico è spesso notevole. La
dispnea da sforzo è un sintomo precoce ed importante; nei casi avanzati si ha emissione di escreato grigiastro.
e.c
om
Complicanze
1. predisposizione alle infezioni, con comparsa di infezioni bronco-polmonari e, nel
10% dei soggetti, di una tubercolosi attiva (silico-TBC): tendenza alle recidive, terapia di lunga durata
2. bronchite cronica ostruttiva, enfisema polmonare, cuore polmonare
3. rischio di neoplasia polmonare doppio rispetto ai soggetti non affetti da silicosi
4. aumentato rischio di sclerosi sistemica progressiva.
Nota: l’alterazione ventilatoria ostruttiva determina l’entità dei sintomi, il livello di invalidità e la prognosi.
rib
Forma particolare
Sindrome di Caplan: associazione di silicosi (o silicoantracosi) con poliartrite cronica
primaria.
AB
Ct
Radiologia
(Classificazione internazionale dei reperti radiologici da pneumoconiosi dell’International Labour Organization - ILO; per confrontare i reperti vi è a disposizione un set di
lastre standard della ILO).
Inizialmente si ha un rafforzamento della trama del disegno polmonare, il quale determina piccole opacità di forma rotondeggiante. Tali focolai vengono classificati secondo
il loro diametro approssimativo in:
p = «a capocchia di spillo»
q = micronodulare
r = nodulare
L’estensione o la diffusione delle alterazioni radiologiche viene classificata in tre gruppi principali in cui ognuno è suddiviso a sua volta in 3 gruppi, cosicchè si hanno in totale 9 gruppi: 0/1, 1/0, 1/1, 1/2, 2/1, 2/2, 2/3, 3/2, 3/3. Il livello di diffusione 1/0 ha valore di sospetto diagnostico, 1/1 di certezza di silicosi all’esordio.
Noduli di dimensioni maggiori vengono classificati in base alla loro estensione:
A (0-5 cm), B (tra A e C), C (più grande del campo polmonare superiore destro).
In caso di interessamento dei linfonodi ilari con calcificazione periferica si ha un aspetto a «bulbo di cipolla».
Funzionalità polmonare
Spesso non vi è alcun rapporto fra entità del reperto radiologico e compromissione
della funzionalità polmonare.
431
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